Výstřel kraniocerebrální poranění u dětí

Násilí ve Spojených státech přišli na první místo mezi problémy národa.

Zejména se to týká, je značný počet úmrtí a zranění způsobených střelnými zbraněmi. Tento problém není nový. Za posledních 60 let střel, zabíjení více než milion Američanů. Střelné rány mezi deset hlavních příčin úmrtí ve většině provedených v průběhu let výzkumu. V mnoha oblastech země banditismu nabývá na dynamice (obr. 23-1a a b, in-23-2a, b).

Násilí je epidemie ve Spojených státech. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, násilí je jednou z hlavních příčin úmrtí a zranění našeho mládí. Střelné rány, včetně vražd, sebevražd a náhodných záběrů je nejčastější příčinou úmrtí u obou černých a bílých teenagerů a tvrdí další životy dospívajících chlapců než u všech ostatních chorob dohromady. Co se týče černochů obojího pohlaví ve věku 15 až 24 lety, nejčastější příčinou úmrtí v této skupině zaujímají vraždu.

Z hlediska veřejného zdraví je počet úmrtí způsobených násilím, ve výši 50 000 případů ročně, což je více, než na AIDS (30 000 ročně) a řízení motorového vozidla pod vlivem alkoholu (asi 18 000 lidí ročně).

V roce 1991, poprvé v americké historii, se počet vražd přesáhl 25.000 a četnost vražd mladých mužů ve věku 15 až 24 let v USA je nejvyšší ze všech vyspělých zemích je asi 20krát vyšší než ve většině ostatních států. Celý hrůza, že toto číslo stále roste. Se zvyšující se frekvenci sestřelů, snížil průměrný věk obou pachatelů a jejich obětí, takže jsme se stále potýkají s problémem dětí, zabíjení dětí.

Ve Spojených státech se 14,000 děti ve věku do 19 let zemře na sebevraždu, vraždu nebo náhodnému odpálení. Mnoho dalších je zraněno. Jako ředitel Centra pro kontrolu a prevenci nemocí David Satcher, „násilí je nejčastější příčinou ztráty života v této zemi dnes.“ V roce 1990, o použití střelných zbraní, zabíjení víc než 37,000 lidí - více než 16 000 vražd se střelnými zbraněmi, téměř 12 000 sebevražd a více než 1400 úmrtí z náhodné palby. V roce 1989, se zaznamenala 240 000 non-fatální střelné rány.

Nejpodrobnější statistiky jsou k dispozici v Los Angeles. Dne 12. března 1992 tam, tam byl přinejmenším 942 gangy číslování 105,520 lidí (Los Angeles Police Department). Číslo v Los Angeles předměstí gangu vražd zvýšil z 351 v roce 1980 na 771, včetně 31% dětí a mladistvých do 17 let byli zabiti v roce 1991. Podle našich údajů, více než 8 let v lékařském centru University of Southern California bylo léčeno 105 dětí s poraněním hlavy, z nichž 76% se stali oběťmi lupičství (obr. 23-2a, b). Podle G.J. Ordog et al, 80% postižených dětí starších než 10 let se stali oběťmi banditů útoku. Ačkoli většina případů střelných ran ohromeni černochy, a ženy se začaly objevovat. Murder se umístila na druhém místě mezi příčinami úmrtí dívky všech věkových kategorií.

Statistiky úmrtnosti vám umožní získat představu o závažnosti problému. Od roku 1979 do roku 1986, střelné rány byly příčinou 34% úmrtí po TBI, na druhém místě se silniční traumatu (43%). Úmrtnost z TBI období téměř 3% z celkové úmrtnosti (22,5 úmrtí roční incidence na 100 000 obyvatel). Střelná poranění jsou nejčastější příčinou smrti v důsledku traumatického poranění mozku ve věku 35-74 let

Zvláště akutní problém v urbanizovaných oblastech. V roce 1980, střelná kraniocerebrální zranění byla příčinou 2,5% všech úmrtí v Houstonu. Na chicagské nemocnici Cook v roce 1992 bylo pozorováno 96 pacientů s poraněním hlavy výstřel. Na klinice na University of Texas v Houstonu po dobu 10 měsíců roku 1991 hospitalizovaných pacientů s 90 ranami do hlavy a krku. V průměru v centrech měst s traumatem za týden přijde dva případy střelné rány do hlavy.

Úmrtnost v poranění střelnou hlavy v 1979- 1984 dvouleté. Jsem se nezměnil, ale v polovině-1980 prudce vzrostla.

Podle zmíněné nemocnice. Cook (Chicago), výše příjmů z poranění střelnou hlavy během období mezi 1983 a 1992 zvýšila o 4 razab.

Tento trend je jasně ukázáno v práci Webster et al, analyzoval rány střelné ve Washingtonu od roku 1983 do roku 1990. Autoři zjistili, že počet pacientů hospitalizovaných s střelné rány ztrojnásobil - z 10,2 měsíčně až 33 měsíčně. Prudký nárůst byl způsoben zejména mladých mužů ve věku 18-20 let, kteří v roce 1990 obdrželi 10 krát více než v roce 1983 roku. Na národní úrovni, tento trend je potvrzen fingerhut et al. Popsali 10% nárůst ve střelné zbraně zabití v letech 1984-1987, který je z velké části důsledkem násilí ve městech. V letech 1987-1989, kdy byl již výrazný nárůst o 20% ve střelných zbraních zabití.

Pro vysvětlení důvodů rychlého nárůstu střelných ran a vražd v polovině - pozdní 1980, bylo navrženo několik variant. Zvýšená frekvence užívání kokainu a cracku kokain obchod s drogami, industrializace způsobil prosperity mnoho zločinců. K ochraně jejich kriminální obchod byl zvýšeně uchylovat ke střelným zbraním. Navíc rostoucí ilegální zisk vzrostl počet vražd a využívání účinnějších zbraní. Za druhé, v průběhu let se zdvojnásobil právní prodej střelných zbraní.

