Resuscitační pro gastroenteritidy u dětí

Rozeznatelné virové patogeny pro průjmu u dětí jsou rotaviry, adenoviry a gastrointestinální činidla jako Norwalk. Nejběžnějším etiologickým agens je rotavirus, zejména u dětí mladších 5 let. Starší děti mají protilátky proti rotaviru (získaná imunita), takže pravděpodobnost symptomatických infekcí jsou nižší. Příčinou epidemie gastroenteritidy u dětí i dospělých často slouží jako agenti jako Norwalk. Symptomatické enteritida způsobená adenovirem, je doprovázena konkurenční respirační příznaky.

Hlavními bakteriálních střevních patogenů v USA jsou Campylobacter jejuni, Shigella a druh Salmonella, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile a Aeromonas. Děti na celém světě průjem často způsobené E. coli, ale v USA to bakteriální mikroorganismus je poměrně vzácný. E.coli napadá střevní stěnou, způsobující průjmy připomínající dizenteriyu- to může být stanovena pevně na střevní sliznici nebo mohou produkovat toxiny, které způsobují vodnaté průjmy. Enterotoxigenními E.coli častou příčinou průjmu cestujícího.

U kojenců a batolat průjem často způsobeny Gardia lamblia. Asymptomatické infekce může dojít v téměř 50% těchto dětí. Podobný epidemiologický pomazánka pozorována během infekce Cryptosporidium. Ačkoli Cryptosporidium zpočátku byl považován za oportunistický patogen u imunokompromitovaných dětí, je nyní rozpoznán jako kauzální faktor těžkým vodnatým průjmem u jinak zdravých dětí. Entamoeba histolytica je vzácný patogen, ale to může způsobit průjem nebo proktitida v sexuálně aktivních dospívajících.

U kojenců a dětí, které navštěvují školky, je riziko nákazy širokou škálu střevní infekce je dostatečně velký. V některých oblastech, nejčastější příčinou průjmu je G.lamblia, ale často hlášeny a propuknutí infekce způsobené Shigella, Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile, C. a Cryptosporidium. míra infekce těchto ohnisek se pohybuje mezi 30 a 100%.

Střevní patogeny způsobit průjem třemi různými způsoby. Nejběžnější infekcí mechanismus je narušení střevní sliznice absorpční kapacity v důsledku vystavení toxinu nebo strukturální škody vyplývající absorpční povrch sliznice, což vede k vodnaté průjmy. Mikroorganismy mohou také napadnout střevní stěnou, což má za následek krvavý průjem a úplavice, nebo proniknou střevní stěnou, což způsobuje syndrom průjem a střevní horečku.

Vibrio cholerae a Escherichia coli jsou společné mikroorganismy produkující enterotoxin způsobující vodnatý průjem. Cholera toxin aktivuje adenylátcyklázu, což vede ke zvýšení intracelulárního cyklického adenosin-3,5-monofosfátu. Zvýšené hladiny cAMP způsobuje sekreci elektrolytů střevní krypty buněk a snižuje slizniční absorpci. Výsledkem je sekreční průjem. Enterotoxigenní E.coli teplo labilní toxin produkuje a (nebo), termostabilní toxin, které zvyšují obsah v enterocytech cAMP a cyklického guanosin monofosfátu (3,5-cGMP), v tomto pořadí, což vede k sekreční průjem.

Rotavirus, virus-like Norwalk, a případně Giardia mohou poškodit povrch střevní absorpční sliznice, což způsobuje vodnatý průjem. Tyto mikroorganismy vedou k morfologickým změnám v sliznici jejuna - nahrazení zralých buněk na špičkách klků nezralých krypt buněk. Výrazný pokles aktivity Na +, K + a ATPázy na sliznici a snížit glyukozosvyazannogo dopravu sodný. Konečným výsledkem je sekreční průjem.

