První pomoc při život ohrožujících stavů u dětí. fyziologie horečka

Je třeba definovat rozsah nadcházejících diagnostické testy a vhodnou léčbu, včetně volby antibiotika a potřebu hospitalizace. Všechna tato rozhodnutí jsou ovlivněna mnoha faktory: klinické hodnocení pacienta, počáteční údaje z průzkumů (inspekční), přičemž dítěte věku a tělesné teploty (míra růstu).

Horečka je definována jako zvýšení tělesné teploty v důsledku migrace termostatickým těla. "termostat" tělo se nachází v preoptické oblasti předního hypotalamu v dolní části třetí komory. Způsobující horečka exogenní látky (pyrogenní látky), jako jsou bakterie, bakteriální endotoxiny, komplexy antigen-protilátka, kvasinky, viry a etioholanolon mohou stimulovat tvorbu a uvolňování endogenních pyrogenů.

Poslední produkovaný neutrofily, monocyty, Kupfferovy buňky, slezinných sinusoidy, alveolárních makrofágů a buněk lemujících peritoneum. Endogenní pyrogeny se předpokládá, že indukují syntézu prostaglandinů v hypotalamu. To znamená, že termostat těleso překonfigurováním na vyšší teplotu, přesahující termouroven vlastní pacienta, což vede k pocitu chladu. Zúžení periferních cév, třes, centrální nanášení krve a behaviorální aktivity (pacient nosí svetr, horký čaj nápoje) vedou ke zvýšení tělesné teploty.

Možné Blahodárné účinky horečky na lidský organismus byla diskutována již mnoho let. Aniž bychom se pouštěli do diskuse o těchto ustanovení, je třeba si uvědomit, že horečku je příznakem řady onemocnění a lékař je důležité určit, který nemoc způsobil horečku v konkrétním případě.

V prvé řadě je nutné určit, jaký stupeň horečky je horečka. Údaje předložené studie pediatrických tréninkové programy odhaluje velké rozdíly v teplotních charakteristik, které lze přiřadit k pojmu "horečka" U dětí do 2 měsíců věku. To se pohybuje v rozmezí od 38 do 39,4 ° C Je třeba mít na paměti, že teplota v ústech, obvykle při 0,6 ° C (1 ° F) nižší než rektální, a podpaží - 0,6 ° C nižší než v ústní dutině.

Kromě toho je tělesná teplota se mění v závislosti na denní době (například ráno a večer), resp denních rytmů těla. Stupeň fluktuace (což je vyšší u mladých žen a malé děti) je o 1,1 ° C (2 ° F).

Vztah mezi stupněm frekvence horečky a bakteriémie diskutovány dále. Jako obecné pravidlo platí, že čím vyšší je teplota je spojena s vyšší frekvencí bakteriémie. Podle retrospektivní studii hyperpyrexii, frekvenci meningitidy u dětí s teplotou nad 41,1 ° C v 2-krát vyšší než u dětí s teplotou 40,5-41,0 ° C Frekvence pneumonie a bakteriémie v těchto dvou skupinách byl stejný.

Objem průzkumu závisí na věku dítěte. Jak je ukázáno v předchozích studiích, kojenci do 3 měsíců věku mají vysoké riziko závažných život ohrožujících infekcí. Podle nedávné studie, v ambulantní frekvenci bakteriálních infekcí, včetně bakteremie a meningitida, je asi 3-4%, ačkoli závažné non-bakteriální infekce (např aseptické meningitidy), jsou často příčinou horečky v této věkové skupině.

Anamnéza a objektivních údajů z výzkumu může poskytnout vodítko k diagnóze v mnoha případech. Například určení historie letargie, podrážděnost nebo odmítnutí příjmu potravy (napájení) ukazují přítomnost závažných infekcí. Údaje o virových onemocnění ostatní členové rodiny předpokládají stejnou diagnózu dítěte. vyšetření dítěte může zjistit zdroj infekce, jako je například zánět bubínku. Nespoutaná pláč nebo podrážděnost, horší, když se vezme dítě v náručí, to je často pozorován u dětí s meningitidou. Kašel nebo zrychlený dech (40 dechů za minutu) zahrnuje infekce dolních cest dýchacích, které vyžaduje rentgen hrudníku.

Klinické hodnocení závažnosti onemocnění u pacientů s horečkou dítětem je problematické. Děti jsou stále schopny normální komunikaci s ostatními, a jejich kontakt s velmi omezen zkoušejících. To je uvedeno v literatuře pro děti s bakteremie (streptokok skupiny B), jehož jmění se odhaduje domácnosti a lékařem jako docela dobrá. Absence jakýchkoli diagnostických anomálie v historii či vyšetření, kdy se dítě poukazuje na potřebu rozsáhlých laboratorních zkoušek pro detekci okultního infekci.

Studie by měly obsahovat kompletní krevní obraz s bílých krvinek, stanovení sedimentace erytrocytů, krevní kultury, lumbální punkce, rentgenových paprsků, analýzy moči a její semena. Infekce močových cest nesmí způsobovat žádné jiné příznaky kromě horečky, takže moč a jejich výsadba by měla být vždy součástí vyšetření dítěte. Na základě výsledků studií je přiřazen antibiotické terapii a (nebo) předepsané hospitalizaci dítěte.

Identifikace okultní infekce ve vážném dobře vypadající dítě je velmi problematické. Většina klinik se domnívá, že žádný znak nebo symptom neumožňuje správně identifikovat takové děti. Diferenciální diagnostika větší význam mají kombinace znaků a parametrov- zahrnují faktory, jako je věk dítěte do 1 měsíce ESR 30 mm / h, je počet leukocytů po 15 000 mm³- (nebo vyšší), je počet polymorfonukleární buňky alespoň 10000 / mm, počet pásma 500 leukocytů / mm (nebo více), za přítomnosti infekce měkkých tkání a pyurie (WBC > 10 / HPF). Absence těchto indikátorů jsou obvykle (ale ne vždy) spojené s nedostatkem vážné nemoci.

Adekvátní léčbu dítěte s horečkou, je jiná otázka diskuse. Zdá se, že nemůže existovat žádné společné normy, a to zejména s ohledem na gospitalizatsii- někteří lékaři všech hospitalizovaných dětí do 3 měsíců věku v přítomnosti vysoké teploty, zatímco jiní jsou hospitalizováni děti s horečkou těsně před dosažením věku 1 měsíce. Na rozdíl od zdravého dítěte pacienta je velmi obtížné, všechny děti s horečkou vyžaduje pečlivé vyloučení septických stavů. Nechat takové dítě doma, je možné pouze po podrobných klinických a laboratorních testů a zaručuje pečlivé sledování dítěte doma.

Mnohé z výše uvedeného ve vztahu k průzkumu novorozence platí i pro starší děti. Pacienti ve věku 3 až 24 měsíců byly předmětem pečlivého sledování, jak se zdá tato věková skupina mít zvýšené riziko okultního bacteremia. Tyto studie byly navrženy tak, aby identifikovat klinické a laboratorní charakteristiky dětí s bacteremia.

Klinické parametry se zdají být spolehlivější v hodnocení starších dětí. V tomto případě, zkoušející měli vzít na vědomí přání pacienta komunikovat s očima a gesty, jeho náchylnost ke hře, pozitivní reakce dítěte na interakci s nimi, negativní reakce na nepříjemné manipulace, úzkosti a schopnost relaxovat. Dítě s intoxikací s pozorovanými nevhodné reakce zvířete.

Opět platí, že historie a objektivní výzkum často odhalit zdroj nákazy. Ve většině případů, je základem horečnatých onemocnění jsou virové infekce (včetně infekcí dýchacích cest a gastroenteritidy), s příznaky specifické pro soustavu.

bakteriálních infekcí dýchacích cest obsahovat nejpozoruhodnější onemocnění, zánět středního ucha, zánět hltanu a zápal plic. Zánět středního ucha je obvykle způsoben Streptococcus pneumonie nebo Haemophilias influenzae, tak antibiotická léčba v těchto případech by měla být zaměřena na tyto mikroorganismy. Přestože pneumonie často mají virové etiologie, nesoucí antibiotické léčby se doporučuje pro neutralizaci H. influenzae. Fyzické příznaky meningitidy, jako je ztuhlost šíje, znaky Kernig a (nebo) Brudzinskogo obvykle stěží detekována u malých dětí (do 2 let).

Příznaky svědčící o meningitidu, může být jen mírně vypouklé fontanelle, zvracení, neklid, roste, když se dítě vezme do náručí, pláč a nezkrotný horečnaté křeče. Děti s aseptickou meningitidou jsou obvykle hospitalizováni a zajišťuje dlouhodobý dohled kvůli zvýšenému riziku následné neurologické komplikace a zhoršení schopnosti učit se. Objev dítěte s petechie vyšetření by měly upozornit lékaře na možnou přítomnost vážného předchozí infekce.

Asi 20% dětí má bakteriémie a (nebo), meningitida je nejčastěji způsobeno Neisseria meningidilis nebo H. influenzae. Kombinace vysoké teploty petechie v kůži (>40 ° C), ESR 30 mm / h a leukocytóza (ne méně než 15000 / mm), často korelují s bakteriémie.

Kojenci s bacteremia nemusí mít zřejmý zdroj infekce. Stupeň zvýšení tělesné teploty je klíčem k diagnostice bakteriémie u dětí. I když bakteriémie se může provést při nižší teplotě, i když teplota u dětí ve věku 3 až 24 měsíců vyšší než 39,5 ° C (103,1 ° F). To je spojeno se zvýšeným výskytem bakteriemie. Na pomoc při identifikaci dětí s bacteraemia doporučit některé laboratorní testy.

Stanovení leukocytů přes 15 000 / mm, počet pásma leukocytů není menší než 500 / mm, celkový počet polymorfonukleární buňky více než 10000 / mm a množství pásových a polymorfonukleárních buněk v 10 500 / mm (nebo větší), je spojena se zvýšeným výskytem bakteriemie i když toto onemocnění je pozorován v nepřítomnosti těchto příznaků. Frekvence bakteriémie u dětí 3-24 měsíců, o teplotě 39,5 ° C (103,1 T) nebo vyšší, je asi 5-6%. zvyšuje frekvenci na 12-15% u pacientů s leukocytózou (15000 / mm nebo vyšší). ESR, se rovná nebo je větší než 30 mm / h, má stejný význam jako leukocytóza 15 000 / mm nebo vyšší. Bakteriémie v této věkové skupině je nejčastěji způsobena S. pneumoniae (65%) a Haemophilus influenzae (25%).

Nyní vyvstává otázka: Je produkci krevních kultur je nezbytná pro detekci okultního bakteriémie. Při této příležitosti různé názory. Je zřejmé, že čím dříve pacienti s bacteremia začít se antibiotika je nejlepší. Mnoho dětí s bacteremia mít určitý zdroj infekce a může být léčena jiným způsobem. Navíc, ne méně než 25% dětí s bacteremia bez explicitního zaměření bakteremie nákazy je povoleno bez antibiotik.

U jiných pacientů, je infekce měkkých tkání, které se hodí pro vhodnou léčbu. Schopnost ústních antibiotik, aby se zabránilo rozvoji meningitidy u dětí s bakteriémie zůstává nejasný. Krev kultura je velmi vhodná při sledování pacientů převzatých není možné, aby toho či onoho důvodu. To znamená, že zdravotní a epidemiologický pohledu, krevní kultury jsou zobrazeny na děti s podezřením bakteriémie nebo s vysokým rizikem infekce.

Má smysl, perorální antibiotika (pravděpodobně účinná) dětí s podezřením na okultní bacteremia? Všechny retrospektivní observační studie ukázaly, že časné použití antibiotik snižuje výskyt přetrvávající bakteriémie. V prospektivní, randomizované studii, která ve srovnání dvou skupin dětí léčených penicilinu (p.o.) a přijímá ne antibiotikum nebyla jediná případ zlepšení ve skupině dětí s bakteriémie, kteří nedostávali antibiotika. Jiní výzkumníci hlásili více nejednoznačný rezultatah- tím proveditelnosti orální podávání antibiotik u dětí s podezřením na okultní bacteremia zůstává nevyřešena.

Je tu ještě další dilema ohledně pozitivních výsledků krevní kultury. Všichni pacienti s pozitivními krevními kulturami, je nutné provádět follow-up studie. V případě, že pacient dostane adekvátní antibiotikum, to je docela uspokojivý a klinický stav normální teplotě, měla by být léčba pokračuje. Pokud jde o pacienty s normální teploty a dobrou kondici, kteří nedostávali antibiotika, jsou názory na potřebu antibiotické léčby a opakované krve kultury rozbíhají.

Zpravidla to není nutné, pokud se dítě nenalezl konkrétní zdroj infekce. Ale v každém případě, v případě, že pacient je vysoká teplota, nebo je ve špatném stavu přes užívajících antibiotika, by měly provést úplný přehled o septického stavu (úplný krevní obraz, krevní kultury, lumbální punkce, hrudníku X-paprsky, kultivace moči), hospitalizace a přiřadit pacienta, parenterální podávání antibiotik.

Posoudit stav dítěte starší než 2 roky, je mnohem jednodušší. Tyto děti mohou mít konkrétnější stížností a onemocnění u těchto toků, stejně jako u starších dětí, což platí zejména pro infekce a gastroenteritidy horních cest dýchacích. Riziko bacteremia v této věkové skupině je mnohem nižší, ale frekvence streptokokové faryngitidy výše, a to zejména u dětí ve věku 5 až 10 let. Infekční mononukleóza se může projevit horečkou, tonzilární hypertrofii a zánětlivý výpotek jako streptokokové faryngitidy.

Přítomnost výrazného lymfadenopatie nebo hepatosplenomegalie potvrdí diagnózu. Pneumonie u této věkové skupiny mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. Tyto děti mají kašel a horečku. V raném stádiu onemocnění šelesty může chybět, i když v hrudníku radiografii je detekována infiltrát. Vedení noční chlad aglutinace v případě pozitivního výsledku dává klíč k správné diagnózy. Děti s pneumonie způsobená mykoplasmat, ošetřené erytromycinu v dávce 30-40 mg / kg za den (maximální dávky - 1,0 g).

K. Berkowitz

Sdílet na sociálních sítích: