První pomoc při pankreatitida

Diagnostika akutní pankreatitidy (AP) je založen především na klinických příznaků.

Závažnost onemocnění se liší - od malých pankreatického edému zjevnou k nekróze a krvácení.

Klinické příznaky nejsou patognomonické, a příznaky jsou závislé na stupni zničení žlázy. Ve většině mírná forma pankreatitidy jsou označeny bolesti v nadbřišku, nadýmání, nevolnost, zvracení a Hyperamylasémie.

Mezi nejzávažnější formy mohou být doprovázeny žáruvzdorného hypotenzní šok, ztráta krve a dechové nedostatečnosti. V roce 1977 g. Ranson a Posterbach schéma odhadu navržené stupeň OP gravitace.

Za použití těchto kritérií, je účelné v předvídání výsledku a porovnání různé procedury.

etiologie

Důvodem nejčastěji OP je zneužívání alkoholu nebo žlučových kamenů.

Frekvence každého z těchto příčinných faktorů do značné míry závisí na věku pacientů a je velmi variabilní, v závislosti na různých zdravotnických zařízeních.

Pacienti starší než 50 let, v nemocnicích obecně terapeutický profil, nejčastěji mají biliární pankreatitida, zatímco u mladších pacientů přicházejících do pohotovost, téměř vždy trpí alkoholického pankreatitida.

patofyziologie

Úplné porozumění patofyziologie OP tam.

V literatuře již řadu let dominuje koncepce "společný kanál" Opie, ale posmrtné anatomické studie ukázaly, že skutečný společný kanál, existuje pouze podskupina pacientů s pankreatitidou.

Navíc důkladná pitva posmrtné studie smrtelných případů zřídka zjistí okluzívní kameny faterova ampule.

V experimentu na zvířatech audio anastomóza žlučových a pankreatických vývodech, žluč audio zavedení do pankreatického kanálku (bez tlaku) nevedou k pankreatitidě.

Pouze přídavek na žlučové trypsinem nebo bakterie, a dodávání směsi pod tlakem do pankreatického kanálku může reprodukovatelně vyvolat experimentální pankreatitidy.

Cévní křeč, zřejmě má důležitý význam jako předzvěst kauzální nebo faktor v akutní zánět slinivky břišní. Hyperlipidemických sérum, někdy pozorována u pacientů, kteří zneužívají alkohol, může být odpovědný za kontaminaci peripankreatických cév a relativní ischemie pankreatu.

Zablokování terminálních arteriol v malých mikrokuliček (8 až 20 mikrometrů), vede k vývoji pankreatitidy exprimován. Následná poškození acini a potrubí vede k extravazací proteolytických enzymů a progresi zánětlivého procesu. Alkohol zvyšuje propustnost pankreatických kanálků, což zvyšuje výtěžek proteolytických enzymů.

Alkoholické pankreatitida může být výsledkem dvanáctníkových zánětu, způsobit určitý stupeň obstrukce pankreatického kanálku se zvyšováním tlaku v něm. Takové změny mohou být sekundární spazmu Oddiho svěrače nebo pankreatu gipersekreiii.

Se zvyšující se frekvencí spojené pankreatitida hyperparatyreózou, ale propojení mechanismus není znám.

Pacienti s primárním hyperlipidémie (typ I, IV a V, Frederickson) často vyvíjí OP, ale u pacientů s pankreatitidou může být pozorován přechodný sekundární hyperlipidemie v důsledku vývoje inhibitoru lipoproteinové lipázy během exacerbace.

Pankreatitida může způsobit řadu léků, jako je například methanol, thiazidová diuretika, a fenformin. Zánět a infekce (např., Příušnice infekce nebo hepatitida) může také vést k rozvoji pankreatitidy. Průnik vředy zadní stěny žaludku a dvanáctníku, zahrnující v procesu hlavu slinivky, může způsobit lokální zánět slinivky břišní. Edém a otok slinivky břišní, zejména při podstatné léze hlavy může vést k částečné obstrukci společného žlučovodu, nebo na výstupu z otvoru žaludku. Následkem může být vzrůst krevního bilirubinu a výskytem klinických příznaků žloutenky. Pankreatitida může také vést k paralytický ileus kvůli peritoneální podráždění.

diagnostika

laboratorní údaje

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky nejsou patognomické OP, diagnóza je často založen na detekci změn v laboratorních studiích, nejčastěji na stanovení sérové amylázy. Pro výrobu amylázy splňovat dva geny umístěny na chromosomu 1. Tyto geny jsou známé jako AMV a AMV2. Amylázy produkující orgány exprimují pouze jeden z těchto dvou genů, ale nikdy obojí.

Jediný orgán exprimující AMV2 gen je pankreas. Všechno ostatní - vejcovody, vaječníky, plíce, slinné žlázy, prsní žlázy a endokrinní žlázy - expresní místo AMV,. Pankreatické amylázy (AMV2) může být oddělena od non-pankreatických (AMV,) různými způsoby elektroforézy. Za normálních okolností, separace je téměř kompletní. Četné isoamyláza jsou výsledkem posttranslačních modifikací základního izoenzymu.