Zánětlivé průjem nastane, když patogeny napadnout střevní stěnou. Postup onemocnění obvykle zapojeny a tlusté střevo, což vede k průjmu s krví a hlenu vydání. Tento typ průjmu způsobené Shigella, Campylobacter, Salmonella a Escherichia coli enteroinvaziruyuschey formě. Průjem podobné povahy (s krví a hlenu) je označen průjmu spojeného s antibiotické léčby, a kolitidy způsobené C. difficile-tsitotoksikogennoy.

Za posledních 10 let, mnoho střevních patogenů identifikovány a vyvinula řadu laboratorních testů. Rutinní stolice kultur používané k léčbě bakteriálních patogenů nyní zahrnuje nejen identifikaci Shigella a Salmonella, ale C.jejuni a Y.enterocolitica. immunosorbent fermentosvyazyvayuschaya vzorek může být použit ke studiu stolice na přítomnost rotavirové ("Rotazim"). Mezi další diagnostické testy se provádějí v oblasti výzkumu a speciální laboratoře a obsahovat definici enterotoxigenní a enteroinvasive E. coli, sérotyp specifické mikroorganismy a analýza plazmidu. Lékař by měl být obeznámen s těmito zkouškami, které mu umožní vyvinout účinný a realistický plán pro diagnostické vyšetření pacienta.

Většina dětí má non-specifický typ průjmu, který nemá žádný vztah k úplavici. V takových případech, lékař by měl vyhodnotit pravděpodobnost detekce je snadno odstranitelné střevních patogenů a potřebu kulturních studií výkalů. Průjem, ve které dochází k prudkému nárůstu teploty v přítomnosti krve ve stolici, a (nebo) průjem vyskytuje více než 4 krát denně, s největší pravděpodobností způsobena bakteriální patogen. Při výsevu výkaly u těchto pacientů často stojí enteropatogenů. Pravděpodobnost identifikace bakteriálních patogenů zvyšuje přítomnost výkaly polymorfonukleárních leukocytů.

Pro detekci fekálních leukocytů barvením šmouhy získané čerstvé stolice. Obarví methylenovou modří je více informací než skvrnu gram. Vzorky výkalů odebraných z kolébky nebo rektální výtěr nevhodného pro setí. k setí vzorek by měl být okamžitě po defekaci (z banku), nebo jej do obrácené pleny. Pro tento účel, plenu na jedno použití je umístěn v rozkroku dítěte tak, že jeho plastový povrch je v kontaktu s kozhey- pak je zabalena kolem volných koncích ramen a zakreplyayut- cal spadá právě do plenky, kde a uloženy až do transferového materiálu v Petriho misce.

Pomocí speciálních závěsů se slizký materiálu ze vzorku stolice, se smísí s kapkou methylenové modři na podložní sklíčko, krycí sklíčko bylo umístěno na horní a levé 1-2 minut a pak se zkoumají pod mikroskopem. Které mají více než 5 polymorfonukleárních leukocytů v různých zorných polí znamená pozitivní výsledek. Není-li žádná mikroskop výkaly zkoumané krve pomocí testu upraven guaiac (gemokkult). Tento test má 90% korelaci na přítomnost leukocytů ve výkalech v nepřítomnosti análních trhlin a perianálních kožních lézí, což může být zdrojem kontaktu krve s.

Stolice kultury jsou prováděny také v těch případech, kdy existuje lékařská doporučení historie na využívání mořských produktů, na předchozí léčbou antibiotiky nebo návštěvou v mateřské škole dítě (či jeslí), i když bylo zjištěno, fekálních leukocytů nebo krev. Je-li v anamnéze nevysvětlitelnou horečku nebo bolesti břicha, obraťte se s nemocnou kočku nebo psa, nebo tam jsou známky a příznaky svědčící o přítomnosti slepého střeva nebo mezadenita, poté nasazeny na Y.enterocolitica.

