Rakovina slinivky břišní

V posledních desetiletích se ve všech průmyslových zemích, přední četnost onemocnění rakovinou stává rakovina slinivky břišní. Ve stejné duktální adenokarcinom trvá 4-5 tý nejčastější příčinou úmrtí na nádorových onemocnění.

Ve Spojených státech, rakovina slinivky každoročně zabije 28.000 životů a nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu stojí na 5. místě po rakovině plic, tlustého střeva, prsu a prostaty (Bell, 1996).

V přehledu americké komise pro rakovinu slinivky ve 4 let - 1983-1985 a 1990. registrováno 16 942 pacientů. Ale v roce 1999, pouze jeden rok, jsou 28 600 nových případů tohoto onemocnění se téměř stejný počet z nich muži a ženami.

V Anglii, v letech 1930 až 1970 byl výskyt rakoviny slinivky břišní se zdvojnásobila každý rok až 6520 nových případů. Rakovina této lokalizace je tady na třetí nejčastější příčinou úmrtí u karcinomu po rakovině plic a tlustého střeva a konečníku.

Podle Výboru pro běloruské statistik v roce 1988-1992. výskyt rakoviny slinivky na 100 000 obyvatel bylo 8,58 u mužů a 3,63 u žen, což je dost blízko k tomu Švédska a Slovinska, téměř 2 krát vyšší než ve Francii a Španělsku, ale nižší než v Japonsku a mezi černé populace USA.

Podle ruských autorů (Zaridze DG 1992), výskyt rakoviny pankreatu u mužů v Rusku je 8,2 a mezi ženami 4,1 na 100 000 obyvatel. V průběhu posledních 30 let se zvýšila o 30% (demineralizovaná DI, et al.).

Roční statistické analýzy zhoubných novotvarů v Rusku, která je držitelem MNI0I nimi. PA Herzen, ukazuje, že od roku 1991 do roku 2000, se výskyt rakoviny slinivky břišní se zvýšil o téměř 13% a dosáhl rychlosti 9,05 na 100 000 obyvatel.

Velký zkušenost vyšetření a léčby 712 pacientů s rakovinou slinivky břišní v posledních 20 letech v nemocnici chirurgické ambulance H 1 St. Petersburg Medical University, 70% z nich se nádor lokalizován v hlavě, 6% ve tvaru háku přívěsku a 24% v těle nebo ocasu prostaty (Kokhanenko NY, 2001).

Podle amerických autorů (Harrison LE, Brennan MF, 1998), na 2457 pacientů, kteří jsou používány v nemocnici s periampulyarnymi nádorů, 69% má rakovinu pankreatu (87% hlava, 13% těla a ocasu) a 9% jiné nádory, 6 ostrůvek%, 6% rakoviny žlučovodu, 6% ampulí papilární a 4% rakoviny dvanáctníku.

Základní formou rakoviny slinivky břišní je adenokarcinom, duktální.

To vše působivě odráží znepokojující trendy a rostoucí naléhavost problému.

V současné době není možné seriózně diskutovat etiologie rakoviny slinivky břišní. Naše znalosti v této oblasti jsou stále do značné míry hypotetické. Nicméně řada statisticky ověřenými rizikovými faktory v rozvoji tohoto onemocnění, si zaslouží pozornost.

Mezi nimi prioritou role v kouři. To, zdá se, není orgán tropism a má různé účinky. Specifické složky nitrosaminového obsahující přítomné v tabákovém příčina rakoviny u pokusných zvířat v obou těles - (. Rivenson A. a další, 1988), plic a pankreatu.

Ještě demonstrativní dalším ukazatelem. Studie za posledních 40 let, provedený mezi 34 000 britských lékařů, kteří kouřili 25 a více cigaret denně, se ukázala riziko rakoviny slinivky břišní, je třikrát vyšší než u nekuřáků (Doll R., et al., 1994).

Dalším faktorem, v přímé korelaci s výskytem rakoviny slinivky je považováno za nadměrné konzumace vajec, živočišné bílkoviny a cukru (Armstrong B. et al., 1975).

Spojení mezi výskytem rakoviny slinivky s mass index nadměrné tělesné. Inverzní korelace mezi výskytem tohoto onemocnění s dostatečnou nebo nadměrný příjem kyseliny askorbové a vláken (Howe G. R. et al., 1996).

V diskusi o karcinogenezi pankreatické široce používané pojmy atypické duktální hyperplazie a dysplazie duktální karcinom, ačkoli není tam žádný přesvědčivý nastavená hodnota těchto pojmů. Dysplazie má vysoký potenciál malignity a atypie může být premaligní stádium.

Tyto změny v potrubí typické chronické pankreatitidy, zejména s častými relapsy onemocnění, znovu se objevující regeneračními, degenerativních a opravných procesů.

Pokroky v molekulární biologii v posledních desetiletích, což umožňuje větší jistotou tvrdit, genetické mechanismy rakoviny slinivky břišní. Vztahy onkogeny a nádorové potlačujícími geny ukázat, že mohou hrát důležitou roli v rozvoji tohoto onemocnění.

