Chronický průjem: léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Akutní průjem (trvající méně než 14 dní) je obvykle způsobena infekcí.

Vnímání špatně pojmu „průjem“ v každém případě je třeba vysvětlit (řídká stolice, častější projevy defekaci, naléhavost na židli, břicha, fekální inkontinence). Pro definici „průjem“ dříve používané ukazatele, jako je například hmotnost stolice (více než 235 g / den u mužů a více než 175 g / den pro ženy), ale výkaly vážení proces je nepříjemné, nikdo nechce to udělat, ani pacient, ani kojení pracovníci ani laboratorní personál. Kromě toho, dokonce i normální hmotnost stolice může překročit horní hranici. Pracovní definice pojmu „chronickým průjmem“ poskytuje více než 3x stolice denně s průjmové stolice, pokud trvá déle než 4 týdny.

Z klinického hlediska je vhodné přidělit stolice vodnatý průjem (osmotické nebo sekreční dysfunkce), tuků (steatorrhea), nebo „zánětlivý“, ale je třeba mít na paměti, že patofyziologické mechanismy ve všech případech do značné míry překrývají.

Příčiny chronického průjmu

malabsorpce

Porucha absorpce sacharidů (malabsorpce) má vrozené a získané příčiny.

Vrozené příčiny:

• specifická (nedostatek disaccharidase, malabsorpcí glukózy a galaktózy, fruktózy malabsorpce);
• obecný (abetalipoproteinemie enterokinázové vrozený deficit lymphangiectasia)

Nabytá příčiny:

• specifická (nedostatek disaccharidase postenteriticheskaya);
• generalizovaná malabsorpce (nadměrný růst bakterií ve střevě, celiakie, parazitózy, syndrom krátkého střeva, sliznice léze, obstrukce lymphangiectasia předtím podrobeno chirurgický zákrok, včetně gastrektomii a resekci střeva, což vede k malabsorpci žlučových kyselin).

Nadměrný příjem špatně absorbované sacharidů

• Léčba laktulóza, sorbitolu elixíry a sladkosti „bez cukru“ fruktózy v nealkoholických nápojů a sušené ovoce, mannitol produkty „bez obsahu cukru“, přebytečným množstvím otrub a vlákniny.
• Hořčík vyvolalo průjem, když se vezme antacida a projímadla.
• Laxativa, jako je špatně absorbován anionty (sulfáty, fosfáty a citrát sodný).

Funkční poruchy (IBS)

Doporučuje se diskutovat o otázkách souvisejících s přecitlivělostí na určité druhy potravin.

Tento mechanismus je realizována ve výskytu nadměrného množství lumen špatně vstřebávají osmoticky účinných látek. Obsah vody ve stolici určuje celkovou hmotnost stolice a závisí na množství rozpustných látek, které vytvářejí definované osmotický tlak. (Složení elektrolytu se mění podle elektrického náboje na špatně vstřebávají aniontů nebo kationtů, takže místo určení množství elektrolytů ve stolici je velmi vzácné. Je nutné znát mladých lékařů a techniků. Bude Téma zdůrazněné Kromě toho, pokud jde o složitou opční diagnostického výzkumu a léčbě pacientů s průjem).

V této souvislosti je zřejmé, dva klíčové ustanovení týkající se osmotický průjem:

1. Průjem se zastaví v případě, že pacient zdrží jídla, nebo alespoň zastavení konzumují potraviny obsahující špatně vstřebatelné rozpustné složky, které způsobily průjem.
2. Fekální, pokud to bude nutné, odhalí „osmotické mezery“ definovaný vzorcem: 2x [Na⁺] + [K⁺] (Stejný a odpovídá výpočtu aniontů). Výsledkem bude menší než normální stolice osmolality (obecně se předpokládá, že stolice izotonického plazma, a jeho osmotický tlak je 290 mOsm / kg).

Sekreční průjem mechanismus

Sekreční mechanismus je realizována při vyrušení epiteliálních buněk dopravní ionty. Existují čtyři možné varianty patologie:

• Narození absorpce defekt iontů.
• Resekce střeva.
• Difúzní léze sliznice s destrukcí střevního epitelu nebo snížením počtu buněk v sliznici.
• Patologické mediátorů (včetně, neurotransmiter, bakteriální toxiny, hormony, laxativa), může mít vliv na sekreci střevní stěny chloridu a vody, změnou poměru intracelulární adenosin-monofosfátu (cAMP) a guanosin monofosfátu (GMP).

Příčiny sekreční průjem

vrozený (Mikroklky onemocnění cytoplazmatické inkluze, chybí kotransportéru CL / HC03).

endogenní:

• Bakteriální enterotoxiny (cholera, Etes, Campylobacter, Clostridium, Staph, aureus) a hormony [viloma, gastrinom vilózní adenom, lymfom tenkého střeva].
• Stimulační laxativa kroky: fenolftalein, antrachinony, skočec obecný olej (ricinový olej), Cascara, senna přípravky.
• Drugs: antibiotika, diuretika, theofylin, sodné soli levothyroxinu, antiholinzsteraznye léky, kolchicinu, prokinetika, ACE inhibitory, antidepresiva, prostaglandiny, zlaté přípravky.
• Toxiny: rostliny (Amanita), organické sloučeniny fosforu, kofein, glutamát sodný.

Sekreční průjem je charakterizována dvěma vlastnostmi:

• Osmolalita fekální obsah závisí na sodíku⁺ + K⁺ a odpovídající anionty, osmotický prasknutí když je malý;
• Průjem je obvykle dokončen během 48-72 hodin, v případě, že osoba není est.Vospalitelny mechanismus (výpotek).

Zánět a ulcerace vedou k tomu, že se objeví v lumen hlenu bílkoviny, hnis a krev. Průjem se vyskytuje na základě zánětlivých změn střevní sliznice, může onemocnění rozvinout vzhledem k sací funkce.

Příčiny průjmu zánětlivého původu

• Infekce: bakteriální, virové, parazitární.
• Zánětlivé střevní onemocnění: ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, ulcerózní eyunoileit, mikroskopická kolitida (často spojené s NSAID). Cytotoxické účinky: chemoterapie, radiační terapie.
• Hypersenzitivní reakce: eosinofilní gastroenteritida, hlístice, potravinová alergie. Autoimunitní onemocnění: mikroskopická kolitida, GVH reakce, divertikulóza a divertikulitida kolitidy v pozadí (divertikulitida). Ischemie.
• ozáření.
• Novotvary: rakovina tlustého střeva, lymfom.

To není vždy snadné zvládnout průjem zařazeny do jedné nebo jiné kategorie. Příkladem je tzv ischemická kolitida.

Porušení motorické funkce

Existuje malý počet experimentální důkaz podporující skutečnost, že zvýšené střev může být doprovázeno průjmem.

Předpokládá se, že takové uspořádání je realizován za následujících podmínek:

• průjem u IBS;
• průjem po gastrektomií;
• průjem u pacientů s diabetem;
• průjem indukovaný žlučových kyselin;
• průjem hypertyreóza;
• Dávkování průjem (např. při léčbě erythromycinu působí jako motilinu agonisty).

Průzkum pro chronickým průjmem

Za prvé, je vhodné zjistit, co pacient míněno slovem „průjem“ a „průjem“, co je průjem - akutní nebo chronická.

Po tom, začnou hledat odpovědi na následující otázky:

• Organické (například průjem trvá až 3 měsíců snížení tělesné hmotnosti, průjem trápí v noci, příznaky se nemění) nebo funkční (žádné projevy organické patologie, dlouhou historii a přítomnost symptomů IBS - podle římských klasifikačních důvodů základem průjem?)
• Průjem je projevem malabsorpční syndrom (vydatné, zapáchající, špatně smýt, lehké stoličky), nebo má jinou genezi (vodové nebo jen řídká stolice ve směsi s krví a hlenu)?

Povaha křesla a doprovodné příznaky

Židle s velkým objemem probíhající průjmu je hlavně kvůli porážce tenkého střeva nebo pravého tračníku.

Stolička s krví indikuje přítomnost infekce, nádor nebo zánět. Pokud průjem v kombinaci s letargie nebo anorexie, lze předpokládat, uvolnění cytokinů sliznici. Slabě barevné plovák v toaletní stolici ukazuje steatorrhea (cal i plave vzhledem k plynu vyvíjeného během enzymatické štěpení sacharidů, a to nejen z důvodu porušení tukové absorpce).

Informace o analýze relevantní ve vztahu k různým typům průjmu

Zmínit o rodinné anamnéze zánětlivého onemocnění střev, celiakie, rakovina tlustého střeva.

Přenesená poslední operace v zažívacím traktu, jsou schopny dát průchod zrychlení, bakteriální přerůstání nebo malabsorpci žlučových kyselin.

Systémová onemocnění, jako je diabetes, štítné patologie (nesnášenlivosti tepla a srdeční tep mohou naznačovat hypertyreóza), karcinoid (charakteristický příznak - horka), systémová sklerodermie.

Léky (viz. Textové bloky a výčet etiologické faktory průjem), alkoholu, kofeinu a sacharidů, není absorbován v zažívacím traktu (např., Často zapomínají, sorbitol). Neměli bychom ztrácet ze zřetele je také možnost tajného zneužívání slabitelnymi- tak simulace průjem se vyskytuje ve 4% případů nozokomiální průjem v nemocnicích a 20% pacientů s uvedeným velkým poradnách.

Cestovat do zahraničí, používání kontaminované vody nebo kontaktu s potenciálními patogeny (např detekce salmonel u lidí podceňovat vaření, Brucella v zemědělských pracovníků).

Symptomatologie chronické pankreatitidy

Je důležité objasnit funkce sexuálního života pacienta. Takže s anální pohlavní akty spojeno s rizikem rozvoje proktitidu [etiologický faktor je v tomto případě může jednat gonokoků, herpes simplex virus (HSV), chlamydie, améby].

Vždy mít zájem o to, zda osoba trpí fekální inkontinence. Tento příznak je poměrně častá (2% v celkové populaci), ale jen málo z vlastního začne mluvit o tom. Pokud ano, pokud jde o ženy, je třeba shromáždit porodnické historie: perineální trauma může poškodit svěrač.

Je důležité naučit se vše o stravovací návyky a stres může zhoršit příznaky. Známý spojení mezi fyzické a psychické týrání a funkčních střevních poruch.

Doporučuje se ptát na onemocnění manžela (y) a blízké příbuzné.

Nejpravděpodobnější příčinou průjmů u pacientů patřících do různých klinických kategoriích:

Akutní průjem: infekce, drog nebo potravinové doplňky, ischemická kolitida, coprostasis.

Průjem HIV negativní male: Amebiasis, giardiáza, Shigelóza, kampylobakteriózy, syfilis, kapavka, chlamydie, herpes simplex.

Průjem u HIV pozitivních pacientů: Cryptosporidiosis, mikrosporidoz, izosporidoz, amébová úplavice, giardiáza, herpes, cytomegaloviru (CMV), Mycobacterium avium infekce-intracellulare, salmonelóza, kampylobakteriózy, kryptokokóza, histoplazmóza, kandidóza, lymfom, enteropatie AIDS.

Chronické nebo opakující se průjem u pacientů, kteří dosud studovali: IBS, Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida, parazitární a plísňové infekce, malabsorpční syndrom, lékové a potravinové přísady, rakovina tlustého střeva, divertikulární onemocnění, chirurgický zákrok v minulosti, endokrinní patologie (onemocnění štítné žlázy a další.) Coprostasia.

Chronický průjem u pacientů, kteří byli předtím pod dohledem a zkoumaných: latentní zneužití projímadel, fekální inkontinence, mikroskopická kolitida, malabsorpce dříve neuznaných, neuroendokrinní nádor, alergie na potraviny.

Nozokomiální průjem. Průjem je jednou z nejčastějších nozokomiálních nákaz (například 30 až 50% pacientů, jednotka intenzivní péče). Třetina pacientů v domech s pečovatelskou službou a dalších institucí, které poskytují neustálou péči, trpí alespoň jednu epizodu těžkého průjmu ročně. Pacienti s těmito dvěma kategoriemi vyžadují zvláštní pozornost.

• Průjem u pacientů v jednotce intenzivní péče: Léčivé přípravky, a to zejména ty, které obsahují hořčík a antibiotika spojený průjem sorbitol (- „Gastrointestinální Klostridioznoe léze“. Původcem C. difficile, ale může mít také hodnotu nedostatečnou štěpení sacharidových tlustého flóry a tím i vývoj osmotický diarei- cm), pro podávání enterální výživy , střevní ischémie, pseudo-obstrukce, coprostasia, anální inkontinence.
• Pacienti s nádorovým onemocněním a pacientů léčených chemoterapií. V některých systémech, chemoterapie a radioterapie gastrointestinálních lézí vyskytují ve 100% případů. Záření enterokolitis vyvíjí v dávce 6 Gy ozáření a více, a v případě ozařování pouze pánve - v dávce 3-4 Gy. Tím, chemoterapeutik, toxický účinek na střeva, zahrnují cytosin, daunorubicin, fluorouracil, methotrexát, merkaptopurin, cisplatiny a irinotekanu. Vzhled vodnaté stolice vyvolat některé typy biologické terapie, například použití anti-IL-2. U pacientů s rakovinou, pravděpodobnou příčinou průjmů může být zánětu céka (neutropenická enterokolitida).

Mezi další metody výzkumu

Nelze zabývat diagnostiku průjmových onemocnění, ne-li provedeno vzorek stolice, alespoň materiál, který zůstane na rukavici po rektálním vyšetření. Cílem je pro detekci krve, hlenu, tuk (steatorrhea).

V 75% případů chronické průjmy mohou být navázána diagnóza shromažďovat detailní anamnézu, obdržela výsledky obecných a biochemické vyšetření krve, stolice setí, stolička mikroskopie s barvou tuku, sigmoidoscopy a biopsie.

Většina ze zbývajícího skupiny pacientů přijde na konkrétní diagnózu umožňuje tři typy studií:

• Kvantitativní stanovení tuku ve výkalech;
• kolonoskopií s biopsií;
• odezva na půst k určení hmotnosti židle a osmotický rozdíl.

Kritéria pro indikaci funkční, nikoli ekologickou povahu utrpení, zahrnují dobu trvání nemoci (více než jeden rok), nedostatek významného hubnutí, noční průjem, je třeba pro namáhání při defekaci. To vše v součtu o 70%, je typická pro funkční poruchy.

Základní výzkum průjmu

Při setí poslat výkaly shromáždí třikrát (v analýze, mimo jiné třeba konkrétně hledat cysty, prvoků a parazitů sebe, tasemnice vejce). V případě, že stolice je zjevně není vidět krev nebo hnis, je potřeba stolice mikroskopie k identifikaci bílých krvinek v ní, což naznačuje zánětlivou průjem. Je nutné řešit problém fekálního směru k setí s uvolněním toxinu A C. difficile a vlastní tomuto patogenu.

Pokud existuje důvodné podezření, simulace průjmových onemocnění nebo zneužívání projímadel, stolice mohou být zaslány k analýze do ní látky s projímavé účinky určení.

Krevní test. Carry a biochemické vyšetření krve se stanovením ESR, EOT, železo, vitamín B12, hormonů štítné žlázy, glukóza, močovina, elektrolytů (včetně vápníku), biochemické ukazatele jaterních funkcí (včetně koncentrace albuminu) sérologický test na detekci celiakie.

V mnoha případech, je-li diagnóza vyžaduje histologické vyšetření, je dostatečná pro provedení sigmoidoscopy (Pevné nebo pružné sigmoidoskopie) bez kolonoskopie. Výjimkou je situace, kdy není difundovat, a zahrnují pouze určité části tlustého střeva je třeba v ileu biopsií nebo slizničních změn jsou běžné. V případě, že pacient je hubnutí rychle nebo zjištěna ve stolici krvi, což je velmi podezřelé z hlediska nádorového růstu v dolní části gastrointestinálního traktu, colonoscopy s co největší vyšetření střev.

radiografie také pomáhá při stanovení diagnózy. Udělejte si průzkum obrazu břišní dutiny, je možné identifikovat coprostasia, známky zánětu střev lézí, kalcifikace v pankreatu, střeva rozšiřování smyčky.

Stanovení tuku ve stolici

Stanovení množství tuku ve stolici může být hodně dát k diagnóze, ale tento výzkum je obtížné správně provádět a často je obtížné vyvozovat obecné:

• U dospělých se absorbuje přibližně 99% přijat do střeva triglyceridů a pouze 90% fosfolipid z endogenních zdrojů (žlučových snížena enterocytech a bakterie). Jiná situace u novorozenců: mají množství tuku ve stolici může dosáhnout 10% přišel k síle.
• Za normálních okolností, židle člověk denně stráví přibližně 5-6 gramů tuku ve formě nevstřebatelných endogenních fosfolipidů a 1 gram tuku, půjde s jídlem. Jak patologie považují výběr výkaly více než 7 gramů tuku za 24 hodin. Tuk ve výkalech které mohou být předmětem jak kvalitativní a kvantitativní stanovení.

Test s postem a definice osmotického rozdílu

Řešení otázek souvisejících s chronickým průjmem, v praxi, uplatnění obou studiích je vzácné, ale mohou být velmi užitečné v obtížných případech.

Když steatorea hmotnost stolice obvykle vyšší než 700 g / den, ale vrátí do normálu rychlost pod nalačno. Zánětlivá průjem v reakci na postu liší různými způsoby, ale stejně jako u steatorrhey, registrační osmotický rozdíl pro diagnostiku je obvykle nic. Stanovení obsahu elektrolytů ve stolici a osmotického rozdílu pomáhá pochopit problémy spojené s chronickým průjmem, v případě vodnatého průjmu. Analýza se provádí fekální pelety, takže lze odhadnout, jak jediná dávka židle, a shromažďovány 24-72 hodin. Osmolalita výkalů je krevní plazma osmolalita (290 mOsm / kg). Ale to platí pouze pro čerstvou dávku. V průběhu doby, osmolalita zvyšuje v důsledku bakteriální zhroucení sacharidů. Velká odchylka od normy (údaje výrazně nižší než 290 mOsm / kg) označuje nečistotu ve stolici nebo moči vody, přítomnost zpráv mezi žaludku a tlustého střeva, s nízkou spotřebou kapalin podle osmotického tlaku. V zásadě platí, že poměr sodík / draslík je vysoká, sekreční průjem (nevstřebatelného elektrolyty zadržovat vodu v lumen) a při nízkém osmotickém průjmu.

Jiné metody používané při kontrole pacienta s průjmem

Výzkum zaměřený na identifikaci poruchou vstřebávání:

• Biopsie tenkého střeva. Realizace sliznic biopsie duodenální vřed, někdy v kombinaci s aspirací materiálu pro mikrobiologické studie, hodně dát k diagnostice Crohnovy choroby (zejména u dětí), céliakii, whippleova choroba, giardiasis, lymfom, eosinofilní gastroenteritidu, hypogamaglobulinémie, amyloidóza, mastocytózy, lymphangiectasia a několik parazitární a plísňové infekce.
• Kontrastní baryum, vizualizace tenkého střeva (barnatý průchod střeva). Tento výzkum může pomoci určit fistulas, poučkami a předchozí anastomózy (pokud neobdržel informace o nich). Celiakie. Sérologické vyšetření. Stanovení pankreatické funkce.
• Vzorek Schilling, potvrdit malabsorpci vitaminu B₁₂. Dech test pro detekci tuku malabsorpci, sacharidy, a žlučových kyselin, nadměrný růst bakteriální flóry.
• Test s kyselinou gomotauroholevoy, značený selen-75.

Studium v ​​přítomnosti vodnatých stolic

Stanovení množství hormonů v krvi a moči. Diagnóza je někdy užitečné pro stanovení obsahu určitých hormonů syntetizovaných neuroendokrinních nádorů. To gastrinu, vazoaktivní intestinální polypeptid (VIP, VIP), somatostatin, pankreatický polypeptid, glukagon a kalcitonin. Stanovení močového 5-gidroksiindoluskusnoy kyseliny odhaluje karcinoidní nádor.

Výzkum v zánětlivém průjmu

Kromě endoskopické vyšetření horní a dolní části gastrointestinálního traktu, studium tenkého střeva stavu je někdy nutné, a to zejména u pediatrických pacientů, ve skenování s leukocyty značené indiem.

Výzkum ztrátě proteinu střevem

Provádět agantitripsina ve výkalech.

Terapie zaměřené na potlačení průjmových syndromu

Přípravky z této orientaci jsou rozděleny pro léčbu průjmu, mírné nebo středně závažné a jmenován v těžké průjmové syndromu. Většina v současné době používaných léků určených k oslabení aktivity střev motoru, spíše než snížení sekrece.