Terapie-sekce 5. Funkce hlavní skupiny léků používaných k léčbě CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blokátory v CHF
Na závěr bychom bykosnutsya pevný ale nemenee velmi důležitou otázkou ofarmakoekonomike blokátory v CHF. Kakmo již bylo řečeno v kapitole o ACE inhibitory, jsou jednoduché a jasné analýza dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- stálo život spaseniyaodnoy pacienta;
- Výpočet dopolnitelnyhzatrat odlišnosti léčby (to může bytstoimost léky dopolnitelnyhprotsedur, analýzy atd.), a ekonomiiot odvrácena hospitalizací, tísňová volání, atd
Podle výsledků výzkumu CIBISII na 1000 léčených pacientů bylospaseno 50 životů a 20 bylo léčeno patsientovneobhodimo, chtobyspasti jeden život. Vzhledem k tomu, chtodlitelnost protokol sostavila1,3 rok, a průměrná cena odnoyupakovki bisoprolol (Concor) vaptekah Moskva v létě 2000. g.sostavlyala 153 rublů. Legkopodschitat že stoimostdopolnitelnogo léčbu<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii jiné moderní BABstoimost že trebuetsyazaplatit pro <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, a 87 612 rublů. (~ 3129doll., USA) pro karvedilolu (Dilatrend), na základě issledovaniyaUSCP.
Při posuzování ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom pacientů (Concor) sHSN může obrátit na summarnoybaze dat Cibis I Výzkum a CIBIS II. Ve skupinách pro každý lecheniyabisoprololom pacienta v průběhu 1 roku činil 0,310gospitalizatsii, skupina platseboetot to bylo 0,396.Ekonomiya na 1 bolnogosostavlyaet 1892 rublů. ročně (podle tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh v Ústavu kardiologie, Kardiologické im.A.L.Myasnikova Ministerstvo zdravotnictví) pro léčbu .Traty 1 nemocných je 1836 rublů vtechenie rok. Kakvidno, tyto údaje jsou téměř rovné, tzn. úspory výdajů na predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). V itogeekonomitsya 4,7 rublů. 1patsienta měsíčně. Samozřejmě, že výpočty jsou prováděny v Německu a ve Francii, gdestoimost lékařské služby iosobenno trudamedrabotnikov platba mnohem vyšší než aktuální ukázaly, že pacienti s CHF lecheniebisoprololom vygodnos ekonomického hlediska. Dlyanas stejné Hlavní věc, která lecheniebisoprololom (Concor) pacientů sHSN cenově příznivá a umožňuje spasatzhizn dekompenzovaných pacientů.
Bohužel, sdelatanalogichnye osady s jinými BABdostatochno obtížné, protože kakstoimost tyto léky jsou srovnatelné s eschene stoimostyumeditsinskogo službu aktuální.
5.4.4.4. taktika léčby
Je třeba mít na paměti, že BAB -lish součástí komplexní léčby HSN.Trebovaniya dnes dnyarekomenduyut Účelem tohoto gruppypreparatov jen další kIAPF a diuretikum. Nicméně, složitost a uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii terapie kotoryhgovorilos asi v předchozí části, je nutné dodržovat strogihpravil umožňuje minimizirovatrisk komplikace.
Za prvé, neobhodimooptimalno připravit pacienta knachalu ošetření BAB:
- Pacient by měl být nastabilnoy dávka inhibitoru ACE, ne vyzyvayuscheysnizheniya systolický krevní tlak nižší než 85 mm Hg -90.
- až do jmenování Bab neobhodimoprovesti aktivní diureticheskuyuterapiyu a dosáhnout otnositelnoystabilnosti stavu;
- kriticheskiperesmotret terapie a musí zrušit povozmozhnosti vsedopolnitelnye léky, které snižují krevní tlak, než vsegovazodilatatory (dusičnany);
- hypotenze vozmozhnovklyuchenie ve složitých terapiisteroidnyh hormonů;
- účelné funkce provestiissledovanie vneshnegodyhaniya nebo alespoň nucen vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno je důležité v kuryaschihbolnyh. Z tohoto neobhodimoprosit pacientovi kašel a dýchat vpolozhenii stojí otkrytymrtom režim: vzít Maximální nadechl zhluboka nadechl. Rezkoeudlinenie expirační fáze nalichiebolshogo isvistyaschih množství suchého šelesty může bytotnositelnym kontraindikace knaznacheniyu BAB. V tomto případě prineobhodimosti aplikaci BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola k cíli.