Snížení supresorových genů nádoru - R1B a p53 byly nalezeny u 70-80% pacientů. Zajímavé je, že U pacientů s vrozenou mutací genu p16 mají 20-40 krát vyšší riziko vzniku rakoviny slinivky břišní.

Četné údaje naznačují násobné zvýšení rizika onemocnění u lidí, kteří byli jeho příbuzní.

Je zajímavé, že když je dědičná forma rakoviny pankreatu dochází mutaci v kodonu 13 Kirsten-ras onkogene.Mutatsii v K-ras, pozorováno v 80-90% případů rakoviny (Almoguera C a spoluautorů., 1988), a nadměrná exprese HER2 / nový onkogen je pozorována u 50-70% pacientů s rakovinou slinivky břišní.

Tyto změny se objevují již ve stadiu rakoviny in situ. Buňky, které mají K-ras mutace nalezené v pankreatické šťávy a ve stolici. V současné době, molekulárně genetické studie překonali čistě vědeckého výzkumu a v mnoha klinikách jsou široce používány pro diagnózu a prognózu onemocnění.

diagnostika

Rakovinu hlavy a distální části slinivky břišní, a v převážné množství případů duktální adenokarcinom se vyznačuje velmi nízkým operabilním, která nepřesahuje 25-30%.

To je dáno především relativně pozdním výskytem klinických symptomů celkově špatném klinické projevy u laboratorních hodnot, nízkých informativní běžných instrumentálních metod a obtížnost interpretace změn v primárním hlavy pankreatu, i když audit v průběhu chirurgického zákroku. Výsledkem je, že nádory jsou diagnostikovány pozdě.

Úloha symptomů a historie dat v diagnostice a zejména její rakoviny fázi slinivky hlavy, stejně jako v onkologii obecně, zůstává kontroverzní. První klinické projevy rakoviny slinivky břišní, na jedné straně, chudí, a na druhé straně - nemusí odrážet časném stadiu nemoci.

Preferenční lokalizace rakoviny v oblasti hlavy žlázy způsobuje předčasné obstrukci společného žlučovodu. Žloutenka u rakoviny slinivky břišní, jsou často v lékařské praxi je považován téměř za ukončení nemoci.

Ale tento syndrom nelze považovat za známku pokročilého onemocnění, přestože žloutenka je obvykle hlavní příčinou pozdního řízené inspekce v chirurgické nemocnici.

Převážná část těchto pacientů přijít k pozornosti lékařů po dlouhém pozorování, zjišťování a svévolné léčbu infekčních nemocnic.

Jak je znázorněno A.R. Moossa a kol. (1995), což je velká skupina pacientů s operabilním karcinomem pankreatu ukázala 45% z nich v přítomnosti žloutenky a pouze 10% v jeho nepřítomnosti.

To ukazuje, že žloutenka může být v dostatečném předstihu a často život zachraňující ve vztahu k diagnostickým symptom. Mezi našimi pacienty radikální operace v 37,4% případů měla žloutenku, ale drtivá počet pacientů s obstrukcí žlučových cest bylo možné pouze paliativní zákrok.

Těžká intoxikace u většiny pacientů s prodlouženou obstrukcí, zpravidla neumožňuje adekvátně posoudit jejich somatického stavu v počátečních fázích průzkumu.

Avšak po zavedení žlučových dekomprese ve stavu pacientů, funkce jater a ledvin často rychle dochází k významnému zlepšení a je zde možnost pro operativní léčbu.

V současné době, spolu s velkým počtem děl věnovaných diagnostice rakoviny slinivky, malá pozornost je věnována předoperačního stagingu nádoru a zřízení jeho resectabilite. To zůstává výzvou.

Nicméně, ne natolik, aby se v moderních podmínkách pouze diagnózu „nádor“. Pouze definice stádiem nádoru, a podle hodnocení zahrnující regionálních lymfatických uzlin, obklopující hlavní viscerální tepny a žíly, jaterních metastáz 8 nebo peritoneální šíření může důkladně dokončit diagnózu.

Často jsme svědky neodůvodněné selhání operace, kde je to možné, nebo naopak, touhu po více než aktivním přístupu v pozdních stádiích rakoviny.

Zlepšení předoperační staging a zásada, podle A. L. Warshaw a kol. (1990), je možné zvýšit frekvence resekability od 25 do 75%. Je zřejmé, že je třeba chápat jako rozšíření označení pro radikální operaci nebo uznání vysokofrekvenčního lehkého odrazu od ní dříve.

Jaké jsou podle našeho názoru hlavní kontrolní úkoly pro podezření na rakovinu slinivky hlavice?

• S vysokou pravděpodobností diagnózy.

• určení nebo navrhnout stádium nádoru podle klasifikace TNM.

• Na základě toho předpokládají resekability nádoru a schopnost zbytek nebo paliativní chirurgie.

• Pacienti, jejichž nádory neresekovatelného uznal morfologicky potvrzení diagnózy.

Tyto cíle jsou neoddělitelné, ale nyní lze vyřešit pouze za účasti komplexních metod klinického a instrumentálního vyšetření.

Údaje z průzkumu by měly umožnit, aby oddělit pacienty s rakovinou slinivky břišní do tří skupin:

• pacienti s vzdálených metastáz;
• pacienti s lokalizovaným nádorem, ale možného zapojení plavidel;
• Pacienti s vysokou možností radikální operaci

V současné době je první screeningová metoda studie s klinickým podezřením na rakovinu slinivky je stanovení hladiny CA 19-9 sacharidů antigenu.

Podle japonské registru rakovinu slinivky v roce 1994, mezi 1100 pacientů, 813 (73,9%) při prvním vstupu lékaře ukázalo zvýšení asociovaný s nádory CA 19-9 sacharidů antigen.

byly provozovány pouze 329 z nich. Po mnoho let jsme také přikládají velký význam na úrovni nádorového markeru v diferenciální diagnostice, i když někdy můžete získat falešně pozitivní výsledky v obstrukcí.

Stanovení hladiny CA 19-9 má velký prognostický význam, protože jeho nadměrný růst před operací obvykle označuje o inoperabilním nádorů a pooperační recidivy či metastáz.

Široce dostupné a je docela poučný ultrazvuk, i když u pacientů s nadváhou nebo nadýmání vizualizace slinivky břišní, zejména v jeho distální části, je složitá.

Mezitím, v hodnocení stavu jater, žlučníku a duktální ultrazvukové vysokoinformativnogo.

Ultrazvukové vyšetření s mapováním barev Doppler zvyšuje diskriminaci mezi nádorem a zánětlivých procesů, vyhodnocování jejich vztahy s velkých cév a okolních orgánů.

Ale hlavní diagnostická hodnota mají ještě pentgenovskaya spirální výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance. Spirální CT RTG kontrastní zesílení je v současné době metodou volby v diagnostice rakoviny slinivky a fázi vzniku, umožňuje určit povahu svého vzniku a lokalizace, metastázy, invaze a cévní anatomie.

Spirální CT 100 detekuje neresekovatelný% a 75% resekability nádoru.

Naší vizí je kontrastní MRI kanálky. Známé v Japonsku speciální chirurgii pro rakovinu slinivky, R. Tsuchiya Nagasaki, uvádí, že, v souladu s J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), a magnetická rezonance cholangiopankreatografie byl schopen diagnostikovat rakoviny slinivky u 41 pacientů.

A pět z nich jsou malé velikosti nádorů - jeden méně než 10 mm a čtyřech velikostech od 11 do 20 mm.

V případě rakoviny hlavy slinivky břišní je velmi informativní Intraluminální ultrazvuk, ačkoliv zkušenost jeho aplikace je stále malá.

Použití ani jeden z výše uvedených metod může vyřešit problém navrhovaného fázi a resectabilite pankreatických nádorů. Přítomnost ascites, metastáz a místní šíření nádoru zahrnujících viscerální nádob označuje pozdní fázi a neodstranitelné nádory.

V těchto případech by měly být použity perkutánní jehlové biopsie nádoru nebo laparoskopické studie intracorporal ultrazvuku a biopsie.

V diagnostice rakoviny slinivky brzy může mít významný a endoskopie. Tak, podle Dr. O. Ishikawa (1992), mezi 81 pacientů s podezřením na onemocnění slinivky břišní, který se vyrábí podle ERCP a aspirační biopsie, a 4 není detekován nádor nebo stenózu hlavního pankreatického vývodu, ale žlázy šťáva odhalil nádorové buňky.

Všichni tito pacienti podstoupili chirurgický zákrok, při kterém se ve slinivce břišní přešel na krk a záda aspirační biopsie je převzat z lebeční a ocasní části žlázy.

To potvrdilo diagnózu. Ve všech případech je tedy identifikovat okultní nádorů hlavy, tělo a ocas žlázy vyrobené odpovídajícím pankreatektomii.

Na základě těchto zkušeností, O. Ishikawa považuje za nezbytné, aby široce použití transpapillary katetrizace hlavní pankreatické vedení s aspirační biopsie pro detekci okultního karcinomu pankreatu.

Mezi 122 případů Moon a další histologicky potvrzeným karcinomem pankreatu. (1986) v 98% úspěšně zavedena kanyla pankreatu nebo žlučovod. V 90% informativní pankreatogramma získá v 96% a různé změny jsou označeny: obstrukce (65%) stenózy (29%), difuzní duktální nerovnosti (4%) nebo místní ektázie (4%).

Normální pankreatogramma představuje pouze 4% případů. Jsme v praxi zcela opuštěn retrográdní pancreato pro diagnostiku rakoviny slinivky. Je to vzhledem k tomu, že nesplňují případy časné rakoviny, kdy nádor je větší než 2 cm diagnostické informace jsou neinvazivní metody záření.