Výbuch násilí zvláště negativní dopad na určité vrstvy americké společnosti. kraniocerebrální poranění frekvence střelná mezi černochy (9,9 na 100 000), na celostátní úrovni vyšší než bílou (7,5 na 100 000). Například v Kalifornii v roce 1977-1983 let střelných zbraní byly nejčastější příčinou úmrtí u afrických amerických žen ve věku 25-34 a pro africké amerických žen ve věku 15-24 let. Podle fingerhut et al., V 80. letech nejvyšší růst měst zabíjení označen mladých Afroameričanů, kde úmrtnost přesahuje 140 na 100 000. Sazba střelnou zabití mezi černochy v městských oblastech byla 6,5 ​​krát vyšší než ve venkovských oblastech. To vedl Los Angeles, Wayne King, St. Louis a Baltimore, Maryland, Michigan.

Nicméně výše uvedené statistiky se výrazně změnila od té doby prochází dynamickým povaze násilí v Americe. Podle našich údajů, v roce 1980 34% všech střelných ran kraniocerebrálních byl pokus o sebevraždu. Podle výzkumníků z Houstonu, v 1980-1982 let, útok byl příčinou 57% případů OCHMR, a v ostatních případech bylo zranění způsobené oběti. Podle traumatologických center v Kansas, Missouri, získané v letech 1987-1989, téměř polovina střelné rány do hlavy byly sebepoškozování, 38% z nich pokus o vraždu, a 11% bylo náhodné. V Houstonu, ovšem sebepoškozování představovaly pouze 11% zranění hlavy, zatímco asi 60% bylo výsledkem útoku. Ve velkých městech, rostoucí počet střelných zabíjení přesáhl počet sebevražd v polovině-1980.

Velmi alarmující trend je znázorněno na Webster et al. Bylo zjištěno, že ve srovnání s 1984 rok, počet pacientů s více vstupními ran 1989 (23% a 45%) téměř zdvojnásobil, zatímco počet nehod s pěti nebo více ran čtyřnásobně. Traumatické poškození mozku, tvoří relativně stabilní celkové procento léčení (10 až 15%) byly příčinou úmrtí v nemocnici v 60% případů. Autoři vysvětlují tento znepokojivý trend zvýšené četnosti útoků souvisejících s užíváním drog, když se útočník snaží zabít jejich kořist, jakož i větší dostupnost poloautomatické pistole, jejichž počet se předpokládá, že se zdvojnásobil během sledovaného období.

Šíření zbraní byl velký význam v růstu násilí. Držení je často odůvodněna nutností sebeobrany. Bohužel se často obrací proti svému majiteli, spíše než proti pachateli. Tak4 na materiál 450 úrazy hlavy výstřel v nemocnici, Cook, tak šest případů byli zločinci, který byl zastřelen v době činu. Podobné výsledky byly získány při studiu všech úmrtí v důsledku střelné zbraně doma ve státě Washington od roku 1978 do roku 1983. Bylo zjištěno, že 54% úmrtí souvisejících s OCHMR nastal v domech, kde došlo k střelná zbraň, ale pouze 2,3% z tohoto počtu je „ospravedlnit“ vraždu. To znamená, že zbraně v domě pravděpodobně způsobí nehody, vraždy a sebevraždy, spíše než být účinně použita proti pachateli.

Tyto obecné trendy lze jednoznačně ilustrovat na příkladu státu Kalifornie. Tam je jedna z nejvyšších v zemi, četnost vražd, z nichž téměř 70% se vztahuje k použití střelných zbraní. V roce 1991, o střelných zbraních více než 5000 lidí zemřelo v Kalifornii poprvé převýšil počet úmrtí v důsledku dopravních nehod.

University of Southern California se používá téměř ke středu epidemie zóny. Během jednoho roku (1989-1990) ve významných traumatologických centrech v Los Angeles v roce 2771 byl hospitalizován oběť střelné zbraně. Z těch, kteří v lékařském centru University of Southern California v 1007 tam byl muž, který je srovnatelný s výší příjmů pro akutní zánět slepého střeva a žlučové kameny dohromady. Ve 188 případech došlo ke zranění na hlavě, z nich zemřel 59. Kromě toho přibližně 600 obětí vraždy v Los Angeles zabit před přijetím podíl střelné rány do hlavy, je velmi významný.

Pronikající poranění hlavy (PCHMT). i když nižší, než je frekvence uzavřené kraniocerebrální poranění, příčinu invalidity a úmrtí u dětí. Neurosurgeons se často potýkají s nutností řešit otázky, jako taktik pacientů. Ve stejné době, spolu s obecnými neurochirurgických přístupů zasloužili některé speciální funkce.

Ve Spojených státech, a možná i ve světě roste počet nouzových hospitalizací pro neurochirurgické PCHMT děti. Skutečný výskyt dětské PCHMT obtížné identifikovat řadu důvodů, jako je špatné záznamy, nedostatek centralizované databáze a předpokládá se, že mají značný počet obětí smrti před přijetím do pohotovosti, jako je tomu u dospělých. Nicméně, tento předpoklad je napadán v nedávné publikaci, podle kterého 98% smrtelných případů PCHMT transportován na pohotovost a jsou předmětem resuscitace. I) úraz nebo akutní Peninsula predmetami- 2) vojenské stolknoveniya- 3) random shot- 4) sebevražedný a 5) Zabij: PCHMT následující důvody mohou být izolovány. Každý z nich si zaslouží stručnou charakteristiku.

Děti jsou náchylnější k náhodnému zranění běžné věci. V literatuře existují popisy PCHMT tužky a hůlky, rukojeti smetáky, kovové pásky, větve stromu, kuchyňské nože, vidličky, drát, hřebíky, jehly, nůžky a šroubováky. K dalším známým faktorem zranění jsou létající objekty při dopravních nehodách. Tato kategorie může také zahrnovat, které mají nízký položky rychloměry jako jsou šipky a koule, uniklého z „hračky“ pneumatické zbraně. Laundrotiki byly zakázány pro komerční prodej ve Spojených státech kvůli závažným a dokonce i smrtelné PCHMT u malých dětí. Nicméně, pravděpodobně od 10 do 15 miliónů přijímačů stále zůstávají v amerických domácnostech, a pravděpodobně po mnoho let být příčinou zranění. Důležitým hlediskem při pronikajícího bodných ran je jejich časté umístění v calvarial ředění (např., Váhy spánkové kosti) nebo otvory (jako zrakového nervu kanál) s rizikem cévních onemocnění nebo hlavových nervů Bez ohledu na zdánlivou triviální trauma. riziko infekce je také zvýšena v případě, cizí tělesa zůstávají obnovena (zejména v případě rentgenonskontrastnyh položek).

Po staletí v mnoha zemích, děti jsou oběťmi ozbrojeného konfliktu. Jak mohou eskalovat zapojen celou populaci, a děti trpí a účastníci, a jak nevinní přihlížející. Nedávné zprávy z Blízkého východu ukazují obrovský vliv vojenské PCHMT na pediatrickou populaci. Ve dvou řadách traumatických výdutí z Íránu byli mladší než 18 let 25% pacientů.

Náhodné výstřely způsobit značný počet PCHMT u dětí, což představuje 70% z IF MT doma. V jednom nedávném průzkumu uvedla, že 20% amerických domácností má alespoň jednu zbraň. Zvyšující se počet domácností má nabitou zbraň pro bezpečnostní účely.

Historicky, sebevražda je často páchán se střelnými zbraněmi, a to zejména u mužů. pokus je často neúspěšný, a vede k závažným neurologickým následkům.

Přestože údaje o četnosti sebevražd roste nejrychleji u starších lidí, v posledních 40 letech jsme byli svědky trojnásobný nárůst počtu sebevražd mezi dětmi. Skutečnými příčinami tohoto zvýšení není znám, ale zdá se, že to představuje nárůst násilí, chudoby a dostupnost zbraní. Dnes je sebevražda je třetí nejčastější příčinou úmrtí mladých Američanů, což představuje 13,1: 100 000. Nejvyšší frekvence nedokončených sebevražd - u hispánských žen, zatímco počet dokončených sebevražd v čele mužů v oblastech venkova v kavkazské národnosti.

Největší obavy pravděpodobně jsou dvě síly ve společnosti, je stále více ohrožují zdraví dětí.

První z nich - k nárůstu trestné činnosti kolem obchodu s drogami. Za druhé, často úzce spjata s první - růst lupičství v městských, příměstských a dokonce i venkovských oblastech. Mocné zbraně, zejména ruční, je snadno dostupný a používá se k zabíjení. Cleveland počet novorozenců od roku 1958 do roku 1982 zvýšil sedmkrát. V Harlemu, 40% dětských obětí bylo zabito přestřelce úmyslně, obvykle v souvislosti s drogou, a byly i děti, 60% z útočníků. V roce 1991, více než 25% všech úmrtí v důsledku střelné rány v Los Angeles byly mladší 18 let, což v absolutním vyjádření činil 412 osob.

Zejména tragické neúměrně postiženy děti s střelné rány ve městech. Téměř všechny výše uvedené trendy, bohužel nejvýraznější u městských dětí. Zatímco celková míra dětské úmrtnosti významně poklesla v průběhu posledních 40 let se počet násilných úmrtí se dramaticky zvýšila. Tento trend se poprvé objevil na začátku roku 1980. Dříve, střelné rány se běžně vyskytují ve venkovských oblastech, jako lovecký výsledek promashek nebo náhodné vypouštění pušky vyšel z domu a našli děti. Tento sporadické zranění začala měnit v pozdní 1970.

Tím, že studuje obyvatel města Cleveland, Paulson a Rushford ukázaly, že počet vražd dětí vzrostl 7-krát v období od roku 1958 do roku 1982, ale také zaznamenal nárůst podílu střelné zbraně pistole s přibývajícím věkem oběti: pistole bylo zabito jen

15,4% malých dětí, a více než 60% starších dětí. V případech, kdy je druh zbraně používané bylo známo, 3/4 měli zbraně. Věk zabijáci byl obvykle mezi 25 a 39 let více než 60% případů, a to především proto, že děti mladší 13 let zabili strážci nebo příbuzné podle věku. Dospívající 13-19 let, na druhé straně, často záměrně zavražděn vrstevníky, nebo ty, kteří nejsou o moc starší. Téměř 90% dětí bylo zabito v domě, zejména v odpoledních hodinách, kdy jsou nejaktivnější malé děti. Na rozdíl od mladistvých 13-19 let nejčastěji oběťmi ve tmě, a to zejména kolem půlnoci, odrážející rytmus života dospělé populace. Zabíjení dětí se nejčastěji vyskytuje na konci týdne, a není zcela jasné, v úterý.

Pozorování na Středozápadě jsou podobné těm na americkém východě. Barlow et al v roce 1982, v závislosti na nemocnici v Harlemu, je popsáno 108 dětí (ve věku do 16 let) s střelné rány po dobu 10 let. Byli skutečnými oběťmi vražd. Jedenáct z těchto dětí byli zastřeleni a zraněných v golovu- pět z nich zemřelo. Autoři vysvětlují zvýšenou frekvenci střelné rány na změny v zákoně o léky, které vyústily v zapojování dětí do obchodu s drogami. Ve skutečnosti, 40% těchto případů, střelba byla úmyslně zaměřen na dětské oběti, a 60%, soupeř byl ještě dítě. Ve 20% těchto střelby, je známo, že oběť byla zapojena do obchodu s drogami. To znamená, že oběti jsou obvykle buď dostanou do přestřelky, nebo jsou výsledkem vlastního (záměrné) vraždy. V roce 1987 představovala další prudký nárůst počtu střelné rány do 300%, což vysvětluje proliferace kreka29.

Ordog a kol. předložené doklady prokazující zapojení dětí do budoucí struktury městského násilí. Hlásili 250 střelné rány u dětí v období 10 let od roku 1973 do roku 1983 v Los Angeles. Autoři zjistili, že jejich výskyt se zvyšuje exponenciálně s věkem. 170 z 250 zraněných bylo 14 a 15-ti letých, nejstarší ve své studii. Více než 90% z obětí byli muži, 83,5% byl africký Američan a 16% španělského amerického původu, s částí obyvatelstva s rovnoměrným rozložením mezi černochy a Španěly. Méně než 10% dětí žilo před přijetím, měl vážné zranění hlavy. 80% obětí jsou starší než 10 let byli zastřeleni v násilí kriminálními gangy a pouze 4% záběru byla náhodná. Tyto děti byly hluboce zapojený do systému násilí, a ne obětí nehody nebo svědků.

Ropp a další zkoumali úrovně úmrtnosti u dětí od 1 roku do 18 let v Detroit od roku 1980 do roku 1988 zjistili, že úmrtnost městských dětí zvýšena o 50% v průběhu tohoto období, dosahující více než 70 úmrtí na 100 000 obyvatel , Tato sazba byla téměř třikrát vyšší než míra úmrtnosti ve srovnatelné populace na předměstí. Dramatický vzestup úmrtnosti je téměř výhradně nárůst o 252% počet vražd, které dosáhly více než 30 100 000 obyvatel v roce 1988, a činila 41% všech úmrtí městských dětí. Téměř všechny tyto „další“ vražda se připisuje na střelné zbraně, takže v nejvyšší rizikové skupiny, nárůst vražd zahrnujících střelné zbraně se zvýšil o 3 krát.

Většina úmrtí byla pozorována u afroamerických mužů. Ve skutečnosti, v roce 1988 vražda byla hlavní příčinou úmrtí u afroamerické mužské populace ve věku 5 let a starších mezi, což představuje 62% všech úmrtí ve skupině 15 až 18 let. U žen, zabíjení byl jedním ze dvou hlavních příčin úmrtí pro všechny věkové skupiny.

Ordog a al hlášeno 34 obětí střelných zbraní do 10 let v období od roku 1980 do roku 1987 .. Na rozdíl od dřívějších studií a předměstí, což odráží nižší úroveň násilí, 70% z nich jsou způsobeny střelné rány mimo domov. Z nich 20% byly úmyslně zastřelili v bratrovražedné války - rušili yavlenie- 50% nebylo natáčení zvláštní pozornost, ale situace se jasně odráží zapojení dítěte v atmosféře nejistoty a násilí. Effect pásma v podstatě, jak jsou členy šipky 42%.

Choi et al. studovali úrazů u dětí do 10 let v Chicagu. Identifikovali 45 fatální střelné rány, s vrcholem připadajícího na konci 1980 a 1990. poranění hlavy převažovaly, což představuje 76% všech úmrtí. Asi 2 / s případů byl případ klasifikován jako vraždu, polovina z nich - jako úmyslné. Pistole střelná zbraň byla použita 89%. V letních měsících se s největší pravděpodobností nehod, stejně jako večer.

Právě jsme sledovali tragédii střelných ran u dětí na lékařské University of Southern California v Los Angeles. Během osmiletého období, 105 dětí a dospívajících mladších 18 let byli vzati do našeho centra s pronikající Kraniocerebrální střelné rány (obr. 23-3). Střední věk byl 15 let, kde dominují muži - 91%. 84% obětí byli Američané z španělském původu (94% populace naší oblasti španělského), obvykle jako důsledek rasové války. Násilí kriminální gangy způsobily 76% úrazů. Pouze 4% z nich aplikovat v důsledku pokusů o sebevraždu a 5% bylo náhodné. Pistole střelné zbraně byly použity v přibližně 80% střelbách, ale v průběhu vyšetřování, to stalo se více pravděpodobné, že ke splnění smrtící zbraně AK-typu.

Takže neurosurgeons by měl být dobře připraven vést PCHMT děti. Zatímco konečný cíl prevenci ivlyaetsya těchto hrozných zranění, zřejmě používá radikální změny musí být zveřejněny dříve, než můžete zvrátit současný trend.

V téměř každém případě je první posouzení a stabilizaci postižených států se PCHMT začíná na místě činu. Ve většině amerických komunit je nyní dobře organizovaný systém neodkladné zdravotní péče a první pomoc je často záchranáři a zdravotníci. Vhodné resuscitaci, stabilizaci a transport k včasnému pohotovost má pozitivní vliv na výsledek zranění. Neurochirurg mohou být uvedeny na této aktivitě (obvykle na žádost těch, kdo pomáhal na místě činu), a proto by měl být obeznámen s opatřeními neodkladné péče.

Za prvé, je třeba věnovat pozornost, aby dýchací cesty, adekvátní ventilaci a cirkulaci. Kromě lézí lebeční klenby, PCHMT může mít vliv na obličej a základny lebky a je často doprovázena poruchami vědomí. Spolu s zapadsniem jazykem, způsobí zablokování dýchacích cest může být krev a hlen. V případě zranění sudu může být porušením respiračního rytmu. V případě, že postižený dýchá dobře, by mělo být ponecháno v ústech a vedení pod kontrolou zraku provádět časté odsávání hlenu z úst (ne nosem) pro ochranu dýchacích cest. V případě potřeby umělé ventilace, by měla být intubace provádí ústy.

Ten může být přiřazena krátkodobý Ned polarizačních svalový relaxant (například věkem ronium 0,01 mg / kg jednou za 15-30 minut) a sedativně-ing (thiopental 4 mg / kg nebo 0,07 midazolam Pro minimalizaci intrakraniální vzestup tlaku postiženému poruchou vědomí mg / kg).

Vyhnout se intubaci nosem, protože to může způsobit zvýšený nitrolební tlak a iatrogenní poranění. Úloha hyperventilace v průběhu akutní zranění není dosud prokázáno, ale doporučil jmenovat 10 litrů kyslíku za minutu při frekvenci 24 dechů za minutu. monitoring oxymetrie pulzu a oxid uhličitý výdech stávají standardní výbavou sanitky a mohou být použity k optimalizaci dýchání pacienta. Přestože PCHMT má často děsivý pohled, život ohrožující vnější krvácení je vzácná. K zastavení krvácení, je obvykle dostačující stisknout okraje rány. Rána by měla být pokryta slanou navlhčené gázy houba, a jsou cizí tělesa v ráně musí být ponechány na místě. Pokud existuje možnost souběžného krční zranění (což se stává méně často u dětí než u dospělých), ukazuje uložení tvrdým límcem na přepravu pacienta. Ačkoliv kortikosteroidy jsou nyní k dispozici v lékárničce každý skoropomoshnoy týmu, ale jejich použití je stěží stojí za to. Také by se měli zdržet rutinní použití diuretik ke snížení údajně zvýšený nitrolební tlak.

Neurosurgeons často potýkají s pacienty přenášena z jiných nemocnic. Všechny výše uvedené úvahy je třeba vzít v úvahu, ale kromě toho, že je důležité zajistit, aby všechny související (neneyrohirurgicheskie) léze byly úplně vystavena a stabilizovaný. Možná budete muset poradit s obecnou chirurgovi nebo trauma a resuscitace. Překlad by neměl být odložen kvůli diagnostických testů. Přestože dopravní vrtulníky a letadla stali se více široce dostupné v posledních letech, je stále nejasné, zda to má vliv na zlepšení výsledku. Podle několika studií během přepravy ze scény či převod do jiné nemocnice nepřímo výsledku. Možná, že nestabilní pacienti s horší prognózou transportován rychleji než stáje.

Po příchodu na neurochirurgické klinice v prvním kroku je sbírat a dokumentovat příslušné informace. To zahrnuje vitální funkce, počet bodů na stupnici kómatu Glasgow, obecné a neurologické vyšetření nahý pacienta, aby provedl inspekci celý povrch těla a popsat viditelné poškození. Poloha, velikost a vzhled všech úrazů musí být dokumentována. Také doporučil, aby fotografiemi oběti.

Velmi důležité je zachování dýchání a krevního oběhu. Vyhnout hypoventilaci (rSO7>40 mm Hg) a hypoxemie (pCO2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резусфактор.

Velmi nízká hematokritu může vzniknout buď z masivního hemodiluci kvůli resuscitaci nebo masivní ztráty krve. V posledně uvedeném případě je výsledkem značné poškození cév nebo vnitřní nebo vnější krvácení z jiných zdrojů. To může vést k náhlému kardiovaskulárního kolapsu, vyžaduje okamžitou korekci hypovolemie a anemie. U malých dětí do hypovolemického šoku může dojít k nahromadění krve pod kůží na hlavě nebo v dutině lebky bez zjevného vnějšího ztrátě krve. Pro vyhodnocení cirkulujícího objemu krve v krvácení pacienta ukazuje zavedení centrálního žilního katétru.

To může vyžadovat naléhavou korekce zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP) nebo snížení cerebrální perfúzní tlak (CPP), nebo na základě empirických dat (u pacientů s zhoršení neurologického stavu), nebo z objektivního sledování (sledováno u pacientů s ICP).

I když v případě výhřezu taková oprava je potenciálně život zachraňující, jeho dopad na dlouhodobý výsledek nebyla prokázána. I když některé studie na dospělých hlášeny zlepšení výsledků v případě, že se kontrola krevního tlaku a intrakraniální tlak, aby se udržela CPE na úrovni vyšší než 70 mm, podobné studie nebyly provedeny u dětí. Nicméně, v jedné studii, korelace mezi CPP pod 40 mm a vysoké úmrtnosti dětí. Co dělat? Lze přiřadit mannitol (0,5 až 1 mg / kg / na každých 2-4 hodin až do maximální séru osmolarita 310 mOsm / l), furosemid (0,5-1 mg / kg každých 1-2 hodin) a presorické léky (jako je například dobutamin). Zvedání hlavy pacienta může zpomalit krvácení z rány pokožky hlavy, ale podle některých autorů, může to mít negativní dopad na CPP (způsobující její pokles).

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) se může objevit v jakémkoliv čase po těžkých poranění hlavy v důsledku boplastina uvolňování trom z mozkové tkáně, a spouští kaskádu koagulace a trombolýze. Pravděpodobně u dětí se stává, stejně často jako u dospělých a koreluje s závažnosti poranění mozku. Pro identifikaci formu konsumpční koagulopatie musí neustále sledovat protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, produkty fibrinu degradace a počtu krevních destiček. Pro zabránění nekontrolovaného krvácení je nutné doplňovat příslušné krevní složky (transfúzi čerstvé zmrazené plazmy, kriopretsipitatata, destičky). ICE je špatný prognostický znak u dospělých a může být nevýhodné ukazatel u dětí.

Počítačová tomografie (CT), aniž by rozdíl je v současné době metodou volby pro počáteční vizualizaci PCHMT. V některých případech, konvenční kraniogramme mohou být užitečné pro stanovení množství zlomenin a fragmenty kuličky (obr. 23 - 3, 23 - 5), ale obecně, pouze jeden CT (obrázek 23-4, 23-6.). Magnetická rezonance vyšetření v počátečním období se obvykle nezobrazují. Nezbytná k získání řady 5 mm CT řezy od vrcholu k foramen velké láhve s použitím speciálních režimů - kostí, krve a mozku. Pokud velké kovové úlomky způsobit významné narušení na CT, je vhodné zopakovat test s oddíly na jiné rovině.

Subgaleal hematomy jsou časté u dětí a může být jedinou příčinou významná ztráta objemu cirkulující krve. Znak lebky zlomeniny pomáhá vstupní objektivizace / výstupní rány a trajektorie kuličky: pro vstupní dírou je obvykle malý průměr s hladkými zkosenými hranami a lisovaných otlomkami- zásuvek obvykle větší a mají nepravidelný tvar. Paranazal Nye dutiny by měly být zkoumány na úrovni vzduch / kapalina.

Epidurální hematom v PCHMT vzácné, ale včasná detekce a chirurgické výsledky odstranění ve větším přežití ve srovnání s subdurální hematom, a subarachnoidální krvácení, které jsou často spojené s PCHMT. Poranění mozku a intracerebrální hematom na CT může být vysoká, s nízkou hustotou nebo smíšené - v závislosti na vztazích edému a krvácení. Někdy izodensivnye modřiny, které jsou nejlépe vidět na MRI. Další možné zjištění patří intraventrikulární krvácení, trauma kožního onemocnění (například v krvi nebo bobtnání po corpus callosum), vyhlazení bazálních cisteren, tak i ztrátový vzor závity.

Kromě CT při přijetí, v některých případech CT v dynamice. Intrakraniální hematomy může dojít k opožděným, nejčastěji v období 3 až 8 hodin po zranění. Prudké zhoršení v dotčeném státě mohou signalizovat vývoj hematomu nebo růstu mozkového edému, která vyžaduje okamžitý lékařský zákrok. V pozdější CT lze vidět ischemické léze, jako je například dvoustranné infarkty hipokampu, mozečku, nebo tzv „Rozvodím infarkty» (rozvodí-distribučních myokardu) - na hranici mezi těmito dvěma oblastmi dodávky krve.

MRI může být užitečné v různých situacích (viz obr. 23-7). Za prvé, aby vyjasnila ohniska zranění a poškození axonů u pacientů s údaji CT jsou neprůkazné. Za druhé, pro studium mozku, MRI - angiografie (mṛta), může být použit pro detekci traumatických výdutí. Za třetí, Gadolinium- kontrastem je citlivější než CT se zvýšení kontrastu pro včasnou detekci encefalitidy nebo abscesů, a může být ukázáno, že diagnostické febrilní pacienta.

objekt

výroba

příležitost

výtlak

Možná et artefakty

kuše

Ocel nebo olovo

improvizovaný

0 ++++

kulky

bronz serdechnik- plášť z jakéhokoliv materiálu

United States

0

+ +++

Bronz obkatka- plastové jádro

Korea

0

serdechnik- nylon, plast nebo hliník shell.

ubiquitously

0

olovo serdechnik- ocel skořápka

USA (Evansville)

++

+++

serdechnik- měď shell

(Norma)

++

Olovo serdechnik- mědi nikslevaya skořepina

Německo (Geco)

++

+++

Obmednenny ocel serdechnik- Ocelový plášť

Čína (Norinco)

++

+++

Munice pro droboni-ing

olovo

Poissmestno

0

+

ocel

?

+

+

Munice pro pneumatické pistole

ocelové broky

USA (Crossman, Daisy)

+

+

ocelové kuličky

USA (Crossman, Daisy)

+

střelivo a shot

Možná, oceli nebo slitiny

++

-M

Poznámka: Fragmenty nádrže může roztavit při výpalu a výrazně změnit chování střel v magnetickém poli.

Predikce je založena na rentgenovou dat je nepřesný. Vzhledem k tomu, aby základní údaje o GCS může žádná radiografický nález nemusí být nezávislým prediktorem výsledku. Nicméně, některé studie předpovídají zvýšení mortality mnogodolevyh, bipolusharnyh, multiplanární a transventrikulyarnyh zranění, stejně jako u subarachnoidálního krvácení, intraventrikulární krvácení, intracerebrální hematom a komprese základní nádrže. Dvě skupiny výzkumníků poznamenat, že nepříznivý prognostický poškození dvupolusharnye a poranění vchodu přes zadní části hlavy nejčastěji fatální.

Rozhodnutí uchýlit se k operaci nebo zdržet se to často není snadné. Většina neurosurgeons nebude fungovat u pacientů, kteří nemají žádné neurologické poruchy.

Kromě toho rozhodnutí upustit od operace i odůvodněné při nízké skóre na Glasgow Coma Scale (3-5) v kombinaci s takovými neblahé symptomy, jako je nedostatek reakce žáků na světlo nebo refrakterní hypotenze. Analýza neurochirurgické literatury neumožňuje posoudit výhody pracující s pacienty PCHMT se celková skóre 3-5 Glasgow Coma Scale na přijetí, protože úmrtnost v této skupině je vyšší než 80%, a špatné výsledky jsou téměř 100%, ačkoli tam jsou některé výrazné výjimky. U dětí je tento problém ještě více matoucí. PCHMT počasí model není, emoce běží vysoká a zatížení na rozhodnutí hostitelských rodičů je přehnané. Za těchto okolností musí být rozsudek individuálně a na základě analýzy obou klinických a radiologických dat a na dialogu s kolegy a členy rodiny. Se všemi těmito složitostmi neurosurgeons měli vždy naklonit ve prospěch agresivní léčby dětí s PCHMT.

H. Kaufman navržené tři základní argumentem přízeň operace: 1) odstranění cizích těles (např. Fragmenty shell, kost) pro zabránění sekundárních komplikací, jako jsou infekce, post-traumatické aneurysmatu a epileptické pripadki- 2) odstranění nekrozirovanny mozek pro prevenci opakujících se krvácení, edém a tvorba rubtsa- 3) eliminovat vliv hmoty, zejména modřiny způsobené expozicí životaschopné dřeně. Další indikace pro operaci jsou čistící a vlasové pokožky uzavření rány, hemostázy a implantaci senzoru k monitorování intrakraniálního tlaku. Dostatek údajů, aby plně posoudit dopad těchto chirurgických zákroků na klinický výsledek. Nicméně současné chápání patofyziologie TBI a standardů péče naznačuje, že tato opatření jsou často nedostatečná.

Některé specifické záležitosti je třeba diskutovat. Za prvé, je to pro operaci důležité. Samozřejmě, aby se zabránilo vysoké pooperační morbidity a mortality potřebné ke stabilizaci pacientů s nestabilní hemodynamické, mnohočetným traumatem nebo DIC.

Zatímco brzy a agresivní čistící rány byly rutinní během válečných zranění, trauma míru stačilo sáhnout k pečlivému ale omezené čistících rány. V případě, že pacient obdrží více než 24 hodin po zranění, ukazuje více agresivní čistící rány kvůli vysokému riziku infekce. Přinejmenším je třeba nahlížet do rány pokožky hlavy a lebky na téma kožní nekrózy, přítomnost vlasy a kostních fragmentů, které mohou být bezpečně odstraněn. Poškození dural cévy a musí být odstraněny a celý povrch rány se promyje hojně. Neexistuje žádný důkaz, že rozsáhlá léčba poranění mozku nebo odstranění hluboké sedících úlomkům z kulek nebo kosti, aby se zabránilo rozvoji infekce. ponechané v poranění mozku cizí tělesa může zvýšit četnost záchvatů v pozdním období a vznik posttraumatické aneurysma, ale lékař musí porovnat jej s rizikem způsobení další poranění mozku během operace. Většina neurosurgeons trvají na úplné odstranění „významné“ podlitiny, ale minimální množství podlitin není stanovena. I když obhajoval více agresivní

přístup ke zranění zadní jámy, protože jeho malý objem a jeho obsah chudé tolerance k kompressii- ve dvou řadách dětí s OCHMR bylo zjištěno, že i přes chirurgickou výsledek zranění se vstupním otvorem v hrdle byla špatná.

Obecně platí, že je třeba provést standardní kraniotomie. část tvar skalp dán potřebou excize kontaminovaného silně poškozen a měkké tkáně.

Pokud se očekává, mírné místní rány čistící, chirurg může odstranit kosti ze vstupních a výstupních otvorů na hlavě. Někteří autoři doporučují osteoplastické klapky, ale pokles v četnosti infekcí není prokázána. Čištění parenchymu být provedena dostatečným zavlažování s fyziologickým roztokem a sáním řízeným. Hlavním cílem je, aby se odstranily velké, snadno přístupné objekty uvnitř vstupních a výstupních oblastech plášť, odstranění hematomu a zastavit krvácení. Zavedení katetru malého průměru červené gumy pro praní s cílem pomoci odstranit zakořeněné hematomů potřebné jen ve výjimečných případech. Pokud je to nutné aplikovat hemostatických činidel, jako je peroxid vodíku nebo celulózy (SurgicelB) nasycené kyslíkem. intraoperační ultrazvuk může být použit pro lokalizaci kostních úlomků a kovů, jakož i krevních sraženin. Se snímačem při frekvenci 7,5 MHz lze detekovat i malé množství, například o průměru 1 mm (však hluboce sedící cizí těleso, zřejmě lepší sám bez ohledu na velikost). Pokud jste poškozené durální žilní sinus, v případě výrazného krvácení ukazuje jeho zapouzdření. Přední sagitální sinus může být ligována na soutoku první hlavní kortikální žíly.

Primární je nutná oprava nebo maximální sblížení okrajů tvrdé pleny. V sérii nedávných vojenských OCHMR pozorování, vykázala pokles četnosti infekce a liquorrhea pro uzavření TMO pevně. Nicméně, není tam žádný důkaz, že „vodotěsný“ uzavření TMO má nějaké výhody v porovnání s konvergencí jejích okrajů. Obecně platí, že v případě, že rána mohou být čištěny a promyje, a měkká tkáň pokožky hlavy přišije k zabránění vnějšího likvorrei postačí hrany přiblížení pevné nebo vstřebatelné monofilní šicí. Je také možné použití fibrinového lepidla na svarového švu TMO, protože se ukázalo, že je bezpečná a účinná pro prevenci obličej Warren během plánované operace. Vhodné substituty TMO na konci své velké vady jsou vaskularizovány pericranium-mysli, fascia spánkového svalu a vazivové tkáně lata. Nicméně, v tomto případě to není vždy možné, aby se zabránilo infektsigo. Aplikace B alastika nejlepší se vyhnout, protože to zvyšuje četnost infekcí a opožděné krvácení. V mnoha případech jsme eliminovat durální závadu použití velkého náplast želatinového filmu (Gelfilm®) mezi hranami a povrchem kůry TMO, doplňuje tento překrývá na vnějším povrchu TMO tkané celulózy (Surgicel®).

Vyčištěný kost by měla být stanovena, i když jen mírně, jsou špinavé. Může být bezpečně použity k uzavření kostních defektů z drátěného pletiva, je třeba se vyhnout akryláty, vzhledem k jejich tendenci hromadit bakterie v porézní matrici. Ve skupině pacientů, kteří běžně cranioplasty methylmethakrylát atom byla provedena v 22% případů rozvinuté infekce (mají odhalil sliznici čelní dutiny). Pokud chcete, rozsáhlou cranioplasty, je doporučeno provést 6-12 měsíců později.

S výhodou se v hlavě do dvou vrstev - první překrývající vstřebatelné stehy na okrajích aponeurózou konvergence, a potom šití ránu kůže vyrobený. Je-li vada skalpu je velký, možná budete muset stříhání rotační klapku. Profylaktické podávání bederní mozků k urychlení selhání soudržnosti TMO obecně nejsou zobrazeny. To však může být přijata v případě likvorrei.

Vyžadují speciální přístup, pacienty s poraněním Transora-obličeje, protože v tomto případě se zvyšuje riziko infekce a mozkomíšním moku. Může potřebovat pomoc z plastu a / nebo čelistní chirurg. Uznávanými zahrnuje důkladné čištění všech dutin ve styku s dutinou lebky, frontální sinus sliznice exenterace a odstranění závady v dura mater. V těchto případech je důležité, intraoperační jmenování širokospektrých antibiotik pro inhibici Gram-pozitivních, gram-negativních a anaerobních mikroorganismů.

V závislosti na závažnosti neurosurgeon zranění musí být připravena pro instalaci při provozu senzoru pro sledování ICH. odložená otok

Mozek je téměř nevyhnutelné. Rychlý vzestup ICP může ohlašovat progresivní nástup otoku mozku, hydrocefalus, nebo tvorbu hematomu. Zatímco tam je pohled na monitorování ICP u všech pacientů s těžkým poraněním hlavy uzavřené, méně než polovina respondentů uvedla, neurosurgeons rutinní monitorování ICP ve těžkým PCHMT. Intraventrikulární instalace senzor má výhodu oproti ekstraventrikulyarnoy, protože umožňuje, aby odtok kapaliny s rostoucí intrakraniálního tlaku, nebo řešit cirkulace louhu. Dopad opatření na snížení ICP na výsledku u dospělých a dětí s PCHMT zůstává neznámý.

Otázka výsledku PCHMT dětí zmatené, stejně jako u dospělých. Úmrtnost bezprostředně po zranění a v časných stádiích vysokých a celkové statistiky, je nízká, což ztěžuje analyzovat data a rozvoj předpovědních modelů. Podle většiny studií, významně koreluje s faktor měřítka Glasgow výsledku je Glasgow Coma Scale (tabulka. 23-2). Jedna nedávná studie zjistila, že žádné z dětí s traumatickým poraněním mozku s průvodním anoxického urážku nebylo oživení vědomí, že zřejmě hovoří o marnosti ze snah v těchto případech. Wise neposkytovat intenzivní péči poškozenému, který se po úvodní resuscitace skóre na stupnici kómatu Glasgow je tři a tam jsou prodlouženy, nereagují na světlo žáků na obou stranách. Naopak pacienti s skóre 12-15 na kómatu stupnice Glasgow a omezených parenihimatoznymi zranění může mít kompletní funkční regeneraci. Proto všichni pacienti v této skupině ukazují aktivní neurosurgical zásah.

Péče o pacienty s 3-5 bodů na stupnici Glasgow - toto dilema často čelí neurochirurg. Podle jedné studie, 99% konzervativně léčených pacientů s OCHMR, měl 3-5 skóre na Glasgow Coma zemřel. Ačkoli většina z operovaných pacientů přežilo 90% poznamenal vážné chronické onemocnění, a když lékaři a rodinní příslušníci, vyvstává otázka, je nějaký smysl v takových zásahů.

měřítko Glasgow Outcome *

5

3

Lillard

1978

3,4,5

17

0

0

2

Sherman

1980

3.4,5

15

0

2

3

Kaufman

1986

3,4,5

83

1

2

0

Nagib

1986

3,4,5

29

-

2

-

horník

1990

3,4,5

21

0

2

1

Grahm

1990

3,4,5

58

0

0

1

Levi

1991

3.4 z 5

16

5

0 0

0

1

0 3

Aldrich

1992

3.4.5

123

0

1

1992

3.4

213

-

1

daň

1993

3,4,5

190

0

2

13

daň

1994

4.března 5

21 24 15

0

0 0

0 1 1

4 4 5

Tyto komplikace zahrnují chronický vegetativní Condition- neschopnost samoobsluhy, slepota, ochrnutí, křeče a poruchy hrubé neyropsihologicheskis (paměti, řeči a chování). Analýza válečných veteránů, kteří obdrželi PCHMT v mladém věku, ukázal významné snížení průměrné délky života ve srovnání s běžnou populací. Kromě toho lze pozorovat poettravmaticheskaya epilepsie.

Studie výsledky u dětí s těžkým zranění traumatické mozku přináší stejný smutný obraz. Většina studií se zaměřila na uzavřené poranění hlavy, takže přenášet výsledky PCHMT by měli být opatrní. Bylo zjištěno, že děti s prodlouženou kómatu a vegetativního mírou státního přežití je vyšší než u dospělých. Nicméně, to je komplikováno těžkých zbytkových kognitivních a motorických poruch.

Vědci porovnali děti celkové skóre Glasgow Coma Scale s neuropsychologické výsledky. Ti s počátečním počtem bodů se rovná nebo je menší než 5, a ty, ve kterých je tato částka se pomalu zvyšuje, měly výrazné chronické poruchy inteligence, řešení adaptivní problémů, paměť, školní představení, pohybové aktivity a psychomotorické. Dokonce i děti s méně závažným zraněním byly porovnány s pochvy populaci závažná porušení fyzického zdraví, chování a potřebuje zvláštní výcvikové programy.

Navzdory rozšířenému přesvědčení, že děti trpí trauma lépe než dospělí, podle N. Kaufman, získané při analýze malé skupině pacientů s PCHMT četnost poúrazových komplikací objevil u dospělých a dětí, zhruba stejný, včetně funkčních poruch, nutnost zvláštní výcvik a extrémní labilita rereadings z emocí. Podle jiných studií, maximální zlepšení media-non-těžké a těžké poranění u dětí se vyskytuje v průběhu prvního roku po úrazu.

Některé děti s méně vážným zraněním nepříznivých účinků na kognitivní funkce, chování a psychosociální přizpůsobení nelze detekovat až do dospělosti. Podle jedné studie, pouze 23% dospělých po traumatickém poranění mozku v předškolním věku, pracovat a pouze 36% - aby sloužily samy doma. Tato čísla korelují s opožděným vývojem mozku atrofie a porentsefalicheskih cyst. Přestože chronické poruchy mohou být často předvídatelné v závislosti na místě poškození kontaktní mozku, heterogenita ovlivněn PCHMT komplikuje prognózy.

Uložené rozpory na různých výsledků traumatické poranění mozku u dětí a dospělých. Největší prospektivní série (databanka traumatické kóma) se vztahuje pacienti ve věku 15 let a starších, kteří trpí non-pronikání trauma. Ostatní řady pacientů s PCHMT byly štíhlé, vzhledem k malému počtu pacientů mladších 15 let s tímto onemocněním. Dříve jsme analyzovali skupinu 105 dětí a dospívajících na osm let sledovaného období. Zjistili jsme významné rozdíly metodou lineární regresní analýzy.

Tam byly také značné rozdíly ve výsledcích v nejmladších pacientů. Studovali jsme skupinu 59 dětí s PCHMT po dobu 5 let a porovnal je se skupinou 344 dospělých s PCHMT ve stejném období. Žádné rozdíly ve výsledcích v obou skupinách byl nalezen. Byly tam jen rozdíly v místě poranění (časová oblast u dospělých), motivace (bandita trauma u dětí a sebevraždy u dospělých) a délka hospitalizace (průměr 18,52 dnů u dětí a 9,02 dní u dospělých). Všimněte si, že 6 provozované děti měly při přijetí 3-5 bodů na stupnici kómatu Glasgow, byl jen jeden není zornicových poruchy a její skóre na výsledek stupnici Glasgow byla rovna 4.

Tak, zatímco dospělí měli vyšší výskyt úmrtnosti a jiné etiologie poranění, jsme nemohli najít žádné rozdíly ve výsledku nebo závažnosti poranění závisí na věku. Podle našich údajů, způsob mnohorozměrné logistické regrese nebyla schopna určit věk jako nezávislý prognostický faktor.

M. Liker, B. Selman, M. Levy, J .. McComb, MS Apuzzo

Sdílet na sociálních sítích: