Systémová kandidóza

Video: Léčba systémové kandidózy (Candida albicans). První den 90denního programu

Viscerální kandidóza (Kandidóza visceralis) - mykóza tekoucí viscerální, často respirační ZHKT- nejméně - kardiovaskulární, genitourinálního, nervový systém. Jakékoli přesná statistická zpráva o systémové kandidózy a dosud neexistující. Ve stejné době, ne všechny případy kandidóza (zejména viscerální forma) diagnostikována plísňových onemocnění.

Kandidóza vnitřní orgány před a v posledních letech zaznamenaly relativně vzácné. Nicméně, to je již dlouho známá onemocnění. Zpátky v roce 1784, MM Nestor informováni o porážce vnitřních orgánů, zejména zažívacím traktu s afty. V roce 1856 Virchow popsal „klíčení houbového afty v submukózni tkáně jícnu.“ M. Rudnev (1866-1867) poskytuje údaje o porážce žaludku, plic, ledvin a sleziny u pacientů s afty.

V současné době není možné podceňovat příznaky kandidózy vnitřních orgánů a musí být diagnostikována brzy. Pacienti s touto plísňové infekce obvykle nemají specifické klinické příznaky kandidózy ao „bakteriální“ zápal plic a jiných onemocnění nadále mylně diagnostikována chybně příjem antibakteriální antibiotika.

To často vede ke vzniku závažných alergických reakcí a onemocnění, a někdy - až k smrti, a správná diagnóza je vyrobena pouze z části. V některých případech existují houbové-bakteriální sdružení a jmenování ošetření v úvahu pouze „bakteriální složka“, podceňuje roli hub. Tak, podle GV Trubnikov (1976) ze 907 pacientů s onemocněním plic u 16 (10 mužů a 6 žen) ve věku 19-57 let bylo diagnostikováno s plicní kandidóza.

V 2 z nich bylo onemocnění primární, 14 - sekundární. 10 pacientů s plicní candidiasis vyvinutým na pozadí chronické pneumonie v 2-chronické plicní absces, z 2-TB, v 2 - chronické lymfocytární leukémie. 4 lidé Candida plíce charakteristická progresivní destruktivní změny plicní tkáně s hojným hnisavých mokroty- cílené antimykotické léčby těchto pacientů nebyl, a zemřeli, a byl instalován diagnóza kandidózy pouze na části (v lézích bylo zjištěno velké množství hub s bakteriologické a histopatologické studie Candida s pučení a tvorba pseudomycelia přízí byl pozorován jiný mikroflóra).

U některých pacientů s klinickými projevy viscerální kandidózy v kombinaci s běžnými sliznice moučnivka úst, pohlavních orgánů, jako charakteristika kvasinek léze erytém, eroze, bělavý povlak (také v záhybech kůže u pupku, v rozích úst).

V jiných případech, vzor viscerální Candida kvasinek není doprovázeno lézí na kůži a sliznice, což je výhodné diagnostické obtíže. Často kandidóza je nezávislá onemocnění, ale v mnoha případech, kvasinky, jako houby hromadí sekundární a komplikují další - základní onemocnění, jako je tuberkulóza, pemfigus, akutní lupus erythematodes, rakovina plic, leukémie, Hodgkinova nemoc, úplavice, záškrtu, a další.

Správné řešení otázky role infekce Candida u některých chorob, samozřejmě, má velký praktický význam. V některých případech je další použití antimikrobiálních antibiotik, kortikosteroidy a další léky by měla být zastavena nebo výrazně ogranichivat- jiné - (! Antimykotika výztuže) tato léčba může pokračovat, i přes opakované signály zvyšující objevy Candida hub. Principy léčby.

Systémová kandidóza (vnitřní orgány a systémy, Candida sepse) - nejzávažnějších a obtížně léčitelné sportovní možnosti nohou, což často vede k trvalé invaliditě a dokonce i smrt. Jejich počet se zvyšuje, což je spojeno s diskorrelyatsiyami životního prostředí, globální šíření imunodeficience různého původu, široký a často nekontrolovaným užíváním antibiotik, cytostatik, imunosupresiv v posledních letech. Jsou důležitými invazivní manipulace s nástroji, stejně jako katetrizace, umělá plicní ventilace. Tyto formy plísňové infekce jsou často zaznamenávají na obličej endokrinopatie, malignity.

Tak, v průběhu posledních 50 let, frekvence systémové kandidózy u pacientů s leukémií zvýšila z 3 až 30% na 44% letality (Grabsch E. et al., 1994). Rozhodující systémové kandidózy u HIV-infikovaných ( „značka AIDS“), jsou často přímou příčinou úmrtí (například v první pacienta, který zemřel na AIDS v bývalém Sovětském svazu měla ko kandidózu kůže, sliznice a vnitřních orgánů). Obecně platí, že u pacientů infikovaných HIV výskyt oportunních kandidózy, včetně viscerální, je 50-80%. Systémová kandidóza může proudit přednostně vězení na každý subjekt, ale nejčastěji se vyskytuje ve formě, kombinované léze (kůže, sliznice, vnitřních orgánů, v různých poměrech).

V této souvislosti je příčinná systémová kandidóza léčba by neměla být omezena na jmenování antimykotiky minulých generací, a to i nejefektivnější (polyeny, azoly a další., Včetně orungal, Diflucan, ankotilrosh), ale také zahrnuje použití prostředků, s přihlédnutím k umístění léze, stát imunita allergoreaktivnosti a kol., aby se dosáhlo synergického účinku je důležitým kombinace antimykotika s různých aplikačních bodů.

Léčba systémové kandidózy

Léčba systémové kandidózy až do dneška na využití antimykotik bázi polyeny - nystatin, levorin a amfotericin B a jeho příbuzné přípravky - Amphoglucaminum a mikogeptina. Nystatin Účel levorin a ne vždy poskytují plný účinek, protože jsou špatně absorbována do systémového oběhu a výstup o. v nezměněné formě stolicí.

Použití jako amfotericin B a Amphoglucaminum mikogeptina omezené (i když významný antifungální účinek) do jejich relativně vysoké toxicitě. V současné době je ve formě tablet a nystatinu levorin vhodnější použít pouze ve střevní kandidóza, orofaryngeální - tzn kde antimykotika v přímém kontaktu s látkou. Je-li to možné vistseropatiyah liší lokalizace pro dosažení klinického účinku (s fungistatická koncentrace v séru), přiřazení nystatin 6-10.000.000 IU / den.

Toto doporučení je obtížné soutěžit s moderními obvody aplikací antimykotika nových generací. Je však nepravděpodobné, že nové léky zcela nahradit „klasické“ v blízké budoucnosti. Například existují metody pro efektivní použití ve vodě rozpustné formy levorin a nystatinu na řadě systémové kandidózy provedení. Mezi nimi - použitím inhalace (respirační kandidóza), stejně jako podávání přes duodenální sondou (kandidóza biliární routes- pro její léčbu levorin výhodné, aby lépe proniká ve žluči).

Ve skupině polyenů k dispozici léčivo, které až do nedávné doby bylo účinné pouze pro systémové kandidózy v jakémkoliv místě, včetně Candida sepse. Tento amfotericin B - geptaenovy polyenové vysoce účinné proti plísním s. Candida (a řada agentů hlubokých mykóz). V současné době jsou antimykotika použity pouze ze zdravotních důvodů v zobecněné a systémovou kandidózou (meningitidy, endokarditidy a další vistseropatii), sepse.

Tak amfotericin B efektivně přiřadit na známém progresivní, potenciálně fatální houbové infekce a nízká účinnost (nebo nemožnosti použití) moderních, méně toxické léky (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol). To je v důsledku závažné toxicitě amfotericinu B a, pokud jde o krevního systému a ledvin. Užívání této drogy vyžaduje určité znalosti o výpočtu dávky. Typicky, amfotericin B se podává intravenózně, ale v lézích CNS vyžaduje intralyumbalnoe injekce.

Základní schémata používají amfotericin. Stejně jako u systémové kandidózy takto: Před použitím se obsah lahvičky (50 mg) se smísí s 10 ml vody pro injekce a potom se zředí na 450-500ml včetně 5% roztoku glukózy (pH by neměla být nižší než 4,2 při nižších hodnotách pH přidá 1-2 ml formulační pufr: fosforečnan sodný, hydrogenfosforečnan sodný dihydrogenfosforečnan 1,59g- 0,96g- destilovaná voda - až 100ml- sterilizuje se v autoklávu 121 ° C, 1 atm, 30 minut). Při podání léku pro ochranu proti světlu.

Zpočátku podáván 1 mg 5% roztoku glukózy (k určení tolerance), potom zvýšit dávku 5-10mg / den nebo více (do žíly kapačkou pro 4-6ch). Curly denní dávka - 50 mg (až do 1,5 mg / kg). Děti - první zavedené do žíly kapání (6 hodin), 0,25 mg / kg účinné látky v 5% rastvoretlyukozy- pokud tolerovaná dávka zvýšena na 0,25 mg / kg 1 krát za 2 dny (nejvyšší denní dávka 1 mg / kg).

Léčivo se podává v intervalech kratších než 24 hodin, typicky c / o nebo 2p den / týden. Délka léčby - 4-8 týdny, celková dávka - 1,5-2g nejvýše 4,0g. Doporučené kurzy amfotericinu B po dobu 5-6 dnů s intervalem 10-14 dnů (5-6 kurzy, z nichž každý začíná s postupným zvyšováním dávky). Po ukončení léčby zjištěno, že léčivo v moči po dobu 7 týdnů,

Fungální meningitidy znázorněno intralyubalnoe podávání amfotericinu B. Obsah lahvičky (50 mg) byl před použitím zředěn v 10 ml vody pro inektsiy- 1 ml roztoku zředěného ve 19 ml 5% roztoku před podáním glyukozy- roztok se zředí 5-20 ml CSF. 0,025-0,1mg podává na každé 48-72 ch, kde byl tolerovaná dávka zvýšena na 0,5 mg (maximálně 15 mg na samozřejmě). Nežádoucí účinky: obtíže při močení, rozmazané vidění, neuropatie (necitlivost, parestézie, slabost).

Při diseminované kandidóza doporučuje lipidů spojené formy a liposomální amfotericin B (v dávce 5 mg / kg- děti - až do 3 mg / kg- léky mají méně vedlejších účinků, jsou však drahé).

Přidání Amfotericin B se systémovou kandidózou někdy používán Amphoglucaminum - semisyntetický derivát (methylglukaminové soli amfotericin) pro příjem per os (méně toxický než amfotericin B, i když v těle je metabolizován v druhé). Hlavním rysem jeho akci - pomalý nárůst koncentrace v krvi (2-3 dnů od začátku recepci) a ukládání (až 10 dní) ve velkém množství v moči po zrušení.

Klinický spektrum zahrnuje Amphoglucaminum většinu forem viscerální kandidózy (GIT, UGC, dýchacího systému) a granulomatózní, kombinované (kůže, sliznice, vnitřních orgánů) kandidóza. Pokud je život ohrožující stav (CNS onemocnění, sepse), léčivo se nepoužívá. Dávkovací režim Amphoglucaminum: dospělí - 200 000 jednotek (tabulka 2) uvnitř, 2 p / den po jídle, v závažných případech, s dobrou odolností - 500 000 jednotek 2 p / sut- děti mladší než 2 let-na 25 000 2 ED -6 let - 100.000 ED 6-9 roky - 150.000 ED 9-14 let - 200000 U 2 r / d. Doba trvání léčby v viscerální kandidóza - 10-14 dnů, granulomatózní - 3-4 týdny.

V některých případech je viscerální kandidóza nadále platí mikogeptin (geptaenovy polyenové je podobný ve struktuře k amfotericinu B) - je určena pro požití částečně absorbuje z gastrointestinálního traktu, vytváří však dostatečnou fungicidní koncentrace v séru. Přiřazení se 0,25 g 2 r / d, k je možné 14 days- dobrá snášenlivost opakovaných předmětů. Vzhledem k výraznému nefrotoxicity mikogeptin aplikovat pod kontrolou testu moči a zbytkové hladiny dusíku.

I přes značnou dobu použitelnosti, polyeny nadále držet silnou pozici, včetně V viscerální kandidóza. Účinnost některých z nich může být zvýšena tím, kombinovaným použitím antimykotik s jinými chemickými skupinami. Tak, mezi antifungálních činidel známých struktura nepolienovoy fluorcytosin (ankotil Roche, flucytosin) - druh proléčiva, transformující v organismu antimetabolitového fluorouracil, tlumí syntézu nukleových kyselin a proteinů.

Stupeň konverze v flucytosin fluoruracil nízké, což zajišťuje jeho selektivní toxicitu pro buňky houby. Je prokázáno, nicméně, že v průběhu léčby často vyvinou odolnost vůči houbovým flucytosin. Aby se tomu zabránilo, používá se v kombinaci s nejsilnější zavlažované - amfotericin B (výrazný synergický účinek je pozorován, včetně kmenů relačních necitlivé).

Tato kombinace umožňuje snížit dávku amfotericinu B, snížení vedlejších účinků, zkrácení doby léčby, zpomalení tvorby rezistence plísní na flucytosin. Klinický spektrum zahrnuje mnoho kombinací forem viscerální kandidózy, včetně lézí dýchacích cest, srdce (ekdokardit), močových cest a kandidasepsis, meningitidy, meningoencefalitidy. Při kombinované léčbě flucytosin podáván v dávce 150 mg / kg / den ve 4 dílčích dávkách (v případě potřeby - rychlou infuzí parenterální - na 20-40 min) - Amfotericin B 0,3 mg / kg / den.

Antibiotikum se podává ve formě infuze (více než 3-4 hodin) podle schématu: Den 1 - zkušební dávka (1 mg), -, kde po dobu 3 hodin se provede regulace teploty těla, puls, dechová frekvence, krevní tlak. Pokud není žádný nežádoucí účinek, jehož celková podaná dávka amfotericinu B (0,3 mg / kg / den). S slabé reakce - se zavádí do 1. den 0,3 mg / kg a 25 mg hydrokortisonu. Při výraznější odezvy na dávku postupně zvyšovat: 1 den 0,1 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- 2 - 0,2 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- 3. den - 0,3 mg / kg + 50 mg hydrokortizonu. To by mělo být co nejdříve snížit dávku hydrokortizonu nebo ji zrušit. Trvání léčby - 6 týdnů nebo více.

V posledních letech léčení systémové kandidózy je stále založen na imidazolové skupiny léků, často přemisťování podlahové jenu. Mezi nimi je nejrozšířenější mikonazol, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol.

Jeden z prvních členů rodiny, se stále používá v viscerální kandidóza je mikonazol. Kromě toho má další antifungální inhibiční účinek proti Gy (+) koků (staphylo- a Streptococcus). K dispozici prostředky pro příjem mikonazol per os - tablety a gel „Daktarin“, jakož i 1% roztoku pro uvádění do žíly a endolyumbalno (pod různými obchodními jmény - Monistat, Albistat atd.).

Orální formy jsou uvedeny zejména pro léčení a profylaxi gastrointestinální kandidóza. To je vzhledem k nízké absorpce léčiva ve střevě a nemožnost dosažení významné koncentrace séra. Mikonazol roztok byl aplikován v širším měřítku - včetně Candida meningitidy, sepse, léze urogenitální systém, a další. Obecně lze říci, mikonazol antifungální aktivity nižší, než je na více moderními prostředky (NIZORAL, orungala, Diflucan), takže se používají jako léčiva 2. řadě na nemožnost účely antimykotik.

Mikonazol také vlastní toxicitu a relativně vysoký výskyt vedlejších účinků převyšují modernějších léků. Průměrná denní dávka je 10-15 mg / kg. Formulace (1% roztok, 20 ml) před podáním naředěn alespoň 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% glukózy (skladovatelnosti roztoku se při teplotě místnosti po dobu asi 48 ch řešení není ztmavení).

První 200 mg se podává intravenózně (pod kontrolou), 30-60 min-u rychlé zavedení možného zvracení, tachykardie, arytmie (k prevenci nevolnosti, zvracení infuze se provádí mezi jídly, po předchozím podání antihistaminika, antiemetika). 1 -I infuze je 200 až 1200 mg, dále - 600-800 mg / den (denní dávka vhodně rozdělit do 2-3 podání) - děti od 1 roku - 2-4 mg / kg / den (jednorázová dávka neměla překročit 15 mg / kg). Fungální meningitidy intravenózní podání doplňkem endolyumbalno - 20 mg neředěného přípravku v 1 dobu 3-7 dnů. Když mykotická cystitida intravenózní infuze v kombinaci s instilaci do močového měchýře zředěného roztoku 200 mg mikonazolu (4,2 P / D).

Na počátku 70. let tohoto století XX ve skupině antifungálního imidazolu syntetizovala nového zástupce - ketokonazol, který se stal základem známé látky - (. Oronazol, sostatin et al) „NIZORAL“ a jeho analogy. Tato antimykotika používané v různých formách viscerální kandidózy s prodlouženou a chronickým průběhem (použitelnost formě tablet), ale ne v průběhu přiřazeny kandidózy léze CNS, protože prostupuje hematoencefalickou bariérou pouze 1 / 10-1 / 40 jeho obsah v séru.

Dávkovací režim Nizoral 1 / tab / den během jídla po dobu 1-2 měsíců. Pravidelné sledování funkce jater. Pokud jde o prevenci kandidózy u imunosuprimovaných osob, které užíváte Nizoral 400 mg / den (děti - 4-8 mg / kg / den). Systémová terapie není provedeno během těhotenství, kojení, jakož i příjem alkoholu.

Proces dále hledat a zlepšit antimykotika-imidazoly vedlo k syntéze v 1980 g itrakonazol, který se stal základem „Orungal“ lék, který je považován za nejlepší antifungální činidla, zejména pokud onihomikozah- mohou být aplikovány a viscerální mykóza, včetně kandidóza. Lék se vyznačuje původní farmakokinetických parametrů: míra vnitřních orgánů 2-3 krát vyšší než plazmě. Kromě toho spektrum antifungální účinnosti orungala tak široká, že není třeba pro mikrobiologickou identifikaci patogenu. Ve viscerálních forem kandidózy s chronickou, prodlouženým předmětu rezistentní vůči jiným antifungální orungal designovaným p 1 0,1 - 0,2 g / den (od 7 týdnů do 3 měsíců).

V progresivním průběhem, šíření mykóza dávku zvýšit až na 0,2 g 2 r / d. Je třeba si uvědomit, že biologická dostupnost může být snížena orungala související s HIV plísňových infekcí, neutropenie a na pozadí imunity. V těchto případech se zdvojnásobením dávky nutné. Při léčbě systémového kandidózy orungalom vyžaduje sledování funkce jater, s ohledem na dobu trvání jejího podávání.

Mezi další imidazolů přiřazeny jako flukonazol - bistriazolnoe Link-lék je aktivní složka „Diflucan“, „Difluzon-ILC“, atd. Tato antimykotika používaná v různých systémové mykózy, vč. viscerální kandidóza. Biologická dostupnost je při užívání per os, je 90%, které při podávání v venu- činidlo proniká a rovnoměrně distribuován v orgánech, tkáních a biologických tekutinách organismu (např., Jeho hladina v CSF 80% plasmy).

Široké spektrum antifungální aktivitu, selektivitu a relativně nízkou toxicitu, aby flukonazolu pohodlnější než použití amfotericinu B, flutsitozin- k dispozici ve formě tablet pro orální podání, stejně jako pro přípravu injekčního roztoku do žíly (tato forma je důležité při léčbě roztroušené vistseromikozov, léze CNS, kandidosepsisa ).

Někteří autoři doporučují diflucan při léčbě Candida zánět pobřišnice s poškozením ledvin Candida. Flukonazol byl testován a použit pro spojené s AIDS oportunní mykózy (trvání léčby - do 3 měsíců) - účelově 400 mg / den v den 1, a následně 200 mg / sut- délka trvání léčby závisí na klinické a mykologické účinku. V diseminované kandidózy sepse diflucan dávka je 300 až 400 mg / den délky předmětu - až 3 měsíce. Při kandidóza plic, jícnu, žlučových cest, žaludku, močového měchýře, je doba trvání aplikace - 15-30 dnů v dávce 100-200 mg / den (perorálně nebo intravenózně).

Patogenní vlivy je nedílnou součástí komplexní terapie kandidózy obecně, a zejména systému. V tomto případě je množství terapeutických opatření závisí na době onemocnění, lokalizaci, závažnosti symptomů, masivní infekci, souběžných patologií nebo pozadí.

Program patogenní účinky na systémové Candide je mnohostranný, ale to může být snížena k základům:

1) označení imunotropního přípravky. Vzhledem k tomu, že v průměru 60% pacientů s chronickou kandidózou jsou poruchy buněčné imunity a komponenty CMF systému {vadnou funkcí neutrofilů, snížení chemotaxe monotsitoya, makrofágy). Chcete-li tyto posuny předepsaným stimulanty nespecifické faktory ochrany (methyluracil, pentoxy, glycyram), monocyty a makrofágy (nukleinat sodný, lipopolysacharidy Gy - pyrogenal bakterie typu prodigiozan, BCG vakcíny). Zobrazeno znamená aktivaci převážně T-zprostředkovanou imunitu (timalin, timogen, T-aktivinu, levamisol, zymosan, splenin, interleukin-2), - jejich účel musí být kontrolovány imunogram milník. Skladujte metody hodnota imunoterapie - redukce (immunekompetentnyh a transplantace hematopoetických tkání a buněk) a substituce (podávání imunoglobulinů, krevní plazma, transfer faktoru);

2) indikace imunoterapie systémových kandidózou doplněna biostimulants, vitaminy (zejména A, E, C, B 12), antioxidanty a detoxikační léčiv. Tím se snižuje toxicita etiotropic antimykotika, příznivě ovlivňují společné cesty metabolismu těla. V tomto případě negativní názor některých lékařů na pacientech nasycení vitamíny, pravděpodobně bude „krmit“ houby. Vitamíny by měly být podávány ve vysokých dávkách s adekvátní nutriční doplněk (pivo, chleba kvasinek, čerstvým jater a dalších potravin bohatých na vitamíny) - vhodné využití bylinných s imunomodulační účinky ( „Spirulina“ et al.). Patogeneticky oprávněné inkluzního komplexu v léčbě orálních polienzimnyh prostředků (vobenzim, mulsal et al.).

Tyto léky, vzhledem k vlivu na klíčových patofyziologických procesů v těle, mají protizánětlivý, immunonormalizuyuschim, fibrinolytickou aktivitu, stimulovat fagocytózy, zlepšuje eliminaci toxických metabolitů zvýšit lokální koncentrace antibiotik ve tkáních;

3) udržování pacientů se systémovou kandidózou řídí syndromový principu v závislosti na procesu lokalizace poruch a závažnost převládající. Například, alergické projevy astmatoidnogo bronchitidu s plicní candidiasis může vyžadovat desenzibilizační léčbu, dokud na kortikosteroidov- gastrointestinální kandidóza být připojen spasmolytika, Hepatoprotektory, eubiotiki, znamená motility žaludku kyseliny-sekretoobrazuyuschuyu normalizování;

4), léčebný program by měla být zaměřena nejen na reorganizovat kandidóza, ale také adekvátní korekce pozadí a souvisejících chorob. Eliminací endokrinní indikace diskorrelyatsy, provést úpravu komorbiditu gastrointestinální trakt, urogenitální systém, játra, ledviny. Přednost by měla být identifikace patogenních základ bolezni- stanoveného režimu a prostředky léčby prováděné s přihlédnutím ke konkrétní situaci jednotlivých pacientů.

To znamená, že „energetický vymýcení patogenů“ by měl doplňovat racionální patogenetickou léčbu (imunotropního, tonikum a kol.), Vysoce kvalitní a pestré stravy, bohaté na bílkoviny a vitamíny.

Kulaga VV, Romaněnko IM, Afonin, SL, SM Kulaga

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné