Metody studia hrtanu

Na setkání s pacientem stěžoval na bolest v krku nebo potíže s dýcháním, lékař v první řadě, celkový stav, respirační hrtanu funkce, předpovídá možnost akutní stenózy a poskytuje pomoc při mimořádných událostech pro pacienta, pokud je uvedeno.

historie

Od prvních slov o povaze zvuku hlasu pacienta (Čmuchal, chrapot, afonichnost, chrastící hlas, dušnost, sípání, atd.) Můžeme získat představu o možném onemocnění. Při posuzování stížnosti pozornost odměňování pacienta k jejich charakteru, trvání, frekvence, dynamika, závislost na endogenních a exogenních faktorů, komorbidit.

Vnější kontrola. Podrobí vizuální kontrolní oblasti hrtanu, který zaujímá centrální část na přední straně krku, podčelistních a kojení přes oblasti, boční povrch hrdla a supraklavikulární fossa. Při vyšetření, posoudit stav kůže, žilní státní vzor, ​​tvaru a polohy hrtanu, přítomnost podkožní tkáně otoky, fistula nebo jiné indikace, že zánětlivé, neoplastických a jiných lézí hrtanu.

palpace

Palpace hrtanu a přední část krku se koná v normální poloze hlavy a s jeho naklápění, a tak posoudit hmatatelnou reliéfní oblast (obr. 1).

Obr. 1. Výstupky a prohlubně predgortannoy plocha: 1 - projekce sublingvální kosti- 2 - sublingválně štítné vpadina - 3 - zobrazení chrupavky štítné žlázy (ohryzek, ohryzek) - 4 - mezhperstnevidno vpadina- štítné žlázy-5 - oblouk výstupek cricoid hryascha- 6 - podgortanny výčnělek tvořen prvním prstencem trahei- 7 - suprasternálním vpadina- Pyak - sublingvální kost- SchH - štítné hryasch- nx - cricoid hryasch- c - hrudní

na povrch palpace vyhodnocování jednotnosti, mobility a kožní turgor, pokrývající hrtan a jeho okolí. na hluboký palpace vyšetřované oblasti jazylky, oblasti kolem mandibulární úhlu, a pak se na přední a zadní hrany grudinoklyuchichno-bradavkového svalu, určení stavu lymfatických uzlin. Nahmatat supraklavikulární fossa a upevňovací oblastí grudinoklyuchichno-bradavkového svaly, a týlní stranou povrchu krku, a teprve pak pokračuje pohmat hrtan. Rozkládá se na obou stranách prstů obou rukou, prstoklad její položky. Vyhodnotit tvar, konzistence, navázat možnou existenci bolesti a dalších pocitů. Pak hrtanu posunut vpravo-vlevo, posouzení jeho mobilita, jakož i možnou přítomnost akustické jevy - tíseň (na zlomeniny chrupavky), krepitace (emfyzém). Na pohmat prostoru cricoid chrupavek a vazů často odhalí kuželový kryt šíje štítné žlázy. Cítil krční fossa, požádejte pacienta, aby polykání pohyb: v přítomnosti mimoděložního laloku štítné žlázy může cítit její tlak.

laryngoskopie

Laryngoskopie - hlavní typ studia hrtanu. Složitost tohoto způsobu je, že podélná osa hrdla je v pravém úhlu k ose ústí, v důsledku které hrtan, nemůže být zkoumána obvyklým způsobem. Inspekce hrtanu může být provedena buď hrtanu zrcadlo (nepřímý laryngoskopie) Pomocí laryngoscope jehož obraz je reprezentován jako zrcadlový obraz, nebo pomocí speciálních direktoskopov určených pro direct laryngoskopie.

Pro nepřímé laryngoskopie hrtanu pomocí plochých zrcadel, jako jsou ty, které používají pro zpětné zrcátko epifaringoskopii. Aby se zabránilo mlžení zrcadla, se předehřeje na duch zrcadlové plochy plamene nebo horkou vodou. Před zavedením do ústní dutiny odráží jeho teplota se kontroluje dotýká zadní povrch kovu na kůži zadní povrchové zkoumání kartáč.

Nepřímé laryngoskopie se provádí ve třech polohách předmětu: 1) v sedě s lehce nakloněnou dopředu, a tělo je mírně vychýlí dozadu golovoy- 2) v poloze Killian (obrázek 2A) pro lepší zobrazení gortani- oddělení zadních v této poloze lékař zkoumá hrtanu níže. stojí před dotazovaných na jedno koleno a on naklání hlavu knizu- 3) v pozici Türk (b) pro kontrolu přední stěny hrtanu, ve kterém vyšetřovaná osoba hodí hlavou dozadu a doktor zkoumá na vrchol, který stál před ním.

Obr. 2. Směr dráhy svazku paprsků a zorný paprsek s nepřímým polohou laryngoskopie v Killian (a) a Turek (b)

Lékař má rukojeť pravou rukou s posílením zrcadlo jako pero, takže se zrcadlová plocha se směrem dolů pod úhlem. Předmět je široce otevře ústa a jeho jazyk, jak je to jen možné. Lékař I a III prsty levé ruky uchopí zabalené do gázy jazykem a to drží v vyčnívající stavu ve stejném čas II prstu stejné ruky zvedá horní ret, aby lépe kontrolovatelné oblasti směřuje paprsek světla v ústech a vstupuje do svého zrcadla. Zadní povrch zrcadla lisované do měkkého patra, tlačí ji nahoru a dozadu. Při podání v ústní dutině zrcadla nedotýkejte kořen jazyka a zadní stěny hltanu, aby nedošlo k způsobit dávivý reflex. Kmenové a rukojeť zrcadlo uloženou na levém úhlu úst, a jeho povrch musí být orientovány tak, že se vytvoří s osou úhlu ústí 45 °. Světelný tok směrován do zrcadla a odražené od osvětluje dutinu hrtanu. Když se podíváme na hrtan při klidném dýchání a nucené vyšetřovaný na fonace zní pak „I“ a „e“, která propaguje úplnější zkoumání prostoru a supraglotických hrtan. Když dojde k uzavření phonation z hlasivek.

Nejčastější překážkou v nepřímém laryngoskopii je vyjádřena dávivý reflex. Tam jsou některé techniky, aby ji potlačit. Například předmět nabídl vyrábět v mysli odpočítávání nebo dvoumístná čísla, sepjaté ruce, tahat těžké. Také nabídnout vyšetřovaná osoba držet jazyk za zuby. Tato technika je nutné v případě, kdy je třeba provést v hrtanu některé manipulace, jako je například odstranění myomů na hlasivek lékař.

Když nezdolný dávivý reflex obrátit na krku aplikací anestezie a jazyka. U malých dětí, nepřímé laryngoskopie je prakticky nemožné, aby povinnou inspekci hrtanu v případě potřeby (například když papilomatóza) uchýlily k přímému laryngoskopie v celkové anestezii.

laryngoscope picture hrtan se objeví nepřímé laryngoskopie zrcadlově (obrázek 3.): Horní viditelné přední hrtan, často pokryty komisury nadgortannikom- zadních oblastí, včetně arytenoidními chrupavek a mezhcherpalovidnoe prostoru zobrazené ve spodní části zrcadla.

Obr. 3. Vnitřní pohled na hrtanu během nepřímé laryngoskopii: 1 - kořen cílového jazyka 2 - nadgortannik- 3 - nádor nadgortannika- 4 - volný okraj nadgortannika- 5 - cherpalonadgortannaya skladka- 6 - 7 záhyby preddveriya- - Voice skladki- 8 - komora gortani- 9 - arytenoidní chrupavka s rozhkovidnym hryaschom- 10 - klín hryasch- 11 - mezhcherpalovidnoe prostor

Když nepřímé laryngoskopie vyšetření hrtanu může být jen jeden levé oko, dívat se skrz otvor čelního reflektoru (jak je dobře vidět na zavírání očí). Proto jsou všechny prvky hrtanu ve stejné rovině, jsou viditelné, i když hlasivky jsou umístěny 3-4 cm pod okrajem epiglottis. Boční stěna hrtanu vizualizovat výrazně zkrácena. Horní, to znamená v podstatě v přední části, je viditelný na kořen jazyka s lingvální tonsil (1), pak je světle růžové epiglottis (2), který na volném okraji „a“ zvuk fonace stoupá, k uvolnění pro prohlížení hrtan dutiny. Přímo pod epiglottis ve středu k okrajům, můžete někdy vidět malý kopec epiglottis (3) tvořené úpatí epiglottis. Pod a za epiglottis rozdílné úhlu chrupavky štítné žlázy a komisury na arytenoidní chrupavky jsou uspořádány hlasivky (7) bělavé perleťové barvy, snadno identifikovat charakteristických pohybů třesoucí se reagovat na ještě menší pokus phonation.

Normálně hlasivky plochou hranu, gladkie- inspirační se raskhodyatsya- během několika hlubokých nádechů, že se rozbíhají v maximální vzdálenosti, a stávají pozorovatelné horní tracheální prstence a někdy i kýl tracheální bifurkace. V superolateral oblastí hrtanu dutina nad hlasivek viditelné růžové a masivnější vestibulární záhyby (6). Jsou odděleny od hlasivek do vstupu komory hrtanu. Mezhcherpalovidnoe prostor (11), který je jako základu trojúhelníkové drážky hrtanu je omezené arytenoidní chrupavky, které jsou viditelné jako dva kyjovité vyboulení (9) potažených růžovou sliznici. Když phonation vidět, jak se pohybovat směrem k sobě svou přední částí a táhnout za jeden provaz s nimi spojené hlasivky. Sliznice pokrývající zadní stěnu hrtanu, při průjezdu arytenoidními chrupavku na dech stane gladkoy- průběhu fonace, arytenoidními chrupavky blíže k sobě, když se děje v malých záhybů. U některých jedinců arytenoidními chrupavky dotknout tak těsně, že oba by jít o sobě. Z arytenoidními chrupavky směřují směrem nahoru a dopředu čerpala-epiglottic ohyby (5), které dosáhnou postranní okraje epiglottis a spolu s ním jsou horní hranice vchodu do hrtanu. Někdy, když subatrofichnoy sliznice v tloušťce cherpalonadgortannyh záhybů lze vidět mírné zvýšení nad arytenoidními chrupavek - je rozhkovidnye (santorinievy) jsou uspořádány bočně hryaschi- vrisbergovy chrupavky (10).

Video: ENT BRANCH v klinice SL!

Barva hrtanu sliznice by měly být hodnoceny v souladu s historií nemoci a dalších klinických příznaků, protože za normálních okolností to je jiná neměnnost a často závisí na expozici a závislostí profvrednostey. V astenických jedinců gipotrofichnyh barva karoserie hrtanové sliznice obvykle bledě rozovyy- normostenik y - y rozovyy- obézních jedinců, plethoric (hypersthenics) nebo kuřáci barev hrtanu sliznici může být od červené až do modra bez zjevných příznaků onemocnění orgánů. Pokud jsou vystaveny pracovním rizikům (prach, výpary žíravin) sliznice stává lakovanou odstín - znamení atrofickou proces.

Přímý laryngoskopie

Přímý laryngoskopie umožňuje prohlížení vnitřní strukturu hrtanu v přední obrázek a vytvářet dostatečně široká obrazovka různé manipulace při jeho struktur (odstranění polypů, fibromy, papilomy konvenční, cryo- nebo lazerohirurgicheskimi metody), a provádět plánované nebo nouzové intubaci. Tato metoda je v praxi M. Kirstein v roce 1895 a následně se opakovaně zlepšila. Metoda je založena na použití těžké direktoskopa, jehož zavedení do dutiny ústní, hypofaryngu stane se možné díky pružnosti a souladu s okolní tkáně.

svědectví přímému laryngoskopii jsou četné, a jejich počet neustále roste. Tato metoda je široce používán v dětské ORL. Pro malé děti používat Laryngoskop rukojeť z jednoho kusu s pevnou a pevnou špachtlí. Pro teenagery a dospělé používá laryngoskopy s odnímatelnou rukojetí a zatahovací deskou špachtlí.

kontraindikace jsou vyjádřeny stenotickými dýchání, kardiovaskulární poruchy, epilepsie, nízký práh záchvatů, léze krčních obratlů, které neumožňují naklápění hlavy, jako aneurysma aorty. Dočasné nebo relativní kontraindikace jsou akutní zánětlivá onemocnění sliznice dutiny ústní, hltanu, hrtanu, krvácení z hltanu a hrtanu.

U kojenců je přímá laryngoskopie provádí bez anestezii- malých dětí - pod narkozom- starší - a to buď v celkové anestezii nebo v lokální anestezii s vhodným premedikaci jako u dospělých. různá anestetika aplikátor akce v kombinaci se sedativy a antikonvulzivy může být použit pro lokální anestezii. Pro snížení celkové citlivost, slinění a svalové napětí vyšetřovaná osoba po dobu 1 hodiny před postupu uvedeného jedna tableta fenobarbitalu (0,1 g) a jedna tableta sibazona (0,005 g). U 30 až 40 min injekčně subkutánně 0,5-1,0 ml 1% roztoku promedola a 0,5-1 ml 0,1% roztoku sulfát atropinu. Po dobu 10-15 minut před anestézií postup se provádí aplikace (2 ml 2% roztoku dikaina). 30 minut před tím, než předem léky, aby se zabránilo anafylaktický šok doporučená intramuskulární 1-5 ml 1% roztoku dimedrol nebo 1-2 ml 2,5% roztoku diprazina (Pipolphenum).

Polohu předmětu se může měnit a je určen především stavu pacienta. Studii lze provádět v sedě, ležel na zádech, přinejmenším v poloze na boku nebo na břiše.

přímý postup laryngoskopie se skládá ze tří kroků (obr. 4).

Obr. 4. Přímé stupně laryngoskopie: a - první stage- b - druhá stage- a - třetí stage- v kruzích vztahují endoskopický obraz, odpovídající každému etapu- šipky označují směr tlaku na odpovídajících částech laryngeální tkáň Laryngoskop

První etapa (A) se může provádět třemi způsoby: 1) na vyčnívající jazyk, který je držen pomocí gázy salfetki- 2) v normální poloze v dutině jazyce rta- 3), když se podává o úhel v ústech špachtlí. Se všemi možnostmi horní ret nahoru a tlačit zpět pacientova hlava opře málo. V první fázi je dokončena dolů špachtle a drží špachtle na okraj epiglottis.

na druhá etapa (B) konec špachtle mírně zvýšit, závod mimo okraje epiglottis a postupují do 1 cm po skončení špachtle se snížil, pokrývající epiglottis. Stěrka přičemž pohyb tlačí na horních řezáků (tento tlak nesmí být chrezmernym- jejich dříve odstraněna v přítomnosti protéz). Správnost uvedení špachtle potvrdila vznik zorného pole hlasivek.

před třetí etapa (C) odmítnout pacientovu hlavu dozadu ještě dále. Jazyk, pokud se koná, je propuštěn. Zkoušející špachtle zvyšuje tlak na jazyku a epiglottis (viz. Směrové šipky), a přilnutí ke střední rovině, špachtle vertikálně (když sedí polohu subjektu), nebo, v tomto pořadí, podélnou osu hrdla (v poloze objektu ležícího). V obou případech je konec špachtle je směrován směrem ke středu dýchacího štěrbiny. V zorném poli padá první zadní stěnu hrtanu a pak preddverno hlasivky, hrtanu komory. Pro lepší zobrazení hrtanu přední měly překonat některé z jazyka dolů.

Konkrétní typ přímého laryngoskopii vztahuje podpora a pozastavení laryngoskopie (Obr. 5).

Video: Plísňové infekce - Dr. Komárovský School

Obr. 5. Zařízení pro referenční (a) přímý laringoskopii- b - Schematické znázornění z trolejového vedení laryngoskopii

Moderní laryngoskopy pro zavěšení a podpory jsou složité laryngoskopie uspořádané komplexy složené špachtle různých velikostí a různých sad chirurgických nástrojů, speciálně upravených endolaryngeal mikromanipulace. Tyto komplexy jsou opatřeny injekčních zařízení pro větrání, anestézii a video zařízení, které umožňuje provést chirurgický zákrok za použití operačního mikroskopu a video monitor.

Pro vizuální vyšetření hrtanu běžně používaná metoda mikrolaringoskopii, což hrtan zvýšit vnitřní strukturu. Snadnější kontrolovat nepřístupný jeho části jsou zařízení s optickými vlákny, které se používají zejména ve funkční poruchy hrtanu.

indikace mikrolaringoskopii sloužit: pochybnosti v diagnostice prekancerózních útvarů a potřebu biopsii, stejně jako nutnost chirurgického odstranění závad, lámání hlasové funkce. kontraindikace stejně jako v konvenční přímé laryngoskopii.

Aplikace vyžaduje mikrolaringoskopii endotracheální anestezii Pomocí malého kalibru intubace katétr. větrání Jet se zobrazuje pouze ve zvláště stísněných anatomických podmínek.

Rentgenové paprsky hrtanu

Vzhledem k tomu, že hrtan - dutý orgán v jeho rentgenovém vyšetření není nutné v kontrastní, ale v některých případech je tento způsob aplikován postřikem RTG kontrastní látka.

na Přehled a tomografické X-paprsky se používají rovně a postranní projekce. Při přímé projekce překrytí páteř do hrtanu chrupavek téměř úplně zakrývá jim, takže použití tohoto projekčního rentgenotomografiyu který přebírá obrazové rovině stínové páteře, vedení zaměření nepropustného pro záření prvků hrtanu (obr. 6).

Obr. 6. Rentgenotomograficheskoe hrtanu obraz v přímém pohledu (a) a identifikační obvodových prvků (b): 1 - nadgortannik- 2-3 krát preddveriya- - hlas skladki- 4 - hruškovitými dutin

Prostřednictvím tomografie Získaný čirý RTG čelní plátky hrtan, čímž je možné ji detekovat v objemových jednotkách. Když funkční radiografie (během hlubokého nádechu a fonace) posoudit symetrii jeho motorické funkce.

Při analýze výsledků X-ray studie hrtanu by měla brát v úvahu věk pacienta a stupeň kalcifikace své chrupavky, které mohou nastat s ostrůvky 18-2 0 let. Nejvíce postiženy tímto procesem chrupavky štítné žlázy.

Jak již bylo uvedeno, v některých případech se uchýlit k kontrastní radiografie pomocí aerosolového spreje RTG kontrastní látky (obr. 7).

Obr. 7. Rentgenové snímky hrtanu pomocí RTG kontrastní látka, způsob rozprašování: A - X-ray v bočním pohledu a schematické znázornění jeho identifikačních znaků (b): 1-2 rotoglotka- - gortanoglotka- 3 - nadskladochnoe prostor 4 - sub-úložný prostor-5 - mezhskladochnoe prostorově 6-7 traheya- - hrtan kontury vykreslen depozice aerosolu na rozdíl veschestva- - rentgenový snímek hrtanu s naprašování přímou projekci

Metody funkční studie hrtanu

Studie hlasové funkce Začíná během rozhovoru s pacientem při posuzování tónu hlasu a zvuku parafenomenov vyplývající z porušení funkcí respiračních a hlasové. Afonie nebo dysfonie, kokrhající nebo hlasité dýchání, zkreslený tón hlasu a ostatních jevů může ukazovat na povahu patologického procesu.

na bulk procesy stlačený hrtanu hlas, tlumený, ztratil osobní tón, často konverzace je přerušena pomalým zhluboka nadechla. na „Čerstvé“ paralýza suzhivateley glotální hlas ztrácí zvučnost, přes zející glottis k výslovnosti slov strávil velké množství vzduchu, takže pacient nemá vyslovovat celou větu, což je důvod, proč byla jeho řeč přerušil častými dechů dostatek dostupné v plicích vzduch, výraz je rozdělena na jednotlivá slova během konverzace je hyperventilace s respiračními pauzami.

Při chronické dysfunkce hlasivek, kdy je kompenzace pro hlasovou funkci kvůli vestibulární záhyby, hlas se stává hrubý, nízká, husky. Když tam jsou hrtanu polypy, myomy nebo papilloma hlas stává se jako prasklý, předoucími s nečistotami jinými zvuky produkované vibrací hlasivek stojícím na vzdělání. Stenóza hrtanu detekována kokrhající zvuk, ke kterému dochází v průběhu inhalace.

Video: Nepřímá laryngoskopie hrtanu bez patologie

Studie hlasové funkce hrtanu

kufříkový - jedna z nejúčinnějších metod pro studium funkce hlasového hrtan. Za tímto účelem akcelerometry, zejména tzv MAXIMUM akcelerometr, měření okamžik dosažení vibrační tělo předem určenou zvukovou frekvenci nebo maximální rozsah zrychlení foniruemyh frekvence, tj vibrací parametry. Posoudit stav a dynamiku těchto parametrů v normální a v různých patologických stavů.

Reografie hrtanu (glotografiya)

Metoda je založena na změnách v ohmického odporu elektrického proudu, který vznikl v konvergence a divergence hlasivek, jakož i jejich změny objemu během fonace. Změny v odolnosti proti elektrického proudu fonatornoy vyskytují synchronně s vibrací hlasivek a zaznamenán ve formě oscilace (rheogram) se speciálním elektrického přístroje - rheograph. Formulář reolaringogrammy odráží stav funkce motoru z hlasivek. Během klidné dýchání (ne phonation) rheogram je reprezentována jako přímka, mírně zvlněná v dýchacích výlety cyklu hlasivek. Když vznikají phonation oscilace ve tvaru v blízkosti sinusoidy, jehož amplituda je ve vzájemném vztahu s emitovaného hlasitost zvuku a frekvencí rovnou frekvenci tohoto zvuku. Normálně glotogrammy parametry mají vysokou pravidelnost (stálost). Při porušení funkce motoru (fonatornoy) těchto porušení podle evidence zobrazen ve formě charakteristických změn spojených organických a funkčních poruch. Glotografiyu často provádí současně s registrací soundtracky. Taková studie s názvem fonoglotografiey.

stroboskop hrtanu

Stroboskop hrtanu je jedním z nejdůležitějších způsobů pro funkční studie vizualizovat pohyb hlasivek na jiném kmitočtu stroboskopického efektu. Díky tomu je možné si představit pohyb hlasivek během phonation zpomaleně nebo dokonce „stop“ je v určitém informace o stavu nebo chovné.

Stroboskop hrtanu se provádí pomocí speciálních zařízení zvaná záblesková světla (Z řečtiny. Strobos - vířivé, chaotické dopravní a Skopo - look). Moderní záblesková světla jsou rozděleny do mechanické nebo opto-mechanických, elektronických a osciloskopu. V lékařské praxi, rozsáhlé instalace videostroboskopicheskie s širokými funkcemi (obr. 8).

Obr. 8. Vývojový diagram videostroboskopicheskoy Montáž (Model 4914- firma "Bruel & Kjaer"): 1 - videokamera s tuhou endoskopom- 2 - Elektronický stroboskop jednotka ovládacího 3 - videomonitor- M - Mikrofon pouze n - jack pedálu stroboskopom- IT - indikační panel

Za patologických podmínek může být odlišný stroboskop vzorek pozorován vokální přístroj. Při posuzování těchto modelů, musí být považovány za vizuálně úroveň ustanovení hlasivek, synchronizaci a symetrie (zrcadlo) kmitání, povahu jejich zavírání a auskultace zabarvení hlasu. Moderní videostroboskopy může současně nahrávat dynamiky stroboskopický obraz hrtanu, že amplitudové frekvenční charakteristiky foniruemogo znít soundtrack hlas a poté provést analýzu korelace mezi zaznamenanými parametry a videostroboskopicheskim obrazu. Obr. 9 ukazuje fotografii jakýsi stroboskopický obraz hrtanu.

Obr. 9. Videolaringostroboskopicheskie obraz hlasivek během fonace je normální (D. M. Tomassin, 2002): a - fázi uzavírání hlasivek: b - fáze otevření hlasivek

ORL. VI Babiyak, MI Gabby, YA Nakatis AN Paschinin