Onkologiya-

d.m.n.N.V.Dmitrieva, k.m.n.I.N.Petuhova

Lab. mikrobiologická diagnostika a léčba infekcí onkologiiNII KO RCRC. Blokhin RAMS

zdroj RosOncoWeb.Ru

Třicet pět procent z 50 milionů úmrtí zapisují jednou ročně svět padá na infekčním onemocněním. Každý rok v RossiyskoyFederatsii registruje 45-47 milionů případů infekční zabolevaniy.Chislo mrtvých dosáhl 20 tisíc. Man.

Více než 15% ztráty práce během dočasné odpojení prihoditsyana infekční patologie. Vážný a nevyřešeným problémem predstavlyayutvnutribolnichnye infekce, je významným faktorem úmrtnosti (ruské ministerstvo zdravotnictví Objednat N720 z 17.03.93g).

Infekce jsou hlavní příčinou nemocnosti a smertnostionkologicheskih pacientů, a to zejména ve státní granulotsitopeniiposle průběhu cytostatické terapie. Důležité při etomimeet včas zahájena terapiya.Pri to empirická antibiotická léčba by měla být zahájena při prvních příznacích infektsiido přidělení mikrobiální činidla.

Faktory predisponující infekce, jsou: myeloidní a potlačení imunity, poškození přirozené ochranné bariéry vyplývající tsitostaticheskogolecheniya, přítomnost obstruktivní změny, nádor intoksikatsiyai intoxikace v důsledku pokračující léčbě rakoviny, rozsáhlé chirurgii, často doprovázené massivnoykrovopoterey, invazivní lékařské postupy. Základní proces lokalizace zavisimostiot infekční komplikace razvivayutsyau 12-50% pacientů s rakovinou, jak je v této leukémie pokazatelpriblizhaetsya na 75%. Podle pitevní zprávy v Cancer Research Center RAMS 13 pacientů příčinou úmrtí byly infekční komplikace (tabulka 1).

Gram-negativní bakterie, zejména Pseudomonas, kishechnyepalochki, Klebsiella, až do nedávné doby byly příčinou (bolee65%) infekce u pacientů s nádorovým onemocněním ve srovnání s 30% infekcí způsobených gram-pozitivní mikroorganismy.

V současné době, gram-pozitivní bakterie jsou prichinoybolee 65% infekcí v onkologii, s menšími výkyvy vraznyh nemocnic a v různých zemích. Jakékoliv bakterie, nebo dokonce jen nizkoypatogennostyu saprofyti může způsobit infektsionnogozabolevaniya. Když potlačen imunitní síly hostitele. Razlichnyeopuholevye onemocnění mají schopnost potlačovat ty složky imunitního systému iliinye, což vede k výběru opredelennyhmikroorganizmovyu Je důležité vybrat profylaxi, stanovení mikrobiální riziko kontaminace skupinu pacientů. Naris.1 ukazuje dynamiku gram-pozitivní a gramotritsatelnyhmikroorganizmov za posledních 20 let v celkem na klinice RCRC RAMS.

Jak je vidět z grafu, nyní preobladayutgrampolozhitelnye mikroorganismy. Avšak objevení stafilokokkovs speciálních vlastností, jak uvidíme, rozlišuje jim otgrampolozhitelnyh baktérie vydané do 60-70s let. Kromě toho výrazně zvýšila roli plísňové infekce v posledních 20 letech. V nastoyascheevremya více než 20% z materiálů kontaminovaných houbami, většinou predstavlennymiv rodu Candida (Candida albicans, C. krusei, C. tropicalic, C.glabrata). Aspergillus jsou mnohem vzácnější.

Navzdory tomu, že v současné době:

50 peniciliny
70 cefalosporiny
12 tetracykliny
8 aminoglykosidy
1 monobaktam
3 karbapenem
9 makrolidy
2 streptograminu
13 fluorochinolony
2 glykopeptidu
každý den lidé umírají před infekcemi a zejména infekcí vyvolaných rezistentními bakteriemi (Neu, 1992, Von Rosenstiel, 1994).
Obrázek 2. zvýšení odráží podíl metitsillin- (oksatsillin-) rezistentní stafylokoky jako zolotistyh- MRSA, koaguláza a (zejména epidermální) -MRS-CNS mezi celou populaci stafilokokkovv kliniky RCRC RAMS. Stafylokoky rezistentní na methicilin otlichayutsyavysochayshey rezistentní na všechny skupiny antibiotik, pervuyuochered antibiotika beta-laktamové skupiny, s výjimkou glykopeptidů (vancomycinu a teicoplaninu), oxazolidinony (linezolid), a pravděpodobně nový ftorhinolonu- moxifloxacinu.

Podle literatury sepse, pneumonie, infekce rány a uroinfektsiisostavlyayut 80% všech nozokomiálních infekcí. Na klinice RCRC RAMNPnevmonii byly 39%, infekce ran (často povrchové než vyšší), - 31%, uroinfektsii- 8%, 9% krovotoka- infekce.

Taxonomický struktura infekční oslozhneniyi jejich citlivosti k antibiotikům nakonec preterpevayutizmeneniya že postoyannogoslezheniya naléhavá potřeba pro ně a jejich biologických vlastností. V nemocnici zavisimostiot profil a řada antibiotik kazhdomstatsionare (jako v multi klinice - v každé jednotce) je tvořena jeho ekosystémů, vyznačující se tím tehili převahu jiných patogenů, které jsou přizpůsobeny specifickým podmínkám.

Takže pokud sinegnoynyepalochki z moči (30%) převažoval na oddělení urologie, v jiných chirurgických odděleních mochivydelyali hlavně enterokoků (25%) a v oddělení analýz reanimatsii50% bylo kontaminováno houbami rodu Candida spp. (Tabulka2).

Krev ve všech divizích převládaly grampolozhitelnyekokki (50-70%), v péči oddělení intenzivní Candida setkali v 23% případů (Tabulka 3).

Sputa často stál Staphylococcus aureus, enterokoky další streptokoky, Candida (často na jednotce intenzivní péče) .Tam je významně častější nefermentativní gramotritsatelnyepalochki a enterokoků (tabulka 4).

Z ran byla významně častější u Pseudomonas aeruginosa izolovaného abdominalnomotdelenii, enterokoky - v hrudní oddělení (viz tabulka 5).

Rovněž se liší a Citlivost na antibiotika jednoho a zheshtammov v různých částech nemocnice. Jak je znázorněno například Pseudomonas tyčinky izolované v oddělených RONTSRAMN nejodolnější proti Pseudomonas aeruginosa byly označeny v Oddělení urologické: počet sostavilodlya ciprofloxacinu citlivými kmeny pouze 24%, zatímco v prostoru proktologii- 86% (rozdíl spolehlivé). Nejaktivnější byly 86-100% karbapenemy tyčí kmenů Pseudomonas byly citlivé na Tienamui Meron (tabulka 6).

Získané v průběhu mikrobiologického sledování údaje První plechovky a měla by být použita pro empiricheskogonaznacheniya antibiotika (až 80% antibiotik na klinice naznachayutsyaempiricheski!). Využívá informace o chuvstvitelnostimikroorganizmov přidělených v nemocnici v uplynulých letech.

Stejně tak, výsledky monitorování vzít v úvahu při navrhování obvodů prováděcí prevenci pooperačních komplikací.

Mělo by být také ve formě, že analýza antibiotikorezistentnostiimeet účel nejen oprava antibiotika, ale také vyrabotkustrategii taktiky a používání antibiotik na klinice jako celku.

Takže racionální antibiotické terapie, zaklyuchayuschayasyav cílevědomé jmenování patřičný a režimy vvedeniyapreparatov a na základě analýzy mikrobiální krajiny v konkretnoyklinike, hraje důležitou roli v boji proti nemocničních infekcí.

Existují určitá pravidla pro jmenování antibiotikov.Kombinirovanie kombinace antibiotik jsou určeny k dosažení synergie naznachaemyhpreparatov nebo rozšířit antimikrobiální spektrum náležitě kombinatsiiantibiotikov pomalý a nakonec rezistentnostimikroorganizmov rozvoj. příčiny chyb v přiřazování kombinace terapiiyavlyayutsya zbytečně nízkých dávkách v naději sinergidnuyuaktivnost, podhodnocení skutečného farmakokinetické a farmakodinamicheskihparametrov antibiotika, tak, že nedosahují organamisheni (například mozku), kumulativní toxicity dvuhantibiotikov se stejnými vedlejšími účinky v kombinaci, což vede ke zvýšení toxicita obecně. Yavlyaetsyakombinatsiya příklad aminoglykosidy a vankomycin, i když v současné době vremyatakoe jmenování je za určitých okolností oprávněná.

"Zlatý standard" antibiotikum kombinatsiyalinkozamidov (klindamycin na aktivitě přesahuje linkomycin) s aminoglykosidem (netilmicinu méně toxické) nebo maximální kombinaci ftorhinolonami.Eta zahrnuje všechny případné patogeny ("chudý" místo - enterokoky). Kombinace tsefalosporinov3-4 generace s aminoglykosidy (synergie), je možné s podozreniina gramnegativních flóry. Přidání antianaerobov (linkozamidyili metronidazol) se smíchají za aerobních-anaerobnoyinfektsii. Život ohrožující infekce jmenovat kombinatsiyukarbapenemov (Tien, Meron) vankomycinem. Ta kombinace dobavlyayutv podezření na stafylokoky rezistentní na methicilin penitsillinrezistentnye enterokoky. Když infekce vyzvannoygrampolozhitelnymi patogeny nebo předepsat cefalosporinů 1-2pokoleny "chráněný" peniciliny (amoksitsillinklavulanat) .Pokud podezření Pseudomonas infekce - Pseudomonas beta-laktamy (cefalosporiny 3 generation- "Fortum", Cefalosporin 4pokoleniya- "Maxipime", Karbapenemy - "TIENAM"nebo "Meronem"Pseudomonas "chráněný"penitsilliny- piperatsillintazobaktam, tikartsillinklavulanat) v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin nebo netilmicinu). Srediaminoglikozidov jsou Nejaktivnější amikacin a netilmicinu, trvat nejméně toxicitu (nefrotoxicity, Oto-a vestibulární toxicita) (obr. 3, tabulka 7).

Infekční komplikace - jsou časté komplikace s neutropenií bolnyhs, četnost a závažnost infekcí sootnositsyaso stupeň a trvání neutropenie a je naibolsheyv, když počet granulocytů je nižší než 100 buněk / mm3v po dlouhou dobu.

Pod febrilní neutropenie horečka znamenat přes 380Sna neutropenie. Je však třeba mít na paměti, že i v otsutstvielihoradki náhlém zhoršení stavu pacienta neutropenie, v kombinaci s poklesem krevního tlaku by mělo být schitatproyavleniem infekce.

Infekce u pacientů s febrilní neutropenie mikrobiologicheskipodtverzhdayutsya pouze v 25-30% případů a klinicky dokumentiruyutsyapriblizitelno u 30-40% pacientů. Zbývajících 30% pacientů klassifitsiruyutsyakak pacientů s horečkou neznámého původu (LNG) (Giamarellou H, 1995). Rizikové faktory pro infekce u pacientů neytropenieyyavlyayutsya, jak již bylo řečeno výše, na závažnosti a dlitelnostneytropenii, poškození ochranných bariér (mukositida), ispolzovanievnutrisosudistyh katétry a parenterální výživy, antibiotik profilakticheskoeispolzovanie, životního prostředí (tabulka 8).

Epidemiologie febrilní neutropenie:
V pozdních 60s a 70s neutropenie a život ohrožující pacientů s rakovinou infektsiyau byly primárně spojené s Gram (-) aerobní, včetně E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, jakož i Gram (+) organismů, jako je například S. aureusi Streptococcus spp. (Pizzo P. A., 1993). Téměř všichni pacienti, z nichž se vyvinulo Gram (-) bacteremia v neutropenie matrice (SCHIMPFFA, 1993), au pacientů s bakteriémie způsobené P. aeruginosa, zemřela během 72 hodin po počátečním zachycení kulturykrovi (antimikrobiální terapie Cooperative Group, onkologické péče Support, 1994, 2, 203 - 4). U pacientů s prodlouženou neutropenie takzhebyli také náchylný k polymikrobiálních infekcí včetně takzheCandida spp., Aspergillus spp. a multirezistentní organismy.

V 80. letech došlo ke změnám: nárůst počtu patogenů reprezentovaných Gram (+) organismů (Giamarellou H, 1995) .Izmenenie spektra způsobené častém používání režimu dekontaminační zaměřené na Gram (-) bakterie a široké spektrum široké rasprostraneniemantibiotikov (Boogaerts, 1995) ,

Gram (+) bakterie v 90. letech. Začali hrát dominantní roli vinfektsiyah u pacientů s granulocytopénií (Kalandra, 1990). Naiboleechasto přidělené patogeny jsou v současné době stafylokoky (zejména koaguláza-negativní kmeny) a alfa-gemoliticheskiestreptokokki.

Nová řada patogenů patří S. mitis, S.sanguis a S.milleri a odolný hub a virů (Boogaerts MA J AntimicrobChemother 1995, 36, Suppl A, 167-78) Jestliže dříve Gram (-) bakteriemiyaprivodila do úmrtí na infekci * 30-90% pacientů (Hersh EM, 1965), nyní úmrtí z Gram (-) téměř jako bakteriémie kakot Gram (+) a bakteriémie je přibližně 10% (Cometta, 1990, Cometta, 1995). Zároveň výsledky nejhorší zacházení otmechenypri léčbu streptokokové bacteremia. Srednemsostavlyaet úmrtnost 17% -25% (Glauser M, 1997, Awada A, 1992).

Empirické terapie - základní kámen léčby febrilnoyneytropenii:
Pro adekvátní překrývají vozbuditeleyinfektsii všech potenciálních pacientů s febrilní neutropenie naléhavě naznachaetsyaempiricheskaya terapii, která může sestávat z monoterapii antibiotikomshirokogo spektrum (karbapenemy generace cefalosporinů III-IV), nebo kombinaci dvou nebo tří antibiotik.

K dnešnímu dni, navržené a široce používané léčby osnovnyestrategii 4 (Hughes WT, 1990):

Aminoglykosid + antipsevdomonadny beta-laktam
Kombinace dvou beta-laktamů
monoterapie
Glykopeptid + antipsevdomonadny aminoglykosid a penicilin (ilitsefalosporin 4 generace)
V současné době, je volba počáteční antibiotická chemoterapeutickými režimy typu osnovyvaetsyana, frekvence a citlivost bakteriálních izolátů, vydelyaemyhu pacientů s febrilní neutropenie. Dominantní citlivost patogen v konkrétní nemocnici, také ovlivňují vyborrezhima (Giamarellou H, 1995, Hughes, 1990).
Přítomnost alergie na penicilin, jater nebo dysfunkcí ledvin takzhemogut ovlivnit výběr antibiotik u některých pacientů.

Za posledních 10 let u pacientů s horečnatým monoterapii neytropenieyv úspěšně používají ceftazidimu, imipenemu / cilastatinu, meropenemu (cordonnier 1997 Glauser 1995, Hughes, 1992). Narastayuschayachastota Gram (+) patogeny, včetně SPS, S. aureus a zelenyaschiestreptokokki požadoval zařazení do seznamu drog, léků moguschihispolzovatsya v monoterapii s potentsialnoyaktivnostyu jak proti gram (+) a Gram (-) bakterií. generace cefalosporinů Takimipreparatami IV jsou, zejména cefepimu.

Vyberte si mezi monoterapie a kombinované terapie osnovyvaetsyana o tom, která rizika (vysoká nebo nízké riziko) otnosyatsyabolnye a to, co je doba trvání neutropenie. Pacienti s nízkým rizikem (solidních nádorů) a krátké trvání monoterapie neutropenie mogutpoluchat. Kombinovaná terapie by měla primenyatpri vysokým rizikem (pacienti s karcinomem) a velký dlitelnostineytropenii. Buď první možný cíl monoterapii antibiotikomshirokogo spektrum 72-96 hodin a následně zavisimostiot modifikaci v klinické a mikrobiologické údaje. Je priemlemoyalternativoy kombinační terapie (Glauser M, 1997).

Použití glykopeptidu (vankomycin nebo teikoplanin) trebuetsyav zejména u pacientů s podezřením na infekci způsobenou methicilin rezistentnymiS. aureus (MRSA) a koaguláza-negativní stafylokoky, a takzhepri citlivé Gram (+) infekce ošetřených bez pervonachalnoyterapiey účinku (Calandra, 1991- Hughes W, 1990). Tyto boleechasto infekce u pacientů s centrální žilní katetry, hotyaeti zařízení a nejsou jediným příčinným faktorem.

V centrech, kde většina infekcí krevního oběhu vyzyvayutsyabetalaktam rezistentní gram (+) bakterie, glykopeptidy dolzhnyprimenyatsya jako počáteční empirické léčby (calandra, 1991). Nicméně, vzhledem k potenciální toxicity (zejména kombinatsiis aminoglykosidy) a neznámé okraje, první řádek spínač glikopeptidovv empirická léčba pacientů s febrilnoyneytropeniey je kontroverzní (Glauser M, 1997). Nemocný, potenciální rozšířené používání glykopeptidů sposobstvuetvyrabotke odporu, zejména v enterokoků. Proto je používání glykopeptidů neobhodimoogranichit přísnými označeníť FIR implementace (Glauser M, 1997).

Jednou z možností šíření může sluzhitispolzovanie kombinovat / inhibitor beta-laktamázy antibiotika piperacilinu tazobaktama.Dobavlenie rozšířit rozsah ureidopenitsillinu piperatsillinudalo k beta laktamazoprodutsiruyuschihmikroorganizmov. In vitro aktivita piperacilinu / tazobaktamapo vzhledem k Gram (-), bakterie, srovnatelnou s ceftazidimu, a proti gram (+) bakterie - otnosheniyuk nad ceftazidimu S. aureus a Streptococcus viridans (Glauser M, 1997). To pozvolyaetpredpolozhit že piperacilin / tazobaktamu může mít hodnotu empirická léčba febrilní neutropenie.

Algoritmy pro léčbu febrilní neutropenie znázorněného na obrázku 4. terapie Effektivnostempiricheskoy u dětí s akutní lymfoblastickou (ALL) a ostrymmieloblastnym (AML), leukémie, jejichž léčba byla složitá febrilnoyneytropeniey (FN), jsou uvedeny v tabulce 9 a 10.

Vyhodnocení účinku léčby u pacientů s febrilní neutropenie:
Skupina IATCG-EORTC (International Antimikrobiální terapie ProjectGroup) definuje úspěch jako rozlišení horečky a příznaky infektsiiputem empirickou terapii. Jakákoliv porucha úprava režimu klassifitsirovalaskak. Na rozdíl od toho NCI považován jakýkoliv sluchayvyzdorovleniya od infekce během febrilní neutropenie úspěch, bez ohledu na režim provádět modifikace, nebo ne. Tolkoletalny výsledek infekce byla považována za špatné (GlauserM, 1997).

K překonání těchto rozdílů při určování účelnosti lecheniyav počátku 90. let. Konference byla svolána Immunocompomized HostSociety, jehož účelem je dosažení konsensu (tabulka 11). Bylo dohodnuto, že úspěch bude považovat rozlišení horečka a příznaky infektsiipri žádné recidivě, a pokud je modifikace původního režimu (včetně protiplísňové, antibakteriální, antiparazitární látky protivovirusnyei) nutná, ale klassifitsirovaloskak selhání (konsensus panel s oslabeným imunitním systémem hostitele Society, 1990).

To znamená, že problém nákazy v onkologii a racionální ihterapii a prevenci vyžaduje pozornost, postoyannogokontrolya a zlepšit znalosti v této oblasti.

Tabulka 1
Infekce - způsobí úmrtí pacientů s nádorovým onemocněním (68-306 autopsiyv rok).

léta	Smrt před infekcemi	léta	Smrt před infekcemi
1971	33%	1989	34% *
1974	48%	1997	32% *
1982	34%	2000	36% *

* Ohniska nákazy byly nalezeny v 41-45% případů

Ris.1Sootnoshenie gram-pozitivní a gram-negativní mikroorganismy, izolované z patologického materiálu, u pacientů s CRC im.N.N.BlohinaRAMN 30 let.

Ris.2Narastanie množství metitsillin- (oksatsillin-) zolotistyhi rezistentní koaguláza negativní stafylokoky v nemocnici RCRC im.N.N.BlohinaRAMN za posledních 10 let.

Tabulka 2
Druhové složení a množství (%) mikroorganismů izolovaných izmochi pacientů na klinice RCRC RAMS v letech 1997-98. (1276shtammov).

Klinika oddělení mikroorganismu	Dep. Urol.	A kol. chirurg	Dep. Rean.	A kol. chirurg
S. aureus	8 *	5	2	4
S. epidermidis	7	6	5	6
Streptococcus spp.	2 *	7	-	5
Enterococcus spp.	7	25 *	12 *	19
Klebsiella spp.	7	4	2	5
Enterobacter spp.	8 *	2	1	4
E. coli	14	13	2 *	12
P. aeruginosa	30 *	8 *	5 *	14
spp Próteus.	3	2	-	2
Jiné bakterie ^^	1	11	11	9
Candida spp.	13 *	17	60 *	20

^^ Corynebacterium spp., Acinetobacter sp., Citrobacter spp. a kol.
* Rozdíl významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Srovnání bylo provedeno pro každou jednotku s na vseyklinike data.

Tabulka 3
Druhové složení a množství (%) mikroorganismů izolovaných izkrovi pacientů na klinice RCRC RAMS v 1997-98. (Kmen 204).

Klinika oddělení mikroorganismu	Chirurg. oddělení	Dep. Rean.	Všechny pobočky na klinice
S. aureus	19	-	11
S. epidermidis	52	70	54
Streptococcus spp.	4	-	6
Enterococcus spp.	7	-	5
Corynebacterium spp.	-	-	4
Non-Farm. Gram (-) klesl.	2	-	3
Klebsiella spp.	-	-	2
Serratia spp.	-	-	1
P. aeruginosa	4	-	1
Jiné bakterie ^^	7	7	5
Candida spp.	6	23	8

^^ Acinetobacter spp., Proteus spp., Bacillus spp. a kol.
Ve všech případech, rozdíl nebyl statisticky významný.

Tabulka 4
Druhové složení a množství (%) mikroorganismů izolovaných izmokroty pacientů na klinice RCRC RAMS v 1997-98. (1745 kmeny).

Klinika oddělení mikroorganismu	Torak. Dep.	A kol. hirurg.otd.	Dep. Rean.	Všechny pobočky na klinice
S. aureus	15 *	11	10	11
Streptococcus spp.	23	20	7 *	19
Enterococcus spp.	16 *	2 *	17 *	10
Klebsiella spp.	8	6	8	6
P. aeruginosa	4	3	3	2
Non-Farm. G (-) klesl.	2	1	14 *	2
Jiné bakterie ^^	5	23	2	19
Candida spp.	29	34	39	32

^^ Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., E. coli, S.epidermidis a kol.
* Rozdíl významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Srovnání bylo provedeno pro každou jednotku s na vseyklinike data.

Tabulka 5
Druhové složení a množství (%) mikroorganismů izolovaných izranevogo oddělitelných pacientů po operaci, nahodivshihsyavklinike RCRC RAMS v letech 1997-98. (880 kmeny).

Klinika oddělení mikroorganismu	Torak. Dep.	Abd. Dep.	Urol. Dep.	Všechny pobočky na klinice
S. aureus	7 *	10	16	21
S. epidermidis	19	10	22	20
Streptococcus spp.	28 *	10	16	14
Klebsiella spp.	1	3	-	3
E. coli	2	10	6	6
P. aeruginosa	16	39 *	22	9
Non-Farm. G (-) klesl.	12 *	3	-	4
Jiné bakterie ^^	4	5	9	11
Candida spp.	11	10	9	8

^^ Corynebacterium spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacterspp. a kol.
* Rozdíl významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Srovnání bylo provedeno pro každou jednotku s na vseyklinike data.

Tabulka 6
přidělení frekvence a množství antibiotické citlivosti sinegnoynyhpalochek přidělené v RCRC RAMS jednotek v letech 1997-98.

kancelář	Frekvence vyde; LENIA (%)	Citlivost na antibiotika (citlivé kmeny%)
		CEFTA; zidim (Fortum) 297 kmenů	Amica; kmeny Ching 314	Cipro; Phlox; Ching (Cipro; Bai) 398 kmenů	karba; penemy (thienyl Meron) kmen 52
Urol.otd.	19,7% **	51% **	51% ***	24% ***	86%
Dep. Obecná onkologie (podporou; dv.apparata)	12,5% *	82%	82%	71%	ND
břicho; nal Dep.	12,1% **	75%	78%	73%	83%
Dep. Procto; gie	8,0%	40%	60%	86%	ND
Dep. gynekologické; gie	6,1%	100%	75%	62%	ND
Dep. KML (chemo; terapie)	5,8%	92%	79%	56%	ND
Ostatní oddělení	0,5 až 5,0%	67-100%	80-100%	77 - 100%	86-100%
celkem:	5,5%	72%	74%	63%	92%

* - p < 0,05- ** - p < 0,001- *** - p < 0,0001
PS: Rozdíl v aktivitě meropenemu a ostatní tři významně antibiotikovstatisticheski (p < 0,0001). Активность ципрофлоксацинатакже достоверно ниже таковой цефтазидима (p < 0,01) и амикацина(p < 0,002).

Léčení pooperačních infekčních komplikací

Linkosamidy + aminoglykosidy nebo fluorochinolony - "zlato"standard

1-4 generace cefalosporinů
kombinované peniciliny
Karbapenenmy
fluorochinolony
±
aminoglykosidy
±
Linkosamidy (anaerobní)
±
glykopeptidy
(Meticilin-rezistentní stafylokoky)

Obrázek 3.
Antibiotikum režimy používané v onkologii

Tabulka 7.
Indikace pro kombinovanou léčbou antibiotiky (Simon, Stille, Wilkinson, 1993).

enterokokových infekce	Peniciliny, aminoglykosidy +
infekci Pseudomonas	Atsilaminopenitsilliny nebo cefalosporiny + aminoglycosides
infekce Klebsielleznaya	Cefalosporiny + aminoglykosidy
tuberkulóza	TB avenue vás v kombinacích
plísňové infekce	Amfotericin B + flucytosin
toxoplazmóza	+ Pyrimethamin-sulfonamid
Infekce související s implantáty	kombinace antibiotik
imunosuprese	kombinace antibiotik
smíšené infekce	kombinace antibiotik
Empirická léčba závažných infekcí ("život ohrožující")	kombinovaná terapie

Tabulka 8.
Rizikové faktory pro Gram (+) infekcí u pacientů s neutropenií.

predispozicí	infekčních patogenů
Poškození kůže (punkce)	Stafylokoky, Corynebacterium spp.
Cizí těleso (katétr)	Staphylococcus, Corynebacterium JK.
Poškození sliznice v důsledku chemoterapie, radiační terapie, virové infekce	Alfa-hemolytické Streptococcus viridans, anaerobní, stafylokoky
endogenní flóry	Koaguláza-negativní stafylokoky, alfa-hemolytické streptokoky viridans
Antimikrobiální profylaxe: -neabsorbovatelný antimikrobiální léky - fluorochinolony

Obrázek 4.
Empirická antibiotická léčba u pacientů s febrilní neutropenie.

febrilní neutropenie

umírněný granulocytů; zpěv	Těžké pelety; cytopénie	závaží granulocytů; zpěv, sepse
1liniya monoterapie -ceftazidim -cefepim -imipenem -meropenem -piperacilin / tazobaktamu	1liniya v kombinaci; terapie naya Pseudomonas beta-laktam + aminoglykosid	1liniya Kombinovaná léčba + vancomycin

2 řádky přidat vankomycin
3. Linka přidání amfotericinu B
4, ř přidání antivirotika

Tabulka 9.
Efekt léčby dětí s FN (ALL).

antibiotika	1991-1995
Polosyntetické peniciliny * - 1 řádek	Polosyntetické peniciliny * - 1 řádek 87%
Karbapenemy * -1 linie	-
Vancomycin - 2 řádky	-
Amfi-B - 3 řádky	100%

+ Aminoglykosidy
FN - febrilní neutropenie, akutní lymfoblastickou leukémii OLL-

Tabulka 10.
Efekt léčby FN u dětí s AML.

antibiotika	1991-1995	1996-2000
Polosyntetické peniciliny * - 1liniya	57%	40%
Cefalosporiny * - 1 řádek	67%	44%
Karbapenemy * - 1 řádek	-	60%
Vancomycin - 2 řádky	-	50%
Amfi-In - řádek 3	100%	60%

+ Aminoglykosidy
FN - febrilní neutropenie, AML akutní myeloidní leukémie

Tabulka 11.
Kritéria pro vyhodnocení empirické léčby neutropenie.

úspěch	selhání
Rozlišení horečka a příznaky infekce Žádné opakování v rámci > 1 týden. po léčbě antibiotiky. Počáteční efekt, ale pak se režim byl změněn: původní vymýcení patogenů, ale vyvinul druhý infekce / horečku, vyžadují další antimikrobiální činidlo.	Modifikace původního antimikrobiální režimu (včetně přidání anti-fungálních, anti-bakteriální, anti-virové a anti-parazitických činidel). Nenechte být hodnoceny (pouze LNG): žádný vliv na počáteční Antimikrobiální-vého režimu, což vedlo ke změně antimikrobiální terapii.