Každé dítě s příznaky podezřelých na úplavici, provádí stolice kultury, stejně jako (je-li uvedeno) výzkum s cílem určit a hlístům bez ohledu na přítomnost (nebo nepřítomnost) fekální leukocytů. Těsnící krvavé nebo sliznic výkaly obrazů, které byly shromážděny v Petriho misce, které ve speciálním médiu (jako je například "Kulturett-II"), Jeho transport do laboratoře. Shigella je poměrně náročný patogen a větší pravděpodobnost, že se nachází v materiálu s rektální tamponem, než ve vzorku čerstvého trusu.

V případě přetrvávající nebo recidivující průjem (zvláště u dětí se ztrátou tělesné hmotnosti, nebo v ošetřující mateřské školky /), nebo u dětí s imunodeficitem příznaky inokula je převzat z čerstvých výkalů ve fixační směsi (jako je například "fekálie") A zkoumány na přítomnost Giardia, původce amébové dysenterie a Cryptosporidium. Děti s průjmem kteří našli krev ve stolici nebo hlenu nečistoty po obdržení antibiotika mohou být spojeny s antibiotiky pseudomembranózní kolitidy způsobené infekcí klostridií tsitotoksigennoy takže zasít fekální anaeroby.

Vodnatý průjem je obvykle příznakem virové gastroenteritidy, ale také to může být způsobeno infekcí enterotoxigenickými bakteriemi, jako je Vibrio cholera a E. coli. Dále bakteriální toxiny může dostat do těla s potravou. Staphylococcus aureus, například, různé termostabilní 5 produkuje toxiny, kdy nesprávně uskladněné maso a mléčné výrobky. Bacillus cereus také produkuje termostabilní toxin, obvykle absorbované rýže, tepelně zpracované (vařené nebo smažené). Ačkoli zvážil Prototyp Shigella mikroorganismy způsobující úplavici, je také schopen produkovat toxin, který vede ke vzniku vodnatého průjmu, encefalopatie a (nebo) na křeče.

Ve většině případů, průjem spontánně prochází a ani třeba jinou léčbu, kromě orální rehydrataci. Nicméně některé střevní infekce vyžadují antibiotickou léčbu na snížení komplikací a snížit riziko infekce. Léky, které inhibují střev, v jednom případě, může být užitečné, ale na druhé straně - nebezpečné.

Nejdůležitější součástí tohoto průzkumu je posoudit stav hydratace dítěte. Děti s těžkou dehydratací a šokem, které mají být hospitalizován pro parenterální rehydrataci. Nicméně, drtivá většina dětí s průjmy a dehydrataci mohou být léčeni perorální roztok rehydratace, i když mají zvracení. I když některé aspekty perorální rehydratační terapií, stále existují nějaká diskuse, je třeba připomenout, že absorpce sodíku spojené s glukózou a vody zůstává neporušený, když mnoho střevní infekce, avšak orální podávání roztoků obsahujících glukózu a elektrolyty, velmi účinně.

Dva typy roztoku glukózy a elektrolytu, které mohou být použity během 2-3 dnů u akutního onemocnění. toto "rehydratační tekutina"Obsahující 75-90 mEq sodíku v 1 litru a "podporující kapalina"Obsahující 40-60 mEq sodíku v 1 litru. Obsah glukózy v obou řešení je 2-2,5% a nepřesahuje mM koncentraci sodíku v poměru více než 2: 1.

První typ řešení se používá pro rychlé rehydrataci dehydratovaných dětí bez ohledu na počáteční sérové ​​osmolarity. Pevná deficit tekutina musí být substituován 4-6 hodin. Dlouhodobé používání tohoto řešení je potenciálně nebezpečné. Po dosazení vypočtené tekutina deficit zaveden druhý roztok typu (podporující) pro kompenzaci probíhající gastrointestinální ztráty. Denní objem tekutiny podáváno pacientovi, ne větší než 150 ml / kg. Pokud potřebujete více tekutiny k uhašení žízně, který se používá voda, mateřské mléko nebo laktóza bez nutriční formule. Krmení dítěte obnovuje obvykle nejpozději do 24 hodin. Tyto referenční body jsou uvedeny pro všechny pacienty, ale vozrastov- děti s hmotností více než 10 kg je třeba pro podporu menších objemů vody. Doporučení pro použití orální glukosy roztoků elektrolytů jsou uvedeny v tabulce. 1.

Ve většině případů akutní léčbě gastroenteritidy antibiotika neovlivní klinický průběh onemocnění, a dokonce kontraindikován u některých infekcí. Pacienti s nekomplikovanou Salmonella gastroenteritidy by neměli dostávat antibiotika, pokud nemají předchozí či hemoglobinopathies (chronické) žaludečních a střevních onemocnění.

Nicméně, děti mladší 6 měsíců, zpravidla antibiotikum je předepsán kvůli riziku bacteraemia a hnisavé procesy. V těchto případech, může být použit na ampicilin, chloramfenikol nebo trimethoprim a sulfamethoxazol. Úplavice způsobená Shigella léčitelné trimethoprimu a sulfamethoxazolu (8-10 mg / kg trimethoprim navíc 4-50 mg / kg sulfamethoxazol za den ve 2 rozdělených dávkách) nebo ampicilin (50 až 100 mg / kg za den v rozdělených dávkách každých 6 hodin až do maximální dávky 2-4 g denně). Tím se snižuje délka klinického průběhu onemocnění a možná rychlejší normalizaci stolice.

Enteritida způsobené C.jejuni, ve většině případů spontánně bez použití antibiotik, nicméně, včasné podání erythromycinu ethyl-sukcinátu (50 mg / kg denně ve čtyřech stejných dávkách), může snížit dobu trvání průjmu. Mírná enteritida způsobená Y.enterocolitica, projde spontánně, ale kojenci do 3 měsíců věku a dětí s těžkým průjmem je možno podávat chloramfenikol nebo trimethoprim a sulfamethoxazol. Příznivý účinek antibiotik na průběhu onemocnění nebyla prokázána.

Spojené s antibiotiky kolitidy způsobené C. difficile, je ve většině případů spontánně Pouzdra antibiotickou terapii. U kojenců a dětí s těžkými průjmy, což je stav, který se nezlepší po vysazení antibiotik, je vhodné přiřazení cholestyramin (240 mg / kg za den do 3 stejných dávkách). Cholestyramin, že iontoměničová pryskyřice absorbuje cytotoxin produkované C. difficile. Oslabené pacienti a děti s předchozími gastrointestinálních poruch, jakož i děti s imunodeficitem nebo s těžkým krvavým průjmem perorálně připravené vankomycin (10-40 mg / kg za den v rozdělených dávkách každých 6 hodin) a metronidazol (15-40 mg / kg den do 3 rozdělených dávkách).

Každý kojenec nebo dítě s infekční průjem a známky intoxikace by měli obdržet intravenózních tekutin v nemocnici. Pacienti se závažnou dehydratací a kardiovaskulárních poruch, držených rychlé infuzi fyziologického roztoku nebo Ringerova laktátu (20 ml / kg), bez ohledu na to osmolarita krevním séru. Poté infuze se provádí pozvolna (během 24 až 72 hodin), substituční vypočítá kapaliny deficitu a sodíku.

I když je počet rozpoznatelných gastrointestinálních patogenů všechny zvyšuje, jsou poměrně jednoduché a racionální metody diagnostiky a léčby infekcí. Ve většině případů postačí léčba je perorální glukosy roztoky elektrolytů. Selektivní (indikace) Stanovení fekálních polymorfonukleárních leukocytů a stolice kultury odhalit pacienty, kteří potřebují další zvláštní zacházení. Všechny děti s průjmem a příznaky intoxikace jsou hospitalizováni.

Robert D. Holmes

Sdílet na sociálních sítích: