Chirurgie nekrózy slinivky

Video: Ultrazvuk provozního rány v nekrotizující pankreatitida

V současné fázi vývoje břišní chirurgii nejproblematičtější v nouzovém části je pancreatology chirurgická léčba pacientů s nekrózy slinivky. Důkazem toho je nedostatek jednotného a koordinované zobrazení při volbě chirurgického přístupu a značnou variabilitu pooperační úmrtnosti.

Jeden pozoruhodný příklad této situace je rozsáhlá diskuze o chirurgické fór na klasifikaci akutní zánět slinivky břišní, při výběru indikací, optimální načasování a metody chirurgické léčby pacientů s nekrózy slinivky.

Zejména je potvrzeno a roční rozdíly pooperační údaje úmrtnosti, které se mění 5-50% v chirurgické nemocnici Moskvě.

Avšak široký rozsah kolísání pooperační úmrtnosti a rozdíly taktické možnosti pancreatonecrosis chirurgické ošetření, včetně historického hlediska vytváří statistické chaos situace, že někteří chirurgové jsou považovány za přírodní, jiné jsou nepředvídatelné.

To je do značné míry způsobeno několika důvodů: pozdější doby hospitalizace, zpožděné diagnóza pankreatické nekrózy, absence jednotného interpretačních forem onemocnění, závažnosti stavu, který držel nedostatečné pacienta intenzivní péče a v důsledku toho, plnění bezdůvodně „brzy“ nebo „po splatnosti“ operace.

Všechny tyto změny se odehrávají na pozadí absolutním nárůstem počtu nemocných s akutní pankreatitidou, a ve struktuře chirurgické nemocnice je onemocnění tradičně zaujímá třetí místo po akutním zánětem slepého střeva a akutní zánět žlučníku.

Historické pozadí, téměř vždy předchází předložení materiálu v knihách nebo v manuálech o mimořádných pancreatology zveřejněné v posledních třech desetiletích, ukazuje přesvědčivě, že různorodé a někdy i kontroverzní taktiky chirurgické léčby nekrózy slinivky je „zrcadlem“ zobrazit různé pohledy v pochopení patogeneze onemocnění do určité doba.

V úzké souvislosti s těmito jevy je studie o vzorech vývoje destruktivní zánět slinivky břišní, která je určena nejen podle kvality diagnostiky a ověřování klinických a morfologických forem onemocnění v dynamice odumřelé proces, ale výsledky přesvědčivé důkazy multicentrické studie o účinnosti různých metod chirurgické léčby.

průzkum jsme provedli v roce 1999 chirurgických ruských orgánů ukázala, že k dnešnímu dni neexistuje žádný jednotný a konzistentní (standardizovaný) přístup k chirurgické léčbě pacientů s nekrotizující pankreatitida, v souladu s obdobími a fázích vývoje nekrotické destrukce.

To odpovídá nerovnoměrného a zařízení a nedostatečné poskytování zdravotnických zařízeních, i když máte dělat kvalifikovaný personál s konkrétními zkušenostmi u pacientů s nekrotizující pankreatitidou.

Nicméně, dnes je třeba uznat, že standardizace metod laboratoře a instrumentální vyšetření v nekrotizující pankreatitidy je reálné, zatímco standardizace konzervativní a chirurgickou léčbu vyžaduje další rozvoj.

To se plně vztahuje k pochopení problémů chirurga a to nejen z čistě chirurgického pozici, ale také objektivní posouzení účinnosti každého z dnes již existující komplexní intenzivní terapii. To nelze vyloučit chrání reálnou skutečnost, že chirurg je stále „rukojmí“ v konečné účinnosti konzervativní terapie pankreatické nekrózy.

Toto prohlášení o problému jsme zjistili, že je užitečné, aby předložila klíčové otázky volby chirurgické léčby nekrózy slinivky, které jsou založeny na současném pochopení etiologie a patogeneze onemocnění, diagnostické rysy a intenzivní péče kapacity.

Etiologie a patogeneze

Jak je ukázáno studiemi v posledním desetiletí, je rozlišovací znak patogeneze destruktivní pankreatitidy je vývoj širokého rozsahu patologických forem onemocnění, lišící se od integrované kombinace faktorů: prevalence, hloubka a povaha lézí slinivky břišní (pankreatu), retroperitoneální tuk (HCC) a břišní dutiny (OAc).

Za této situace, vývoj polymorfismus a jejich různorodé klinické projevy spojené ve většině případů pouze omezený počet etiologických faktorů do žlučových a zažívacího (alkohol) původu.

Údaje z epidemiologických studií naznačují, že u starších osob jako příčinu nekrózy slinivky dominuje žlučových kamenů onemocnění a jeho komplikací, zatímco osoby mladém a středním věku je hlavním etiologickým faktorem je požívání alkoholu a jejích náhražek.

Tento trend je uvedeno v posledních desetiletích ve všech vyspělých zemích Evropy a Ameriky, je spojeno s nárůstem počtu pacientů s žlučových kamenů onemocnění ve skupině pacientů starších než 40 let a užívání alkoholu mezi nejvhodnějším (až 40 let) obyvatelstva.

Chirurgických pozic pouze tyto nejčastějších příčin nekrózy slinivky, což vede k akutní „blokáda“ v koncové části společného žlučovodu a hlavního pankreatického vývodu, naléhavou indikací pro transkutánní endoskopickou dekompresi extrahepatální žlučových cest u pacientů s nekrotizující pankreatitida pomocí minimálně invazivní chirurgické techniky.

Pro nekrózy slinivky rozdíl intersticiální (edematózní forma) pankreatitida je nejvíce charakteristické vývoje různých místních, včetně těch, infikovaných s komplikacemi, doprovázena tvorbou těžké systémové zánětlivé pankreatogennogo odezvy a infekční, toxické (septický) šok, těžké sepse a multiorgánové dysfunkce / selhání.

V této situaci, ve sterilním pankreatu úmrtnosti nekrózy nepřesahuje 10%, a v infikované nekrózy slinivky dosahuje maximální hodnoty 30% a více. Z hlediska patogeneze a charakteristiky chirurgické léčby nekrózy slinivky je jednou z možných forem intraabdominálních infekcí, těžké břišní sepse, někdy nejsou pod podvodu evoluce zánětu pobřišnice.

S ohledem na problémy s diagnostikou a léčbou komplexní funkce pancreatonecrosis rozlišování je skutečnost, že v patologickém procesu je jednoznačně označeny doinfektsionnaya fázi a infekčních onemocnění.

Patogeneze destruktivní pankreatitida v primárních, doinfektsionnoy její fáze je akutní aseptických zánětů prostaty a okolní struktury a BP ZK způsobené autolýzy tkání pod vlivem pankreatické enzymy, které zahrnují v procesu zánětu a tsitokinogeneza mechanismů.
Když nekrotizující pankreatitidu dochází nejen nadprodukci pro- a anti-zánětlivých mediátorů, a dysregulace systémové zánětlivé odpovědi.

Tak, když určitá kombinace faktorů (hyperenzymemia, rozsáhlé nekróze slinivky, ZK a SSB), tato reakce může být autonomní, nekontrolovatelné a nezávisle na působení iniciačního faktoru, který vysvětluje odpor obou chirurgických a konzervativní intenzivní opatření fulminantních formách nekrózy slinivky.

Když sterilní pancreonecrosis báze nekrotické proces je hlavní příčinou „časné“ doinfektsionnoy vlny těžké systémové zánětlivé odpovědi a vývoj „časných“ projevy syndromu multiorgánové dysfunkce / selhání.

Pokud jde o výběr racionální chirurgický přístup je zvláště důležitá skutečnost, patogeneze infekčního procesu ve druhé fázi onemocnění jsou obvykle neviditelně v hlavních klinických projevů „překrývá“ tkáňové degradaci, stanovení včasné diagnózy problémů pancreatogenic infekce a integrální závažnosti pacienta s infikovaným nekrózy slinivky.

Je důležité zdůraznit, že není původní progresivní infekce, a to konjugace dvou patologických procesů (destruktivní a infekčních) se stává důležitým faktorem v určení výsledku pankreatické nekrózy.

V takových situacích zásadní význam přikládá patogeneze informovaných a včasných nápravných opatření v závislosti na fázi patologického procesu.

Jejich úkolem je nejen zmírnit bezprostřední výsledky ničení, systémové zánětlivé odpovědi a multiorgánové dysfunkce / selhání, ale odnovremenno- aktivně dopad na potenciální zdroje a mechanismy infekce, jako jejich „začlenění“ s sebou nese rychlý rozvoj všeobecných forem chirurgické infekce.

Vzhledem k určitým vývojem na jednotce intenzivní péče (adekvátní hypovolémie a korekce elektrolytů abnormalit a respirační inotropní podpory optimalizované antibakteriální profylaxi a terapii, parenterální výživu, hemofiltraci, plazmaferéza) dosahuje některé výsledky zlepšení u pacientů s nekrotizující pankreatitida v doinfektsionnuyu fázi onemocnění.

Bohužel, velké naděje připnul na účinnosti anti-metabolity, anti-enzymy, drogy a analogů somatostatinu, antitsitokinov neuskutečnil, jak je uvedeno v randomizovaná, multicentrická studie posledních pět let.

Důsledkem těchto úspěchů a neúspěchů zároveň je zřetelně označena sklon k tomu, že v každodenní praxi, chirurg se stále potýkají s tvorbou různých klinických a morfologických forem onemocnění ve skupině pacientů, „přeživší“ fáze pankreatogennogo šok a multiorgánové dysfunkce.

Je důležité si uvědomit, že pod vlivem vzorů intenzivní péče vývoje, „sestra“ nekrotického procesu nebakteriální na bakteriální zásadním způsobem nezměnila, ale nepodařilo se mu dosáhnout dvojnásobné snížení četnost výskytu infekcí a forma onemocnění čím dál mít charakter „odložených časových“ postnekrotické komplikací.

Nicméně, z roku na rok v Evropě i Americe, stabilní a dokonce roste v alkoholickém pankreatitida, jsou vzhledem k počtu mrtvých pacientů, vývoj nekrózy slinivky, ve kterých nezávisle na jednotce intenzivní péče pokroku je fulminantní charakter.

Tyto údaje, s přihlédnutím k již historii koncepce včasné chirurgické léčby a nepoměrně velkými možnostmi moderní intenzivní péče, a to zejména dnes měli upozornění chirurga, aby ho přesvědčit, aby aktivní chirurgických činností v rozporu s tvrzeními o „marnosti“ případných nápravných opatření.

Nedávné studie ukazují, že různé možnosti jsou formy destruktivní pankreatitidy je spojeno nejen se znaky topografické anatomie Retroperitoneum a povahy nekrotické ničení (tuk, krvavý, smíšené), ale také se zákony svých endogenních infekce.

V chirurgické lámání těchto údajů je třeba poznamenat, že infekce se septickým procesu a jak pouhá skutečnost, že vývoj nekrózy slinivky má dobře definovanou charakter vývoje, určoval prevalence, hloubka (měřítko) pankreatickou nekrózu pankreatu, LC a BP, načasování onemocnění, způsobů antibiotické profylaxe a terapie.

V tomto ohledu je chirurg nemusí a neměl by spoléhat na „síle“, i těch nejmodernějších „širokých“ antibakteriálních látek a naopak, aby zvážila význam operace v ničení ve velkém měřítku jako prostředek, aby se zabránilo infekci a „chirurgické detoxikaci.“

faktorová analýza samozřejmě nevýhodné onemocnění, provedené na materiálu pacientů s jasně ověřenou diagnózou nekrózy slinivky, vykazuje významný nárůst fatálními následky ve vývoji společného (mezisoučtu, zatímco velké) formy choroby, komplikována tvorbou nekrotických flegmona, nad rámec parapankrealnoy vlákna, s výhodou při parakolicheskuyu a perineální oblasti retroperitoneální space.

V této souvislosti, komplementární a v některých situacích, vážný konkurenční faktorem je infekce nekrotické tkáně, což je téměř nedílnou součástí zničení velkém měřítku pankreatu a ZK již v časných stádiích onemocnění.

Tradiční rozdělení hemoragické a nekrotizující pankreatitidy a lipidů v současné době si zachovává svůj význam, protože přítomnost hemoragické povahy postupu je jedním z nepříznivých prognostických faktorů.

Však zřejmé, že „životnost“ ověření těchto forem pancreatonecrosis podstatně narušena pokud je použit ve všech arzenálu moderních instrumentálních a laboratorních vyšetřovacích metod, avšak jejich použití jako klasifikace jednotek v současných podmínkách je omezenou praktickou hodnotu.
klasifikace
Podle uvedených charakteristik vývoje nekrózy slinivky, který je základem moderní klasifikace akutní zánět slinivky břišní by měl být právě tyto faktory, identifikace, které jsou v reálném čase nebo fatální komplikace onemocnění:

• prevalence nekrotické proces ve slinivce, různých oddělení a ZK BP;
• Faktor infekce nekrotické tkáně různých lokalizace;
• závažnost stavu pacienta integrálními systémů měřítcích.

V souladu s údaji ve vývoji nekrózy slinivky je vhodné nejen k přidělení doinfektsionnuyu a infekční fáze patologického procesu, ale i na denní bázi posoudit postavení u lůžka, která, v závislosti na výskytu nekrotických lézí ve slinivce břišní, LC a BP a načasování onemocnění a „kvalitě“ intenzívním terapie mají určité klinické, instrumentální a laboratorní příznaky.

S ohledem na volbu diferencované chirurgické léčby v klasifikaci destruktivních forem akutní pankreatitidy, spolu s procesem šíření charakteristik (malého, macrofocal, sub, celkového počtu), doporučujeme přidělit následující kvalitativně různé formy onemocnění:

1) sterilní nekróza slinivky;
2) infekční nekrózy slinivky.

Hlavní ustanovení této klasifikace je plně v souladu s mezinárodní klasifikace přijaté v roce 1991 v Atlantě a v roce 1997 v Evropě.

Ve zlepšené kontaktu v první kvalifikaci, doinfektsionnuyu fázi onemocnění, zdůrazňujeme následující nitrobřišní komplikace:

1) enzymatické ascites, peritonitida, jejichž vývoj je určen autofermentnoy „agresi“ teče v nebakteriální podmínek, obvykle v časných stádiích onemocnění;
2) parapancreatic infiltrace, který je založen na morfologické nekrotické ( „abakteriální“) flegmona různých oddělení retroperitoneální tuk;
3) pseudocysta různé stupně zralosti, která je vytvořena po měsíci nebo více z počátku.

Pro infekční fáze patologického procesu je nejvíce charakteristické souběžného rozvoje:

1) septický nekrotická flegmona různá oddělení retroperitoneum;
2) pankreatogennogo absces (retroperitoneální nebo břicha), který do značné míry odpovídá vývoji vymezeného (Jemné nebo macrofocal) formy prostaty lézí a ZK- 3) hnisavá peritonitida (Když je „snižování tlaku“ retroperitoneu).

rozlišujeme mezi ekstraabdomialnyh komplikace:

1) enzymatické pancreatogenic šok;
2) septický (toxické nebo infekční) šok;
3) multiorgánové dysfunkce / selhání, což ukazuje na závažnosti stavu pacienta integrálními systémy měřítcích - Apache II, MODS, pohovka;
4) těžké pancreatogenic sepse.

Náš výzkum ukázal, že vývoj infikované pankreatické nekrózy je charakteristická výrazná tvary času, klinické a prognostické funkce.

Bylo zjištěno, že v prvních 4 dnů nemoci běžné nekrotické procesu v Retroperitoneum je nebakteriální charakter. Již v prvním týdnu onemocnění u jedné třetiny pacientů s pokročilou nekrózu slinivky nakazit nekrotického procesu zapojen v oblastech, které odpovídají době formování infikované pankreatické nekrózy.

Ve svém druhém týdnu nemoci v pokročilém nekrózy slinivky vyvíjení infikováno nekróza slinivky v kombinaci s pancreatogenic absces. Na konci třetí a začátku čtvrtého týdne onemocnění ve fokálních forem nekrózy slinivky vytvořených „pozdní“ komplikace nekrózy slinivky s vytvořením abscesů pankreatogennogo.

Identifikovali jsme vzory a možnosti pro rozvoj infekce pancreatogenic mají přesvědčivé vědecké a praktický základ a splnění historicky v našich představ zemí chirurgické sepse.

Identifikovali jsme vzory slinivky možné považovat za jednu z nejčastějších příčin břišní, zejména sepse pankreatogennogo má přísnou pravidelnost v transformaci různých forem nekrózy slinivky.

Identifikovali jsme tři hlavní klinické a morfologické varianty pancreatogenic infekce ve formě infikované nekrózy slinivky, abscesů pankreatogennogo a jejich kombinací (obr. 1). Například, možnosti pro vývoj nekrotického procesu je úplně určen převahou lézí slinivky břišní a různých odděleních retroperitoneální tuk.

Obr. 1. Etapy ve vývoji destruktivní zánět slinivky břišní

Výsledkem je omezený sterilní pancreatonecrosis výhodou pankreatogennogo absces vývoj. Na druhé straně, společný sterilní pankreatické obvykle úplně-mezisoučtu, v 60-80% pacientů infikovaných vyznačující se vývoj v nekrózy nebo nekrózu infikovaných kombinaci s pancreatogenic absces.

Ve druhém diagnostický program „chirurgický dominantní“ Po posouzení výskytu nekrózy je včasné odhalení skutečnosti, infekce. Oba tyto faktory - a prevalence infekce - je jasně koreluje se závažností stavu pacienta.

Tyto vlastnosti nejen tvoří strukturu klinické klasifikace, ale algoritmus diagnostického programu u pacientů s nekrotizující pankreatitida. Z těchto důvodů je povinné vyšetření pacientů je nutné zahrnout nejen ultrasonografie a laparoskopii, ale definici „tradičních“ klinických a laboratorních parametrů potřebných pro objektivní vyhodnocení závažnosti stavu pacienta na integrovaných systémech měřítcích.

diagnostika

Hlavními kritérii pancreatogenic včasná diagnóza infekce, pokud je nám známo, nebyly podrobeny dramatické změny v posledních letech: hypertermie nad 37,8 ° C, paréza gastrointestinálního traktu v kombinaci s regidnostyu svalů přední stěny břišní, leukocytóza více než 12 x 109 / l a leukocytů index intoxikace větší než 6 jednotek, na závažnosti stavu pacienta Apache II skóre 12 bodů více přesvědčivé důkazy ve prospěch vývoje infikovaných nekrózy slinivky forem.

Použití systémů-váhy, jindy práce VS Saveliev a VI Filin, napadá systémy Ranson, APACHE II věří, že je naprosto nezbytné, aby jednoduchý, uskutečnitelný v reálném čase, správné posouzení závažnosti pacienta s nekrózy slinivky v dynamice péče o pacienty.

Kromě povinných metod vyšetření pacienta nekrózy slinivky (ultrasonografie, laparoskopie videa) by měly být zahrnuty program další šetření:

• transkutánní punkce tekutých útvary, prováděné pod kontrolou ultrazvuku s následným bakteriologické vyšetření biomateriálu;
• stanovení krevní koncentrace v plazmě pacienta v prokalcitoninu bytí univerzální biochemický marker závažnosti systémové zánětlivé odpovědi a závažnosti bakteriální infekce.

Vzhledem k tomu, známé obtíže při diferenciální diagnostice sterilní a infikované nekrotické procesu pomocí komplexní laboratorní a instrumentální diagnostiku, prokalcitonin je vysoce citlivý test laboratorní metody pro řešení těchto aktuálních diagnostických problémů.

Proto koncentrace prokalcitoninu vyšší než 1,8 ng / ml na dvou po sobě jdoucích denních studiích v kombinaci s klinickými, Instrumentální a laboratorní příznaky indikativních autentického rozvoje pancreatogenic infekce, která vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.

Vzhledem k tomu je třeba říci o počítačové diagnostiky, že tato metoda není dosud pro většinu chirurgických zařízení k dispozici.

V tomto ohledu jsme toho názoru, že CT má být použit jako doplňkový způsob výzkumu o specifických indikacích:

• nedostatek pozitivní dynamiku ve stavu pacienta v průběhu léčby;
• nevhodné drenáže hnisu, ale existující nekrotická zaměření nebo výskyt ‚nových‘ léze topografii což vyžadovalo vyjasnění zvolit přístup a optimální způsob chirurgické léčby.

Perkutánního vpichu řízené kapalné formulace ultrasonografie a stanovení koncentrace v krvi prokalcitoninu se doporučuje jako primární diagnostická opatření při podezření na endogenní degradaci nekrotické ložisek infekce a zhoršení imenno- nebo nepřítomnost zlepšení stavu pacienta v dynamice komplexní léčby, o čemž svědčí pokračující nebo rozvinuté příznaky systémové zánětlivé odpovědi a více poruch orgánů.

léčba

K dnešnímu dni, to zůstane neotřesitelnou zásadu diferencované chirurgickou léčbu pankreatické nekrózy v doinfektsionnuyu fázi onemocnění a infikovaných forem rozvoje.

V případě, že indikace pro operaci infikované nekrózy slinivky forem není pochyb, a všichni chirurgové jsou jednotní v této otázce, při absenci příznaků infekce, mluví o sterilní povaze nekrotického procesu, existují rozpory.

Týkají se důkazů a optimální načasování chirurgické režimů intervence, přístup, metody drenážních operací v Retroperitoneum a peritoneální dutiny.

S ohledem na tyto indikace aspekty pro chirurgii v pancreonecrosis jsou:

• v infikovaných pankreatických a / nebo pancreatogenic absces, retroperitoneální abscesů septického tkáně, hnisavá peritonitida;
• poly perzistentní nebo progresivní orgánové dysfunkce / selhání, systémová zánětlivá odpověď přetrvávající symptomy bez ohledu na to, zda v průběhu infekce příslušným bazální konzervativní terapie.

Pancreatogenic (enzymatická, nebakteriální) peritonitida je indikací pro přestavení a laparoskopické dutiny břišní odvodnění. Je důležité zdůraznit, že skutečnost, že infekce odumřelé tkáně je důležitým, ale ne jediným indikací k operaci.

V těch situacích, kdy se nemoc projevuje vývoj přetrvávající systémového zánětu, respirační, infarkt a selhání ledvin, doprovázen rozvojem šoku, a to zejména v časných stádiích onemocnění a výsledky klinických, laboratorních a instrumentálních metod výzkumu důkazy ve prospěch rozšířeného nekrózy ve slinivce, ZK a PSU a nejsou přesvědčivé informace o infekci, zpoždění v operační léčbě je považováno za neoprávněné.

Takové taktiky odůvodněno skutečností, že běžné formy lankreonekroza sterilní v nepřítomnosti infekce, jsou silné generátor nekontrolované syntéza pro- a anti-zánětlivých mediátorů, které iniciují a podpory vyjádřené zánětlivé reakce pancreatogenic šoku a mnohočetného selhání orgánů.

Samozřejmě, že vývoj hypodynamická šoku fáze progresivní selhání ledvin, absolutní indikací pro širokou laparotomii ne. V této situaci, je výhoda musí získat způsoby laparoskopické břišní odvodnění, perkutánní intervence pod kontrolou ultrazvuku, laparotomie z mini-přístupu v kombinaci s účinnými látkami detoxikace.

Absolutní odmítnutí chirurgických technik uvedených v těchto vyjádřeních ve prospěch známých názory, že většina pacientů s sterilní nekrózy slinivky úspěšně obnovit během jediné konzervativní opatření, podle našeho názoru, je neopodstatněná klam.

Důležitou roli v objektivizaci indikací pro použití integrální operace hraje váhy hodnotící závažnost pacienta s akutní pankreatitida. Použití těchto systémů umožňuje váhy znovu sám sebe a kolegy o správnosti rozhodnutí a údajné operace provedené v souladu s závažnosti stavu pacienta přesvědčit.

Hlavním cílem tohoto prvního kroku je mobilizace nekrotické zničení ložiska retroperitoneálním (dekompresní) nebo plné nekr- sekvestrektomii, vymezení (kompartamentalizatsiya) nekrotických oblastí volného z břišní dutiny, což zajišťuje dostatečný odvod exsudátu (odvodnění) plánování následné intervenci v určitých obdobích.

Jsme přesvědčeni, že naléhání, aby se odstranily současně v jedné operaci, veškeré odumřelé tkáně, dokonce se uchylovat k pankreatické resekci, nemá žádné teoretické ani praktické opodstatnění.

To je jasně svědčí historické zkušenosti, jako při provádění hemi-pankreatektomii a mortalitu vyšší než 50%. Velký provozní objem může být provedena po několika dnech (24-48-72 hodin) po první operaci, když je stupeň závažnosti pacienta bude více či méně srovnatelná s hmotností nitrobřišní zánětlivé a nekrotické procesu.

Chirurgické přístupy jsou prezentovány klasické provedení: dvuhpodrebernaya nebo střední laparotomii. Středová čára laparotomie mohou být doplněny synchronní lumbotomy, který je určen podle místa a druhu porážky HCC.

Je třeba poznamenat, že i přes přístup trauma dvuhpodrebernogo, jeho hlavní výhodou je technická „pohodlí“ mobilizace boků tračníku a ‚volnosti‘ manipulace s méně přístupných oblastech LC jako parapancreatic tkáně v oblasti patky slinivky parakolon vlevo u pacientů s obezitou, těžkou paréza tlustého střeva.

Technické řešení stejného typu a stupni necrosectomy navrhuje jeho provádění v maximální možné míře do svých přirozených ohraničujících struktur - peritoneální a mezenterické sinus okruží tlustého střeva.

Zvláštní význam je třeba vzhledem k mobilizaci příslušných segmentů tlustého střeva na bočním obrysu a způsobu výběru odvodnění operace v retroperitoneální prostoru, protože volen při první operaci metodou odvodnění v podstatě určuje výběr způsobu chirurgické taktiky.

Aktuálně používaný Hlavní metodou tři vypouštění operace v pancreonecrosis, které poskytují různé podmínky pro odvod ZOC a BP, v závislosti na rozsahu, hloubce a povaze prostaty léze, LC a CP.

Navrhované způsoby vypouštěcí operace obsahovat určité technické prostředky vnější drenáž různých částí retroperitoneální tuk a břišní dutiny, což je závislé na výběru určitých taktických režimů opakované intervence:

• programovatelný audity a sanations všechny zóny nekrotické infekce a rozkladu v různých částech retroperitoneu ( „program“), prováděné v souladu se zjištěními intraoperačních a závažnosti pacienta v jiné objem a časový úsek;
• naléhavé a vynucené opakované intervence ( „on demand“) v důsledku stávajících a / nebo rozvoj komplikací (pokračující zabavení, nedostatečné odvodnění, krvácení, atd) v dynamice patologické transformace oblastí nekrózy / infekce v HCC a BP.

Metody vypouštěcí operace retroperitoneum v pancreonecrosis klasifikují takto:

1) "zavřeno";
2) "otevřený";
3) "semi-open".

Hlavním kritériem pro výběr způsobu odvodnění operací je čirý a včasné ověřování prevalence a skutečnost, že infekce nekrotické tkáně slinivky břišní, LC a BP.

„Uzavřená“ způsob drenážních operací, dostal jeho vývoj a schvalování 1980-1990. minulého století, obsahuje aktivní drenážní Zoc a BP z hlediska anatomického integrity omentální dutiny a dutiny břišní.

Technické řešení této metody je implantací více vícekanálové silikonových odvodňovacích staveb pro zavedení antiseptické roztoky frakční krbu nebo kapat nekrotické degradace (infekce) s konstantní aktivní aspirace.

„Uzavřená“ metoda odvodnění zahrnuje provedení reoperations jen „on demand“, který vyžaduje 30 až 40% pacientů s nekrózy slinivky. Kontrola nad krbu zničení / infekce a funkce odvodnění se provádí na základě výsledků klinické, laboratorní, ultrazvuk, CT dat skenování, „tvrdé“ a „měkké“ technologie videoopticheskoy, fistulography.

Moderní modifikace „zavřeno“ metoda zahrnuje použití možností drenážní laparoskopickou „zavřeno“ omentobursoskopii a hygiena dutiny omentální a retroperitoneální tuk různých oddělení. S použitím laparoskopických technik provozovat laparoskopie dekompresní žlučníku, sanitární a „uzavřený“ břišní drenáž.

Následně, za použití speciálně konstruované nástroje kontroly provádí minilaparotomnogo přístup RV parapancreatic vláken nekr- sekvestrektomii nebo v plné výši a formu pankreatoomento-bursostostomu. Počínaje 3-5 dnů po předchozí operaci v intervalech 1-3 dnů, provádění naprogramovaných zavedení pomoci kanalizace.

V mezhoperativnom období chování „uzavřené“ dutina laváže omentální a retroperitoneální tuk. Technický pokrok umožňuje použití metod endoskopického odvodnění a sanitaci Retroperitoneum přes bederní extraperitoneální přístupů.

Stále více společných minimálně invazivní chirurgické techniky transkutánní punkce odvodňování různých LC sekcí, žlučníkové ultrasonograficky a CT.

Osvědčený v klinické praxi minimálně invazivních zákroků snadno proveditelné, minimálně invazivní a účinná při rozumném indikaci metodiky a dodržování předpisů. Když se výše odvodňovací metody neúčinnost v pancreonecrosis laparotomie.

Metody „otevřeno / polootevřené“ chirurgické léčby byly vyvinuty v časných 1980 a se neustále zlepšují v následujících desetiletích.

Hlavními indikacemi pro „otevřený / napůl otevřené“ metoda odvodnění Retroperitoneum jsou:

• běžné, rozsáhlé formy nekrózy slinivky v kombinaci s lézí čase jednotlivá oddělení retroperitoneální tuk;
• infikované pankreatické nekrózy a / nebo pancreatogenic absces v kombinaci s velkým kontaktními formy infikované nekrózy slinivky, zamýšlené trvání času a sekvestraci měřítku.

„Otevřené“ způsob drenážních operací nekrotizující pankreatitidy zahrnuje množství naprogramované audity a sanační retroperitoneálním a má dvě hlavní možnosti technického řešení, je určena především k rozsahu a charakteru léze a LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomii.

Indikace pro pankreatoomentobursostomii + lumbotomy je infekční nekróza slinivky a sterilní běžné v kombinaci s nekrotické léze parapancreatic, parakolicheskoy a pánevní tkáně.

Pankreatoomentobursostoma mohou zahrnovat stanovení kusy gastrointestinální vaz na parietálních peritoneum v horní třetině laparotomické typu rána marsupializatsii a odvodnění nekrotických oblastí / Penrose kanalizace infekci v kombinaci s více trubicové konstrukce.

Penrose drén, nazývá v ruské literatuře jako „gumovým gázy“, impregnované antiseptika a masti na ve vodě rozpustné báze.

Toto řešení poskytuje chirurgický zákrok v následující neomezeným přístupem do těchto zón a provádí mezník nekr- sekvestrektomii nebo naprogramovaného režimu v intervalech 48-72 hodin v závislosti na intraoperačních dat a integrované závažnosti pacienta.

Náhrada Penrose-etapa kanalizace může eliminovat jejich významný nedostatek, svyazannyi s funkcí krátkodobé odvodnění a exogenní (re) infekci. Vzhledem k tomu, čištění pomocí LC nekrózy izoluje a detritus nístějí redukční degradace na minimum, s výskytem granulační tkáně vykazuje přechod do „zavřené“ metoda odvodnění.

S rozvojem a širokým hnisavých peritonitidy extrémní závažnost pacienta, když je rozprostřena infikované pankreatické nekrózy v kombinaci s rozsáhlé léze ZOC, těžké sepse, septického šoku znázorněn laparostomii následuje programovatelnými nekr- a sekvestrektomii sanations a retroperitoneální tuk, břišní dutiny 12-48 h ,

„Semi-open“ způsob odvodnění, známý z 1960, kdy nekróza slinivky zahrnuje instalaci více lumen tubulárního drenážní struktury v kombinaci s odtokem Penrose.

Za těchto podmínek, laparotomie rána sešita po vrstvách, a kombinovaná struktura se odvádí odtokem counteropening širokou stranou na lumbo-břišní (lumbotomy). Tento druh provozu se nazývá „tradiční“, pokud je změna odvodňovacích staveb, obvykle odloženo po dobu 5-7 dnů.

Pro rozsáhlé nekrózy a sekvestrace komplexní topografie vytvořeny kanály často vytváří podmínky pro nedostatečné odvodnění nekrotické ložiskách / infekce a opakované operace v 30-40% pacientů, pracují s časovým zpožděním v „on demand“.

Z tohoto důvodu, aby se zabránilo těmto komplikacím, potenciální odvodnění retroperitoneální tuk může být zvýšena tím, že produkuje dostatečné výměny kanalizace v režimu „Program“, nejméně každých 48-72 hodin, impregnovány antiseptické roztoky Penroseův vypouštěcích, v kombinaci s sorbentů nebo masti na ve vodě rozpustné báze.

Již v 1980-1990 dvouleté období. realizace adekvátní chirurgické léčby v „polootevřené“ způsobu pancreonecrosis vnější odvodnění se provede za použití pouze programovatelných režim operace s použitím minimálně invazivní endoskopické postupy výhody.

je nalezen „na požádání“ režimu v této situaci jako neúčinné, nemít žádné teoretické ani praktické opodstatnění.

Tato doporučení jsou potvrzeny systematické analýzy literatury, který ukázal, že v podmínkách používání „tradiční“ metody chirurgické léčby infikovaných nekrózy slinivky formy úmrtnosti a maximální přesahuje 40%.

Nicméně, v ‚otevřené‘ způsob odvodnění snížení letality dvakrát a nejsou významně odlišné od toho při použití „zavřeno“ odvodňovací operace v infikovaných nekrózy slinivky forem.

Úspěšnost chirurgické léčby nekrózy slinivky je do značné míry přiměřenosti kroku (y) a nekr- sekvestrektomii a následné odstranění zbytkového ložisek nekrózy a rekkurentnyh infekcí a že prakticky závisí na technických řešení a poskytovat specifickou metodu vypouštěcí operace v retroperitoneální prostoru.

Takže když se „otevře“ odvodnění retroperitoneální tuk přiměřenosti zásahu garantována řádný audity a nekr- nebo sekvestrektomii.

Když je „zavřeno“ vypouštění operací, jejich účinnost je aktivní výplach-přizpůsobení ZOC zahrnující metody přesné a časné instrumentální diagnostika (ultrasonografie, CT, videolaparoskopiya, fistulography) zbytkový zničení ložiska a infekce, stejně jako včasné provedení relaparotomies, opakované odvodnění různých částí retroperitoneální tuk " on demand ".

Není náhodou, průměrná délka pobytu (do 60 dnů.) A délka pobytu na JIP (30 dní). Ekvivalentní pro různé taktické přístupy.

To znamená, prezentované metody chirurgické léčby nekrózy slinivky se nesoutěží, protože zvukové indikace a dodržování metodologie navrženy tak, aby zajistily dostatečnou sanaci všech oblastech odumřelé ničení a pancreatogenic infekce.

Slibný směr vědeckého a praktického výzkumu je srovnávací hodnocení účinnosti různých metod chirurgické léčby, včetně s využitím minimálně invazivních technik, které by měly být postaveny na principech medicíny založené na důkazech.

Na závěr lze konstatovat, že jednotlivé složky „úspěšné operaci“ péči o pacienty s nekrózy slinivky a měla by zahrnovat takové důležitým faktorem léčby ve specializovaných centrech chirurgickými, s určitými zkušenostmi, kvalifikovaný a vhodné zařízení.

MI Filimonov, SZ Burnevich

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné