Terapie-paradoxy srdečního selhání: pohled na problém, na přelomu století

C lékařského hlediska, historie lidstva mozhnorazdelit v době, které jsou označeny "hlavní"Choroba často určuje směr vývoje, a někdy o osudu celých národů a států. Například temný středověk byla Evropa "zasmušilý" a to nejen proto, že Svaté inkvizice, nově primárně kvůli zničující mor a ospy.Nepreodolimym bariéra pro objevování nových kontinentů a kontinentovstoyali ne shtormyaschie moří a oceánů, a kurděje a malárie. Dosud isterlisiz paměť generací později "lékařské katastrofy"Např"cholery nepokoje" v Rusku v polovině XIX století. nebo pandemie chřipky"Španěl" v Evropě ve století XX.
co "základní diagnostika" Bude postavlenvtoroy poloviny minulého století? Rozhodně jeden z této glavnyhpretendentov "nadpis" jsou ateroskleróza a její posledstviya- hypertenze, koronární boleznserdtsa a srdeční selhání. Kromě toho, v souladu s nekotoryhissledovateley, a to chronické srdeční selhání (CHF), bude hlavní otázkou kardiologie, které mají stolknutsyaobschestvu v příštích 50 let [1].
Již v současné době se počet hospitalizací kvůli srdečnímu selhání převyšuje počet hospitalizací spojených c infarkt myokardu a angina pectoris kombinované itolko ve Spojených státech je asi 5% všech (!) Hospitalizací sredivzroslogo populace. V celé zemi se stradaetne onemocnění méně než 1,5% dospělých Američanů (asi 3 miliony) a ezhegodnoih číslo zvýší o 400 tisíc. Incidence European Soobschestveotsenka CHF rozmanitější, ale ne méně pesimističtí:od 2 do 10 milionů případů 500 milionů v populaci, která je ot0,4 až 2% [2].
Kromě rozšířených srdce nedostatochnostharakterizuet vysokou mírou nemocnosti a úmrtnosti. Dostatochnoskazat, že 70% mužů a 63% žen s diagnózou srdečního selhání die vtechenie 6 let po nástupu klinických příznaků onemocnění, a polovina všech úmrtí představovaly již věcí první ročník této choroby [3]. Dokonce i pro lékaře vypadá paradoksalnymtot skutečnost, že prognóza pacientů s CHF jsou často horší než u mnoha onkologicheskihpatsientov.
Společný pro všechny epidemiologické issledovaniyyavlyaetsya závěru o prudkým nárůstem výskytu srdce nedostatochnostyus rostoucím věkem pacientů. Nejvýmluvnější podtverzhdenieetomu uvedeny ve studii Framingham: HSNv šíří více než 30 let zvyšuje životnost dramaticky od 1% do populyatsii50 - 59-letých na 10% mezi 80 - 89-letý. To fenomensostavlyaet šéf CHF paradox jako špatný sizvestnymi souvisí údaje o zlepšení situace s srdce sosudistymizabolevaniyami obecně a ischemické choroby srdeční v chastnosti.Dokazano, že dnes je ischemická choroba srdeční je nejčastější prichinoyrazvitiya CHF. Aktivní opatření k eliminaci iliumensheniyu vlivu rizikových faktorů (vysoký krevní tlak, kouření, hypercholesterolemie), přispěly ke snížení výskytu ischemické choroby srdeční a její další dobrokachestvennomutecheniyu- na straně druhé, rozšířené zavedení v 80. letech godahtromboliticheskoy terapie u akutního infarktu myokardu znachitelnouluchshilo prognózu těchto pacientů. Je možné, že všichni pacienti bolsheechislo CHD přežít pouze "čekat na"rozvoj srdečního selhání v pozdější době zabolevaniya.V platí ve stejné míře, že se to u pacientů s revmatickou chorobou srdeční, stejně jako dilatační kardiomyopatie.
Koncept hrozící epidemie srdečního selhání bylo "se počítá"na simulačním modelu nemoci do roku 2010 na primereNiderlandov [4]. Výpočty předpokládají pokles v populaci pacientů rasprostranennostiHSN do 60 let, což je více než "kompenzována"Růst tohoto ukazatele ve starších věkových skupinách (Obr. 1) .Tato růst bude jasně zvýšení jako stárnutí naseleniya.V absolutní čísla očekávaný nárůst rasprostranennostiHSN o 70%, a pro nápravu tohoto ukazatele pro zvýšení srednegovozrasta obyvatele "čistý" Růst prevalence zabolevaniyasostavit 20% [4].
To znamená, že je důležité pro zdraví srdce nedostatochnostidlya systému bude neustále zvyšovat, prichemetot růst je nevyhnutelné, protože je stimulována zlepšenou prevenci, časnou diagnostiku a zlepšené léčby kardiovaskulárních sosudistyhzabolevany.
"stárnutí" kohorta pacientů s CHF stolzhe budou nevyhnutelně doprovázen zvyšující se počet atypických formzabolevaniya, a to zejména s asymptomatickou levozheludochkovoydisfunktsiey, stejně jako formy, které se vyskytují s uloženým sistolicheskoyfunktsiey srdce.

