Gynekologie a porodnictví

Cmong nemocím peredayuschihsyapolovym způsob zvláštní význam papilomavirus infekce (PVI) pohlavních orgánů, který je původcem lidského papilomaviru (HPV). To je způsobeno tři hlavní aspekty. Za prvé, je frekvence infekce je vysoká. Počet infitsirovannyhv celém světě v posledních deseti letech se zvýšil o více než 10krát [1]. Za druhé, PVI je velmi obtížné diagnostikovat, osobennoee latentní formě, ve které, bez ohledu na přítomnost virů, morfologické změny ve tkáních nepozorovatelné [2]. Více než 15% žen zjištěno HPV děložního čípku, i když klinické příznaky onemocnění byl nepřítomen. [3] Za třetí, HPV je považován za příčinný faktor ve vývoji dělohy rakasheyki [4]. Ve světě je rakovina děložního čípku vtoroemesto u rakoviny u žen [3, 4].
Diagnostické metody pro identifikaci PVI, mogliby zvýšit účinnost primárního a sekundárního screening děložního rakasheyki [5]. Zvláštní pozornost je příčinou moderních metod pro diagnostiku latentní PVI a včasné krční predrakovyhporazheny.
PVI rozdělena do klinické, subklinické a latentnuyuformy [6]. Klinická PVI je důvod sootvetstvuyuschihsimptomov pacienti a viditelné "pouhým okem".Proyavleniem klinické formy jsou genitální bradavice (condylomata, ploché bradavice nebo endofytickými) [1, 7].
Subklinická forma není doprovázeno příznaky, ale mozhetbyt diagnoctsirovana při kolposkopii nebo mikroskopické issledovaniitkani [8, 9]. Morfologické změny v cervixu, vyzyvaemyeVPCh představují spektrum prekancerózních lézí, což se označuje jako krční intraepitelialnayaneoplaziya (cervikální intraepiteliální neoplázie - CIN) nebo dysplazie [10], která se může vyvinout karcinom z dlaždicových buněk. Klasifikace navržené amerického Národního institutu pro výzkum rakoviny (Bethesdasystem, V roce 1988, revidovaná v roce 1991), zařazuje dlaždicové intraepitelialnyeporazheniya (dlaždicové intraepiteliální léze - SIL) do dvou kategorií: s nízkou a vysokou závažností (nízká & vysokého stupně) [11] .Kletochnye elementy, které jsou těžko zařadit, imenuyutsyakak atypické dlaždicové buňky neurčitého významu (atypické dlaždicové buňky nejasného významu - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye nízká léze změny závažnosti obedinyayuttsitologicheskie naznačují mírné dysplazie (Cini) a HPV-indukované morfologické změny (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL vysoká závažnost zahrnují mírné dysplazie (CIN II), těžkou dysplazii a karcinom in situ (CIN III). SILvysokoy závažnost vzácné [10]. Ačkoli SIL vysokoystepeni gravitace častěji postupovat k rakovině srovnání sSIL nízké závažnosti, mohou spontánně ustoupit, a to i v případě, že byly nazývány serotypů HPV Vysoce rizikové (16,18i jiné) [12]. Více než 25% žen s low-grade SIL je pozorována SIL progressiyav vysokou závažnost po dobu 4 let [2]. V důsledku toho v subklinické formě PVI je důležité diagnostikovat řadu krční morfologicheskieizmeneniya.
Latentní forma nemůže být diagnostikována kolposkopických, histologicky a cytologicky [8, 9]. Nicméně, přítomnost VPChv cervikální biopsie s latentní infekce může opredelitpo přítomnost DNA viru [13]. Pro tento účel se nejčastěji primenyayutsyasleduyuschie techniky: polymerázová řetězová reakce (PCR), hybridní zachycení (metoda založená na hybridizaci v roztoku) [14, 15]. Tyto metodypozvolyayut určit sérotyp viru, to je důležité pro rozvoj prognozadalneyshego onemocnění.
Metody diagnostiky PVI lze rozdělit na klasický včetně metoda cytologické gistologicheskoeissledovanie biopsií kolposkopii, stanovení protilátek k VPChi moderní metody neamplifikatsionnye dělí na: (Southern blot, dot blot, in situ hybridizace situ, PCR) iamplifikatsionnye: Hybridní zachycování.
Nejvýznamnější vlastnosti diagnostický screening testadlya jsou citlivost, přijatelnost, výkon legkostv, dobrou reprodukovatelnost, bezpečnosti při použití nízkých nákladů [10]. V tomto ohledu je, že ne všechny z nich metodypoluchili rozšířená a to jak v Rusku, tak v zahraničí.
Nejvíce zcela splňuje tyto požadavky tsitologicheskoeissledovanie.
Cytologické vyšetření. V zahraničí ispolzuetsyaokrashivanie Pap stěr (Pap-test), [8]. To issledovaniepozvolilo výrazně snížit úroveň rozvoje rakoviny děložního hrdla, a to zejména v rozvinutých zemích [16, 17]. V naší zemi rasprostranenookrashivanie metodou stěru Romanovský - Giemsa [8]. Použití cytologie screening, aby se vyžadují uglublennogoizucheniya.
Kritérium PVI cytologie přítomnost krční mazkovyavlyaetsya něm koylotsitov (buňky s velkým jádra prosvetleniyavokrug zóna) a diskeratotsitov (buňky se zvýšenou tmavě piknoticheskimyadrom zrohovatělými povrchovými vrstvami vícevrstvé ploskogoepiteliya) [9, 11].
Ale neměli bychom zapomínat následující podstatné nedostatkahtsitologicheskogo studie: 1) analýza umožňuje diagnostsirovattolko klinické a subklinické formy infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost výskyt falešně negativních výsledků při nalichiiploskokletochnyh intraepiteliální ušlechtilé léze (v stěru pádu často povrchových dlaždicových buněk, a je možno pozorovat v koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo hlubší vrstvy epitelu) - 3) citlivost cytologie metodovdlya bnaruzheniya cervikální léze v rozmezí od 50 do 80%, což může být částečně kompenzována opakováním cherezkorotkie intervaly zkušební [6, 10].
Kolposkopie. Při určování cytologických mazkediskarioticheskih buňky potřebují colposcopy issledovanies pro potvrzení nebo vyloučení existence predrakovogoporazheniya [11].
Genitální bradavice mají charakteristický kolposkopicheskuyukartinu. Porážka je bělavá epiteliální obrazovaniyas prstovité výrůstky dává jim špatně formu.Naibolee důležitým diagnostickým kritériem je přítomnost výrůstky pravilnoykapillyarnoy síť, která je detekována po léze obrabotkimesta 3% roztoku kyseliny octové [6, 9].
Kolposkopie je považován za nejcitlivější klinicheskiymetod určují subklinické MOC [11]. Když PVI subklinicheskoyforme atypický krční transformace zóna harakterizuetsyatakimi kolposkopických obrázek jako aceto-bílých lézí, mozaika, leukoplakie punktatsiya nebo [9]. Subklinická forma PVImozhet být odlišeny od intraepiteliální neoplazie následuje kritéria: léze mohou mít vynikající bílý, vrásčitý povrch, malé mezhkapillyarnye vzdálenost mezi chetkuyugranitsu lézí a okolních tkání atipicheskiesosudy [9, 11]. Nicméně i pro zkušeného kolposkopista differentsialnayadiagnostika subklinické PVI a CIN I mohou být zatrudnitelnoy.Prinyato předpokládat, že jeden z rysů ploché bradavice yavlyaetsyaneravnomernoe absorpce epitelu vodného roztoku Lugolův to chtootlichaet z atypických epitelu bez glykogen obsahuje [1].
Podle G. Gross a R.Barrasso [11], kolposkopii může rassmatrivatne jako diagnostické metody, ale jako velikost výzkum pozvolyayuscheeotsenit léze a jeho umístění na hranici ploskogoi cylindrického epitelu, zřídka používané diagnosticheskuyukonizatsiyu a vyloučit invazivní rakovinu. Kromě toho, kolposkopiyaispolzuetsya pro diagnostické biopsie v oblastistyka rozvrstvené dlaždicobuněčného a cylindrického epitelu, nejvíce tvrdý-k-TEV přezkoumání krčkové oblasti.
Vedení kolposkopických orientovaného biopsii pozvolyaetuvelichit diagnostickou přesnost prekancerózní cervikální Matkina 25% [11].
Histologické vyšetření. Histologická krční issledovaniiporazheniya zřídka homogenní a může nablyudatsyavse stupeň změny dysplastické [11]. Subklinické formaPVI doprovázené takové morfologické rysy kakakantoz, hyperplazie bazální a parabazálních vrstvy buněk epitelu mnogosloynogoploskogo, para- nebo hyperkeratóza, buněčný atypie elementys koylotsitoticheskoy [9]. Tato kritéria harakterizuyutsyaraznoobraziem o diagnózu subklinické PVI.Ob To je znázorněno nepřítomností konsensuální priissledovanii bioptirovannoy tkáně [7].
V případě, že morfologické znaky malignity ukázaly, že změna charakteristiku AAH se sníží (např koilocytóza, kapsidový antigen produkce), vzhledem k tomu, patologie DNA (aneuploidie) a zvyšuje počet abnormální mitózy [11].
Detekce HPV protilátek. Detekce se tím, že bovinní papilloma virus (který může být uložen v tkáňové kultuře) imeetobschie HPV antigenních vlastností, vede k možnosti ispolzovaniyashirokogo spektrum virusnyhproteinov protilátek k potvrzení přítomnosti cervikálních stěrů a biopsie [17].
Studie provedené v posledních letech nemá opredelitantitela na určité sérotypy HPV, stejně jako seroreaktivnyeoblasti v příslušných proteinů [18]. Když PVI klinicheskoyforme zjištěné protilátky HPV typu 11 v séru patsientovs genitálních bradavic a hrtanu papilomy. U HPV tipov6, 11, 16, 18 a 33, infikovat genitálie, Bylo identifitsirovanyseroreaktivnye oblast uvnitř L1 a L2 proteiny [17, 19]. Krometogo, které lze identifikovat séroreaktivity v oblasti E4 a E7 proteiny HPV [19].
Detekce HPV DNA (molekulární biologie).V současné době používají hlavně dva základní test: PCR a metodHybrid snímání [16, 20]. Hybrid Zachytit metoda bylarazrabotana technologická firma "Digene" (US), takže jej inogdanazyvayut "Digene-test", Skládá se v DNA hybridizačního roztoku s následnou sorpcí na polisterolovoy desky [20] .S použitím těchto testů bylo možné určit více chem70 různých typů HPV, ale pouze karcinogenní typy [3] na klinikách yavlyaetsyavyyavlenie slibné. Zastaralé testy takiekak Southern blot a Dot blot, byly jen zřídka. [21]
Hodnocení klinické aplikace screeningu diagnosticheskihmetodov

   HPV DNA může být určena po sekvenci zvýšení genovvirusnoy pomocí PCR [20]. Metoda osnovannyyna PCR je v současné době nejrozšířenější detekuje od 10 do 100 kopií HPV genomu. Jednou z podmínek, které určují účinnost této metody je výběr primem optimalnyhnukleotidnyh, která je spojena s určitými trudnostyamiv naší země. PCR produkty byly stanoveny tipospetsificheskimizondami pomocí dot blot hybridizace, blot gibridizatsiiili Southern ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), na poliesterolovyhplanshetah [20].
Citlivost na bázi PCR (např., Reverzní transkriptázy polymerázové reakce) je tak velká, že pozvolyaetopredelit onkogenní E6 a E7 transkriptů HPV typu 16, i v krční tehsoskobah, které nebyly určeny displasticheskieizmeneniya epitel [22].
Moderní, tak zvané sendvičové hybridizace v roztoku založeného na ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), je stále k dispozici (Hybrid snímání test). Tento test je schopen rozlišit přítomnost VPChserotipov "s nízkým rizikem" a "s vysokým rizikem"maligní onemocnění [14]. Hybridizace in situ se může provádět bez čísla uvelicheniyaili genů virové DNA. Tento způsob pozvolyaetopredelit místa virového genomu v infikovaných buňkách a virus topograficheskuyulokalizatsiyu [14, 21]. Nicméně, tyto biologické testy sistemyyavlyayutsya drahé.
Diagnostické metody jsou uvedeny jako zjevné výhody a nevýhody. V souladu s tím, nejvhodnější pro skriningayavlyayutsya tří testů: cytologické, kolposkopické a HPV testirovaniemetodom hybridizace [10]. Mnoho autoři doporučují kombinirovatdannye metod v závislosti na klinické situaci [5, 10]. HPV testirovaniesamo sama o sobě může být považována za alternativní test priustanovlenii primárním screeningu strategie [10]. J. Cox a spol. [23] Navrhují pomocí testování HPV v kombinaci s tsitologicheskimtestom v primárním screeningu, aby se snížilo riziko ztráty SIL porazheniytipa vysoké závažnosti a rakovinu. Tak, screening kontseptsiyapervichnogo Je to takto:
• Používejte pouze cytologické diagnózy zhenschinmolozhe po dobu 30 let,
• HPV testování a cervikální cytologie stěru žen starších než 30 let.
Taková politika je dáno skutečností, že ženy molozhe30 let, více než 70% z lézí způsobených HPV spontánně vymizí, zatímco u žen středního věku, ve spojení s persistentsieyvirusa, léze významně ustoupila méně [10].
Při provádění sekundární screening, kromě tsitologicheskogoissledovaniya, zvláštní úlohu kolposkopií. To je vzhledem k vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI určit různé kroky, včetně nízké SIL léze závažnosti. Při testu etomprimenenie HPV umožňuje identifikaci zhenschins SIL nízkou závažnost, které mají vysoké riziko závažnosti porazheniybolee [10, 21].
Klinické využití diagnostický screening metodovmozhet být považována na základě pěti studií provedennyhv USA v letech 1995 - 1996 gg. [21]. Pro studium byly vybrány od pacientů ploskogoepiteliya atypické buňky neurčeného významu (ASCUS) nebo ploskokletochnymiintraepitelialnymi lézí (SIL) nízké závažnosti, cytologicky potvrzena. Souhrnné výsledky v tabulce issledovaniyapredstavleny. Zvláštní pozornost byla věnována na chuvstvitelnosttestov u CIN, které byly potvrzeny kolposkopie.
Jak je vidět z tabulky, citlivost Pap testy ekvivalentnachuvstvitelnosti hybridizace v roztoku. Zatímco někteří issledovaniyapokazyvayut výhodu Pap stěrů, druhá - metoda gibridizatsii.Vo všech studiích kombinace Pap testu a hybridizace rastvorebyla efektivní než použití každé metody zvlášť. citlivost Ihkombinirovannaya byla 95%, což je velmi vazhnodlya screening rakoviny děložního čípku. I když je Kolposkopie naiboleechuvstvitelnym metoda pro určení dysplastické porazheniytrebuetsya 30% více opakování kolposkopických studií než v jiných metod [14, 15, 23 - 25].
To znamená, že dostupnost metod amplifikace diagnostikiVPCh možné hodnotit potenciální úlohu testování HPV v klinicheskoypraktike. Toto hodnocení je schopnost prognozirovaniyaprotsessa tok AAH kvůli identifikaci nízko a vysokoonkogennyhserotipov HPV.
Současné přístupy k diagnóze papilomaviru infektsiigenitaly založený na kombinaci klasických metod: výzkumů a kolposkopické tsitologicheskogoi moderní testirovaniyametodom HPV hybridizace v roztoku, který umožňuje v podstatě uvelichiteffektivnost primárním a sekundárním screeningu rakoviny děložního čípku.

Reference:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Symptomy a léčba. krční onemocnění. Klinicheskielektsii. M. 1997- 46 až 51.
2. IARC monografie o hodnocení karcinogenních Risksto lidí. Lidské papillomaviry. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology cervikální Human PapillomavirusInfection. V: Franco E. & Mosonego J., editoři. Screening a prevence nového Developmentsin rakovině děložního čípku. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiology lidského papillomavirusinfection. In: Mindel A., editor. Genitální bradavice. Human papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: 53 až 81.
5. De Vlk CJM:. Organizace a Resalts krční CanserScreening v Evropě za posledních 20 let. V: Franco E. &Mosonego J., editoři. New developments v cervikálního screeningu a prevence. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patologie pochvy a děložního čípku. M:. Medicína, 1997,128-35.
7. Golovin LI Kolposkopických a cytologické otsenkaploskih bradavice a jejich souvislost s intraepiteliální neoplazie sheykimatki. Diss. Na soisk. Ouch. Art. cand. med. Sciences - C-II. 1994.
8. Prilepskaya VN Věk krční rysy. Sovremennyemetody diagnostika cervikální patologie. Akusha. a gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova průvodce Kolposkopiya.Prakticheskoe. Moskva, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. budoucnost HPVtesting v klinických laboratořích a appliedvirology výzkum. J. Cl & Diagn Virol 1997-8: 123 až 41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman papillomavirus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Lidský papillomavirusinvestigation pacientů s cervikální intraepiteliální neoplasia3, z nichž někteří postupovali invazivní canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Převaha humanpapillomavirus v krční canser: celosvětová perspektiva. JNat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Srovnání vedení algorithmsfor vyhodnocení žen s nízkým stupněm cytologických abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Diagnostické perfomanceof Hybridní zachycení lidský papilomavirus deoxyribonukleová kyselina assaycombined s cytologické studie kapaliny na bázi. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analýza humanpapillomavirus infekce a molekulární změny v adenocarcinomaof děložního čípku. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Dallner J. Protilátkové odezvy na definované HPV epitopy incervical neoplastických. Papillomavirus Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, ZUMBACH K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst časné proteiny Huma papillomavirů jako diagnosticmarkers pro invasiv cervikální canser. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Vývoj specifické pro určitý typ a křížově reagujících serologicalprobes pro menší kapsidový protein lidského papillomaviru type33. J Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nidl I, Greinkeho C, Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H, Schneidera. Lidský papilomavirus distribuce v cervikálních tkáních differentmorphology jak je určeno hybridní zachytit testu a PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Metody hybridizace DNA a jejich ClinicalApplicability k detekci lidského papilomaviru. V: Franco E.& Mosonego J., editoři. Nový vývoj v oblasti rakoviny děložního čípkucreening a prevence. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction lidského papilomaviru typu 16 E6 / E7 onkogenu transcriptsin dysplastických a nondysplastic děložního poškrábáním nested RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MH et al. Lidská papillomavirustesting hybridní zachycení se zdá, že jsou užitečné v triaging womenwith diagnózu cytologic atypického spinocelulárním undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. Vyhodnocení ofhuman testování papillomaviru na středním a vysokým rizikem typesas třídění před kolposkopie. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Lidský papillomavirus DNAdetection v cervikální vzorky hybridní zachycování: correlationwith cytologických a histologických diagnóz dlaždicových intraepitheliallesions z děložního čípku. Gynecol Oncol 1996-62: 353.