Za druhé, krayneakkuratno nutné zahájit léčbu BAB:
- počáteční dávka preparatovdolzhna být velmi nízká - 1 / 3,125 8sredney terapeutická dávka mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg do 12,5 mg metoprolola.V Švédsko i praktikovalosprimenenie 5 mg metoprolol dlyanachala CHF terapie. Zde umestenprintsip: čím menší better-
- v prvních dnech lecheniyatselesoobrazno jmenovat BABneodnovremenno imochegonnymi s inhibitory ACE (přestávka 2-3 hodin), chtoumenshaet riziko snížení krevního tlaku. V nezletilým osobám, období, kdy snížení krevního tlaku mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- po podání první dávkyBAB tselesoobraznonablyudat pacientů s CHF techenie2-3 hodin, čímž se získá možnost sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe postavení;
- v prvních dnech léčby neobhodimtschatelny kontroly velichinydiureza a dynamiky hromadného telabolnogo. Pokud je to nutné diuretik mozhnootkorrigirovat dávkami;
- Zvýšení dávky BABdolzhno provádí ochenmedlenno mnohem pomalejší chemdlya inhibitory ACE. Princip - udvoeniedozirovok ne dříve než 1 krát ve 2 nedpri zcela stabilní sostoyaniibolnogo, absence ugrozhayuscheygipotonii a bradykardií. Takayataktika umožňuje postupné a riziko sminimalnym oslozhneniyuvelichit dávka optimalnoy.K BAB například titrací studie CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 měsíců, která pozvolilouvelichit dávka od 1,25 mg do 10 mg na den, s minimální pobochnyhreaktsy. Vzhledem k tomu, že je to velmi vazhnyypraktichesky otázka na Obr. 56 myprivodim nomogram optimální (v nepřítomnosti igipotonii komplikace) a pomalou titrací bisoprolol (Concor v rozmezí od 1,25 mg) otnachalnoy dávka optimalnoy.Analogichno použití těchto křivek vkachestve vést k akci, je možné provádět titrace metoprolol (KRC betalok počínaje 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend výchozí s3,125 mg dvakrát denně) -
- "určený" dávka dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy denně, bisoprolol (Concor) 5 mg (maximálně 10 mg na den), jednou pro uvolnění metoprololamedlennogo 100 mg (maximálně 200 mg) jednou vsutki;
- je třeba připomenout, že se jedná<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov a techniky Compliance spojený stschatelnym bolnymiv sledování prvních 2-4 týdnů léčby, zpravidla umožňuje bezpečně předepisovat pacientům BABbolshinstvu s CHF.
5.4.5. Závěr BAB

   V zavershenieprovedem krátké analýze skutečné situace sispolzovaniem blokátory v CHF kompleksnomlechenii ruském doktorami.Kak vždy sluzhatitogi databázových ruské části studie pervogoetapa ZLEPŠENÍ HF, která skončila na konci roku 1999 Etiitogi velmi priyatnye.Otnositelno nová metoda lecheniyaHSN stává bolshestoronnikov. Takže predpolagaliispolzovat BAB téměř vsehdekompensirovannyh pacientů 16,3% venkovských a 18,4% gorodskihterapevtov. Když více myagkoypostanovke problém odhalil chto53% lékařů pracujících vselskoy oblastech a 73,5% gorozhanpredpolagayut časté podávání BABbolnym s CHF. Real praktikazafiksirovala, že 38,2% patsientovbyli jmenován BAB, v němž 27,3% případů v sochetaniis ACE inhibitory. Iniciativa jmenovat BABprinadlezhala téměř 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali tuto léčbu u pacientů s HSNv 36% případů, ale v budoucnu u60,6% pacientů s chronickým srdečním selháním řídicího zaprovodimoy terapii osuschestvlyaliimenno terapeuty. Podle chastoteprimeneniya blokátory u pacientů s HSNrossiyskie terapeuty odnuiz obsazené vedoucí postavení v Evropě, na druhém místě za výrazně doktoramiz Velké Británie a Švédska. Odnakoi dostupné údaje povzbudivé, před několika lety, takže kakbukvalno Bab iHSN v myslích mnoha lékařů byliantonimami.

   5.5Antagonisty aldosteronu v CHF (Aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya v CHF
   Aldactone na segodnyashniyden pouze konkurentnyyantagonist ALD k dispozici v shirokoyklinicheskoy praxi. Mehanizmdeystviya Aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, který dolzhendeystvovat ALD. Po návratu kskheme na Obr. 24 na straně 62, mozhnoskazat tomto Aldactone -. Jeden izneyrogormonalnyh modulátory RAAS blokující aktivitu (označený vztahovou značkou 3).
Přirozeně, klinicheskiesvoystva Aldactone mogutobyasnyatsya od lokalizatsiiretseptorov ALD a ty effektovetogo hormon, který udaetsyapodavit.
V 60. letech se věřilo chtoretseptory, pro které jsou uspořádány v deystvuetALD distalnyhkanaltsah ledvin (viz. Obr. 31, str. 87) .ALD aktivaci receptorů usilivalionoobmen odvozený vdistalnyh kanálky (pokazanotsifroy 5). V důsledku toho usilivalasreabsorbtsiya ichastichno vodíkové ionty sodíku výměnou za ionykaliya a izorganizma hořčík výstupů. Takové deystviesoprovozhdalos, na jedné straně, zadržování tekutin iusileniem edému, a na druhé -poterey draslíku a hořčíku, nebo že moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa poruch.
Mnohem později, v 80-y byl dokazanonalichie ALD receptory v myokardu ive cévní endotel. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem fibróza iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem srdce propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 a obr. 5 a 6). Aktivatsiyazhe endoteliální receptor Aldi zvyšuje vliv na ně etogogormona vede k remodelirovaniyusosudov, který je také pacienti charakteristické dlyadekompensirovannyh. Vitoge zvýšené hladiny ALD ubolnyh CHF má mnogonegativnyh účinky. V roce 1990 bylovpervye prokázáno chtovysoky úroveň ALD spojena snegativnym prognózu pacientů s negativními HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo úrovni ALD na prognozbolnyh CHF je znázorněno na obr.57. Jak izrisunka z blokády povyshennogourovnya ALD může ozhidatmnogochislennyh účinky. Imennopod tento pohled irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie antagonisty ALD (Aldactone) při léčbě chronického srdečního selhání.
5.5.2 Aldactone diuretikum kakkaliysberegayuschy
   Od konce 60. let minulého až aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik podobně. Ve skutečnosti mochegonnoedeystvie Aldactone není ochensilnoe, protože vstřebává distalnyhkanaltsah maloekolichestvo sodného. Nicméně popravilu "stahování" boleedistalnyh oddělení priprimenenii aktivní nefron diuretika (sm.podrobnee body 5.2.6 a 5.2.7), akční při použití Aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes smyčky a tiazidnymimochegonnymi.
V těchto případech aldaktonprimenyaetsya v dávce 150 - 300 mg (6 - 12tabletok), celá dávka luchshenaznachat ráno, alespoň vdva přijímacích v první polovině dne, kdy hladina v krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym řízena parametry:
- Zahrnutí Aldactone vkompleks terapii spolu saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza do 20% této dávky pozvolyaetsnizit smyčky a (nebo), thiazidová diuretika;
- ukazatelem účinnosti terapie iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya zmizení chuvstvazhazhdy, sucho v ústech iischeznoveniya specifické<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- koncentrace draslíku a hořčíku vplazme by neměla klesnout přes aktivní primeneniemoschnyh kličkových diuretik.
Jedním z nejvíce <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya Aldactone dovnitř egokontsentratsiya stoupá do 3. dne, načež se dosáhne účinek léku ioptimalnoe.To by mělo mít na paměti, když lecheniipatsientov se závažným CHF iupornoy hypokalemie. V slozhnyhsluchayah, jak je znázorněno dannoeklinicheskoe pozorování vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie Aldactone.
To znamená, dnes nevyzyvayut pochybovat o užitečnosti ineobhodimost primeneniyaaldaktona ve vysokých dávkách periodobostreniya dekompenzace vkomplekse další mochegonnymisredstvami. Otázkou však odlitelnom aplikace Aldactone, a to zejména v kontextu ACE inhibitory je sporná. Tak, v etomsluchae pobochnyeeffekty se může objevit, nejdůležitější kotoryhgiperkaliemiya, azotémií iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone kakneyrogormonalny modulátor
V 80. letech po léčbě chronického srdečního selhání v shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagonisté ALDokazalas zdiskreditovaných. Kakvidno z obrázku 24, ACE (oboznachenotsifroy 1), která blokiruyutobrazovanie A II, olova a koposredovannomu sintezaALD snížení. V takové situaci primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Jak již bylo upominalosvyshe zvýšená rizika a zhoršení razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
To se potvrdilo vissledovanii shody a v kotoromissledovalas IAPFenalaprila účinnost v porovnání s placebem ubolnyh s těžkou CHF. Ze 127 pacientů léčených enalaprilu, u 24 (19%) mělo hyperkalémii a 51 (40%) - zvýšení hladiny kreatininu, i když v důsledku těchto komplikací bylotmenen ACE pouze ve 3 případech. Nemenov Mezi pacienty imevshihgiperkaliemiyu azotémií a 23 byly připraveny aldakton.V stejná skupina pacientů poluchavshihplatsebo, hyperkalemie vstrechalasv 3 krát méně (8 pacientů) a povysheniekreatinina - 2,3 méně (22 pacientů), než ve skupině enalaprilu. tudíž B80-tých let byla uzavřena použití chtosovmestnoe ACE inhibitory ialdaktona nebezpečné, protože razvitiyagiperkaliemii a porušování funktsiipochek. Věřilo se, že primenenieIAPF dost blokadyaktivnosti ALD a pozvolyaetizbegat hypokalémie dokonce priaktivnoy diuretika.
Avšak další issledovaniyapokolebali tento bod zreniya.Vo Za prvé, jak je znázorněno na obr. 24 na straně 62, jsou ACE-nezávislé putiobrazovaniya A II v těle (himazyi jiných enzymů). Tyto cesty nemogut plně kontrolirovatsyaIAPF. Proto, když dlitelnomlechenii ACEI zastavit snizhatkontsentratsiyu ALD. Tento název effektpoluchil "fenomenvyskalzyvaniya blokáda ALDIAPF", Poprvé se tento jev bylprodemonstrirovan u nás v 1990goda. Jak je patrné z obr. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy výroba A II. Na ALD maksimalnosnizhaetsya obsahu zhevremya po 2 týdnech léčby, Azat začnou zotavovat icherez rok léčby již prakticheskine liší od normy.
Kromě toho, v CHF, zejména pridlitelnom inhibitory ACE patří jiné mechanismy, které mají vliv na syntézu ALD v těle, která nejsou spojena s A II, jako kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), draslík, hořčík, histamin, kortikotropin inekotorye druhé (obr. 59 ). Jak je možné vidět, normální syntézy angiotensinu II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptidů. Jak již bylo uvedeno v CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (viz. Obr. 4 na str. 20) imehanizm angiotensin zavisimogosinteza ALD mnohem prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih peptidy. Sintezaldosterona se zvyšuje v důsledku schetosnovnogo mechanismus (A II), chtopokazano na levé straně Obr. 59. Pridlitelnom aplikace IAPFblokiruetsya ALD syntéza stimulován A II, ale kompensatornouvelichivaetsya role vtorichnyhstimulyatorov ALD jako kakendotelin (ET), elektrolyty, vasopresin, histamin a kortikotropin. To znamená, nesmotryana léčba ACEI polnostyukontrolirovat syntéza ALD HSNne pokud je to možné. Tak logichnymvyglyadit pokus narusheniyaobrazovaniya a effektovALD blokádu.
5.5.4.Primenenie Aldactone sIAPF společně v léčbě chronického srdečního selhání
Z tohoto důvodu, v 90. letech bylipredprinyaty naaldakton pokusí zobrazit nový úhel zreniya.Voznikla malyedozy nápad drogu (25-50 mg / den) vkombinatsii s ACE více polnoyneyrogumoralnoy pacientů blokáda pridlitelnom s HSN.Predpolagalos, že když narusheniivliyaniya Aldactone receptory ( viz. obr. 57) pro Aldactone pomozhetuluchshit iprognoz pacientů onemocnění s CHF.
zkontrolovat etoygipotezy naše skupina byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe studie poispolzovaniyu 75 mg Aldactone cupule ACE inhibitorů v léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním (S.M.Chelmakina). Výsledky potvrdily, vomnogom teoreticheskiepredposylki. Aplikace aldaktonapozvolyalo blok protsessyremodelirovaniya srdce. Samozřejmě, že objem LV systolický dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 měsíců a 12 měsíců 36sm3 léčba sravneniis kontrolní skupině. Kromě toho, ALD antagonista pozitivně vliyalna zheludochkovyhnarusheny četnost a povahu srdečního rytmu. Medianazheludochkovyh předčasných tepů (PVC) se snížil z 101 až 21 (6 měsíců), a 15 (12 měsíců) po dobu 1 h. Kontrolní skupina nebyla chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota záchvaty zheludochkovoytahikardii (VT) na den na lecheniialdaktonom tendenci ksnizheniyu 3,3 až 0 , 8 (6 měsíců) a 0,2 (12 měsíců) řízení frekvence .V group VT zasutki naopak tendenci Krost od 1,4 do 5,3 na konci 12-mesyachnogonablyudeniya. V důsledku toho se na konci godanablyudeniya dostovernyerazlichiya projevuje ve frekvenci VT priprimenenii Aldactone v sravneniis kontroly. Tyto výsledky potvrdily, mnozhestvennostpolozhitelnyh účinky aldaktonapri jeho kombinované použití sIAPF u pacientů s CHF, možnost podderzhaligipotezu uluchsheniyaprognoza bolnyhs CHF na pozadí tohoto kombinatsiipreparatov.
Pro testování této hypotézy bylovypolneno dvojitě zaslepené, placebem-kontroliruemoeissledovanie (RALES). Více než 1600 bolnyhs závažné CHF III - IV FC, léčených ACE inhibitory, diuretika a digitalisu neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno Aldactone iliplatsebo. ALD vdoze blokátor podávat 25 mg (1 tableta) 1 časový denutrom pod kontrolou urovnemkaliya. Je-li jmenování giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 denně, a prinedostatochnom efekt - pro příjem 25mg Aldactone 2 krát denně (ráno, oběd Ive). V důsledku toho je průměrná dozaaldaktona byl blízko 1 tableta denně (27 mg / den). Srednyayadlitelnost pozorování sostavila2 rok. Hlavním rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie pozadí kvozmozhnym pozitivní effektamaldaktona v CHF:
- Dostovernosnizilsya riziko úmrtí o 27%.
- Riziko úmrtí otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya výrazně o 28,4%.
- Riziko náhlé (arytmické) smrti dostovernona také snížil 25,5%.
- Celkem gospitalizatsiysnizilos o 17,7% (významné) v igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Když se 3-rok sledování plazma urovenkaliya významně neměnná, ale zůstal effektivnostaldaktona priiskhodnom hladina draslíku nad a nizhemediany - 4,2 mmol / l.
- Jediným pobochnymeffektom terapie dostovernoprevoskhodyaschim frekvence gruppuplatsebo byly androgenní svoystvaaldaktona, který vedl k razvitiyuginekomastii v 8,5% pacientů oproti 1,2% kontrol.
- Jako výsledek, to bylo důležité ubeditelnodokazano Aldactone atrakci dokonce v CHF "éra inhibitory ACE".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki že polnayablokada ALD v CHF sposobstvuetodnovremenno jak zamedleniyuprogressirovaniya dekompenzace a vývoje porušování nebezpečných zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Můžeme tedy říci, že malyhdoz dlouhodobé použití při léčbě chronického srdečního selhání Aldactone vmestes ACEI umožňuje polozhitelnovliyat na přežití a pomalu sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Tato otázka je velmi důležitá, protože dnes by rekomenduyutsyakak dva režimy primeneniyaaldaktona v CHF. V sluchayahobostreniya dekompenzace preparatnuzhno používané ve vysokých dávkách dlyadostizheniya stav kompensatsii.V tyto případy se výpočet provádí namaksimalnoe dopad na retseptoryk ALD nachází v distalnyhkanaltsah a <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey vysoké dozamialdaktona a dlitelnympodderzhivayuschim léčba sprimeneniem malé dávky poměrně tenké, ale porušení tohoto granitsynedopustimo. Jako analýza provedená pracovníkem nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie vysokou dozirovokaldaktona (v našem pozorování 131 mg / den), a to nejen nezlepší, zhoršuje prognózu nemocných nodazhe sHSN. Riziko úmrtí v sochetaniialdaktona (131 mg / d) s lyuboyterapiey CHF, který obsahoval inhibitory ACE, o 14% (p = 0,0294). Důvodem etogoskoree prostě bytgiperkaliemiya a funktsiipochek porušení.
Praktická doporučení poprimeneniyu Aldactone na pozadí IAPFv léčbě srdečního selhání může být snížena ksleduyuschemu:
- v případě, že pacient je ve stavu subcompensation, Aldactone předepsané dlouhý vdoze 25 mg (maximálně 50 mg) -
- v případě, že pacient je ve stavu dekompenzace, aldaktonnaznachayut dávce 150 až 300 mg / den;
- když dávka sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna být snížena dopodderzhivayuschey o 25-50 mg / den;
  - primenenievysokih Aldactone dávky až do 4 - 6ned plná komplikací.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Jak jsme diskutovali vpredyduschih kapitol farmakoekonomika nový metodovlecheniya CHF je jedním izvazhneyshih praktický voprosovsegodnyashnego den.
Pro Aldactone, primenyaemogodopolnitelno ACE inhibitorů v léčbě CHF, hlavního zdroje informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Výpočty ukazují, že 2-letneelechenie pacientů s CHF Aldactone vdoze 27 mg / den 72 pozvolyaetpredupredit Death 264 hospitalizací. V jednom etomstoimost upakovkialdaktona (20 Tablety o hmotnosti 25 mg) vyrobené rostlinné vMoskovskoy nepřesáhne 50 rublů v rossiyskihaptekah. Naosnovanii algoritmus podrobnoizlozhennogo v kap. 5.1.6, mozhnorasschitat že lecheniealdaktonom ekonomicky iekonomiya je 163 rublů / mo vraschete 1 léčených pacientů. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda způsob léčby, je třeba připomenout, že se jedná o případ vdannom oprimenenii Aldactone sIAPF dohromady a celková cena léčby všech ravnobudet dostatečně vysoká.   
5.5.6. Závěr poantagonistam ALD

     Co zheotnoshenie na ispolzovaniyualdaktona při léčbě pacientů s CHF užívajících inhibitory ACE mají prakticheskihvrachey terapeutů? Bohužel, implantuje během 80 godovmysl o nebezpečích takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat v myslích lékařů. Porezultatam výzkum IMPROVEMENTstalo vyčistit ten Aldactone voobscheispolzuetsya vzácný (jen 14,6% pacientů s chronickým srdečním selháním). Nicméně, další 9,2% pacientů dostávalo diuretika drugiekaliysberegayuschie (triamteren, patří sostavtriampura). S ohledem na kombinatsiiIAPF Aldactone to bylaispolzovana pouze 10,6% pacientů. To také samozřejmě s účinnosti, bezpečnosti, ekonomicheskoyeffektivnosti takovou léčbu iotnositelno naaldakton nízké ceny, vyrobené v Rossii.Eto pravděpodobně samayaneblagopriyatnaya plochy v lecheniiHSN v Rusku. I když proshlomprimenenie Aldactone v CHF praktikelecheniya byl jeden izpopulyarnyh metody terapiidekompensatsii. Zůstává nadeyatsyana situace měnit k lepšímu, v příštím okamžiku.
Úspěch při léčbě chronického srdečního selhání Aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii androgenní svoystvahpreparata vedoucí k razvitiyuginekomastii. Proto v nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya provedeno s novým ALDkannerenonom antagonista, zcela lishennymetih nežádoucí účinky.

Stolní 12.Optimalnye osnovnyhsredstv kombinační léčba CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno základní znalosti osobennosteyfarmakokinetiki, farmakodynamika iprintsipov aplikace osnovnyhgrupp léky pro léčbu HSNneobhodimo žádný lékař-kardiolog terapevtui. Každá z léčbě chronického srdečního selhání osnovnyhsredstv imeetsobstvennye funkcí bude mít vliv na klinický sostoyaniebolnyh, kvalitu života, nemocnost a úmrtnost čísla obostreniydekompensatsii.Ideální lék by měl dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Snížit dušnost, bušení srdce, únava, edém it.p.) kvalita života(Přístup pacientů) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) a uluchshatprognoz (Přežití) patsientovs CHF.
Tabulka. 11 ukazuje, že vliv pouze IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya zdravotních výsledků u pacientů s CHF. Etoproiskhodit kvůli sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretika, což kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe zlepšení isnizhenie CHF exacerbace. Odnakomochegonnye léky mogutnegativno změnu kvality života (velmi bohatá diuréza a egooslozhneniya) a jejich vliv na prognozneizvestno. I když, pokud vydelitaldakton ze skupiny diuretik, toego efekty jsou také blíží kidealu. Nicméně, v tomto místě sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih a neyromodulyatornyheffektov Aldactone. tj aldaktonodnovremenno blízko a diuretikum a ACE inhibitory.
Situace je znázorněna Naris. 60. Kakhorosho známý primeneniidiuretikov nastane když izbytochnoevydelenie sodného izorganizma a vodu. V reakci, sodná snizhaetsyakontsentratsiya nefron iproiskhodit reaktivní stimulyatsiyasinteza renin po chegozapuskaetsya celý RAAS kaskády. název Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-Výměna vproksimalnyh kanálky. V itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya a vody v těle. Krometogo, zúžení otvodyaschiharteriol glomerulů soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya a prodolzhaetstimulirovat vyztužené sintezrenina. Z toho je znázorněno na obr. 60skhemy zřejmé, že ACE inhibitory mohou ialdakton blokirovatnegativnye reakční mochegonnyhpreparatov. Proto ialdakton ACE inhibitory mají výhody pereddiuretikami především poperenosimosti (kvalitu života) .Poetomu praktik čas dolzhenesche uzavřít v izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki účinky u pacientů s CHF sleduetispolzovat pouze s ACEI / nebo Aldactone.
   Srdeční glykosidy uluchshayutklinicheskoe pro CHF iperenosimost zatížení umenshayutchislo hospitalizací, ale ne vliyayutni na kvalitu života, bez ohledu na prognózy. BAB, naopak, jsou nesnížitelná klinickým změnám uluchsheniyui v kvalitě života (alespoň v první nedelilecheniya), ale výrazně snizhayutzabolevaemost a úmrtnost. Etipreparaty stejným způsobem jako inhibitory ACE ialdakton lze přičíst kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Je příznačné, že pouze léky, které normalizují neyrogormonalnyybalans těla zlepšit prognozbolnyh s CHF. A dokonce v samém srdci mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya značný význam. Inymislovami kromě diuretik segodnyavse hlavní léčbu CHF vtoy nebo méně moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organismu.
Avšak v praktickém zhizniterapiya CHF - to sochetannoeprimenenie různých léků, především major, effektkotoryh prokázat pro CHF.
Teoreticky může bytmonoterapiya, dvou-, tří-, čtvrt kombinace a skontsa 90. let, kdy aldaktonvydelen jako nezávislý třídy ipyaternaya terapii. Poprobuemopredelit border kkazhdoy důkazy o takových kombinací.   Monoterapie při léčbě HSNprimenyaetsya vzácné. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii použita pouze u pacientů s CHF snachalnoy stupni (I fázi a poV.H.Vasilenko NDStrazhesko nebo IFK podle New York - klasifikace), sinusový rytmus, když je srdeční frekvence není vyšší než 76 -80 do 1 min.
Srdeční glykosidy, diuretika, nebo BAB Aldactone vkachestve monoterapeutickou CHF nepoužitelné.
Duální terapie byla kraynepopulyarna 50 - 60 let. Kombinatsiyaserdechnyh glykosidy imochegonnyh byl "zolotymstandartom> dlouholetou minuvshihdney. Ale pak tam byl tento druh razumnoyalternativy terapii.BAB jen se objevil na klinice není použita léčba idlya CHF, aIAPF sintezirovany.Pravda mají dosud, na konci 60. let v kachestvemochegonnyh již používá sochetanieaktivnyh diuretik Aldactone (kombinace představuje soboyserdechny glykosid + diuretika + Aldactone). Z moderního hlediska, to je kombinace léků trihydrogenfosforečnanu lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya protože to není odůvodněné.
V současné době boleepriemlema kombinace ACEI + diuretika. Tento režim je vhodný pro lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, arytmie ilimertsatelnoy sinusový rytmus se umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa redukce (ne více než 80 1 min).
Srdeční glykosidy a BAB vkachestve druhé (a ACE) léčba HSNprimenyayutsya vzácné. obvykle sochetanieIAPF + BAB může být effektivnou pacienty s mírnými CHF bezzastoynyh jevů, ale nalichiidilatatsii srdce a sinusovoytahikardii (například pacienti snachalnymi projevy DCM).
trojitá terapie, například,glykosidy + diuretika + IAP - se stal"zlato" Standardní 80 godov.Deystvitelno, takový systém lecheniyapodhodit sHSN většinu pacientů. Výjimkou jsou bolnyes sinusový rytmus, a to zejména při stahikardiey primeneniedigoksina vypadá neoprávněné iriskovannym důsledku opasnostirazvitiya arytmie a další pobochnyhreaktsy.
Sinusový rytmus boleeopravdana jiné troynayakombinatsiya kde vmestoglikozida ACE inhibitory a mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - To se stává "zolotymstandartom" 90s a v nejvíce mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie inhibitory ACE s diuretika, srdeční glykosidy a BAB - etonaibolee vhodným způsobem lecheniyaHSN.
Skutečné výsledky jsou uvedeny v takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analýza 20 letnegoperioda léčbě pacientů s CHF CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Institute of Cardiology, kardiologie Ministerstvo zdravotnictví provedena v různých godyV.V.Gerasimovoy a MO Danielian (Fig.61). Přidá se 429 u pacientů s těžkým CHF, z nichž každá poluchaldiuretiki byly rozděleny do trigruppy, v závislosti na kakiepreparaty kmochegonnym. Ve skupině 1 voshlibolnye nepřijímá žádný ACEI, niBAB (srdeční glykosid) BO2 th zahrnovala pacienty lechivshiesyadopolnitelno ACE inhibitory, a třetí - a inhibitory ACE, iBAB. Jak je možné vidět, ACE dostovernouluchshayut prognóza a 23% (p = 0,03) snižuje riziko úmrtí u pacientů s CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Avšak přídavek kterapii BAB vede k dalšímu<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Jak jsme již řekli, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya zahrnutí u pacientů s CHF má ialdaktona který zvyšuje chislopreparatov používané v lecheniiHSN na pět.
Obr. 62 ukazuje sravnenieraznyh typy léčby pro pacienty postižené život naprodolzhitelnost sHSN. Tato analýza byla provedena studie priretrospektivnom osud 464bolnyh zacházeno otdeleserdechnoy selhání NIIkardiologii ně. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF diagnostikována CHF Bstadii II (II - IV FC).
Jak můžete vidět, život srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapie glykosidy idiuretikami ("zolotoystandart" 60s) byl 20,5 měsíce.
Po spojování glykosidy diuretické vazodilatátory ("zlatý standard> 70) zhizninedostoverno doba zvýšila na 24 měsíců.
Trojitá terapie ACEI + diuretikum glykosid + ("zlatý standard>80) bylo možné prodloužit životnost 31,9mes, nebo jeden a půl krát sravneniis duální terapii.
A konečně, "zolotymstandartom" 90S stalakombinatsiya čtyři léčiva -IAPF + diuretika + WOMEN + glukosidu. Kakvidno z obrázku, maximálně pacientů lecheniepozvolyaet prodlitzhizn se závažným CHF, vsrednem až 36 měsíců.
Tabulka. 12 ukazuje kombinatsiiosnovnyh léčby srdečního selhání, indikace pro jejich výsledků použití idostigaemye.
Prezentovány tsifryubeditelno Otomi potvrzují tezi, že současné CHF terapie -to aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie všechny hlavní grupppreparatov použité dlyalecheniya dekompenzace. Odnakoosnovoy léčba všech sluchayahyavlyayutsya ACE inhibitory, které jsou doplněny popokazaniyam drugimipreparatami. Bold shriftomvydeleny nejmodernější irekomenduemye lecheniyabolnyh kombinaci s klinicky vyrazhennoyHSN.