GuruHealthInfo.com

Farmakologie antibiotické léčbě invazivních pneumokokových onemocnění a problém rezistence pneumokoků

VB Beloborodov

Prof. Infekční oddělení Ruské akademie postgraduálního vzdělávání, Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

(Pneumokok) je původcem různých infekcí u dospělých idetey- život ohrožujících infekcí u malých dětí ipozhilyh osob s chronickými onemocněními. Etotvozbuditel může způsobit invazivní infekce v videbakteriemii a meningitida, nižší dyhatelnyhputey infekce, zánět středního ucha a zánětu paranazálních dutin. Každoročně v US registriruetsyaokolo 3 tisíc. Případy meningitidy, padesát tisíc. Sluchaevbakteriemy 500000. Pneumonií a 7 milionů případů srednegootita způsobené pneumokoky [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokokové invazivní pneumokoková infektsiyayavlyaetsya výsledkem šíření bakterií v krevním řečišti centrální nervový systém. By invazivnoypnevmokokkovoy infekce zahrnují bakteriémie imeningit jen potvrdil propuštění S. pneumoniae krve ililikvora. Počet pneumokokové bakteriémie v SShAsostavlyaet průměrně 15-30 případů na 100 tisíc. ObyvatelstvaVe rok. Nejčastěji postihuje děti mladší než 2 roky (160/100 tisíc.) A dospělé osoby starší 65 let (50 - 83/100 tis.) [5-9]. Uvzroslyh pacientů s pneumokokové pneumonie u 20-30% případů přechodné bakteriemie a pneumokoková bakteriémie vstrukture yavlyaetsyaistochnikom pneumonie infekce u 60-87% [10-12]. Ve Spojených státech ezhegodnoregistriruetsya 1-2 případů na 100 tisíc pneumokokové meningitidy. Obyvatel, což je největší počet sluchaevnablyudaetsya u dětí od 6 měsíců do 2 let a dospělé starshe65 let [13].

infekce LetalnostPnevmokokkovaya ve Spojených státech je 40 tisíc prichinoyokolo. úmrtí za rok [1, 2, 14], většinou se vyskytující ve formě meningitidy ibakteriemii u starších pacientů s tyazhelymihronicheskimi onemocnění a děti s immunologicheskiminarusheniyami nebo po splenektomii. Přes naadekvatnuyu antimikrobiální a intenzivní terapii, pneumokokové bakteriémie vede k letální iskhodamv 15-36% dospělých, přičemž v dochází bolshinstvapatsientov úmrtí během 48 hodin léčby [12,15, 16]. Ve starší úmrtnosti v srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], a všechny bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktory riskatyazheloy pneumokokové onemocnění

  • Věk: děti mladší než 2 roky ivzroslye nad 65 let.
  • Chronická onemocnění bezimmunologicheskih porušování:
    - srdeční selhání, kardiomyopatie;
    - chronická bronchitida, rozedma plic;
    - cirhóza jater, a to zejména u pacientů s alkoholismu;
    - zabolevaniyamiserdtsa s diabetem a ledvin;
    - chronické selhání ledvin.
  • Poruchy imunitního systému:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidy nebo cytostatika;
    - funktsionalnayaili anatomická asplenia;
    - kongenitální hypo- iliaglobulinemiya;
    -hematologických zhoubných nádorů;
    -HIV infekce.

Hronicheskiezabolevaniya zvýšit riziko závažné infekce ioslozhneny. Diabetes, což často vede knarusheniyu funkci kardiovaskulárního systému, nebo ledvin, také zvyšuje riziko vážných pneumokokových infektsii.Veroyatnost vážných pneumokokových infekcí upatsientov výše s onemocněním jater v rezultatezloupotrebleniya alkoholu [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, není rizikový faktor, může vést ksostoyaniyam, což jsou faktory -hronicheskomu bronchitida, rozedma plic a dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidy.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivní terapie pnevmokokkovoyinfektsii na základě pravděpodobnosti rezistentní S.pneumoniae [66, doplněna a zpracovány]

indikace iliuslovieKombinatsiyapreparatovpoznámka
Meningitida, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h nebo cefotaximu intravenózně cherez4-6 2 g H + vankomycin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Ve vážných alergií nabeta-laktamová antibiotika: vankomycin + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 krát vsutki
Doporučené kombinace kosnovnoy přídavkem dexamethasonu 0,4mg / kg intravenózně po 6 h na 2sut2
Meningitida, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilinu < 0,1мкг/мл Penicilin 4 miliony EDvnutrivenno více než 4 hodinyV závažných alergie nabeta-laktamů: vankomycin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 H + Rifampicin 600 mg 1 krát za den i.v.
MIC penicilinu > 1,0mkg / ml, nebo IPC ceftriaxon >0,5mkg / ml Děti: ceftriaxon 100 mg / 6 hodin kgvnutrivenno cefotaximu nebo 50 až 75 mg / kgcherez 6 hodin + vankomycin 15 mg / kg po dobu 6 hodin vnutrivennocherez3

Dospělí: 2 g intravenózní ceftriaxon cherez12 h nebo cefotaximu intravenózně 2 g po 6 hodinách + vankomycin 15 mg / kg intravenózně 6h

Doporučuje se přidat osnovnoykombinatsii dexamethason 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 hodin po dobu 2 dnů

Doporučuje se, aby hlavní kombinatsiidobavlyat dexamethason 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 hodin po dobu 2 dnů

Bakteriémie, empiricheskayaterapiya
Klinické dannyeharakternye pro gram-pozitivní infekce inalichie rizika infekceS.pneumoniaeCefotaximu 50 mg / kgvnutrivenno 6 hodin nebo ceftriaxon 100 mg / kgvnutrivenno 1 krát denně, nebo Cefuroxim 50 mg / kg intravenózně každých 8 hodin
Bakteriémie, cílená léčba
MIC penicilinu < 0,1мкг/млPenicilin 4 miliony EDvnutrivenno po 6 hodinách Ampicilin, amoxicilin4
MIC penicilinu > 2,0mkg / mlVancomycin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 krát za denNové chinolony, linezolid, quinupristinu / dalfopristinu5
1Nízká nebo nepředvídatelné proniknovenievankomitsina v likéru. Proto se doporučuje doza15 mg / kg intravenózně po dobu 6 hodin. Imeetsyaogranichenny klinické zkušenosti etoydozy (2 krát normální). Nicméně vregionah razvitiyainfektsii s vysokou pravděpodobností způsobena odolný penitsillinupnevmokokkom empirickým primenenievankomitsina oprávněné.
2minimální pronikání Dexamethason vankomycinu do mozkomíšního Udet tekutiny. Vhodnost deksazona uvzroslyh potvrdilo rezultatamieksperimentalnyh práce.
3Když eksperimentalnompnevmokokkovom meningitida znázorněno sinergidnyyeffekt kombinaci vankomycinu a tseftriaksonadazhe pneumokoků ve vysoké BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenemu ještě zkušeností nedostatochendlya formulovat některá doporučení.
4Existují různé bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov účinné proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedostatečné klinické zkušenosti.

Pacienti sfunktsionalnoy nebo anatomické asplenií (splenektomiyaposle zranění nebo srpkovitá anémie) yavlyayutsyagruppoy nejvyšší riziko pnevmokokkovoyinfektsii, protože mají sníženou clearance inkapsulirovannyhbaktery z krevního řečiště. Děti s srp kletochnoyanemiey po splenektomii mají vysokou riskfulminantnogo pneumokokovou sepse vysokoyletalnostyu. Před zavedením preventivního primeneniyapenitsillinov prodloužené působení veroyatnostrazvitiya pneumokokové meningitidy u dětí sserpovidno anemií to bylo 600 krát vyšší než uzdorovyh dětí [14]. Ochenvysok riziko pneumokokových infekcí u osob se sníženou reakci na polisaharidnyeantigeny nebo rychlý pokles protilátky krevního kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poruchy (vrozená patologiiimmunnoy systému, infekce HIV, leukémie, lymfom, myelom, Hodgkinova nemoc nebo rakovina terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov nebo léčení kostního mozga- cytostatika ikortikosteroidnymi hormony [25] - chronická pochechnoynedostatochnostyu a nefrotický syndrom [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee společnou příčinu pneumonie v infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrické invazivní pneumokokové infektsiyamozhet být prvním klinickým projevem infekce VICH.U 1% pacientů s AIDS vzniká pneumokoková bakteriémie (940 případů na 100 tisíc. III) [27]. Až 91% dospělých pacientů s invazivní pneumokoková infektsieyvyyavlyaetsya alespoň jednoho z rizikových faktorů věku -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Opakoval meningitymogut pozorována u pacientů s chronickou liquorrhea vrezultate vrozené vady lebečních kostí, poranění lebky nebo neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinická a laboratorní diagnostika infekce invazivnoypnevmokokkovoypneumokoková bakteriémie
Primárním cílem je obecně považován za pnevmokokkovoybakteriemii zápal plic. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo možnosti meningitidy, zánětu středního ucha a peritonita.Bakteriemiya bez konkrétního zdroje, většina chastonablyudaetsya u pacientů mladších než 30 let, s eeprichinoy stále předpokládají, dokud proyavivshiesyaklinicheski pneumonických lézí.
Každá charakteristika klinicheskihpriznakov rozlišování pneumokoková bakteriémie otdrugih grampozitivní bakteriémie, obtížné zjistit, takže až do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnóza není obvykle stavyat.Isklyuchenie sestává z pacientů s asplenia. Nekotoryeissledovateli dávat pozor na možnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragickou vyrážkou na bokovoypoverhnosti hrudi. Tato vyrážka se může objevit výsostí nemoci a zmizí během několika dní poslenachala antibiotickou léčbu. Obvykle bakteriemiyasoprovozhdaetsya horečka dosáhla horečnaté postavy, zimnice, únava, ztráta chuti k jídlu, namyshechnye stížností na bolesti a celkovou slabostí. Pokud razvitiyabakteriemii u pacientů s imunologickým narusheniyamiili starší febrilní reakce může bytmalo exprimovány a pacienti stěžují na závažné slabosti ibystruyu únavy. Není charakteristikou je razvitiepoliorgannyh léze tendenci projevovat protsessebakteriemii zápal plic. Závažnost sostoyaniyanarastaet postupně a pacienti gospitaliziruyutsyasravnitelno později - po 5-7 dnech od začátku laboratorní studii bolezni.Pri poznámka vysokiyleykotsitoz ostré bodné posunu urovenv vysoké fibrinogenu plazmatické proteiny akutní fáze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy Podíl pacientů s pneumokokovou meningitomvyyavlyayut primární zánětlivé léze ve formě zápalu plic, zánět středního ucha, mastoiditida, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadí nebo přítomnost rizikových faktorů. Vazhneyshimiklinicheskimi projevy jsou horečka, golovnayabol, meningeální syndrom, nevolnost, zvracení, porucha vědomí razlichnayastepen. Charakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitida je vvospalitelny proces zahrnující kraniální nervy a poyavlenieochagovoy neurologické symptomy, neredkonablyudayutsya křeče. U některých pacientů vyyavlyaetsyalikvoreya existují náznaky infarktu raneemeningit. Při lumbální punkce může být obnaruzhenalikvornaya hypertenze nebo hypotenze. Likér zakalená, někdy vločky, lepkavý s vysokou úrovní inizkim hladiny glukózy proteinů. Při mikroskopii likvoravyyavlyaetsya neutrofilních pleocytózou (10000 / ml), barvení může být gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koky (diplokoky), v těchto pravděpodobnější sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Pro potvrzení etiologie meningitaprimenyayut další metody rychlé diagnostiky: pult imunoelektroforéza a latex agglyutinatsiyaspetsialnymi sady činidel. Etiologie meningitapodtverzhdaetsya uvolňování louhuS.pneumoniae.

Rezistence vůči antibiotikům Odolnost vůči penicilinu
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganismus, že pro dlitelnogovremeni zůstala velmi vysoká citlivost kpenitsillinu. Proto až do nedávné doby, penicilin (nebo ampicilin), je lékem volby pro lecheniyainvazivnoy pneumokokové infekci. Kmeny s snizhennoychuvstvitelnostyu setkali po celém světě, ale to-data (Moskva), jejich počet nepřesahuje 10% vsehvydelennyh od pacientů s meningitidou.
odpor S.pneumoniae antibakteriální preparatamrezko vstal a začal přitahovat úzké vnimanies počátku 90. let [28, 29]. V některých oblastech miravstrechaetsya až 35% pneumokoků že promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Kmeny srezistentnostyu na tři nebo více tříd antibakterialnyhpreparatov (beta-laktamy, makrolidy, tetracykliny a kol.) S názvem multirezistentní. Poprvé byliobnaruzheny v jižní Africe [31], v současné době vremyavyyavlyayutsya v mnoha zemích [32-34], jejich kolichestvomozhet dosáhnout 25% alokovaných kmenů [12].
rezistentnostik penicilin mechanismus je spojen se změnou penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). v S.pneumoniae Zjistili jsme, šest vysokomolekulyarnyhPSB, měnící se tři z nich vede k povysheniyuminimalnoy inhibiční koncentrace (MIC) penicilinu, a stupeň změny DPM v korelaci s hodnotou BMD [35-40]. Změna PSB je výsledkem mozaichnyhmutatsy chromozom S.pneumoniae [41]. Existují důkazy o tom, že některé kmeny pneumokoků penitsillinrezistentnyh (PDP) se staly zřízeny v důsledku peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA z kmenů rodu [42, 43].
Principy laboratorní diagnostiky rezistentnyhshtammov
Závěr o odporu pneumokoků dané naosnovanii laboratorních testů kmen soglasnostandartam Národního výboru pro klinické LaboratoryStandards (NCCLS). K dispozici jsou dvě úrovně penicilinu rezistentnostipnevmokokkov: Meziprodukt (IPC 0,12-1mkg / ml) a rezistentní (MIC z 2 mg / ml nebo vyšší), [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Kromě penicilinu, ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost kmeny nebo kmeny mají tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, kmeny odolné spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / ml rezistentní? 2 ug / ml [45]. V poslední době zavedena izmeneniyav ohledně odolnosti proti pneumokokové na amoxicilin: citlivé považovány za kmeny s IPC? 2 ug / ml, středně odolné - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Citlivosti disk difúze sluchaeispolzovaniya pouze metodazaklyuchenie konkrétní kmen nemozhet být konečný kmen se za rezistentní kakveroyatno a vylepšení by bytissledovan metodou sériových ředění Ilie Test.
Vposlednee Předpokládá se, že IPC penitsillinuvozbuditeley izolované od pacientů s infektsiyaminizhnih dýchacích cest, lze změnit v storonuuvelicheniya: citlivý? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a odolný? 4 ug / ml [47] Relativně pacientů s meningitidou a bakteremie takihpredlozheny není exprimován.
Odolnost vůči ostatním beta-laktamnymantibiotikam
Mechanismus účinku beta-laktamnyhantibiotikov zprostředkován interakcí s PSB. Poetomuvse odolné vůči penicilinu pneumokoků imeyutpovyshennye IPC proti jiným beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoky s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krát vyšší než ushtammov citlivé na penicilin. Zvýšení Dopolnitelnoechetyrehkratnoe BMD pozorována u kmenů s vysokým stupněm rezistence. Zároveň razlichnyebeta-laktamy liší otnosheniipnevmokokkov aktivitu, např., Aktivita vyšší než aktivita cefotaxim itseftriaksona cefazolin a cefaclor MIC tedy vyšší v posledních otnosheniichuvstvitelnyh kmenům a proti rezistentním kmenům a odolné spromezhutochnoy [47] lineárního vztahu mezi .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilin, amoxicilin / klavulanát, cefaclor, lorakarbef, cefixim, cefpodoxim, ceftriaxon a penicilin MIC proti pneumokokům [47]. Jinými slovy, tam je téměř polnayaperekrestnaya rezistence beta-laktamové antibiotikovv respekt S.pneumoniae.
Odolnost proti jiným skupinám antibiotik
Nedávno která je uvedenaS.pneumoniae může bytustoychivymi s jinými léky: 25% shtammovrezistentny na trimethoprim / sulfamethoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracykliny, 7% - khloramfenikolu, 6% - vůči clindamycinu [48]. Naiboleevysokuyu odolnost proti antibiotikamproyavlyali kmeny non-beta-laktam měl vyšší odolnost kpenitsillinu. Nicméně, tyto pojmy nemohou být mehanicheskiperenosit stejně pro všechny ne-beta-laktamových léků, protože jejich mechanismy rezistence jsou různé. Ukazannyevarianty MDR spojeny se specifickými biologickými vlastnostmi rasprostraneniemshtammov s, vytvořenými v důsledku mnoha faktorů, který je peroralnyhantibiotikov aplikace politika vazhneyshimiz.
Vancomycin Donastoyaschego čas vysokoeffektivnympreparatom proti S.pneumoniae. Nicméně v poslední době opisanklinichesky izolovat s vysokou odolností proti kvankomitsinu. Pro potlačení trebovalaskontsentratsiya v 16-32 násobku IGC [49].
Podle IPC proti aktivnostmakrolidov S.pneumoniae různé: klarithromycin přibližně 2 krát aktivnější erytromycin, poslední 2 krát aktivneeazitromitsina [48]. Počet kmenů rezistentních vůči každému z těchto antibiotik primernoodinakovo. Při absenci spolehlivé údaje osravnitelnoy klinické účinnosti těchto látek se předpokládá, že clarithromycin je účinnější než azithromycinu prityazhelyh pneumonie vyvolané pneumokoky pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidové shtammovsvyazana 75% za přítomnosti amplifikovaných vystřelovací mechanismus (výtok), antibiotika, z buněk a 25% - od izmeneniemv ribozomy. Přítomnost vede k výtoku rezistentnostiso hodnoty IPC 1-32 ul / ml, a poruchy v ribozomy -k vysokou odolnost - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Existují důkazy, že mutantnyeshtammy s inflyuksa mechanismem může být podavlenyklaritromitsinom - makrolid s největší aktivitou votnoshenii S.pneumoniae a predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
V současné době, tři příprava gruppyftorhinolonov mohou být použity pro lecheniyatyazhelyh infekcí způsobených S.pneumoniae: Levofloxacin, gatifloxacin imoksifloksatsin. Všechny tři léky mají odinakovyyfarmakokinetichesky profil, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 krát vyšší gatifloxacin aposledny - 2 dvakrát aktivnější levofloxacinu [51-52]. Tyto léky jsou téměř isklyuchitelnodlya léčbu infekcí dýchacích cest.
Nové léky, které mogutnayti použití při léčení invazivních pnevmokokkovoyinfektsii jsou quinupristinu / dalfopristin (sinertsid) -preparat skupiny streptograminů pro parenteralnogoprimeneniya [53, 54] a linezolidu - gruppyoksazolidinonov formulace [55, 56]. Vysoká aktivita protiS.pneumoniae Bylo pokazanau oba léky, ale klinické zkušenosti jsou dosud omezené ihprimeneniya.
Klinický význam odporu
S.pneumoniae
Největší počet přidělených rezistentnyhshtammov pneumokoků ostrymsrednim u pacientů se zánětem středního ucha a zánět vedlejších nosních dutin, nejnižší kolichestvorezistentnyh izoláty byly získány od pacientů s infekcí sinvazivnoy z krve a normální sterilnyhpolostey těla [48]. Kdy bylo prokázáno, analýza věk sostavapatsientov to, že největší kolichestvorezistentnyh kmeny byly izolovány z nemocných a starých rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoky značně lišila v závislosti na typu zeměpisné oblasti, kde provodilosissledovanie.
Kmeny nejodolnější S.pneumoniae odkazuje na jeden z kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Sérotypy s nižšími pořadovými čísly (1, 3, 4, 5), obvykle citlivé na beta-laktamy a drugimgruppam, přesně etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie nejčastěji způsobit infekci.
Problém léčbě invazivní ineinvazivnoy pneumokoková onemocnění obrazomsvyazana blízko k výskytu rezistentních shtammov.Publikatsy na syntézu klinické znacheniyarezistentnosti pneumokoků k dnešnímu dni vremeninemnogo [47, 61]. Hlavní problém yavlyaetsyavybor léky pro empirickou léčbu pneumokoky spromezhutochnoy rezistentní nebo rezistentní. Takimipreparatami mohou být tyto přípravky, které obychnorassmatrivayutsya jako alternativu. V otnosheniipatsientov s invazivním pneumokokovým infektsieyvoznikaet potřebu empiricheskogoprimeneniya vankomycinem a rifampin. Suschestvuyuscheedelenie proti pneumokokům na penicilin nachuvstvitelnye, středně odolné a rezistentnyeodnoznachno To není odpověď na otázku, kakispolzovat těchto údajů pro léčbu pacientů smeningitom? To je způsobeno tím, že primeneniepenitsillina ani v masivní ("meningitida") Dávky s infekcemi způsobené odporem pneumokoky spromezhutochnoy a odolnost proti neefektivnosti budetprivodit kauzální terapie. Legkopredstavit že snížení pronikání penicilin vsubarahnoidalnoe plocha pozadí umensheniyavospaleniya pleny takomuurovnyu může vést k léku, který není schopen inhibovat rostpnevmokokkov se značně zvýšenou BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakteriémie třeba poznamenat chtopatsienty infikovaných kmeny s MIC nižší než 2 ug / ml, uspokojivě reagují na konvenční léčbu dozamipenitsillina (1-2 milionů jednotek intravenózně po dobu 4 hodin). Odnakoodnoznachnyh doporučení pro léčbu bakteriémie způsobené rezistentními kmeny nejsou, stejně jako v otnosheniipatsientov s pleurální empyémem.
Je třeba poznamenat, že tyto faktory riskarazvitiya pneumokokové infekce současně úlohu těžkého mogutigrat invazivnoyinfektsii výsledku prediktorů. Možná to je důvod, proč tam ogranichennyedannye směřující ke stejnému úmrtnosti patsientovs invazivní pneumokokové infekci a odolný vyzvannoychuvstvitelnymi k penitsillinushtammami v případě obou penicilinů, takže itsefalosporinov [62 až 65].
Taktikaantibakterialnoy invazivní terapie infektsiiS.pneumoniae
Mnoho penicilin rezistentní pnevmokokkimogut být rovněž odolné vůči léky drugimantibakterialnym (erytromycin, cefalosporiny, fluorochinolony, trimethoprim / sulfamethoxazol). Vysoké urovenrezistentnosti na penicilin a polirezistentnostyavlyayutsya skutečný problém léčit infekci. Pacienti sinfektsiey způsobené rezistentní shtammamipnevmokokkov může vyžadovat použití boleedorogostoyaschih antimikrobiálních látek bolsheyprodolzhitelnosti léčby, která vede ke zvýšení nákladů spojených s léčbou. Zejména proto, že odpověď na tuto otázku ovliyanii rezistentní pneumokoky na letalnostot nebyl dosud obdržela tato infekce.
Odolným pneumokoků všechny rozpory svyazannyhs zřejmě neobhodimopriderzhivatsya určité zásady patsientovs léčbě invazivní pneumokokové infekce daného vtablitse.

literatura
1.CDC. Pneumokoková vakcína využití, Spojené státy americké. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Očkování policiesand pokrytí vakcína mezi dospělými: Riziko pro missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Field MJ. Dopad zánětu středního ucha. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing dopad rezistentní Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategie z DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumokok studijní skupina. Invasivedisease kvůli Streptococcus pneumoniae v oblasti witha vysokou mírou relativní rezistence na penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoková bakteriémie Charleston County, Jižní Karolína: o deset let později. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, et al. Prevalence rezistentní Streptococcuspneumoniae v Atlantě. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County pneumonie Studie Group.Bacteremia Streptococcus pneumoniae u dospělých -implications pro terapii a prevenci. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors B. Invazivní pneumococcalinfections: výskyt, predispozicí, andprognosis. Rev Infect Dis 1985-7: 133 - 42.
11. Kuikka A, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pneumokoková bacteremiaduring nedávné desetiletí. J Infect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B, GreavesWL, Frederick WR. Pneumokoková bakteriémie u dospělých: a14-leté zkušenosti v centu města univerzitě hospital.Clin Infect Dis 1995 - 1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV, bakteriální meningitida Studygroup. Bakteriální meningitida ve Spojených státech, 1986: Zpráva o Multistate studie dozoru. J Infect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, Musher DM. Pneumokoková vakcína. In: Plotkin SA, Mortimer EA Jr, eds. Vakcíny. 2. ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ Phillips I. pneumokoková bakteriémie: 325 episodesdiagnosed na St.Thomas`s nemocnici. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia Streptococcus pneumoniae: důsledky pro terapii a prevenci. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Hák EW, Horton CA, Schaberg DR. Selhání intenzivní péče unitsupport ovlivnit úmrtnost z pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, Hughey D.Pneumococcal onemocnění u středně velké komunity v theUnited státech. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Nevin-Woods CL, Spika JS. Pneumokokové Bakteriémie inHawaii: počáteční zjištění pneumokokové diseaseprevention projektu. Hawaii Med J 1989 - 1948: 513-8.
20. Schlech WF a al.Bacterial meningitidy ve Spojených státech v roce 1978 až 1981. Thenational studie bakteriální meningitida dozoru. JAMA1985- 253: 1749-1754.
21. Wenger JD et al. Bakteriální meningitida v USA, 1986: Zpráva o Multistate studie dozoru. J INDECT Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. Doporučení PracticesAdvisory výboru imunizace: pneumokoková polysacharidová vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky BA, Bojko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Rizikové faktory pro získání pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Rizikové faktory pro acquiringpneumococcal infekcí. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. V: Mandella GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and Practice ofInfectious nemoci. 4th ed. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Doporučení Poradního výboru onImmunization Practices (ACIP): použití vakcín andimmunoglobulins u osob s alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (No RR-4.): 1 - 18,20.
26. Keller DW, BreimanRF. Prevenci bakteriální cest dýchacích infectionsamong osob nakažených virem lidské immunodeficiencyvirus. Clin Infect Dis 1995 - 1921 (suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA, et al. Role immunodeficiencyvirus nákazy člověka v pneumokokové bakteriémie na obyvatele SanFrancisco. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal rezistence k antibiotikům. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171 až 96.
29. Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Pokračující Vznik ofdrug-rezistentní Streptococcus pneumoniae v unitedstates: aktualizace z Centers for Disease Controland Prevention`s Pneumokoková Sentinel SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Rizikové faktory a průběh nemoci u childrenwith invazivní penicilin-rezistentním Streptococcuspneumoniae. Pediatrics. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA odpor Klugman K. Antimikrobiální v Streptococcuspneumoniae: perspektivní jihoafrický. Clin Infect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM et al. Vznik multipleantibiotic rezistentní Streptococcus pneumoniae v HongKong. Antimicrob Agents Chemother. 1995-1939: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-HoiA, Fremaux A, et al. Antimikrobiální rezistence inStreptococcus pneumoniae: epidemiologická šetření inFrance, 1970-1990. Clin Infect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. Song JH, Yang JW, Peck KR et al. Šíření multidrug-resistantStreptococcus pneumoniae v Jižní Koreji. Clin Infect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z Tomasz A. Změna v penicilin bindingprotein vzorů penicilin rezistentní clinicalisolates pneumokoků. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, štikozubcenbackR. Proteinům vázajícím penicilin 2b a 2x ofStreptococcus pneumoniae jsou primární resistancedeterminants pro různé třídy I-lactamantibiotics. Antimicrob agentura Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback R. Pět independentcombinÚdaje týkající mutací může vést inlow-afinitní penicilin-vázající protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamín M, Hakenback R, Frere J-M. Penicilin vázající protein 2x asa hlavním přispěvatelem k vnitřní beta-laktamu resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Alterace PBP 1A essentialfor rezistence na penicilin na vysoké úrovni v Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM, Klugman KP. Změny v proteinu 2Bfrom penicilin rezistentní kmenů divokého typu vázajícím penicilin ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob agentura Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. více změn ofpenicillin proteiny vázající penicilin v resistantclinical izolátů Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Agents Chemother 1980-17: 364-71.
42. Dowson CG, Hutchinson A, Brannigan JA, et al. Horizontální transferof penicilin-vázající protein geny inpenicillin odolné proti klinickým izolátům Streptococcuspneumoniae. Proč Natl Acad Sci USA 1989 - 1986: 8842-46.
43. Dowson CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. Penicilinu odolné Streptococcus viridans haveobtained změněné geny proteinových vázajícím penicilin frompenicillin-rezistentních kmenů Streptococcuspneumoniae. Proč Natl Acad Sci USA 1990 - 1987: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Vznik vícevrstvé resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Pět nezávislých kombinací mutací mohou resultin nízkou afinitou penicilin-vázající protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Význam séra versus tkáních ofantibiotics při léčbě penicilinu resistantStreptococcus pneumoniae a komunit acquiredpneumonia: hledáme na špatném místě? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Antimikrobiální rezistence se Streptococcuspneumoniae ve Spojených státech. Sem Resp Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Antimikrobiální rezistence s Streptococcuspneumoniae ve Spojených státech amerických, v letech 1997-98. Tísňová InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, angličtina BK, Novák R. Izolace andcharacterization vancomycin tolerantní Streptococcuspneumoniae z mozkomíšního moku pacienta whodeveloped recrudescent meningitidu. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Prevalence makrolidových mechanismů rezistence inStreptococcus pneumoniae izoluje z multicenterantibiotic studie rezistentní dohledu provedeného v theUnited státech v letech 1994-1995. Clin Infect Dis 1999 - 1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, nové 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, ve srovnání s činností šesti fluorochinolony againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob agentura Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Prevalence rezistence fluorochinolonů amongclinically významný cest dýchacích izoluje ofStreptococcus pneumoniae ve Spojených státech andCanada. 1997 Výsledky z SENTRY AntimicrobialSurveillance programu. Diagn Microbiol Infect Dis 1998 - 1932: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs PC. In vitro aktivity streptograminového (RP59500), tři makrolidy a azalid proti patogenům fourrespiratory traktu. Antimicrob agentura Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, M Schwartz, May P, Pitsakis PG, Shur AL, Levison ME. In vitro aktivita RP 59500 (quinupristinu / dalfopristin) againstantibiotic-rezistentní kmeny Streptococcus pneumoniaeand enterokoků. Diagn Microbiol Infect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, et al. V vitroactivities U-100592 a U-100766, nových oxazolidinoneantibacterial činidel. Antimicrob agentura Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr, Laberth LB, Kaplan SL. V vitroactivities z oxazolidinonů U-100592 a U-100766against penicilin rezistentní a cefalosporinové-resistantstrains Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-1040.
57. Klein JO. Epidemiologii ofpneumococcal onemocnění u kojenců a dětí. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. Pneumokoková odolnost proti antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990 až 3: 171 až 96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, Bergner-Rabinowitz S. sérotyp distribuce ofpenicillin odolný proti pneumokoky a theirsusceptibilities do sedmi antimikrobiální agents.Antimicrob Agents Chemother 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, blokování M, et al. Klonální relationshipsamong high-level penicilin rezistentní Streptococcuspneumoniae ve Spojených státech. Clin Infect Dis 1998 - 1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason EO Jr. Vedení infekcí způsobených toantibiotic-rezistentní Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Odolnost vůči penicilinu a cefalosporinu andmortality ze závažné pneumokokové pneumonie inBarcelona, ​​Španělsko. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, et al. Identifikace klinických riskfactors pro noscomial pneumokokové bakteriémie. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Elchánan G, Shimoni Z, et al. Pneumokoková bakteriémie u hospitalizovaných Israeliadults: epidemiologie a odolnost vůči penicilinu. ClinInfect Dis. 1997- 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Mason Jr. EO, Kaplan SL.Systemic infekce způsobené Streptococcus pneumoniaerelatively rezistentní vůči penicilinu v children`shospital: klinické vedení a výsledek. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Guide antimikrobiální therapy.2000.

VB Beloborodov

Prof. Infekční oddělení Ruské akademie postgraduálního vzdělávání, Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

(Pneumokok) je původcem různých infekcí u dospělých idetey- život ohrožujících infekcí u malých dětí ipozhilyh osob s chronickými onemocněními. Etotvozbuditel může způsobit invazivní infekce v videbakteriemii a meningitida, nižší dyhatelnyhputey infekce, zánět středního ucha a zánětu paranazálních dutin. Každoročně v US registriruetsyaokolo 3 tisíc. Případy meningitidy, padesát tisíc. Sluchaevbakteriemy 500000. Pneumonií a 7 milionů případů srednegootita způsobené pneumokoky [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokokové invazivní pneumokoková infektsiyayavlyaetsya výsledkem šíření bakterií v krevním řečišti centrální nervový systém. By invazivnoypnevmokokkovoy infekce zahrnují bakteriémie imeningit jen potvrdil propuštění S. pneumoniae krve ililikvora. Počet pneumokokové bakteriémie v SShAsostavlyaet průměrně 15-30 případů na 100 tisíc. ObyvatelstvaVe rok. Nejčastěji postihuje děti mladší než 2 roky (160/100 tisíc.) A dospělé osoby starší 65 let (50 - 83/100 tis.) [5-9]. Uvzroslyh pacientů s pneumokokové pneumonie u 20-30% případů přechodné bakteriemie a pneumokoková bakteriémie vstrukture yavlyaetsyaistochnikom pneumonie infekce u 60-87% [10-12]. Ve Spojených státech ezhegodnoregistriruetsya 1-2 případů na 100 tisíc pneumokokové meningitidy. Obyvatel, což je největší počet sluchaevnablyudaetsya u dětí od 6 měsíců do 2 let a dospělé starshe65 let [13].

infekce LetalnostPnevmokokkovaya ve Spojených státech je 40 tisíc prichinoyokolo. úmrtí za rok [1, 2, 14], většinou se vyskytující ve formě meningitidy ibakteriemii u starších pacientů s tyazhelymihronicheskimi onemocnění a děti s immunologicheskiminarusheniyami nebo po splenektomii. Přes naadekvatnuyu antimikrobiální a intenzivní terapii, pneumokokové bakteriémie vede k letální iskhodamv 15-36% dospělých, přičemž v dochází bolshinstvapatsientov úmrtí během 48 hodin léčby [12,15, 16]. Ve starší úmrtnosti v srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], a všechny bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktory riskatyazheloy pneumokokové onemocnění

  • Věk: děti mladší než 2 roky ivzroslye nad 65 let.
  • Chronická onemocnění bezimmunologicheskih porušování:
    - srdeční selhání, kardiomyopatie;
    - chronická bronchitida, rozedma plic;
    - cirhóza jater, a to zejména u pacientů s alkoholismu;
    - zabolevaniyamiserdtsa s diabetem a ledvin;
    - chronické selhání ledvin.
  • Poruchy imunitního systému:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidy nebo cytostatika;
    - funktsionalnayaili anatomická asplenia;
    - kongenitální hypo- iliaglobulinemiya;
    -hematologických zhoubných nádorů;
    -HIV infekce.

Hronicheskiezabolevaniya zvýšit riziko závažné infekce ioslozhneny. Diabetes, což často vede knarusheniyu funkci kardiovaskulárního systému, nebo ledvin, také zvyšuje riziko vážných pneumokokových infektsii.Veroyatnost vážných pneumokokových infekcí upatsientov výše s onemocněním jater v rezultatezloupotrebleniya alkoholu [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, není rizikový faktor, může vést ksostoyaniyam, což jsou faktory -hronicheskomu bronchitida, rozedma plic a dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidy.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivní terapie pnevmokokkovoyinfektsii na základě pravděpodobnosti rezistentní S.pneumoniae [66, doplněna a zpracovány]

indikace iliuslovieKombinatsiyapreparatovpoznámka
Meningitida, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h nebo cefotaximu intravenózně cherez4-6 2 g H + vankomycin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Ve vážných alergií nabeta-laktamová antibiotika: vankomycin + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 krát vsutki
Doporučené kombinace kosnovnoy přídavkem dexamethasonu 0,4mg / kg intravenózně po 6 h na 2sut2
Meningitida, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilinu < 0,1мкг/мл Penicilin 4 miliony EDvnutrivenno více než 4 hodinyV závažných alergie nabeta-laktamů: vankomycin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 H + Rifampicin 600 mg 1 krát za den i.v.
MIC penicilinu > 1,0mkg / ml, nebo IPC ceftriaxon >0,5mkg / ml Děti: ceftriaxon 100 mg / 6 hodin kgvnutrivenno cefotaximu nebo 50 až 75 mg / kgcherez 6 hodin + vankomycin 15 mg / kg po dobu 6 hodin vnutrivennocherez3

Dospělí: 2 g intravenózní ceftriaxon cherez12 h nebo cefotaximu intravenózně 2 g po 6 hodinách + vankomycin 15 mg / kg intravenózně 6h

Doporučuje se přidat osnovnoykombinatsii dexamethason 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 hodin po dobu 2 dnů

Doporučuje se, aby hlavní kombinatsiidobavlyat dexamethason 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 hodin po dobu 2 dnů

Bakteriémie, empiricheskayaterapiya
Klinické dannyeharakternye pro gram-pozitivní infekce inalichie rizika infekceS.pneumoniaeCefotaximu 50 mg / kgvnutrivenno 6 hodin nebo ceftriaxon 100 mg / kgvnutrivenno 1 krát denně, nebo Cefuroxim 50 mg / kg intravenózně každých 8 hodin
Bakteriémie, cílená léčba
MIC penicilinu < 0,1мкг/млPenicilin 4 miliony EDvnutrivenno po 6 hodinách Ampicilin, amoxicilin4
MIC penicilinu > 2,0mkg / mlVancomycin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 krát za denNové chinolony, linezolid, quinupristinu / dalfopristinu5
1Nízká nebo nepředvídatelné proniknovenievankomitsina v likéru. Proto se doporučuje doza15 mg / kg intravenózně po dobu 6 hodin. Imeetsyaogranichenny klinické zkušenosti etoydozy (2 krát normální). Nicméně vregionah razvitiyainfektsii s vysokou pravděpodobností způsobena odolný penitsillinupnevmokokkom empirickým primenenievankomitsina oprávněné.
2minimální pronikání Dexamethason vankomycinu do mozkomíšního Udet tekutiny. Vhodnost deksazona uvzroslyh potvrdilo rezultatamieksperimentalnyh práce.
3Když eksperimentalnompnevmokokkovom meningitida znázorněno sinergidnyyeffekt kombinaci vankomycinu a tseftriaksonadazhe pneumokoků ve vysoké BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenemu ještě zkušeností nedostatochendlya formulovat některá doporučení.
4Existují různé bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov účinné proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedostatečné klinické zkušenosti.

Pacienti sfunktsionalnoy nebo anatomické asplenií (splenektomiyaposle zranění nebo srpkovitá anémie) yavlyayutsyagruppoy nejvyšší riziko pnevmokokkovoyinfektsii, protože mají sníženou clearance inkapsulirovannyhbaktery z krevního řečiště. Děti s srp kletochnoyanemiey po splenektomii mají vysokou riskfulminantnogo pneumokokovou sepse vysokoyletalnostyu. Před zavedením preventivního primeneniyapenitsillinov prodloužené působení veroyatnostrazvitiya pneumokokové meningitidy u dětí sserpovidno anemií to bylo 600 krát vyšší než uzdorovyh dětí [14]. Ochenvysok riziko pneumokokových infekcí u osob se sníženou reakci na polisaharidnyeantigeny nebo rychlý pokles protilátky krevního kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poruchy (vrozená patologiiimmunnoy systému, infekce HIV, leukémie, lymfom, myelom, Hodgkinova nemoc nebo rakovina terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov nebo léčení kostního mozga- cytostatika ikortikosteroidnymi hormony [25] - chronická pochechnoynedostatochnostyu a nefrotický syndrom [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee společnou příčinu pneumonie v infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrické invazivní pneumokokové infektsiyamozhet být prvním klinickým projevem infekce VICH.U 1% pacientů s AIDS vzniká pneumokoková bakteriémie (940 případů na 100 tisíc. III) [27]. Až 91% dospělých pacientů s invazivní pneumokoková infektsieyvyyavlyaetsya alespoň jednoho z rizikových faktorů věku -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Opakoval meningitymogut pozorována u pacientů s chronickou liquorrhea vrezultate vrozené vady lebečních kostí, poranění lebky nebo neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinická a laboratorní diagnostika infekce invazivnoypnevmokokkovoypneumokoková bakteriémie
Primárním cílem je obecně považován za pnevmokokkovoybakteriemii zápal plic. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo možnosti meningitidy, zánětu středního ucha a peritonita.Bakteriemiya bez konkrétního zdroje, většina chastonablyudaetsya u pacientů mladších než 30 let, s eeprichinoy stále předpokládají, dokud proyavivshiesyaklinicheski pneumonických lézí.
Každá charakteristika klinicheskihpriznakov rozlišování pneumokoková bakteriémie otdrugih grampozitivní bakteriémie, obtížné zjistit, takže až do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnóza není obvykle stavyat.Isklyuchenie sestává z pacientů s asplenia. Nekotoryeissledovateli dávat pozor na možnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragickou vyrážkou na bokovoypoverhnosti hrudi. Tato vyrážka se může objevit výsostí nemoci a zmizí během několika dní poslenachala antibiotickou léčbu. Obvykle bakteriemiyasoprovozhdaetsya horečka dosáhla horečnaté postavy, zimnice, únava, ztráta chuti k jídlu, namyshechnye stížností na bolesti a celkovou slabostí. Pokud razvitiyabakteriemii u pacientů s imunologickým narusheniyamiili starší febrilní reakce může bytmalo exprimovány a pacienti stěžují na závažné slabosti ibystruyu únavy. Není charakteristikou je razvitiepoliorgannyh léze tendenci projevovat protsessebakteriemii zápal plic. Závažnost sostoyaniyanarastaet postupně a pacienti gospitaliziruyutsyasravnitelno později - po 5-7 dnech od začátku laboratorní studii bolezni.Pri poznámka vysokiyleykotsitoz ostré bodné posunu urovenv vysoké fibrinogenu plazmatické proteiny akutní fáze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy Podíl pacientů s pneumokokovou meningitomvyyavlyayut primární zánětlivé léze ve formě zápalu plic, zánět středního ucha, mastoiditida, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadí nebo přítomnost rizikových faktorů. Vazhneyshimiklinicheskimi projevy jsou horečka, golovnayabol, meningeální syndrom, nevolnost, zvracení, porucha vědomí razlichnayastepen. Charakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitida je vvospalitelny proces zahrnující kraniální nervy a poyavlenieochagovoy neurologické symptomy, neredkonablyudayutsya křeče. U některých pacientů vyyavlyaetsyalikvoreya existují náznaky infarktu raneemeningit. Při lumbální punkce může být obnaruzhenalikvornaya hypertenze nebo hypotenze. Likér zakalená, někdy vločky, lepkavý s vysokou úrovní inizkim hladiny glukózy proteinů. Při mikroskopii likvoravyyavlyaetsya neutrofilních pleocytózou (10000 / ml), barvení může být gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koky (diplokoky), v těchto pravděpodobnější sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Pro potvrzení etiologie meningitaprimenyayut další metody rychlé diagnostiky: pult imunoelektroforéza a latex agglyutinatsiyaspetsialnymi sady činidel. Etiologie meningitapodtverzhdaetsya uvolňování louhuS.pneumoniae.

Rezistence vůči antibiotikům Odolnost vůči penicilinu
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganismus, že pro dlitelnogovremeni zůstala velmi vysoká citlivost kpenitsillinu. Proto až do nedávné doby, penicilin (nebo ampicilin), je lékem volby pro lecheniyainvazivnoy pneumokokové infekci. Kmeny s snizhennoychuvstvitelnostyu setkali po celém světě, ale to-data (Moskva), jejich počet nepřesahuje 10% vsehvydelennyh od pacientů s meningitidou.
odpor S.pneumoniae antibakteriální preparatamrezko vstal a začal přitahovat úzké vnimanies počátku 90. let [28, 29]. V některých oblastech miravstrechaetsya až 35% pneumokoků že promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Kmeny srezistentnostyu na tři nebo více tříd antibakterialnyhpreparatov (beta-laktamy, makrolidy, tetracykliny a kol.) S názvem multirezistentní. Poprvé byliobnaruzheny v jižní Africe [31], v současné době vremyavyyavlyayutsya v mnoha zemích [32-34], jejich kolichestvomozhet dosáhnout 25% alokovaných kmenů [12].
rezistentnostik penicilin mechanismus je spojen se změnou penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). v S.pneumoniae Zjistili jsme, šest vysokomolekulyarnyhPSB, měnící se tři z nich vede k povysheniyuminimalnoy inhibiční koncentrace (MIC) penicilinu, a stupeň změny DPM v korelaci s hodnotou BMD [35-40]. Změna PSB je výsledkem mozaichnyhmutatsy chromozom S.pneumoniae [41]. Existují důkazy o tom, že některé kmeny pneumokoků penitsillinrezistentnyh (PDP) se staly zřízeny v důsledku peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA z kmenů rodu [42, 43].
Principy laboratorní diagnostiky rezistentnyhshtammov
Závěr o odporu pneumokoků dané naosnovanii laboratorních testů kmen soglasnostandartam Národního výboru pro klinické LaboratoryStandards (NCCLS). K dispozici jsou dvě úrovně penicilinu rezistentnostipnevmokokkov: Meziprodukt (IPC 0,12-1mkg / ml) a rezistentní (MIC z 2 mg / ml nebo vyšší), [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Kromě penicilinu, ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost kmeny nebo kmeny mají tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, kmeny odolné spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / ml rezistentní? 2 ug / ml [45]. V poslední době zavedena izmeneniyav ohledně odolnosti proti pneumokokové na amoxicilin: citlivé považovány za kmeny s IPC? 2 ug / ml, středně odolné - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Citlivosti disk difúze sluchaeispolzovaniya pouze metodazaklyuchenie konkrétní kmen nemozhet být konečný kmen se za rezistentní kakveroyatno a vylepšení by bytissledovan metodou sériových ředění Ilie Test.
Vposlednee Předpokládá se, že IPC penitsillinuvozbuditeley izolované od pacientů s infektsiyaminizhnih dýchacích cest, lze změnit v storonuuvelicheniya: citlivý? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a odolný? 4 ug / ml [47] Relativně pacientů s meningitidou a bakteremie takihpredlozheny není exprimován.
Odolnost vůči ostatním beta-laktamnymantibiotikam
Mechanismus účinku beta-laktamnyhantibiotikov zprostředkován interakcí s PSB. Poetomuvse odolné vůči penicilinu pneumokoků imeyutpovyshennye IPC proti jiným beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoky s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krát vyšší než ushtammov citlivé na penicilin. Zvýšení Dopolnitelnoechetyrehkratnoe BMD pozorována u kmenů s vysokým stupněm rezistence. Zároveň razlichnyebeta-laktamy liší otnosheniipnevmokokkov aktivitu, např., Aktivita vyšší než aktivita cefotaxim itseftriaksona cefazolin a cefaclor MIC tedy vyšší v posledních otnosheniichuvstvitelnyh kmenům a proti rezistentním kmenům a odolné spromezhutochnoy [47] lineárního vztahu mezi .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilin, amoxicilin / klavulanát, cefaclor, lorakarbef, cefixim, cefpodoxim, ceftriaxon a penicilin MIC proti pneumokokům [47]. Jinými slovy, tam je téměř polnayaperekrestnaya rezistence beta-laktamové antibiotikovv respekt S.pneumoniae.
Odolnost proti jiným skupinám antibiotik
Nedávno která je uvedenaS.pneumoniae může bytustoychivymi s jinými léky: 25% shtammovrezistentny na trimethoprim / sulfamethoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracykliny, 7% - khloramfenikolu, 6% - vůči clindamycinu [48]. Naiboleevysokuyu odolnost proti antibiotikamproyavlyali kmeny non-beta-laktam měl vyšší odolnost kpenitsillinu. Nicméně, tyto pojmy nemohou být mehanicheskiperenosit stejně pro všechny ne-beta-laktamových léků, protože jejich mechanismy rezistence jsou různé. Ukazannyevarianty MDR spojeny se specifickými biologickými vlastnostmi rasprostraneniemshtammov s, vytvořenými v důsledku mnoha faktorů, který je peroralnyhantibiotikov aplikace politika vazhneyshimiz.
Vancomycin Donastoyaschego čas vysokoeffektivnympreparatom proti S.pneumoniae. Nicméně v poslední době opisanklinichesky izolovat s vysokou odolností proti kvankomitsinu. Pro potlačení trebovalaskontsentratsiya v 16-32 násobku IGC [49].
Podle IPC proti aktivnostmakrolidov S.pneumoniae různé: klarithromycin přibližně 2 krát aktivnější erytromycin, poslední 2 krát aktivneeazitromitsina [48]. Počet kmenů rezistentních vůči každému z těchto antibiotik primernoodinakovo. Při absenci spolehlivé údaje osravnitelnoy klinické účinnosti těchto látek se předpokládá, že clarithromycin je účinnější než azithromycinu prityazhelyh pneumonie vyvolané pneumokoky pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidové shtammovsvyazana 75% za přítomnosti amplifikovaných vystřelovací mechanismus (výtok), antibiotika, z buněk a 25% - od izmeneniemv ribozomy. Přítomnost vede k výtoku rezistentnostiso hodnoty IPC 1-32 ul / ml, a poruchy v ribozomy -k vysokou odolnost - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Existují důkazy, že mutantnyeshtammy s inflyuksa mechanismem může být podavlenyklaritromitsinom - makrolid s největší aktivitou votnoshenii S.pneumoniae a predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
V současné době, tři příprava gruppyftorhinolonov mohou být použity pro lecheniyatyazhelyh infekcí způsobených S.pneumoniae: Levofloxacin, gatifloxacin imoksifloksatsin. Všechny tři léky mají odinakovyyfarmakokinetichesky profil, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 krát vyšší gatifloxacin aposledny - 2 dvakrát aktivnější levofloxacinu [51-52]. Tyto léky jsou téměř isklyuchitelnodlya léčbu infekcí dýchacích cest.
Nové léky, které mogutnayti použití při léčení invazivních pnevmokokkovoyinfektsii jsou quinupristinu / dalfopristin (sinertsid) -preparat skupiny streptograminů pro parenteralnogoprimeneniya [53, 54] a linezolidu - gruppyoksazolidinonov formulace [55, 56]. Vysoká aktivita protiS.pneumoniae Bylo pokazanau oba léky, ale klinické zkušenosti jsou dosud omezené ihprimeneniya.
Klinický význam odporu
S.pneumoniae
Největší počet přidělených rezistentnyhshtammov pneumokoků ostrymsrednim u pacientů se zánětem středního ucha a zánět vedlejších nosních dutin, nejnižší kolichestvorezistentnyh izoláty byly získány od pacientů s infekcí sinvazivnoy z krve a normální sterilnyhpolostey těla [48]. Kdy bylo prokázáno, analýza věk sostavapatsientov to, že největší kolichestvorezistentnyh kmeny byly izolovány z nemocných a starých rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoky značně lišila v závislosti na typu zeměpisné oblasti, kde provodilosissledovanie.
Kmeny nejodolnější S.pneumoniae odkazuje na jeden z kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Sérotypy s nižšími pořadovými čísly (1, 3, 4, 5), obvykle citlivé na beta-laktamy a drugimgruppam, přesně etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie nejčastěji způsobit infekci.
Problém léčbě invazivní ineinvazivnoy pneumokoková onemocnění obrazomsvyazana blízko k výskytu rezistentních shtammov.Publikatsy na syntézu klinické znacheniyarezistentnosti pneumokoků k dnešnímu dni vremeninemnogo [47, 61]. Hlavní problém yavlyaetsyavybor léky pro empirickou léčbu pneumokoky spromezhutochnoy rezistentní nebo rezistentní. Takimipreparatami mohou být tyto přípravky, které obychnorassmatrivayutsya jako alternativu. V otnosheniipatsientov s invazivním pneumokokovým infektsieyvoznikaet potřebu empiricheskogoprimeneniya vankomycinem a rifampin. Suschestvuyuscheedelenie proti pneumokokům na penicilin nachuvstvitelnye, středně odolné a rezistentnyeodnoznachno To není odpověď na otázku, kakispolzovat těchto údajů pro léčbu pacientů smeningitom? To je způsobeno tím, že primeneniepenitsillina ani v masivní ("meningitida") Dávky s infekcemi způsobené odporem pneumokoky spromezhutochnoy a odolnost proti neefektivnosti budetprivodit kauzální terapie. Legkopredstavit že snížení pronikání penicilin vsubarahnoidalnoe plocha pozadí umensheniyavospaleniya pleny takomuurovnyu může vést k léku, který není schopen inhibovat rostpnevmokokkov se značně zvýšenou BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakteriémie třeba poznamenat chtopatsienty infikovaných kmeny s MIC nižší než 2 ug / ml, uspokojivě reagují na konvenční léčbu dozamipenitsillina (1-2 milionů jednotek intravenózně po dobu 4 hodin). Odnakoodnoznachnyh doporučení pro léčbu bakteriémie způsobené rezistentními kmeny nejsou, stejně jako v otnosheniipatsientov s pleurální empyémem.
Je třeba poznamenat, že tyto faktory riskarazvitiya pneumokokové infekce současně úlohu těžkého mogutigrat invazivnoyinfektsii výsledku prediktorů. Možná to je důvod, proč tam ogranichennyedannye směřující ke stejnému úmrtnosti patsientovs invazivní pneumokokové infekci a odolný vyzvannoychuvstvitelnymi k penitsillinushtammami v případě obou penicilinů, takže itsefalosporinov [62 až 65].
Taktikaantibakterialnoy invazivní terapie infektsiiS.pneumoniae
Mnoho penicilin rezistentní pnevmokokkimogut být rovněž odolné vůči léky drugimantibakterialnym (erytromycin, cefalosporiny, fluorochinolony, trimethoprim / sulfamethoxazol). Vysoké urovenrezistentnosti na penicilin a polirezistentnostyavlyayutsya skutečný problém léčit infekci. Pacienti sinfektsiey způsobené rezistentní shtammamipnevmokokkov může vyžadovat použití boleedorogostoyaschih antimikrobiálních látek bolsheyprodolzhitelnosti léčby, která vede ke zvýšení nákladů spojených s léčbou. Zejména proto, že odpověď na tuto otázku ovliyanii rezistentní pneumokoky na letalnostot nebyl dosud obdržela tato infekce.
Odolným pneumokoků všechny rozpory svyazannyhs zřejmě neobhodimopriderzhivatsya určité zásady patsientovs léčbě invazivní pneumokokové infekce daného vtablitse.

literatura
1.CDC. Pneumokoková vakcína využití, Spojené státy americké. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Očkování policiesand pokrytí vakcína mezi dospělými: Riziko pro missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Field MJ. Dopad zánětu středního ucha. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing dopad rezistentní Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategie z DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumokok studijní skupina. Invasivedisease kvůli Streptococcus pneumoniae v oblasti witha vysokou mírou relativní rezistence na penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoková bakteriémie Charleston County, Jižní Karolína: o deset let později. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6. b

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné

© 2011—2018 GuruHealthInfo.com