Obr. Srdeční 1 nedostatochnostv 2010:. Blíží epidemie (relativní změny ve srovnání s 1985 YG)

Nyní je jasné, že je klinicky zjevné formy srdečního selhání jsou k dispozici ovládací kvalifitsirovannomuvrachebnomu představují jen vrchol "ledovec" (Obrázek 2). Jeho stejný základ - tvoří asymptomatickou dysfunkcí levé komory a selhání srdce nediagnostsirovannyesluchai množství, které alespoň 5 krát na chislozaregistrirovannyh případy [1]. Současný situatsiyapredstavlyaet další paradox CHF: part 1/5 není nejvíce trudnyhdlya diagnóza u pacientů s klinicky evidentní CHF zanimayutsyanaibolee kvalifikovaných specialistů kardiologii statsionarahi klinikách, které jsou vybaveny speciálním vybavením a vyškolený metodamlecheniya, které jsou také neustále zlepšují. Na zhevremya 4/5 pacientů s asymptomatickou formu levozheludochkovoydisfunktsii, nejtěžší pro diagnostiku, "dostane" špatně připraveni na tom, že praktičtí lékaři - ambulancích. A velmi brzy teorie asimptomaticheskihstady CHF prakticky navržen, žádné adekvatnyemetody detekci a léčbu těchto pacientů. Je zřejmé, že asimptomaticheskayalevozheludochkovaya dysfunkce vyžaduje dodatečné issledovaniyv patofyziologie počátečních stádiích onemocnění, razrabotkibolee citlivé diagnostické metody a specifické terapie.

Obr. 2. systolickou ventrikulární dysfunkci nestačí: příspěvek systolického a diastolicheskihrasstroystv (ledovým jev)

"stárnutí" kohorta pacientů rozhdaetesche jeden problém - Posílení role typického věku izmeneniymiokarda (zvýšenou tuhostí, zhoršení diastolický komory rasslableniyalevogo) v patogenezi srdečního selhání. Tradičně, klíčový vývoj Rolv tohoto onemocnění byl přidělen ke snížení sistolicheskoyfunktsii a diastoly porušování vspominalilish zřídka nebo konstriktivní perikarditidy ekzoticheskihrestriktivnyh onemocnění myokardu. Další serdechnoynedostatochnosti paradox spočívá v tom, že přibližně 1/3 bolnyhs symptomatické CHF použití ultrazvukových metod není detekován iliizotopnyh jasné porušení sistolicheskoyfunktsii levé komory na diastoly povinné přítomnosti poruch [5]. Je možné, že tato situace je v důsledku skutečnosti, že diastolický poruchy zaujímají vedoucí postavení patogeneticheskogomehanizma na počátku, asymptomatických fázích procesu. Tak, podle studie Framingham, substrátu diastolicheskoydisfunktsii jako hypertenze a myokardiální hypertrofie dochází k téměř 70% pacientů s chronickým srdečním selháním (Obr. 2). Justice radisleduet poznamenat, že klinický obraz v rozšířeném stadiibolezni často určuje kombinaci systolického a diastolicheskoydisfunktsii a "ryzí" diastolická dysfunkce, v nekotorymdannym, dekompenzace způsobuje pouze 12% pacientů, [6].Ať už je tomu jakkoli, je jasné, že v krátkodobém horizontu voprosamdiagnostiki a specifickou léčbu diastolický disfunktsiibudet dané priority. Certifikát tomu- nedávno začala mezinárodní multicentrickou issledovaniyaCHARM a PEP-CHF vyhodnotit účinnost některých léků ubolnyh CHF seniory a uloženy sistolicheskoyfunktsii [7]. Oddělení myokardu a srdeční im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII kardiologie onemocnění NPK v MZ provedli randomizovanou srovnávací nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE blokátory angiotenzinaII perindopril a irbesartanu receptory u pacientů se srdečním selháním a zachovalou systolickou funkcí, jehož dokončení se očekává na podzim 2000
Na rozdíl od čistě epidemiologické paradox -Zvýšil srdečním selháním převahou foneuluchsheniya celkovou situaci s kardiovaskulárním onemocněním, rostaasimptomaticheskih a diastolický forem onemocnění, posledneedesyatiletie minulé století představila řadu překvapení, svyazannyhs problematiku drog a non-drogové léčby chronického srdečního selhání.
Za prvé, měli bychom pamatovat na konflikty spojené s jistiny a zdálo neotřesitelné pacienty napravleniemterapii s CHF - pozitivní inotropní látky. Farmakologicheskoeusilenie kontraktilita "oslabený" infarkt zdálo logichnymsposobom boj s nemocí. Nicméně, speciální multi-center issledovaniyas inhibitorů fosfodiesterázy, b-stimulanty a další inotropnymistimulyatorami ukázaly, že dlouhodobá léčba s těmito sredstvamiprivodit nesníží, ale naopak ke zvýšení (!) letalnostibolnyh s CHF, zvláště výskyt náhlé smrti. Závěry sdelannyeiz studijních výsledků PROMIS (1991) s milrinonu (na34% zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a 69% - vnezapnoysmerti), byly natolik závažné, že neglikozidnye inotropnyesredstva ve Spojených státech av Evropě byly vyloučeny ze zpracování seznamu sredstvpervoy linky CHF [2] .Pod nedobrovolné tlak těchto údajů silně oslabené pozice "klasický"inotropní látky - srdeční glykosidy, a trvalo roky dolgih5 DIG studii (1996), do určité míry"očistil" digoxin, což dokazuje, že tento lék není uhudshaetprognoza pacientů se srdečním selháním. Podobný dannyebyli získané v našem ústavu: téměř 20 let následovat zabolnymi s CHF, kteří dostali žádnou terapii digoxinem a digoxinu ukázala, že jejich rozdíl přežití nepřesahuje 5%.
zrcadlový obraz "historie" vypadat inotropnymistimulyatorami události b-blokátory - léky sotritsatelnym inotropní účinek. Je to proto, že jejich schopnosti "oslabit"kontraktilita srdce po dlouhou dobu, oni byli naprosto protivopokazanyk použití u pacientů s CHF. Nicméně, díky výsledkům nedavnozavershivshihsya multicentrických studií s karvedilolem (US CarvedilolTrial), bisoprolol (CIBIS II), metoprolol (MERIT-HF), bylodokazano že léky této třídy, naopak snížit riziko úmrtí u pacientů s CHF a zlepšit jejich prognózu. Sleduetdobavit, že díky práci NM Muharlyamova a jeho škola [8] Úspěšná aplikace b-blokátory u pacientů s serdechnoynedostatochnostyu praktikována v našem ústavu již od počátku 80-hgodov.
Tabulka. Pacienti s chronickým srdečním selháním v klinických issledovaniyahi v každodenní klinické praxi

paradoxicalness"příběhy" s inotropním drog (stimulanty a blokátory), srdečního selhání posunu odráží reprezentace obosnovnyh patogenetické mechanismů, CHF razvitiyasindroma od poptávky stimulace atenuovaný serdtsak chápání potřeby pro jeho vykládání. Hlavním mottem smenymedikamentoznyh přístupů k léčbě srdečního selhání by mohlo znít:
stimulací srdce - k jeho propuštění!
plně "disonance" Tento nahoditsyasituatsiya s cvičením. Doporučení lékařů "starý"Školy vyžadovat dodržování klidu, prodloužena pacienty postel rezhimadekompensirovannyh, významně omezuje jejich fizicheskoyaktivnosti, které bylo motivováno potřebou "fyzickou vykládku"heart. Studie v posledních letech změnily naše predstavleniyaob respektovat pacienta do fyzického stresu opaku tepové nedostatochnostina. Stále více a více důkazů naznačuje Otomi, že pravidelné cvičení stres tolkone nepoškozuje pacienta se srdečním selháním, ale naopak, stimulující sostoyanieperifericheskogo oběhové a kosterní svalstvo, přispívají k efektivnějšímu zpracování, snížení dávky a počtu prinimaemyhpreparatov a kvalitu života [9]. V některých klinikách stranahpri vytvořené i speciální kluby, kde jsou pacienti s serdechnoynedostatochnostyu pod dohledem lékařů pravidelná kursyfizicheskoy rehabilitace.
Můžeme tedy formulovat sleduyuschiypostulat:
fyzického vykládání srdce -k fizicheskoystimulyatsii periferní cirkulace!
Poslední CHF paradox, že zasluzhivaetosobogo POZOR - srdečního selhání a mnogotsentrovyeklinicheskie výzkum.
Se známou přesností zlomku lze říci, chtoimenno srdeční selhání "Byl průkopníkem" spetsialnosplanirovannyh multicentrických klinických studií (ClinicalTrials - klinický trayly) v kardiologii. Jeden z prvních (1986). Klinické traylov bylo prozkoumat možnost kombinatsiiizosorbida dinitrát s hydralazin prodloužit životnost jen na bolnyhs CHF (studie V-HeFT -I). Od té doby se svět držel uzhebolee 17 tisíc. Traylov klinický ve všech oblastech medicíny, rezultatykotoryh se stal základem pro doporučení pro léčbu různých onemocnění, doporučení jsou založena na principu "lékařský důkaz", A to i pro léčbu městnavého srdečního selhání.
Nicméně, rys klinické traylov (zkreslil počet a srdeční selhání), je to, že v etiissledovaniya "zahrnuty" speciálně vybraných pacientů, kteří mají, zpravidla jediný "zkoumány" chaschemuzhchiny onemocnění relativně mladší věkové skupiny (viz. tabulka).. Tak onemocnění, složení pacientů se významně liší od traylah "průměrná"Pacient v každodenní praxi. Proto effektivnostipreparatov ukazatele v těchto studiích nemusí shodovat s rezultatamiih využití v reálném životě. K dispozici je paradoxní situace, kdy jsou doporučení léčbu všech pacientů se srdečním selháním v osnovaniiissledovany skupině pacientů je poměrně vzácné vstrechayuschihsyav skutečné lékařské praxe.
Podobná situace je přítomen prakticheskivo všechny oblasti medicíny. V tomto ohledu je zřejmé, že blizhaysheyzadachey stává maximální podmínky přibližování rezultatovprovedeniya a klinické testy léků podmínkám realnoyklinicheskoy praxi.
Na závěr je třeba poznamenat, že vozniknovenieparadoksov - nevyhnutelný proces učení a progresivní dvizheniyavpered. Bylo zdůrazněno v článku rozpory nedostatochnosti- srdce je jen malá část z nich, který přesto svidetelstvuetkak o významu tohoto problému a pozornosti kotoroeudelyaetsya ji vyřešit. Tam je každý důvod k naději chtonastupayuschy století umožní sladit tyto paradoxy a doufejme, vysvoboď nás z nového.

Reference:
1. Přednášky na srdeční selhání. Podred. JGF Cleland. Část 1: Epidemiologie a patofyziologie serdechnoynedostatochnosti. Předmluva JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, akademické knihy, Utrecht University, Niderlandy.Science Press Ltd v roce 1999.
2. Task Force na srdeční selháníEvropské kardiologické společnosti: Pokyny pro diagnosisof srdečním selháním. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiologie srdeční selhání. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. a kol.Odhadování klinickou nemocnost v důsledku ischemické choroby srdeční a selhání congestiveheart: budoucího vzestupu srdečního selhání. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, Mareev VY, Belenkov YN ssoavt. Možnosti ultrazvukového Dopplerova zhodnocení echokardiografie diastolické dysfunkce u pacientů s serdechnoynedostatochnostyu. Kardiologie, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, dřevo DA, Coats AJS a kol. Incidenceand etiologie srdečního selhání. Studie Populace bázi. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al.Peridopril pro starší lidi lidi s chronickým srdečním selháním: PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY selhání léčby Hronicheskoyserdechnoy. M. "Medicine", 1985 a 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. A kol. Safetyand účinky fyzické procvičování u chronického srdečního selhání. EurHeart J 1999- 20: 872-79.