Pankreatické chirurgie: Současná klasifikace, diagnostika a léčba (výsledky průzkumu z chirurgické ambulance Ruské federace)

Volba taktiky v diagnostické ilechebnoy destruktivní pankreatitidy nápadně zanimaetdostovernaya a včasné vyhodnocení dynamiky patomorfologicheskoytransformatsii nekrózy zóny slinivky břišní (pankreas) a zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Nicméně, rozmanitost klinicheskihi topografických anatomické formy onemocnění, různé urovenosnaschennosti a terapeutický potenciál instituce vytvořit situaci, v níž interpretace dat je proměnlivá a neodnoznachna.Po tyto důvody, existuje v současné době několik razlichnyhklassifikatsy akutní zánět slinivky břišní, řada programů konservativnogoi operaci objektivně zhodnotit srovnávací effektivnostkotoryh obtížné [1, 2, 4, 5-8].
V tomto ohledu je třeba vsestoronnegoanaliza vyskytnout různé chirurgické ruských škol Federatsiidlya Vývoj unifitsirovannogopodhoda se klasifikace, diagnostické metody, možnosti konservativnogoi chirurgické léčby pacientů s nekrózy slinivky.

Materiál a metody

Za tímto účelem průzkumu myproveli chirurgické Zařízení Russia- osnovnymitemami pro diskusi byly epidemiologie, klasifikace, posouzení závažnosti onemocnění, určení optimální algoritmadiagnostiki, konzervativní a chirurgické možnosti taktikipri nekrotizující pankreatitida.
Tabulka 1. Úroveň instrumentálních diagnostiky verifikatsiiklinicheskoy forma pancreatonecrosis

Tabulka 2. Nástroj Posledovatelnostmetodov

diagnostika stupně obsledovaniyabolnogo pankreatické tkáně (četnost použití způsobu,%)

Dotazníku vklyucheno28 otázky týkající se aktuálních otázek témat nouzové pankreatologiisleduyuschey:
1. Epidemiology.
2. Algoritmus instrumentální diagnostika.
3. Klasifikace.
4. Integrální vyhodnocení závažnosti pacienta.
5. Antibiotická profylaxe a terapie.
6. Farmakoterapie blokátory sekrece pankreatických enzymů iingibitorami.
7. Indikace k chirurgické léčbě.
8. Načasování chirurgických zákroků.
9. Možnosti a způsoby chirurgické léčby.

Dotazník byl adresován RossiyskoyFederatsii vysokých škol poskytnout chirurgického oddělení. Byl proanalizirovano90 dotazník respondenti dal vyčerpávající odpovědi na postavlennyevoprosy.

Tabulka 3. Charakterizace t-PA antibiotikovpri pankreatické tkáně (četnost použití antibiotika,%)

Tabulka 4. Časování operativnyhvmeshatelstv v pancreonecrosis

Výsledky a diskuse

Hirurgicheskieshkoly byly předloženy podle respondentů v následujících oblastech: Moskva, Petrohrad, Ivanovo, Barnaul, Krasnodar, Stavropol, Vladivostok, Kirov, Čeljabinsk, Volgograd, Kazan, Blagoveshchensk, Tver, Rjazaň, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Chabarovsk, Arkhangelsk, Astrachaň, Ufa, Novokuzněck, Iževsk, Nižnij Novgorod, Krasnojarsk, Penza, Voronezh, Jaroslavl, Tyumen, Kemerovo, Jekatěrinburg.
Průzkum ukázal, že průměrný počet bolnyhpankreonekrozom léčen v chirurgické nemocnici, v průběhu roku 10-20 pacientů, třeba poznamenat, že 38% respondentov.Pri, že 27% respondentů uvedlo, že roční počet bolnyhpankreonekrozom se pohybuje v rozmezí od 30 do 40. Další 27% respondentů uvedlo, že průměrný počet pacientů dosáhne 50 nebo více za rok, opredelyaetsyanapravlennoy specializovaného zdravotnického zařízení.
Tabulka 5. Absolutní indikace pro operaci v pancreonecrosis

Tabulka 6. Optimální srokioperativnyh zásahy do programovatelného režimu, když pancreonecrosis

Predstavlennayav dotazník klasifikace akutní zánět slinivky břišní (. Atlanta, 1992) na základě rozdělení uvnitř a systém oslozhneniyostrogo pankreatitu dané fázi destruktivního procesu vospalitelnogoi a zahrnoval následující klinické formy [7, 9]:
1. edematous forma (intersticiální) pankreatitida.
2. Sterilní nekrózy slinivky.
3. infikované nekrózy slinivky.
4. pancreatogenic absces.
5. pseudocysta (infikované pseudocysta).
Hlasování chirurgické školy ukázal, že 53% respondentovsoglasny jeho platnosti pro použití v každodenním klinicheskoypraktike. Mezi lékaři, kteří se drží této klasifikace, 63% z nich se zaměřila na klinické a morfologické klasifikace, predlozhennuyuV.S. Saveliev a kol. v roce 1983 [4]. Pouze 2 (6%) respondentovukazali že použití klasifikace SA Shalimov a kol. (1990) [5], zatímco 3 (12%) respondentů originalnuyuklassifikatsiyu vlastní nabídku. Je třeba poznamenat, že mezi lékaři nepoužívají WSS praxi mezinárodní klasifikace, 51% respondentů nesouhlasí s jeho klinických forem, jako jsou "sterilní nekróza slinivky"a "infikované nekrózy slinivky" (23%) "pancreatogenic absces"a "pseudocysta" (20 a 29%, v uvedeném pořadí).Pouze ve 2 instituce považuje za nepřiměřené použití terminologiiinterstitsialnoy formy akutní zánět slinivky břišní. Tak 9% hirurgovspravedlivo poznamenat, že navrhovaný klasifikace nezasluzhennootsutstvuet závažnou komplikací pancreatonecrosis jako "parapankreatit"a "absces retroperitoneální tuk", Do jisté míry jako nesoglasovannostv definice a klasifikace forem akutní pankreatitidy lze obyasnitrazlichnymi reprezentace patomorfologii onemocnění neodnoznachnymivozmozhnostyami ověření navrhovaných klinických forem [1,2, 5, 8, 9-11].
Výsledky frekvenční analýzy a různé posledovatelnostiispolzovaniya metody instrumentální diagnostikyakutní pankreatitida je uvedeno v tabulce. 1 a 2.
Neshody s diferenciací "sterilní" a"nakažený" formy nekrózy slinivky je způsobeno tím, chtozachastuyu své vedoucí klinické a laboratorní projevy jsou podobné, jako již tradičně používané metody instrumentální diagnostikine vždy umožňují spolehlivě odhadnout skutečnost razvitiyainfektsii zóny nekrotických lézí a RV / nebo zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. V současné úrovni spolehlivosti itochnoe potvrzení infekce je dosaženo pouze osnovaniimikroskopicheskogo a mikrobiologické vyšetření materiálu odebraného v průběhu diagnostického punkce pod vlivem ultrazvuku / CT [8, 9]. To znamená, že senzitivita a specificita této diagnosticheskogometoda dosahuje 90% [7, 8]. V tomto případě se ověření formy RP a RT sterilnoyi infikované pankreatické nekrózy, stejně jako určení povahy porážce masshtabai různá oddělení RFP sootvetstvennotolko používá v 67 a 71% chirurgických klinik v zemi. Nicméně tolko25% TSPAG respondenti použity jako metoda vyhodnocení topicheskogoporazheniya pankreatu při nekrózy slinivky.
Studie etihdiagnosticheskih sekvence pomocí metody ověřování významnou klinickou formpankreonekroza (viz. Tabulka. 2) ukázala, že hladina charakteristické lokální diagnostika RV infekce a jejich použití RFP lishna diagnostické vyhledávací fázi III stádiu IV, a KT pro DP.Tak, tečky informován metoda pro stanovení pokazaniyk operaci pro infikované pankreatické nekrózy ispolzuyuttolko tvoří 61% z chirurgické kliniky v zemi.
Je třeba zdůraznit, že cílem otsenkatyazhesti onemocnění u pacienta s nekrózy slinivky určuje taktiku vyboroptimalnoy konzervativní a chirurgická léčba [3,7, 11, 12, 14]. V této souvislosti, mezi tradičně doporučenou integralnyhshkal posoudit závažnost stavu pacienta a prognózu zabolevaniyatolko 29% chirurgové používají systém APACHE II, 9% - SAPS a 3% - SOFA. Společná kritéria Ranson (1974) a Glasgow (Imrie- 1984) 27 a používat pouze 5% respondentů sootvetstvenno.V převážné většině zemí bazických sostavlyayuttraditsionnye nemocnicích a klinické laboratoře dat prognosticheskayaznachimost, který, jak je známo, nepřesahuje 50% [14, 15].
ohodnocení Účinnost farmakoterapie látky, které potlačují nebo blokují exokrinní pankreatickou sekreci (preparatysomatostatina, cytostatika a kol.), a inhibitory enzymů v"časně" stádia onemocnění u pacientů s akutní pankreatitidou, predstavlennayav literatury nejednoznačná [1, 2, 16 až 18]. To je vzhledem k razlichnymurovnem konečná studie, heterogenní klinický stratifikatsieybolnyh různé režimy (datum začátku a trvání léčby, způsobu podání, dávkování) komplexní terapie pankreatické nekrózy [15].
Mezi respondenty konzervativní terapie přípravky provádí ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% chirurgy. Tedy 81% intravenózní podání, 12% - vnutriarterialnoei pouze 6% přednost Intraduktální cestou. V některých uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic způsobu podávání cytostatik (5 respondentů) a parapancreatic vláken (4), objektivní posouzení effektivnostikotoryh k dnešnímu dni není přesvědčivé.
Tradiční intravenózní terapie ingibitoramifermentov přepravované 80% respondentů. Další terapeutické uchrezhdeniyaotkazalis z jejich použití v důsledku spornou účinností (16%) nebo přípravky deficitu (5%). Je třeba poznamenat, že cesta podání selektivnyyvnutriarterialny antiproteáz používat tolko20% dotázaných lékařů. To je způsobeno jak technické trudnostyamimetoda a chybí jim potřebný počet konečných studiích [15].
Formulace somatostatinu sinteticheskiyanalog včetně oktreotidu, naneste větší množství klinik (91%). Osnovnoyproblemoy jejich použití je nedostatečná příprava vysokayaego nákladů a nedostatek přesvědčivé důkazy účinnosti obih v závislosti na závažnosti pacientů ostrympankreatitom [14, 18]. Trvání terapie somatostatinu přípravků oznámených respondentů se pohybuje od 3 do 14 dnů. Zároveň se používá 55% respondentů léky po dobu 5-7 dnů a pouze 30% - pro 3-4 dny.
Potřeba antibiotické profylaxe terapie (APT) u pacientů s nekrózy slinivky téměř ve všech oproshennyhhirurgov žádné vážné námitky (91%), zatímco v otnosheniivybora optimální antibakteriální režimu a jeho prodolzhitelnostiedinoy pozice č.
APTpankreonekroza hlavní antibakteriální činidla jsou cefalosporiny (28%), aminoglykosidy (21%), karbapenemy (15%), penicilin (11%), chinolony (11%) a metronidazol (7%). K dnešnímu dni je zjištěno, že ve skupině aminoglikozidov60% respondentů raději gentamicinu a kanamycin i (!). Za zmínku stojí skutečnost, že ve skupině cefalosporinů antibakterialnyepreparaty II-IV generace chirurgické klinice se používá ve 2 krát častěji než já generací cefalosporinových antibiotik. Ftorhinolonynaibolee často zastoupeny především tsiprofloksatsinomi méně ofloxacinu a pefloxacin.
Nicméně rozsah aplikován antibiotikovsuschestvenno lišila v závislosti na místo určení v první fázi nebo kachestvepreparatov rezervy (tab. 3).
Nejčastější podávání intravenózní antibiotikovyavlyalsya. Nicméně Intra, endolimfaticheskiyi intraperitoneální cestou jejich aplikace pomocí 35, 31 a 15% hirurgicheskihklinik účastnících se průzkumu způsobem.
Upozorňuje na skutečnost, že s optimální spektrální antibakterialnyepreparaty pro pankreatické infektsiiharakteristikami a postačující Úroveň penetrace do tkáně prostaty nebo žluči (fluorochinolony, karbapenemy, cefalosporiny, II, III a IV generace) primenyalisnaibolee často jako poskytování léků. Podle literaturedannym, dnes tyto skupiny antimikrobiálních látek sleduetobosnovanno považovány za léky volby pancreonecrosis [3,19]. Tak aminopeniciliny, aminoglykosidy, ve bolshinstvesvoem, které neodpovídají principům PLA v pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno jako první linie léků. To obuslovlenokak drogy schodku "nový" generace a závažná "prázdné místo"informace o stupni t-PA v taktice v pancreonecrosis [25]. Zdá se, že ze stejných důvodů jako selektivní dekontaminatsiyukishechnika septiky komplikace metody prevence pankreonekrozaispolzuet pouze 25% z chirurgické kliniky Ruské federace.
doporučuje Načasování chirurgických zákrokůakutní zánět slinivky břišní je velmi rozmanitá v důsledku rozdílných názorů a taktických diagnosticheskihvozmozhnostey nemocnic (tabulka 4).
Z různých důvodů je optimální časování tohoto průzkumu operativnogolecheniya mají široký rozsah (viz. Tabulka č. 4).
Je třeba poznamenat, že maximální frekvence hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) jsou v 3-4-tého dne od začátku zabolevaniya.Po To je zřejmě způsobeno tím, že více než 60% hirurgovpokazaniem na krok považuje za neefektivnost provádí konservativnoyterapii a provozovat pacientů během 1st týdnů od začátku onemocnění, které odpovídá hlavně časování aseptické razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Bylo zjištěno, že v průběhu prvního nedelizabolevaniya pouze 25% pacientů během operace zaznamenány infitsirovaniedevitalizirovannyh retroperitoneální lokalizace tkáně [20]. tak podala Průzkum, druhá "špička"chirurgické aktivity (24%), ve 2. týdnu choroby, která odpovídá na vývoji postnekrotické komplikací. Je ukázáno, že na 2-3 týdnů onemocnění již zaznamenány infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Hlavními indikacemi pro chirurgii pristerilnom pancreonecrosis 60% věří, že přítomnost fermentativnogoastsit-peritonitidu, přičemž výhodně laparoskopicheskimmetodam seřízení a vypouštěcí dutiny břišní [2, 3]. Vmestes převažující počet lékařů (68%) indikace operatsiivystavlyayut založen na skutečnosti, neefektivnosti provádí selhání orgánů konservativnoyterapii nebo progresivní. V některých Tomer o nedostatku ověření velikosti a povaze nekrozav RV a data CP ukazují, že 38% respondentů schitayutoperatsiyu uvedeny v aseptickém porážky parapankreaticheskoykletchatki. Pouze 14% respondentů věří, že operace je znázorněno vsluchae aseptický proces s porážkou více než 50% z pankreatické tkáně.
Četnost různých indikací k operaci chirurgové zvážit absolutní kotoryeoproshennye jsou uvedeny v tabulce. 5.
optimální přístup Pro adekvátní drenážní audit retroperitoneum 39% schitayutsredinnuyu chirurgické laparotomii a drtivá většina (59%) ze svého sochetanies lumbotomy. Mnohem méně chirurgové přednost poperechnoylaparotomii (15%), nebo hypochondrii (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu v 19% případů. Lumbotomy as preimuschestvennogovarianta chirurgický přístup pomocí pouze 9%.
Úloha a postavení různá taktická pozitsiyv chirurgická léčba nekróza slinivky je predmetomsereznyh diskuse. Stejně jako před několika desítkami let, opce ispolzuyutraznoobraznye "zavřeno", "polootevřené" a "otevřený"Metody drenážní RFP v pancreonecrosis a raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
V moderní praxi se metoda programmiruemyhnekrsekvestrektomy a sanace RFP (NAM) u pacientů pankreonekrozomispolzuet převážnou většinu (96%) chirurgické klinikstrany. Hlavními kritérii pro určení označení pro PHM 90% lékařů věří, že rozsah ničení, tj přítomnost velkém měřítku (úplně-mezisoučtu) nekrózy slinivky, léze parapankreaticheskoykletchatki nebo jiný RFP lokalizace. Druhý hnací respondentovotmetili což ukazuje na přítomnost 70% infikovaných pankreatu nebo pankreatogennogoabstsessa a 60% - pancreatogenic bakteriální peritonitida. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic a nebakteriální peritonitida yavlyaetsyakrayne vzácné indikace ISP že pozorované 6 a 17%, v tomto pořadí oproshennyhhirurgov.
Je třeba poznamenat, že pouze 10% země hirurgicheskihklinik používá endoskopie spojené variantyMPN za nejméně traumatizující a méně účinné než traditsionnyevarianty mezník operačních zákroků. tento relativně "nový"metodický přístup v chirurgické léčbě pankreonekrozaispolzuyut výhodou vybavena profilovanými a sootvetstvuyuschimoborudovaniem center (Moskva, St. Petersburg, Kursk Jekatěrinburg a kol.). Avšak zdaleka nejčastěji izbiraemyytehnichesky možnost BNP zastoupeny především "polootevřené"a / nebo "otevřený" vypuštěním operace poznamenat, že 53% respondentů. Toho je dosaženo kombinací struktury "myagkogosigarnogo" Penrose odtok (guma-gáza tampon) a trubchatyhdrenazhnyh systémy. Mezi technickými možnostmi pro odvodnění zabryushinnoykletchatki přednost 35% lékařů variantamoriginalnyh jen drenážní trubky konstrukce definující printsipialnuyuosnovu "zavřeno" (Kontinuální nebo průtokový) "aktivní" lavazhazon nekróza a infekce. Avšak pouze 8% respondentů uvedlo, že použitý samostatně nebo pryžové gázy gázy odvodnění.
Hlavní mezník programovatelné časové zásahy (tab. 6) se měnila 24-36 až 48-72 hodin, jak bylo stanoveno individualnou každého pacienta na základě posouzení závažnosti a povaze dynamiky pankreonekrozav vícestupňové chirurgickou léčbu.
To znamená, že výsledky průzkumu hirurgicheskihshkol Ruské federace vedlo k závěru, že konzervativní a standardizovaný otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya nekróza slinivky a septické komplikace jsou suschestvennyei zásadní rozdíly. Týkají se různých možností rezhimovintensivnoy farmakoterapii, indikace k operaci, a chirurgie režimy optimalnyhsrokov, chirurgické postupy, metody RFP drenážní operace a břicho.
Prezentované výsledky potvrzují izvestnyetrudnosti srovnávacích a objektivní posouzení effektivnostirazlichnyh ošetření pancreatonecrosis aplikovaných hirurgicheskimiklinikami Ruské federaci, při absenci sjednocenéklasifikace a stejný typ stratifikatsiipo kategorií závažnosti pacientů s nekrózy slinivky.
V současné době téměř nikdo somnevaetsyav, že přítomnost různých septický oslozhneniyyavlyaetsya absolutní indikace k chirurgické léčbě, togdakak otázka indikace pro operaci ve sterilním pankreonekrozeokonchatelno není vyřešen.
Na závěr se domníváme, že pro vyrabotkiedinoy taktice diagnostice a léčbě pacientů s nekróza slinivky neobhodimoprovedenie multicentrických kontrolovaných studií u masshtabahRossiyskoy federace.

Reference:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI Nouzové pankreatologiya.Spravochnik pro lékaře, 2. vydání, revidovaný a dopolnennoe.-SPb:. Vydavatel "děkan", 2000- 480.
2. Yuri Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. Nekróza slinivky (klinika, diagnostika, léčba), Moskva, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ Destruktivní pankreatitida vsvete moderní představy o sepsi. Annals of Surgery. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, výtržníci VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M:. Medicína, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Akutní zánět slinivky břišní a její komplikace. Kyjev-1990.
6. Rattner D. W., Legermate D. A., Lee M.J., P. R. Mueller a kol. Včasný chirurgický debridement of symptomaticpancreatic nekrózy je prospěšné, bez ohledu na infekci. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. Clinicallly založená classificationsystem pro akutní zánět slinivky břišní. Shrnutí mezinárodního symposiumon akutní zánět slinivky břišní, Atlanta, Ga, září 11-13, 1992- 586-90.
8. onemocnění slinivky břišní. Jonson C. H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H. G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse akutní pancreatitis.- World J Surg 1997- 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu, Lischenko MihaylusovS.V. Nekrotické komplikace akutní zánět slinivky břišní (rukovodstvodlya lékaři a učitelé). - M., 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya systémová sepse a nekrotizující pankreatitida //.- anesteziologie. a reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Otázky klasifikace a chirurgické léčby pankreonekroze.Annaly chirurgie. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer J. M., Beger H.C.Role z ultrazvukově quided jemné jehly aspirace cytologyin diagnostice infikované nekrózy slinivky. -Brit J Surg 1998 - 1985: 179-84.
14. United Kindomguidelines pro řízení akutní pankreatitidy // Gut 1998-1942 (Suppl 2): ​​S1-S13.
15. Wyncoll D.L. Vedení těžké acutenecrotizing pankreatitida: přezkum založené na důkazech o literature.//Intensive Care Med 1999- 25 (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Komplexní léčba pacientů pankreonekrozom.Annaly chirurgie. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. Destruktivní pankreatitida: komplexní diagnostika a léčba .// nového med. Zh. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. a kol. Randomizovaná, ouble zaslepené multicentrické trialof oktreotid v moderateto těžké akutní zánět slinivky břišní. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Chirurgická léčba pokročilého nekrózy slinivky .// Annals of Surgery. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H. G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination pankreatické nekrózy. // Gastroenterology. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A. L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection komplikující akutní pankreatitida // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "zavřeno" a "otevřený"metody chirurgické léčbě akutní pankreatitidy .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.