Křečovitost

Vzniká v důsledku poškození v horních motorických neuronů, které vedou k odstranění vliv jak na alfa-motoneuronů (alfa spasticita), a gama motorických neuronů (intrafusal vlákna) (gama spasticity). Výsledkem je kalitelný reflexní oblouk mezi alfa motorických neuronů a nervových vláken typu já ze svalových vřeten, což má za následek svalovou hypertoničky stavu s klonu, a někdy s mimovolné pohyby. Možná poškození etiologie mozeček (napr., Mrtvice) nebo CM (křečovitost je očekávaný důsledek poranění výše mozkomíšní kužel) RS, vrozených vývojových vad (např, mozková obrna, spinální dizrafizm.).

klinické projevy

Zvýšená odolnost vůči pasivním pohybu, hyperaktivní svalové napětí reflexů, simultánní stimulace antagonistických svalových skupin. Se mohou vyskytovat jak spontánně a v reakci na min stimulace. Charakteristické pozice jsou zkřížené nohy a boky nadměrně ohýbat. To může být bolestivé, ale může zasahovat s pacientem sedí na invalidním vozíku, ležet v posteli, jízda na speciálně upravené stroje, spánek, atd To může také vést ke vzniku proleženin. Spastickou močového měchýře má malou kapacitu a může být vyprázdněn nedobrovolně.

Křečovitost může být zvýšena působením stejných pobídek, které zvyšují autonomní hyperreflexie.

Když vidíte začátek zranění spasticita může být odloženo několik dnů až měsíců (latentní perioda se nazývá "míšní šok“, Během kterého svalový tonus a reflexy se sníží). Projevy spasticity míšního šoku po dobu počínaje zvýšila flexe synergickou aktivitou po dobu 3-6 měsíců, s postupným zvyšováním extensor synergii, která nakonec, ve většině případů se stává převládající.

Některé „pozitivní“ momenty zmírnit spasticitu:

1.  udržuje svalový tonus a tím i množství svalů: udržuje polohu těla pacienta, zatímco sedí na invalidním vozíku, to pomáhá zabránit vzniku proleženin nad kostními výčnělky

2.        svalová kontrakce přispívají k prevenci hluboké žilní trombózy

3.        To může být užitečné při použití korzet

Klasifikace spasticity

Vyšetření pacienta by měla být provedena v poloze na zádech v uvolněném stavu. Užívána klinické zhodnocení spasticity Ashvorfa stupnicí (viz. Tabulka. 12-1). Tam byly četné pokusy, jak třídit spasticity kvantitativně na základě elektro nejspolehlivější je měření H-reflex.

Tabulka. 12-1. měřítko Ashvorfa

léčba

Záleží na dostupnosti užitečných funkcí (nebo potenciální funkce) jsou k dispozici v oblasti nad a pod spasticity. Při plném porážce CM obvykle mají několik funkcí, zatímco u pacientů s RS základní funkce mohou být uloženy.

léčení

1.   „Prevence“: opatření ke snížení účinku provokující faktory (fyzioterapie snížit poškození kloubů, dobře starat a močového měchýře kůže, atd.

2.dlouhý úsek (více než normální rozsah pohybu), nejen aby se zabránilo kontraktury kloubů a svalů, ale také změkčuje závažnosti spasticity

3.Perorální přípravky: Některé léky mají dobrý účinek bez značných nežádoucích PD

A.    diazepam (Valium®): aktivuje GABA receptory, zvyšuje presynaptického inhibici MN. To je nejvíce efektivní u pacientů s úplným poraněním SM. L: Začátek s 2 mg PO 2-3 p / q, zvýší na 2 mg každé 3 dny až do 20 mg 3 r / q. AP: Může způsobit útlum, slabost, snížená vitalita (závažnost mnoho z těchto symptomů může být snížena postupným zvyšováním dávky). Náhlém přerušení techniky mohou vést k depresi, záchvaty, abstinenční syndrom

B.  baklofen (Lioresal®): aktivuje GABA receptory, zvyšuje presynaptického inhibici MN a snižuje citlivost na bolest. Snad nejvíce účinný u pacientů s poškozením CM (úplné nebo částečné). L: Začátek s 5 mg PO 2-3 p / q, zvýšení 5 mg každé 3 až 4 d s 20 mg / den. AP: Sedativní účinek, snižuje křečový práh. Vysazení léku by měla být postupná (náhlé zastavení může způsobit záchvaty, inverzní zesílení spasticity či halucinace)

C.dantrolenu (Dantrium®): snižuje polarizaci způsobené příjem iontů Ca⁺⁺ V sarkoplasmatickým retikulu kosterního  myschts- postihuje všechny kosterní svaly (bez preventivní působení na spazmogennoe reflexního oblouku). L: Začátek s 25 mg PO 1 R / D se zvyšuje každý 4-7 d první 2 r / d, pak 3 p / q, pak 4 p / q, a následně 25 mg každý den až do &asymp-100 mg 4 / d (pro projevení vlivu na novou úroveň nasycení může vyžadovat 1 týden). AP: Svalová slabost (může vést k neschopnosti pohybovat), sedace, výstřední hepatitida (fatalnym- může být častější u pacientů, kteří dostávali >300 mg / den pro >2 měsíce), který často předchází ztrátě chuti k jídlu, bolest břicha, T / R. Lék by měl být vysazen po &asymp-45 d, není-li požadovaný účinek. Je nutné sledovat jaterní testy (ALT a AST)

D.progabid: aktivuje GABA a GABA receptory. Účinný u pacientů s těžkým flexorů křečí

E.  Teoreticky mohou být užitečné, a jiná léčiva, ale nejsou využít pro jakékoliv z praktických důvodů (např., fenothiaziny snížit gama spasticitu, ale pouze při vysokých dávkách PO nebo parenterální klonidin- darvon- tetragidrokannabinal atd.)

chirurgická léčba

Používá se v případech, nepoddajný k lékařskému ošetření, nebo když PD léky obtížné tolerovat. Obvykle se jedná o ortopedické nebo [např., Průsečík paty nebo hamstringy (šlachy)] nebo n / s (např., Neuronové blokáda nevrektomii, myelotomy atd.) Intervence.

1.      neinvazivní postupy

A.    intratekální baklofen

Video: Spasticita

B.     intratekální morfin (může vyvinout závislost a závislost)

C.     epidurální elektrická stimulace elektrody namontován perkutánně

2.      škodlivé postupy uchování schopen se pohybovat

1. blokáda zóna motor (neurolýza intramuskulární fenol) zachována stávající funkce citlivost a motoru. To je obzvláště účinný u pacientů s neúplným mielopatiey-
2. nervový blok s fenolem: podobné blokády oblasti motoru, ale používá se v případech, kdy spasticita je výraznější a vyžaduje kompletní blokádu svalů. Otevřená blokáda fenol rozdíl perkutánní provádí, když je nerv se smísí a je požadováno, aby citlivosti (také snižuje posleblokadnoy dizestezii)
3. selektivní neyrektomii

1.      nevrektomiya sedacího nervu: to může být provedeno destrukcí radiofrekvenčním

2.      nevrektomiya uzávěr nervu: užitečné v těžké svalové spasticity, což vede do stehna, což vede k překračování nohou a strávit více energie v pohybu

3.  nevrektomiya pudendálními nervy: je užitečná v případech, kdy přebytek dissenergiya detruzoru brání regeneraci funkce močového měchýře

4. Perkutánní radiofrekvenční rizotomie foraminal: malá unmyelinated citlivost jsou náchylnější k RF expozici, než husté myelinovaných A- motorická vlákna. technikaZačínáme s kořenem S1 a přesunout na T12 páteře na jedné straně, a opakujte postup na druhé straně. V každé úrovni: se ujistili, že polohu jehly podle stimulačního proudu 0,1-0,5 V a ovládá pohyb odpovídajících myotomie (poloha špičky jehly je třeba se vyhnout subarachnoidální být ekstraduralno-). na zadní straně S1 teplotám 70-80S° po dobu 2 minut, a kořínků L5-T12 z 70°C po dobu 2 minut (aby se zachovala funkce motoru). Po obnovení příznaků může opakovat postup při teplotě 90 ° C°C po dobu 2 minut
5. myelotomy

1.  myelotomy podle Bischoff: oddělení přední a zadní rohy bočního řezu, což vede k přerušení reflexní oblouku. Žádný vliv na křečovitost

2.    střední „T“ myelotomy: vede ke zlomu mezi senzorickými a motor reflexní oblouk části bez narušení pouta kortikospinálních traktu od motorických neuronů předního rohu. O něco vyšší riziko narušení motorických funkcí. technika: Laminektomii T12-L1. mobilizuje zadní podélná střední žíly se oddělí a CM ve střední čáře na úrovni T12 na úroveň S1 (start s hloubkou 3 mm, povrchová úprava hloubka 4 mm). úroveň úspory S2-S4 umožňuje, aby reflexní cesty k močovému měchýři. Jednostranné prodloužení páteře kužel ke snížení spasticity močového měchýře a zvyšuje svoji schopnost před nástupem reflexní vyprazdňování

6. Selektivní hřbetní rizotomie: použití a / EMG a elektrofyziologické stimulace k odstranění citlivé kořeny s „deaktivace spasticity“ (vedení kořenů poskytující „užitečné spasticity“). Průsečík pobočky aferentní patologického reflexního oblouku. To může být dočasné, ale obvykle trvá &asymp-5 let. Neovlivňuje křečovitost. U dětí s dětskou mozkovou obrnou, který se může pohybovat, je zlepšení v chůzi a nemůže pohybovat, navzdory zlepšení, zůstávají imobilizovány po operaci
7. Stereotaktické thalamotomy nebo dentatotomiya: mohou být užitečné v mozkové obrny. Používá se v jednostranném dystonie. Když bilaterální dystonie držel bilaterální thalamotomy hrozí řeč pacienta. účinná pouze pro dystonie distally ramena nebo boky. by neměly být prováděny v případě rychlou progresí příznaků

3.škodlivé ošetření, které vedou k narušení schopnosti pohybovat (Full poškození, viz nedestruktivních zásahů neukázal, protože neexistuje žádný motorické funkce, které lze očekávat, že k obnovení). Používá se bez vlivu na perkutánní rizotomie a "T" myelotomy.

A.  intratekální 6 ml 10% roztoku fenolu (hmotnostních) v glycerinu s 4 ml iohexolu (Omnipaque® 300) na konečnou koncentraci 6% fenolu &asymp- 120 mg jodu / ml. Představený na LP v intervalu L2-3 v poloze pacienta na boku na straně pacienta pod vedením fluoroskopickým zaplnit manžetách kořeny T12-S1 (bez dotyku kořeny S2-4 k zachování funkce močového měchýře). Pacient zůstane v této poloze po dobu 20-30 minut a pak jde do sedu po dobu 4 hodin (použití absolutního alkoholu dává více trvalé zablokování, ale to je hypobaric Je náročnější na kontrolu)

B.selektivní přední rizotomie: způsobí paralýza s denervace svalové atrofie

C.     neyrektomii, často v kombinaci s tenotomií

D.    neurolýza fenol intramuskulární injekcí

E.     kordektomiya: radikálnější zásah, se používá u pacientů, u nichž selhala jiná opatření. To vede k ochablé se ztrátou těch dobrých věcí, které dává tito pacienti mírné spasticity. S touto kontrolou pohybů močového měchýře z horní do dolní neuronů motoneurony motoru. Účinný v progresivním deficitu způsobeného syringomyelia a křečovitost, ale nepomáhá s „fantomové“ bolesti v noze

F.      cordotomy: zřídka používal

Intratekální podání baklofenu

Kritéria pro výběr pacientů z práce prezentovány Tabulka. 12-2.

Tabulka. 12-2. Kritéria pro výběr pacientů pro baklofenovoy čerpadlem

* Tato studie používá intratekální programovatelné čerpadlo

Test dávka: Baklofen použití rostoucích dávkách 50, 75 a potom 100 &mikro-g, který je spravován PL nebo dočasně pomocí katetru připojen. Dávka baklofen náhodně proloženy zavedení placeba. Po dosažení účinku při zvýšení dávky se zastaví. Po 0,5, 1, 2, 4, 8 a 24 hodin po podání těchto parametrů hodnocených: srdeční tep, rychlost dýchání, krevní tlak, svalový tonus (pro Ashvorfa stupnice), reflexy, dobrovolné pohyb svalů, PD (jakékoliv, včetně záchvatů) , Implantace čerpadla je indikována, pokud je snížení svalového napětí o 2 body na stupnici Ashvorfa a indikátorem svalového tonu po dobu &GE čtyři hodin po podání bolusu aktivního léčiva bez nesnesitelné PD.

Případně můžete zadat až 25 g / t na operačním sále, a v případě, že pacient dostane lepší, pumpa implantována podkožně.

typy čerpadel: Poznámka mezi dostupnými systémy Synchromed, který produkuje firma Medtronic, Inc., minneapolis, MN.

komplikace: Komplikace spojené s implantovaným systémem, viz. Tabulka. 12-3. Frekvence většina z nich &asymp-1%, kromě problémů spojených s katetrem, jehož frekvence je &asymp-30%.

Tabulka. 12-3. komplikace*

* Komplikace spojené s implantovaným systémem, ve kterém konání opakovaného zásahu potřebného

Video: 2012 Květen podpora mobilních zařízení 21 2011 19.května Store křečovitost

Greenberg. neurochirurgie