Během posledních deseti let, indikátor patologie slinivky břišní je definice celkové úrovně amylázy v séru. Podle nedávné studie, 32% pacientů přijatých s diagnózou OP put na základě přítomnosti bolesti v horní části břicha, nevolnosti, zvracení, a zvýšit úroveň sérové amylázy, ne-pankreatický amilazemiya pozorován. To ukazuje na širokou variabilitu klinických kritérií používaných pro diagnostiku OP.

Vzhledem k tomu, elektroforéza sérum rozlišit isoamyláza trvá dlouhou dobu (cca 2,5 hodiny), byly navrženy další testy, zejména stanovení poměru amylázy a clearance kreatininu, které se zvyšuje u pacientů s OP.

Průměrný poměr clearance je asi 3% - hodnota je 5% nebo více předpokládá OP. Mechanismus zvýšení renální clearance amylázy může být tubulární resorpce defekt amylázy. Bohužel, zvýšení poměru vůle je určena, a v jiných onemocnění, ne každý pacient s OP tento poměr se zvyšuje.

Hladiny lipázy (jiný enzym produkován v pankreatitidy) je v OP téměř vždy zvýšil. I když měření lipázy je citlivější způsob detekce OD ve srovnání se stanovením sérové amylázy a specifičnosti této metody je příliš nízká. Důkaz, že dojde ke zvýšení lipázy později, než je hladina amylázy, a zůstává zvýšená po delší dobu, nebyly potvrzeny, ale chování obsahu lipázy (ve srovnání s amylázou) reprezentativnější klinického průběhu onemocnění.

Při krvácení spojené s pankreatitidou, může dojít k Hb štěpení za působení pankreatických enzymů za vzniku methemalbumin. Přítomnost tohoto pigmentu u pacientů s OP označuje hemoragické pankreatitidy. Bohužel detekce methemalbumin v séru také není patognomické pro OD a může dojít, pokud jakýkoliv stav doprovázen krvácením intraabdominálních nebo retroperitoneální.

Izolace pšeničných zrn proteinů inhibujících slinné amylázy, téměř 100 krát silnější než aktivita pankreatické amylázy za následek rychlé stanovení podobné hodnoty v séru isoamylasou. Srovnání hladin sérového amylázy byly měřeny před a po interakci s inhibitorem, k určení část amylázy, který připadá na pankreatické zdrojů. Tato metoda je velmi slibná, pokud jde o zlepšení přesnosti interpretaci výsledků stanovení sérové amylázy. U pacientů s těžkým otokem hlavy pankreatu v důsledku pankreatitidy může být zvýšení bilirubinu a alkalické fosfatázy.

Stejně jako ve většině států zahrnujících zánět, obvykle přítomné leukocytóza, v nekomplikovaných případech ale počet leukocytů zřídka vyšší než 20 000 na 1 ml.

Laboratorní analýza může vytvořit nízkou hladinu vápníku. Prodloužená hypokalcémie (méně než 7 mg / 100 ml) je spojena se špatnou prognózou. Hypokalcémie se může objevit v interakci s vápníkem volných mastných kyselin, s následným srážením komplexů vápníku mylov- ale úplné vysvětlení tohoto jevu není přítomen.

radiodiagnostice

Plain břišní rentgeny jen málo přispívá k diagnóze akutní pankreatitidy, i když přítomnost kalcifikace zahrnuje výše uvedeného onemocnění slinivky. Nejběžnějším rtg vyšetření se provádí s cílem vyloučit jiné nemoci, které mohou maskovat zánět slinivky břišní. U pacientů s příznaky obstrukce a OP určuje hromadění vzduchu v tenké střevo v blízkosti zánět slinivky břišní je popsána jako nabobtnalé střeva smyčky. Blow-up smyčky plyny střevní křeče s jeho distální části zahrnuje střevní obstrukce (znaménko "useknuté" střevo). Žádný z těchto symptomů není univerzální v diagnostice OP.

Když je rentgenové kontrastní studie horní části gastrointestinálního traktu, je někdy zjištěno, zúžení nebo otok dvanáctníku, ale běžně provádět tento postup nebo studium iriografie k potvrzení diagnózy nepraktické. V poslední době byl zájem v ultrazvukovém nebo CT vyšetření u pacientů s OP.

Známky slinivky břišní otok nebo retence tekutin může indikovat akutní zánět prostaty. Bylo ukázáno, že počítačová tomografie je nejen pomáhá při diagnostice OP ale také poskytuje důležité prognostickou informaci. Nicméně, není nutná rutinní používání této metody. Měl by být používán jen v nejzávažnějších případech nebo v případě podezření z výskytu pozdních komplikací. Zavedení kontrastní látky pod tlakem do kanálu zánětu slinivky břišní se jeví jako nesmyslné.

Jsou známy případy, vyjádřený pankreatitida náležitě endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), i když jsou poměrně vzácné a pravděpodobně kvůli nezkušenosti Endoscopists. isoamyláza stanovení ukazuje, že po ERCP pankreatické amylázy zvyšuje úroveň mírně téměř u všech pacientů.

léčba

Základ léčby akutní pankreatitidy je kapalina ošetření.

Pochopení, že otok může být důsledkem velkého objemu retroperitoneální zabavení tekutiny způsobil snahu intenzifikace resuscitaci, a v důsledku toho snížení úmrtnosti. I když s ohledem na optimální schéma substituční terapie, jsou zde určité rozdíly, nutnost zavedení vyváženého roztoku elektrolytu považuje většina autorů.

Redukce za použití albuminu modelu pankreatický edém na prokrvených slinivky břišní, což naznačuje jeho užitečnost koloidního roztoku.

I když se podle nekontrolovaných klinických studiích, zavedení velkých objemů čerstvé mražené plazmy u pacientů s akutní pankreatitidou se zdá být velmi efektivní, většina chirurgů se domnívají, že tato opatření nejsou dostatečně zlepšit výsledky léčby, ale významně zvýšit jeho hodnotu.

Kapalina by měla být podávána v množství dostatečném k zajištění renální perfuze.

V těžké pankreatitidy, pacient musí být převeden na jednotce intenzivní péče s maximální hemodynamickou sledování. Pokles hematokritu naznačuje krovotecheniya- v tomto případě krevní transfuze.

Ačkoli použití nasogastrickou sondou je obecně přijímáno, kontrolovaných klinických studií naznačují, že nevykazuje žádnou vliv na onemocnění.

Nicméně, teoretická výhoda nasogastrickou sondou pro snížení stimulace slinivky a jeho nastavené hodnoty v prevenci zvracení využívat standardní části trubice ve většině ošetření lékařských středisek.

Vzhledem k tomu, akutní zánět slinivky břišní ve většině případů spontánně vymizí, dostatek léčba je často k udržení dostatečné množství tekutin, léčba bolesti a prevenci zvracení.

U malého počtu pacientů se může rozvinout těžká systémová onemocnění, komplikovaný acidózy, selhání ledvin, těžké hypokalcémie a respiračnímu selhání.

V časných stádiích OP není bakteriální onemocnění, takže počáteční používání antibiotik je není nutné. Sepse (pokud k ní dojde) je způsobena sekundární infekce a je obvykle pozdější. Výjimkou je OP komplikované infekce žlučových cest v přítomnosti choledocholitiázy.

Pro urychlení obnovy pankreatitidu bylo navrženo použití různých léků, jako jsou anticholinergika, apoprotein a tsimetidin- však, jak bylo prokázáno kontrolovaných klinických studiích, žádný z nich nemá vliv na přirozený průběh onemocnění.

Peritoneální výplach byla provedena u pacientů, kteří nereagují na počáteční podpůrná opatření. Důvodem setkání je, že rozpuštění nebo odstranění "toxický" rázové faktory přidělené k nekróze slinivky, může mít pozitivní vliv na stav pacienta. Ačkoli jemné mechanismy blahodárné účinky peritoneální výplach při akutní zánět slinivky břišní dosti kontroverzní, někteří klinická pozorování potvrzuje vhodnost v závažných případech.

Význam chirurgické léčby OP omezen.

U pacientů s klinickou zhoršení onemocnění i přes maximální podpůrné činnosti vystaveny laparotomii- odhaluje další, vytvrditelná stav, který by mohl být vynechán, jakož i provádět odtok slinivky břišní a odstranění odumřelé tkáně.

Pacienti s OP v důsledku komplikací kalkulózní žlučníku a zlepšování choledocholitiáza může dojít v případě předčasného dekomprese zhelchevyvodyashih způsoby.

Akutní pankreatitida může být považována za nemoc s omezenou dobou platnosti.

Žádnému významnému zlepšení léčby pacienta do konce týdne by měl navštívit lékaře podezření na komplikace, jako je absces pankreatu pseudocyst nebo pankreatu ascites.

Dostupnost absces nebo pankreatické pseudocysty by měla být podezřelá u každého pacienta s hromadné formě v břišní dutině, zvýšení sérové amylázy, zvýšené hladiny bilirubinu a leukocytózy.

Během pozorování pacienta na oddělení urgentního příjmu může dojít k samovolnému prasknutí pseudocysty s katastrofálními následky. Možné eroze v horních částech trávicího traktu nebo okolních cév, který je doprovázen masivním krvácením.

Diagnostika a léčba OP poměrně složité. Onemocnění je chirurgická onemocnění, jak je popsáno "náhlé příhody břišní" a vyžaduje průběžné sledování a poradenskou chirurg zvolit vhodnou strategii léčby.

Owen R. Shields ml.

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné