Některé etické a klinikofinansovye aspekty moderní anesteziologii

1. Etické úvahy

Moderní anesteziologie obsahuje sadu velmi effektivnyhi bezpečných metod při operaci ochrany, včetně zabezpečení polnotsennyymonitoring, který umožňuje bezpečně kontrolirovatsostoyanie pacienta v průběhu chirurgického zákroku. Nicméně, existuje celá řada eticheskihproblem, a to zejména v souvislosti s tzv komfortnostyuv mezi okamžikem přijetí pacienta na operačním sále až okonchaniyaperioda probuzení.

Jedním z nejzávažnějších je problém probouzí patsientavo dobu chirurgického zákroku. Podle Glass (1996), tento stav mohou zažít patsientpodvergaemy žádnou celkovou anestezii. Bohužel, spolehlivý statisticheskiedannye v Rusku na toto téma nejsou k dispozici, ale materialamkongressa American Societety anesteziologické (ASA) (NovyyOrlean, 1996), zjevné případy probuzení stane primerno1 500 v celkové anestezii. Z celkového počtu 25 miliónů pacientů ve Spojených státech provozovaných v celkové anestezii, asi 50,000 probudil v průběhu operace, z čehož cítil bolest, 10% (5000), v různé míře. Následně, více než 4% nároky směřuje proti a získal sudebnyeprotsessy anesteziologové. Tyto údaje jsou přesvědčeni, že poverhnostnoyanestezii problém nepatří do kategorie vzácných a moll.

Probuzení v průběhu operace může vést k duševnímu rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (USA) utrpěl posttraumatický stres sindromv v důsledku chirurgického zákroku, a v roce 1993 založil a yavlyaetsyaprezidentom společnosti (uvědomování anestezie výzkum vzdělávání (si vědom)), která poskytuje pomoc těmto pacientům. Samozřejmě, že kromě zranění, probuzení pacienta během operativnogovmeshatelstva způsobuje značné nároky vůči provozní tým.

Oddělení anesteziologie chirurgie Institutu. AV Vishnevskogopri různá provedení celkové intravenózní anestezie sledování Bispektrální index (BIS) byla provedena v abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG informace bohatost [1,2,6,11] diskretnyyanaliz a sluchové evokované potenciály [3,7]. bylo zjištěno, že nejvíce nepříznivé z hlediska diskutovány provedení anesteziologicheskogoposobiya TBA vychází z ketaminu (31% bolus a 27% u infuzních cest podání) pomocí těchto metod dostatochnotonkih nntranarkoznogo probuzení. Pokud vezmeme v úvahu, že kromě případů naiboleechastyh probuzení v tomto typu anestezie, alespoň polovinypatsientov stěžoval na světlé nebo dokonce "příšerný" halucinace, je zřejmé, že rozsah tohoto metodaanestezii by mělo být minimalizováno.

NLA, který sloužil po mnoho let hlavní metodu v ruském anesteziologie, vzal střední pozici mezi moderní verzi extrémně nepříznivého tvai osvědčené metodiky založené anesteziina ketamina- v NFA registrováno 11% na 13% případů infuzionnomi bolusových uvědomění anestézie, že nemůže s námi setkat V současné době. Pravděpodobně ano, měli bychom si uvědomit, že použití NFA je přípustné, spíše vypočtena na základě finančních hledisek. Význam extrémně neblagopriyatnyyfinansovy klima v naší zemi, a skutečnost, že domácí produkty (Droperidol a fentanyl), tvořící základ této metody je ještě dostupnynashemu zdraví.

A konečně, je minimální množství případů intranarkoznogo probuzhdeniyabylo zapsána v žádosti na základě TBA midazolamu (1,5%) v kombinaci s fentanylem a Diprivan (0,9%) ve stejné kombinaci.

Je třeba poznamenat, že když se počet trvání operativnogovmeshatelstva bdění epizod zvýšila ve skupině"ataralgesia" a zůstal prakticky beze změny u pacientů poluchavshihDiprivan.

Zvláštní pozornost by měla být věnována zavedení preference infuzionnogosposoba Diprivan. V případě optimálního kontsentratsiipreparata a kontinuální infúzi s jeho vybrané rychlosti povědomí chastotasluchaev anestézie je prakticky nezávislý otprodolzhitelnosti chirurgie.

Dávkování a frekvence bolusu přípravků zavisyatot klinickou (HR. AD) a další sledované parametry adekvatnostianestezii, odhadem anesteziologa, což není vždy skutečný stav věcí sovpadaets [4,5,9]. Způsob infuze vvedeniyapozvolyaet udržuje stálou koncentraci v rozsahu drog a vopredelennoy nezbytných pro zajištění hloubky narkózy.

Používání diprifuzorov (mikroprocesorem řízený stříkačka dozatoromi automaticky upravuje rychlost zavádění Diprivan v zavisimostiot věkových hodnot tělesné hmotnosti pacienta, a s přihlédnutím k farmakokinetikupreparata), které se začaly objevovat v místních nemocnicích, výrazně zjednodušuje anesteziologa. Tento způsob je výhodný vvedeniyaDiprivana ji odlišuje od ostatních léčiv (ataralgesia, TBA založený fentanyl) pro použití u dlouhých operativnyhvmeshatelstvah.

Etické otázky a pohodlí pacienta během narkózy, samozřejmě neomezuje jen problém intranarkoznogoprobuzhdeniya. Velmi důležitým faktorem je komfortnostvvodnogo anestezie (pacient "oznámení" bodrstvovaniyako přechod z režimu spánku) a wake-up (bez nevolnost, zvracení a další nepriyatnyhoschuscheny). Velmi důležitým faktorem je etické otnoshenieoperatsionnoy tým pro pacienta. Je třeba mít na tsentrevnimaniya. Cizí řeč (když je pacient při vědomí) dolzhnybyt vyloučena.

Je třeba zdůraznit, že kromě čistě lékařský, a dokonce eticheskiesoobrazheniya nás nutí používat moderní možnosti anestezie (celkové intravenózní, inhalace a regionální). V nejmodernějších technik nastoyascheevremya TBA je třeba zkoumat na základě anesteziyuna Diprivan a fentanyl (remifentanil) a ataralgeziyus použití midazolam (a aneksata).

2. Klinické a finanční aspekty

Podle údajů uvedených v II World Congress anesteziologické (Sydney, 1996), v průmyslových zemích na merepolovina chirurgických postupů prováděných v rámci obscheyanestezii (zbytek - jde o regionální (RA) nebo v kombinaci (RA + sedace) metody anestézie), [12] , Při výběru dané celkové anesteziipredpochtenie stále inhalační techniky s ispolzovaniemsovremennyh vypařováním činidel (isofluran sevofluran, desfluran), ale od 30% do 45% z operací se provádí v usloviyahkombinirovannoy celkové anestézii (KOA). V posledně jmenovaném případě použitého chaschevsego celkem I / anestezie (TBA) podle Diprivanai narkotické analgetikum (fentanyl, remifentanil, alfentanil, atd.), I když v některých klinikách stále populárnější ataralgesia (+ midazolam narkotické analgetikum), aby osnoveketamina nebo anestezii.

Se zaměřením na domácí publikace, můžeme předpokládat, že v naší zemi dominuje TBA v razlichnyhmodifikatsiyah. Vysvětluje toto ustanovení údajně lepší manipulaci, nižší toxicita TBA (který přinejmenším diskutabilní) a otnositelnoydesheviznoy metody.

Toto posledně uvedené ustanovení je téměř opravdu nebyl testován nikdo, i když to může být pravda, pokud při výpočtech osnovuv vzít NLA. Nicméně je třeba si uvědomit, že doba NLA se krátí, a moderní anesteziologické má na výběr dost effektivnyhmetodov intraoperative ochranu, v první řadě obecné inhalační anestezieyna bázi, KOA použitím Diprivan nebo ataralgesia (na základě midazolam), čímž se finansovyhpozitsy porovnat by tito techniky.

Retrospektivní vyhodnocení byly podrobeny 706 pacientů karet anestézie provozovaných v Ústavu chirurgie jménem. AV Vishnevsky RAMS v1996-1997 let. Pacient výběrová kritéria: 1) věk ns molozhe18 a ne starší než 60 let-2) volitelný chirurgický zákrok naorganah břicha nebo plíce u menee4 je Snidane 3) fyzickém stavu ASA 1-3- 4) nedostatek sereznyhoslozhneny během operace ,

Všichni zaměstnanci byly provedeny anesteziologického oddělení (výzkumných pracovníků lékaře) s vyšší nebo první lékařské kategorii.

V závislosti na způsobu udržování pacientů razbityna anestézie byly 6 skupin :. 1) a ventilátor zařízení NFA-6H- PO 2) na ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal firmy ICN Phannaceuticals, Inc., CSHA) ifentanila- ventilátor-6H- PO 3) na ataralgesia založené Flormidalai fentanyl, ale se zavedením Aneksata (Roche, Švýcarsko) ve ventilátorové jednotce periodprobuzhdeniya- 6H- PO 4) KOA bázi Diprivan (Zeneca, UK), a ventilátoru zařízení fentanila- PO-6H 5) OA při osnoveizoflyurana (Abbott, USA) s mechanickou ventilací při pootevřené obvodu (jednotka "Soxitronic", Datex-Engstrom, Finsko) - 6) OA osnoveizoflyurana na ventilátor pro splnění částečně uzavřený okruh metodikeMinimum Flow anestezie (jednotka ADU, Datex-Engstrom, Finsko).

Techniky premedikace (Flormidal 7,5 mg + 0,1 mg fentanylu / MZA 0,5 hodin před operací) a anestezie indukce (sekvenční vvedenieTrakriuma - 5mg- Diprivan-2,5 mg / kg fentanyl - 5 mg / kg a ListenOn - 2 mg / kg) byly podobné ve všech skupinách. Dozypreparatov používá k udržení anestezie, sumační tabulky. 1. Ve všech skupinách, poměr oxidu dusného a kislorodastandartnoe (2: 1).

Hodnota 1 Chasa anestézie, kromě léčiva průtokové položen tlumicí anestezie-dýchací přístroj zarabotnuyuplatu lékař 1 kategorie m / s 1 kategorie tarify (vdollarovom ekvivalent) se náklady na spotřební materiál (endotrahealnyetrubki, katétry pro katetrizace z centrální a perifericheskihven atd. .D.).

Tabulka 1. Dávky léčiv používá pro udržení anestézie.

Při výpočtu amortizace anestézie a dýchací přístroje (NP) vzal v úvahu následující ustanovení: 1) Životnost 5 let, NDA- 2) OA na základě způsobené vypařováním anestetika osobennopri anestezie s minimálním gazotokah vyžaduje ispolzovaniyasovremennogo, se zvýšenou ventilaci a monitorování, Anestezie-dýchací přístroj, jehož prototyp byla pořízena apparatADU, Datex-Engstrom Finsko- 3) na bázi KOA / v preparatovne vyžadují tak dokonalý NP a může být provedena nafone ventilátor PO-6 (samozřejmě, a zvestna omezení).

Kromě sledování bezpečnosti (v rámci "standardní Harvard") Bispektrální analýza EEG byla provedena pomocí výpočtového bispektralnogoindeksa (BIS) v reálném čase, přístroje Aspect-1000 (Aspect zdravotní systém inkoustu ,, USA).

Statistické zpracování výsledků bylo provedeno Pentium-133 v počítači pomocí základní balíček Excel-7 programy.

Výsledky ukázaly, že, jak by se dalo očekávat, NFA okazalasnaibolee nejlevnější metodou za cenu jedné hodiny - 27,5 $ priispolzovanii dovozní dodávky (katétry, intubatsionnyetrubki, atd) a $ 18 Pokud byla pomocí domácího vybavení.

Na druhé straně se ukázalo, že je poměrně drahá metoda ataralgesia, pokud jsou použity přímé antagonistickou benzodiazepiny - flumazenil (Aneksat). Pokud Aneksat nepoužívá, náklady odnogochasa anestezie provedení v diskusi o dvaraza snížila ve srovnání s na bázi Diprivan TBA nebo celkové ingalyatsionnoyanesteziey isofluranem (Foranom).

Je třeba poznamenat, že struktura výdajů na anestezie na výrobu páry sluchaeprimeneniya anestetika významný podíl zanimaetamortizatsiya anestézii a respiračních zařízení. Navíc apparatdorozhe (tím lépe), dolní přijímací prostředky zatrachivaetsyana anestetikum. Lepší systém dostavkimeditsinskih plynů a anestetických takových strojů obespechivaeti výrazně nižší spotřebu drahé páry generace agenta.Ekonomya na stroji, máme výrazný nárůst stoimostianestetika a naopak. To znamená, že použití sovremennyhtehnology (minimální průtok anestézie) poskytuje summarnyyvyigrysh a cenu, která je zvláště patrné při analýze operační stoimostiraboty rok.

Je zřejmé, Nevýnosnost plný odpařovací použití anestetikovpri z pootevřených ventilačního okruhu. Sleduetotmetit, že domácí výparníky pro isofluranem prostonet, a bez zařízení schopné provozu v souladu s postupy minimum, nebo alespoň Flow Anestezie Low.

Celková anestezie je založen na Dnprivana a fentanyl několika proigryvaetLow Flow Anestezie v ceně, ale podmanivé jednoduchost a dostupnostyumetoda a rozdíly v nákladech nejsou tak výrazné, jak by se dalo očekávat na základě cen jsou jen jedním upakovkipreparata.

V aspektu ataralgesia finanční i za použití Aneksata výrazně levnější ve srovnání alternativ anestezie isklyucheniemNLA.

Vezmeme-li základ těchto tří složek, které mají reálný dopad volbě způsobu anestezie (Clinical tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- komfort pro pacienta), asi byste měli vybrat nízký průtok anestezie moderní paroobrazuyuschimianestetikami poskytnout co nejvíce zdlouhavé a travmatichnyhoperatsy a TBA založené na fentanyl a Diprivan - v "krátký" ordinace.

V takovém případě by zvláštní pozornost měla poslenarkoznogoprobuzhdeniya ukazatele: snížení rychlosti a jasnost mysli, otsutstvienepriyatnyh vjemy (nevolnost, zvracení, atd.). Všechna tato kritéria dělají raději anestezie založené na Diprivan a fentanilav "jednodenní chirurgie", To nevylučuje ispolzovanieTVA během dlouhých operací nebo při nízkém průtoku operaci anestezie"jednou", Ale cena TBA kvůli hloubce potřeba obespecheniyagarantirovannoy anestezie může významně uvelichitsya.Ataralgeziya má dobrou šanci na úspěch, pokud se používá primalotravmatichnyh a relativně krátké operace, a to zejména po objevení přímého antagonisty benzodiazepinů - Aneksata.

Zvláštní oblast anestézie sedace je operatsiyahili manipulace v nevhodných podmínkách nebo během provedeniyaregionarnogo analgezie. Zde ataralgesia s ispolzovaniemmidazolama a TBA založené Diprivan je zcela hmatatelná a realnyepreimuschestva před inhalačních technik.

literatura

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Sravneniespektralnogo informace Petrov a kol., A metody pro jejich posouzení nociceptivní zaschityTsNS. // Journal of intenzivní péče. - //.2-3. - 1996. - str.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov a kol. Sravneniespektralnogo a zpracování informací metody, jako je EEG metodovkontrolya hloubky a přiměřenosti celkové anestezie. // Proceedings of Conf."Současný stav neinvazivních diagnostických metod v medicíně." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Záznam Sitnikov a kol. Primeneniemetodiki evokované potenciály mozku dlyaotsenki účinnosti analgezie během celkové anestézie. // 1 Konference Ruské asociace pro studium bolesti. Patofiziologiyai farmakologie bolest (experimentální a klinické aspekty) .Tez. rep. - Moskva. 1993 - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya vyhodnocení různých obecných provedeních anesteziipri traumatické operace na hrudní a břišní orgány .// Mat. LV-Russia kongres anesteziologické a reanimatologov.- Moskva, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov a kol. Elektrofiziologiyatsentralnoy nervový systém efektivní anestezie. // Vestn.RAMN. - 1995, č.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov a Monitoringinformatsionnoy nasycení EEG -. New intraoperační metodotsenki antinociceptivní obrany. // anesteziologie ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG a registrace sluchové evokované potenciály v otsenkeeffektivnosti celkové anestezii. // IV All-kongres Rusa anesteziologovi resuscitace. Proc. rep. - Moskva. 1994. - S.280-281.
8. Glass P.S.A. zlepšil Propofol Bispektrální index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. Nové EEGphenomenon z nedostatečná anestezie. // 3-d International Symposium:"Paměť a povědomí v anestezii", - Rotterdam, 1995. Bookof souhrny. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispektrální index - rozhodnutí o problému ofan odhad hloubky anestézie? // BJA. - V. 80, S. I. -May 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A. Lickvantzev V. informationalsaturation EEG vs Bispektrální indexu EEG // BJA. - V.80, S.I.- května 1998. - P37.
11. Abstract Book // V World Congress of Anaesthe-siologiststs, 14-20 dubna. 1996, Sydney Austrálie, s. 128.
13. Kuzin MI a kol., Neyroleptanalgeziya chirurgie. // M., 1976.
14. Glass P.S.A. zlepšila Propofol Titrace Použití BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (PRO): od A 351.
15. Pichelmayer I., et al elektroencefalogramu v anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.