V některých případech, a může poskytnout cenné Ezofagogastroduodenoskopie nepřímé příznaky rakoviny slinivky břišní:

• izolovaná jícnu nebo žaludeční varixy portál okluzní nebo sleziny žíly;
• zobrazení nádoru nebo ztluštění stěn ve výstupní části žaludku, tak i zúžení průsvitu;
• otok sliznice počátečního rozdělení duodena, promáčknutí, nádorové erozí nebo vředů.

Tyto lokální změny mohou vést k obstrukci duodena, který se vyskytuje u 5-10% pacientů s nádorem pankreatu hlavy.

Nicméně, kromě našich pozorování, a to i v poměrně pokročilé diagnostiky s předpokladem nádoru resectabilite asi 20% případů během intraoperační revize jsou neresekovatelného.

To je vzhledem k peritoneální karcinomatózou, malé metastáz v zapojení jater v neoplastických proces mezenterických cév nebo portální žíle.

Podle našich zkušeností, směr pohledu v rafinovaném diagnóze rakoviny slinivky břišní je laparoskopie intracorporal ultrazvukem, cytologie peritoneální tekutiny, a dokonce i biopsii nádoru nebo metastatických ložisek.

Z hlediska mechanického žloutenky Při potvrzení neresekovatelný nádor, tento způsob umožňuje provádět a ihned biliodigestive posunovací.

Jakou roli může velikost nádoru hodnotit jeho resekability? Mělo by být zdůrazněno, že často to by nemělo být hlavním referenčním bodem.

Například ve fakultní nemocnici Erlangen ze všech nádorů slinivky resekci hlavice velikosti je pouze v 15% případů byly 1-2 cm, a 27,8% pacientů vyšší než 4 cm.

Pacienti nemocnice J. Hopkins v USA je střední průměr nádorů po dobu 18 let (1969-86 let.) Zůstala na 3,5 cm (Crist DW a kol., 1989) a na University Hospital v Los Angeles 1989- 1994 je. 9% odstraněné nádory byly větší než 5 cm v průměru.

Musím morfologické potvrzení diagnózy před operací?

Na tuto otázku může existovat pouze jediná odpověď - NE. Již na počátku radikální operací periampulyarnyh nádorů, v 50. letech, odůvodněné odpověď byla dána mnoha chirurgy času. Biopsie má vyšší rychlost diagnostických chyb.

Některé potvrzení těchto údajů může sloužit SA Kasumyana a kol. (1998), podle kterého diagnostické informace intraoperační tenkou jehlou biopsie byla 71,4% u pacientů s nádory operovaných, a dokonce i u pacientů s onemocněním neresekabilním nepřesahuje 81,2%.

Je zřejmé, že pokud se spolehnout na diagnostické metody s takovým diagnostické citlivosti s nízkým prahem, když každý 3-5 th pacient bude falešně negativní reakce, budeme mít dramatický dopad.

Přesto úloha tohoto diagnostického způsobu nelze zcela ignorovány. Před chirurgickým zákrokem, biopsie je potřeba v případech, kdy údaje z průzkumů jasně ukazují neresekovatelného.

biopsie výsledky jsou nezbytné vychází z post-adjuvantní terapie. Biopsie je velmi nutné v případech, kde není přímý důkaz unresectable onemocnění, ale ještě kapsy podezřelých metastáz v játrech.

Potvrzení o metastazující povaze těchto center, aby se zabránilo laparotomii.

Tam je dalším významným motivem pro předoperační biopsie. V našem ústavu jsme získali velký počet „spící“ pozorování neuroendokrinní nádory (ve starém názvosloví - karcinoidy) slinivky břišní.

Mají dlouhou latentní uvnitř, často v době diagnózy své velikosti dosahuje 7-10 cm, a často jsou metastázy.

Ale i za přítomnosti metastáz radikálních jejich odstranění, pokud je nám známo, poskytuje 5-leté přežití 59% pacientů.

Proto je soubor klinických a instrumentálních příznaků, které mohou být podezření na takových nádorů, a jejich potvrzení biopsie by měla být základem pro jejich odstranění, bez ohledu na zapojení regionálních lymfatických uzlin nebo jaterních metastáz.

Mezi 5881 pacienty s rakovinou slinivky břišní, registrovaná v Anglii a Walesu v roce 1971, dvě třetiny nádoru byla neresekovatelného, a většina z nich neměla významný histologické potvrzení diagnózy. Ale v USA ze všech hlášených případů rakoviny slinivky histologického frekvence dosahuje 38-62%.

To znamená, absolutní údaj neresekovatelného karcinom pankreatu může být histologicky ověřené adenokarcinomu metastázy v játrech, regionálních lymfatických uzlin nebo jiných vzdálených metastáz, peritoneální karcinomatózu, jakož i nádorová onemocnění v hlavních cév nebo okolních orgánů.

léčba

Téměř polovina pacientů s rakovinou slinivky břišní, ale ovlivněn především svou hlavu nebo uncinate proces, tam je žloutenka. Proto si zaslouží zvláštní pozornost na potřeby a preferovaného způsobu žlučových dekompressii- laparotomii nebo perkutánní endoskopickou retrográdní.

Na našem pracovišti, stejně jako mnoho institucí (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, atd.), Která byla přijata Taktika chirurgické léčby po žlučových dekomprese. Dříve to bylo provedeno pomocí laparoskopické cholecystektomie.

VV Hodakov a kol. (1994), za použití této metody, jako první krok pancreatoduodenal chirurgické léčbě rakoviny spojena s obstrukcí, stabilizovaný stav pacientů během 4 až 6 týdnů před druhém stupni zbytek. Myslím, že tato nadměrná délka u pacientů s rakovinou.

nyní používají hlavně způsoby perkutánní transhepatické žlučových cest vnější odvodnění nebo endoskopickou stenting distálního společného žlučovodu, ale se snaží snížit jejich prodolzhitelnost- pouze do jasného trendu ve zlepšení funkce jater, hemostatického systému a ledvin.

Přesto je třeba některou z metod žlučových dekomprese u pacientů s obstrukcí a plánovanou radikální operaci ještě nebyl jasně informováni o hranice.

Ve velké randomizované studii J. B. Matthews a L. H. Blumgard (1994) ukázala významné zvýšení infekce žlučových cest a to jak po jejich perkutánní odvodnění a endoskopické stentu.

Také v randomizovaných kontrolovaných studií VA McPerson a kol. (1984), N. Pitt a kol. (1985) téměř shodně ukazují, že jakýkoliv způsob transkutánního katetrizace vede ke zvýšenému výskytu pooperačních septických komplikací.

Podle známého klasifikaci obstrukcí navrhla PN Napalkov a NN Artemieva (1973), že se skládá z 5 kroků v závislosti na celkové hladiny bilirubinu.

Nicméně, závažnost obstrukční žloutenky je určena ani tak hladina bilirubinu, jako stupeň potlačení základních jaterních funkcí, a to zejména v hemostatického systému, a ledviny, která je často spojena s délkou žloutenky.

Proto se drobné změny, pokud jde o tyto funkce sám bilirubin úrovní, podle našeho názoru nemohou vždy sloužit jako ukazatel pro žlučových dekompresi nebo kontraindikace pro radikální operaci.

poruchy vývoje evakuace ze žaludku nebo střevní obstrukce u rakoviny slinivky odpovídá obvykle neodstranitelné nádory. Nicméně, tato situace také nezanechává žádné alternativy ve výběru způsobu léčby a vyžadují paliativní operaci po krátkém zaškolení.

Nejdůležitějším faktorem při výběru léčby je také nádor lokalizace, což naznačuje, jiný známý objem a úrazové chirurgie. Ve většině případů dochází jen zřídka kontraindikace pro distální resekce prostaty, i když tato lokalizace nádoru ne více než 20% případů jsou resekabilní.

Všechny moderní metody chirurgické léčby rakoviny slinivky břišní mohou být rozděleny do radikální a paliativní.

Na druhé straně, mezi operací odstranění nádoru v závislosti na svých typických míst, izolované nebo pancreatoduodenal proximální, distální (nebo ocasní korporokaudalnuyu) resekci a úplné odstranění pankreatu.

Jedinou účinnou léčbu periampulyarnogo rakovin, včetně nádorů slinivky břišní hlavy, zůstává Whipple provoz - pancreatoduodenal resekce (DA).

To zahrnuje částečné resekce žaludku, cholecystektomie, odstranění distální části společného žlučovodu, slinivky hlavy, celé duodena, jejuna a proximálního regionálních lymfatických uzlin.

V roce 1999, velká skupina známých evropských odborníků v oblasti chirurgie rakoviny slinivky břišní, v čele S. PEDRAZZOLI jasně vymezit rozsah provozu v závislosti na množství resekci pankreatu, okolních orgánů a tkání s lymfatických kolektorů standardu, radikální a komplexní DDA.

standardní PDR Obsahuje průsečíků žlázy v oblasti krku asi 1 cm od nádoru, cholecystektomie a společného žlučovodu průsečíku nad cystické křižovatky na rozhraní žaludeční jeho distální dvě třetiny nebo pod dvanáctníku na vrátníku 1,5-2 cm.

Resekce distálního hranice je první jejunální smyčka, která umožňuje, aby byl na pahýlu slinivky břišní bez napětí.

Odnímatelná komplexu zahrnují následující skupiny lymfatických uzlin: mízní uzliny na pravé straně hepatoduodenale vazů - horní a dolní společného žlučovodu lymfatických uzlin a lymfatických uzlin kolem cystické protoka- zadní pankreatikoduodenalnye lymfy uzly- lymfatických uzlin pravé straně nadřazené mezenterické tepny - od ústí v aortě k ústí dna pankreatikoduodenalnoy arterii- přední pankreatikoduodenalnye lymfatických uzlin.

Kromě toho, mízní uzliny vyříznuty přední oblasti společné arteria hepatica.

na radikální PDR Objem standardních operací doplněné křižovatky slinivka opustil nadřazené mezenterické žíly, kompletní excize Gerota fascia kolem hlavy žlázy a širší regionální lymfadenektomie s plnou obecně skeletonizace a vlastní jaterní tepny, nadřazené mezenterické tepny, mezera mezi aortou a dolní pankreatikoduodenalnoy tepny a celiakii kufru, doplněné lymfadenektomie z aortocaval mezery.

V bloku resekce lymfatických uzlin následujících skupin: lymfatické uzliny jsou běžné a správné jaterní lymfatické uzliny arterii- stvola- celiakie lymfatických uzlin z levé a pravé straně hepatoduodenale svyazki- lymfatických uzlin nadřazené mezenterické tepny mezi aortou a dolní pankreatikoduodenalnoy arteriey- lymfatické uzliny anterolaterální povrchu aorty a dolní duté žíly spolu s Gerota obložení mezi břišní tepny a dolní mezenterické tepny.

Extended radikální PRD s lymfadenektomie regionálními liší od předchozí úplné odstranění tuku a lymfatických uzlin na předním povrchu aorty z membrány, s disekcí kolem břišní tepny a společné jaterní tepny rozvětvením aorty.

Kromě skupin lymfatických uzlin, jsou odstraněny všechny vyrobené excize paraaortic lymfatické uzliny pod membránou.

Je překážkou v provozu velká velikost nádoru?

Věříme, že i při značné velikosti nádoru, ale absence metastáze a invaze do cév by se měla snažit odstranit. V tomto zajistíme, zejména, četné příklady detekce není klinicky funkční neuroendokrinních nádorů ( „karcinoidů“) v konečné histologické vyšetření.

Průběh onemocnění u těchto nádorů je velmi příznivé, s dlouhou mediánem přežití i v přítomnosti metastáz. Často k dispozici i jiné situace, které jsme často setkávají ve své praxi, kdy po PDR na „hlavu pankreatu nádor“ v konečném morfologického ověření zjištěno Pseudotumor formu chronické pankreatitidy.

To nelze považovat za chybu, protože jakýkoliv nádor a psevdoopuholevoe vzdělávání v této oblasti má vysoký potenciál pro malignity a měly by být odstraněny. Je třeba vzít v úvahu skutečnost, že Pseudotumor forma chronické pankreatitidy je vždy perspektiva nemocnosti a potřeba radikální operaci.

Spolu s neustálým zlepšováním technologií PDR jeho hlavních fázích po dlouhou dobu zůstávají stejné, a oni jsou obecně dobře známé. Je to jen zdůraznit, že je diverzifikovaná v posledních letech, včetně onkologie, pracovna PDR bez resekce žaludku, pyloru zachování a počáteční segment dvanáctníku.

Tím se snižuje provozní doba a zjednodušuje její provádění, ale co je důležitější, má příznivější funkční důsledky. Technické rysem této operace je udržet správnou žaludeční tepny a 1-1,5 cm dvanáctníku.

Podle zkušeností PRD 23 s ponecháním pyloru v pankreatické rakoviny hlavy v Ústavu chirurgie není vždy možné, aby tyto tepny, ale poruchy prokrvení a související komplikace jsme nezaznamenali.

V multivariační analýze, nejbližší a dlouhodobý výsledek DA 201 ve standardním provedení a zachování Pylorus Clinic J. Hopkins USA, která má největší světové zkušenosti s těmito zkouškami, i když označují preferovaný organokutánního úsporný provoz z mnoha důvodů, včetně rakoviny.

W. Kozuschek a kol. (1994) z University Hospital v Bochum (Německo), porovnávání standardního PRD (15 pacientů) a zachování pyloru (43 pacientů), u pacientů s nádory hlavy pankreatu a periampulyarnoy oblasti, poznamenat, že Pouze tehdy, když se uloží gatekeeper nebyl jediný případ tvorby peptických vředů anastomózy zóny, dumping syndromu, zůstala normální doba průchodu potravy zažívacím traktem, mírně projevuje exokrinní pankreatickou nedostatečností a okrajově byl vystaven metabolismu glukózy.

Po 6 a 12 měsíců po operaci, předoperační tělesná hmotnost byla obnovena 75 a 86% pacientů s konzervované gatekeeper, zatímco gastropankreatoduodenalnoi resekce pouze 35 a 43%, v tomto pořadí.

Hlavní klíč při určování resectabilite hlavy pankreatu je jeho vztah k vynikající mezenterických cév a brána období žíly. Invaze nádoru v mezenterických cév, zejména žil, často instalovány pouze po přechodu krční a slinivky plnou expozici cév.

Z tohoto důvodu ve fázi auditu s pocitem úzkém kontaktu s cévami tumoru je často účelné zapojit ultrazvuk.

Pro včasné stanovení invaze tumoru v žilních kmenů po uvolnění prostředků z duodena Kocher je vhodné použít jiné techniky. J.Howard- první americký chirurg, který unikl úmrtnost ve velkosériové pankreatoduodenektomie, v první fázi doporučuje, aby cholecystectomy, přes žlučovod a portální žíly přistupovat nadřazené mezenterické žíly. Právě v této oblasti mají často nádor cévní invazi.

Tato taktika se vyhýbá překračování rakovinu děložního čípku s inoperabilním nádorů známých.

Mezi 114 radikální operaci v Ústavu chirurgie pacientů s rakovinou slinivky břišní utrpěli drtivou většinu standardních PRD.

Rekonstrukční fáze po PRD ve většině nemocnic se značnými zkušenostmi standardizovaných operací. Anastomózy s pahýlu slinivky, žlučovodu, žaludku nebo dvanáctníku se provádějí na jednom smyčky jejuna. Podle našich zkušeností, ale také zjednodušuje provoz techniky nezvýší riziko pooperačních komplikací typických nebo závažnosti jejich průběhu.

Achillovou patou byla vždy provoz DA pancreatodigestive anastomóze. Jeho rozpor, často kvůli pooperační pankreatitida a následným komplikacím okruhu zůstává hlavní příčinou úmrtí po PRD.

Podle zkušeností z Ústavu chirurgie - provádí přes 300 PRD při různých onemocněních a testovány všechny druhy pancreatodigestive anastomózy.

V posledních letech jsme úplně opuštěné okluzní anastamózy zřídka používají externí interní drenážní potrubí rakovinu pařez a dodržovat volební taktice formování pancreatodigestive anastomózy.

Podle našeho názoru, pařez žlázy maloizmenennoy parenchymu a jeho úzký kanál přednost invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz nebo ponořením do všech řezů žlázy nebo žaludku lumen.

V případě, že parenchym žlázy jsou fibrotické změny a rozšířila hlavní slinivky vedení, minimální riziko komplikací nastane, když terminolateralnom anastomosis izolované potrubí nebo šití terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Může snížit četnost poruch pancreatodigestive anastomóz v posledních letech přispělo nejen k volební mašinerii jejich výkonnost, ale také zlepšení intenzivní péče, rozšířené užívání oktreotidu, efektivní dekompresní gastrointestinálního traktu a na začátku enterální výživy.

Výskyt rakoviny distální slinivka není vyšší než 20%. Ale takovou frekvencí lokalizaci dramaticky nízké resectabilite nádorů v důsledku omezených klinických projevů po dlouhou dobu a diagnostiku v kroku rašení do okolních orgánů a velkých cév.

Nicméně je třeba poznamenat, že téměř ve všech všeobecně známých domácích průvodců pankreatické chirurgie není diskutována onkologickou resekci přiměřenou částku, když rakovinný nádor v levém sekcí.

Evropský konsensus v této souvislosti dává jasné definice.

Standardní distální resekce pankreas - distální resekce žláza doplněna splenektomie, ve kterém slinivka protíná pravou stranu nadřazené mezenterické žíly nebo portálového sleziny tepny s průsečíkem v jeho ústí, průsečík inferior mezenterické žíly a slezinné žíly konflyuensa přímo z portální žíly.

Tato operace je doplněna odstraněním lymfatických uzlin následujících skupin: kolem celiakii kufru, slezinné bránu podél sleziny tepny a podél spodní hrany tělesa a ocasní žlázy.

Radikální resekce distální slinivky také zahrnuje excizi v bloku následující skupiny uzlů: podél společné arteria hepatica, podél nadřazené mezenterické tepny a podél nadřazené mezenterické žíly, od horního okraje břišní trupu na spodním okraji levé renální žíly od spodního okraje levé renální žíly na horním okraji ústí dolní mesenterických tepna.

není požadováno levostranné adrenalektomii.

S odvoláním na výsledky PRD, je třeba poznamenat, že tato operace je stále vysoké riziko závažných komplikací a úmrtí. Mnoho domácích i zahraničních klinik úmrtnost dosahuje 15-20%. Několik klinik (Patyutko YI - RONTS- J. Howard a J. Camerom - USA-M. Trede- Německo), se podařilo vyhnout smrti na základě zkušeností z více než 100 PRD.

Největší v Rusku zkušenost chirurgie pro karcinom pankreatu představuje NN Artemyev a kol. (1999) z Petrohradu.

18 let, pozorovali 651 pacienta, mezi nimiž 76,5% nádoru byl lokalizován v hlavě žlázy. PRD se podařilo uskutečnit v 127 pacientů. Pooperační mortalita byla 8,7%. Resekability dosáhl 22%.

mezi pooperační komplikace nanejvýš důležité, aby se krvácení v oblasti břicha a gastrointestinální, pooperační zánět slinivky břišní, úpadku a pankreato- biliodigestive anastomózy, zánět pobřišnice.

Podle našich zkušeností, pokud jde o adekvátní drenáž břišní dutiny selhání anastomózy zřídka vyžaduje reoperaci nebo mít fatální následky.

Kromě toho, rozšířené používání perkutánní punkce-odvodňovacích zásahů pod ultrazvukovou kontrolou ve většině případů, účinně eliminovat izolované a tekutiny nahromadění a vředy.

Snížením frekvence paliativní DA umělecké dokonalosti chirurgie a intenzivní péče nám umožnila v posledních letech ke snížení úmrtnosti z této operace, od 17 do 5%.

S ohledem na dlouhodobé výsledky radikálního chirurgického zákroku, je třeba zdůraznit, že duktální adenokarcinom slinivky, vyznačující se vysokou agresivitou rakoviny, a nepředvídatelné výsledku.

Nedostatek přísné vztahu dlouhodobé výsledky, formální charakteristiky nádorového procesu (o době provozu stupně onemocnění, morfologické zralosti nádorově specifických molekulárních jeho vlastnosti genetických a kol.), Objem chirurgie a léčba je obvykle nenajde ještě vysvětlení a nemá žádné zákony.

V tomto ohledu je zajímavé údaje Hans Beger, což je shrnuto a zkušenosti držel vícerozměrné analýzy je v 9 světových lídrů v pankreatu rakoviny chirurgii (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede M. et al).

Je prokázáno, že smong velké množství faktorů, vzít v úvahu přežití po resekci pankreatoduodenalnoi podstatný nepříznivý vliv pouze velikost nádoru větší než 2 cm, invazi, že do nádob, objem krevní transfuzi více než 500 nebo 1000 ml, metastázy do regionálních lymfatických uzlin, nízký stupeň diferenciace nádorových DNA aneuploidní nádoru, lokalizace nádoru ve tvaru háku přívěsku.

LND Scale také významně neovlivnila přežití v dlouhodobém horizontu.

Tyto nálezy pocházejí téměř všechny odborníky v tomto oboru. Tak, R. Tsuchiya a N. Fujisava Nagasaki věří vzdálených metastáz mezi naše hlavní místní orientační body - velikost nádoru, dokonce klíčení do kapslí nebo slinivky zapojení regionálních lymfatických uzlin - nejsou absolutní odraz pokročilé stadium nádoru v běžném slova smyslu.

Od roku 1986, autoři shromažďují mnoho případů duktální adenokarcinom menší než 2 cm. Pět-leté přežití u těchto pacientů po operaci byla 30,3%. Ve stejné době, 5-leté kumulativní pooperační celkové přežití v rakoviny 1. stupni (bez postižení lymfatických uzlin, tobolky klíčení, retroperitoneální a vaskulární invaze) dosáhla pouze 37%.

Na druhé straně, v malém 30% pacientů s rakovinou slinivky břišní měl postižení lymfatických uzlin, 20% klíčivost kapslí, 12 a 9%, v tomto pořadí, byly retroperitoneální a vaskulární invaze.

Tyto údaje potvrzují známou postulát v onkologii „malým karcinomem -. Ne vždy časnou rakovinu“ 8 ohledem na to je ještě výraznější dat představuje O. Ishikawa et al. (1996), že mezi 26 pacientů s nádorem je menší než 1 cm, je uvedeno míru přežití 5 let pouze o 67% z nich.

Je zřejmé, že existuje určitý vztah mezi fázi nádoru a doba přežití. Ale jen jedna skutečná velikost nádoru není vyčerpávající charakteristické stadium onemocnění. Takový je zvláštností rakoviny slinivky břišní.

Nicméně v chirurgické léčbě rakoviny slinivky v posledních desetiletích byli svědky značného pokroku. Podle mnoha zahraničních autorů, je možné dosáhnout stále rostoucí úrovně 5-leté přežití.

Podle amerického Národního onkologického databance, která shrnuje údaje o 18 000 pacientů ukázala, že 5-leté přežití u pacientů operovaných je 12 a 4% v non-operovaných (Cameron J.I., 2000).

Podle N.N.Artemevoy a kol. (1990), průměrná délka života po DA byl 17,4 měsíce, ale 1-2-té fáze bez účasti lymfatických uzlin, dosáhl 26,4 měsíce. Dominantní skupina v počtu pacientů s paliativní výkony mediánem přežití neměl přesáhnout 6 měsíců.

Zajímavé je, že jsme pozorovali, že 13 případů až do výše 2 cm hlavy rakoviny slinivky břišní. Všichni pacienti podstoupili DA. V polovině případů metastáz v regionálních mízních uzlin. Pouze 4 pacienti žijí déle než tři roky.

Rozsáhlé zkušenosti z chirurgie pro karcinom pankreatu v ruském Cancer Research Center nebylo pozorováno přežití 5 let v duktální adenokarcinom jak standardní a rozšířen PRD. Podle Y. Patyutko, pouzdra 5-leté přežití je větší než v důsledku chyb morfologické diagnózy.

Podle našeho ústavu, kumulativní přežití po 3 letech po radikální operaci byla 20,3%, a po 5 letech je pouze 2,9%. Medián doby přežití v tomto případě bylo asi 17 měsíců.

Tak, v souvislosti s rakovinou slinivky břišní, jako jeden z předních chorob onkologických jsou nyní široce systém pro včasnou detekci je třeba učinit opatření, preventivní kontrola vysoce rizikových skupin, rozšiřuje dostupnost radikální operaci a kombinované léčby.

Ve všech vyspělých zemích, je problém vyřešen po delší časové řadě na státní úrovni.

VA Kubyshkin

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné