Porodnictví a ginekologiya- závislost klinické vulvovaginální kandidóza od vidovogosostava candida hub a účinnosti flukonazolu v primární iretsidiviruyuschey kandidainfektsii

VI Kissin, JV Stepanova MA Mirzabekova, V.A.Kurchavov

Central Research kožní venerologicheskiyinstitut ministerstvo zdravotnictví DGKB číslo 13 na ně. Filatov, Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/193.shtml

Genitální léze způsobené kvasinkami rodu Candida, Jsou jednou z nejčastějších příčin léčba zhenschink profesionály. asymptomatická vozík Candida To je vidět na 15-20% non-těhotné ženy před menopauzou reproduktivnogoi s tím, že kvasinky-jako houby obnaruzhivayutsyav malé množství - < 103 КОЕ/мл [1].
K dnešnímu dni více než 100 biologických popsaných vidovdrozhzhepodobnyh hub, z nichž nejčastější vozbuditelyamivulvovaginalnogo kandidóza (VVC) v 85-90% pacientůC. albicans [2]. Sredidrugih druh Candida klinicheskoeznachenie jsou s výhodou C.glabrata (5-10%),C.tropicalis (3-5%), C.parapsilosis (3-5%), C.krusei(1-3%), a C.pseudotropicalisa Saccharomyces cerevisiae [3].
Spektrum klinických vystoupení VVK způsobil razlichnymifaktorami, včetně druhů, které patří drozhzhepodobnyhgribov. Například IHC způsobilo C.glabrata,často v kombinaci s bakteriální (BV) a pacientů vstrechaetsyau s diabetem a / nebo za použití různých vaginalnyesprintsevaniya [4] .Stupeň závažnosti a povaze vospalitelnogoprotsessa ženy v urogenitální orgánů může určit nalichieassotsiirovannyh s IHC jiných urogenitálních infekcí, které vliyaetna výběr optimálních taktiky léčby těchto pacientů.
Mnohé ženy jsou registrovány vzácné kratkovremennyeepizody IHC, což je obvykle snadno léčitelné. RetsidivyVVK (RVVK), vyvíjí v asi 5 až 25% pacientů s VVC, svyazanykak se znaky mikroorganismu, a s vlastnostmi prostředku [5]. Mezi srážecích faktorů, je třeba poznamenat, antibiotikum, Použití perorální antikoncepce s vysokou soderzhaniemestrogenov, nekontrolované metabolismu sacharidů a ryaddrugih [6].
V literatuře se popisuje, snížení chuvstvitelnostigribov Candida protivogribkovympreparatam na to, co může být jednou z příčin relapsu kandidainfektsii [7].
Podle mnoha zahraničních a otechestvennyhissledovateley, mezi první linie léků k léčbě kandidainfektsiivhodit flukonazolem, které patří do skupiny triazolových sloučenin, jejichž mechanismus účinku je spojen s inhibicí biosyntézy steronovmembrany houby [8]. Na rozdíl od jiných antimykotické preparatovflukonazol selektivně působící na plísňové buňky, není okazyvaetvliyaniya metabolismus hormonů, nemění koncentrace v krvi steroidovv ženy, zcela eliminuje vznik vedlejších reakcí (gynekomastie, hypokalémii a kol.). Flukonazol má vysokou biologickou dostupnost (94%), když se podává úrovně jeho koncentrace v syvorotkekrovi dosáhne 90%, že pokud se podává parenterálně.Maximální koncentrace flukonazolu po 2 hodinách peroralnogopriema 150 mg je 2,44-3,58 mg / l.
Léčivo je vylučován ledvinami, periferní krve metabolity nejsou nalezeny, poluvyvedeniyaiz plazma doba je asi 30h, v souvislosti s tím, že může být podávána v jedné dávce, která yavlyaetsyaznachitelnym výhodu flukonazolu.
Když počet RVVK autorů doporučuje nedelnyykurs flukonazol, itrakonazol nebo ketokonazol. Votlichie poslední dva vlastnosti preparatovfarmakokineticheskie flukonazolu pro určování ego1 každé 3 dny (celkem 3 dávky) v jedné orální doze150 mg [4].
Aby se zabránilo opakování RVVK nekotoryeissledovateli navrhnout pomocí udržovací terapii pomocí místních a / nebo systémových antimykotik pro dlitelnogoperioda.
pohled na Tato studie yavilosizuchenie v závislosti na klinickém obrazu druhu VVK sostavagribov Candida a izuchenieeffektivnosti flukonazol (forkan) v různých formách genitální kandidózy u žen v reprodukčním věku.

Materiál a metodyProvedeno klinické a mikrobiologické nástroj (colposcopy) zkoumání 43 pacientů ve věku od 21 do 46y.o. s VVC, potvrzené mikroskopii a kultura metodami.Dlya detekce N. gonorrhoeae a Tr.vaginalis použité mikroskopie a kultura, C.trachomatis- PCR a kultivační metody. Kvalitativní a kvantitativní identifikatsiyugenitalnyh mykoplazmata (Ur.urealyticuma M.hominis) Osuschestvlyalis pomocí testovací systémy DIO ( "Sanofi", Francie).
Tyto druhy izolovaných kmenů gribovCandida stanovena na základě výsledků morfologicheskihtipov růst a sacharidů asimilace biochemické aktivity [9] za použití JT-327F testovací systémy ( „Biomer“, Francie).
V provozu, stanovení bylo provedeno u pacientů chuvstvitelnostivydelennyh Candida houby s flukonazolem (forkanu) pometodike I.R.Dorozhkovoy [10].
Vyšetřovat citlivosti hub Můžedidai léčba IHC a RVVK podávat flukonazol (výrobce Forkan"Cipla Ltd.") Pokud by "Agio-Pharmaceuticals".

Výsledky a studie mají obsuzhdenieProvedennye ustanovitu 11 (25,6%) z 43 pacientů s primární epizoda IHC. Když analizevozmozhnyh rizikové faktory stanovené IHC patří 2iz 11 pacientů spojené s rozvojem místní ispolzovaniemspermitsidov IHC s plánem kontratseptsii- 2 - popovodu s antibiotickou terapii zánětlivých onemocnění horních dýchacích cest traktu-2 pacienti měli nechráněný soulož nový sexuálně partneromposle dlouhé pauzy v sexuálním životě-1 pereneslaostruyu pacienta infekce dýchacích cest, po kterých bylo nejprve subektivnyesimptomy IHC doprovázen opary na naruzhnyhpolovyh orgánů. V 5 (45,5%) z 11 pacientů faktorů sposobstvovavshievozniknoveniyu VVK, nebylo možné detekovat spolehlivě.
Zbývajících 32 (74,4%) z 43 žen ustanovlenoobostrenie chronické VVK s trváním dobu 3 až 8 let, přičemž RVVK (4 relaps za rok nebo více) je zjištěn Y13 ženy, všichni pacienti měli zánětlivé a / nebo funktsionalnyezabolevaniya genitálie: salpingitis, vaječníků, disfunktsiyayaichnikov, hysteromyomu, endometriózy, adenom, prsu (v razlichnyhsochetaniyah).
Zbývající pacienti (19) poznamenal periodicheskoeobostrenie IHC (1 každých 1-2 let), kteří byli spojováni s razlichnymifaktorami (antibiotik, využívání kontratseptivnyhpreparatov hormonální antikoncepce nebo z místní instalace vnutrimatochnoyspirali, těhotenství, a další.). V tomto případě jsou všechny 32 pacientů podle IHC povoduobostreny slouží lékaři a / nebo samostoyatelnorazlichnye systémových a / nebo místní Preparáty: nystatin a často Levorinum (ústní a vaginální), jakož i mikonazol, natamycin, ketokonazol, flukonazol (Diflucan).
Při určování druhové složení hub CandidaBylo zjištěno, že původcem IHC u většiny pacientů bylyC. albicans - 34 (79,1%) z 43 na 4 (9,3%) žen identifikoványC.glabrata, 3 (6,97%) - C.parapsilosis, y2 (4,7%) - C.tropicalis (Viz obrázek). Zvláštní pozornost byla věnována analýze konkrétního sostavagribov Candida V 13patsientok s RVVK. Bylo zjištěno, že 10 (79,6%) z 13 izolovanýchC. albicans, ve 2 (15,4%) - C.glabrata, v 1 (7,7%) - C.parapsilosis.
Analýza komplexní mikrobiální obsledovaniyapokazal, že 13 (30,2%) pacientů, spolu s kvasinkami gribamiobnaruzheny patogenní a / nebo oportunních mikroorganismů různé kombinace (C.trachomatis, M.hominis, Ur.urealyticum, G.vaginalis, Mobiluncus, E. coli, S.epidermilis).
Porovnáme-li klinické IHC svidovym složení houby Candida u pacientů s kandidální infektsieyvyyavleny některé funkce proyavleniyzabolevaniya subjektivní a objektivní, jsou uvedeny v následující tabulce.
Tabulka ukazuje, že existuje razlichiyv povahu stížnosti a klinických příznaků patsientok.Tak průzkum, většina pacientů s C. albicans predyavlyalizhaloby se svěděním, C.glabrata- pocit pálení, přičemž C.parapsilosis- menší nepohodlí stydké oblasti organov.Interesno poznamenat, že detekce mikroorganismů assotsiirovannyhs BV byl typický pro 3 ze 4 pacientů s C.glabrataa pouze 2 z 34 - s C. albicans,kde u všech pacientů v klinickém materiálu vaginální vyyavlenylaktobatsilly (titr 103 CFU / ml), a počet leukocytů sostavlyalobolee 25 v dohledu.
Poševní výtok nebo u jednoho pacienta neimeli homogenní konzistence, a to rovnoměrně naslizistoy skořepinu a neměl žádný zápach, a vlagalischasostavlyala pH 6,1 ± 0,21. Jak je známo, je maximální adheze hubCandida se vyskytuje epiteliemslizistoy shell při pH 6,2-7,0, minimální - prirN méně než 2,6 a více než 8,0 [11].
Kromě toho je třeba poznamenat, že 4 34patsientok s C. albicansodhalil krční ektopie, s 3 z 4 nalezených C.trachomatis.Porážka perianální kůži a stehen pozorován preimuschestvennopri kandidóza, způsobené C. albicans.
Obr. Výsledky studie druhového složení

Tabulka. Klinická simptomatikaVVK závislosti na druhové složení houby Candida

Taktiky lecheniyaobsledovannyh pacientů byla na základě posouzení výsledků klinických a mikrobiologicheskogoobsledovaniya, tak určuje citlivost Candida vydelennyhkultur s flukonazolem (forkanu). Jako výsledek provedennyhissledovany zjištěno, že všechny kmeny C. albicans a C.parapsilosis vykazovaly vysoká citlivost na studovaném preparatu.V zatímco kultury 2 C.tropicalis 2 a 4 kultury C.glabrata Byli necitlivý na studovaného léku. Je zajímavé, že rezistentní kultura C.glabrata izolovány od dvou pacientů s RVVK které opakovaně poluchaliflukonazol (Diflucan) před tohoto průzkumu. Od literaturyizvestno že kmeny C. albicanstéměř nikdy nejsou odolné vůči azolům opatření na C.glabrata často vsegoustoychivost na přípravky, vytvořených v průběhu léčby, a C.sruseimá přirozenou odolnost vůči flukonazolem [4]. při otsenkechuvstvitelnosti C.parapsilosisna antifungálních B.Pavlik et al. v 38,3% zkoumaného kulturustanovili slabé citlivosti na amfotiritsinu, nystatin iflutsitozinu, zatímco 94,1-100% kmenů bylo vysokochuvstvitelnymik flukonazol a některé další azolové léky [12].
Léčba Kandidainfektsii s flukonazolem (forkanom) provedl 39 pacientů, kteří izolované houby Candida,citlivá na studovaného léku.
Metoda cílové forkan různé formy v závislosti na typu kandidainfektsii. Během počáteční IHC (11 pacientů), léky podávané v jediné orální dávce 150 mg. Patsientkis recidivující IHC (28 žen) obdržela jednorázovou 3 peroralnyedozy forkan 150 mg každých 72 hodin.
Kromě toho, 11 z 28 pacientů s retsidivamiVVK (4-6 krát za rok nebo více) se získá 100 mg 1 forkan čas nedelyuv 3 měsíců. Dlitelnostnablyudeniya pacientů bylo 6 měsíců.
Na BBK, způsobil není citlivá na forkanugribami Candida (4 ženy), podávaných Preparáty s uchetomdannyh fungigrammy. Po detekci urogenitální Chlamydia podávaného azithromycinu (samozřejmě dávce 3 g), bakteriální - metronidazol (samozřejmě dávka 7 g), současně s léčbou VVK.Taktika léčbě pacientů s pohlavních mykoplazmat zavisitot celkové výsledky hodnocení anamnestických, klinicheskihi mikrobiologické výsledky vyšetření.
Analýza klinických výsledků mikrobiologicheskogoobsledovaniya provedeno 7-10 dní po dokončení pacientů s primární lecheniyau IHC, nechá se navázat vyjádřený polozhitelnuyudinamiku zánětu u 9 z 11, významná uluchshenie- 2 pacientů. V mikrobiologické studie hub Candidazjištěn v množství 102 cfu / ml pouze v jedné ženy. V byl techenieperioda recidiva monitorování onemocnění registrovaný u 1 pacienta (C. albicans) 6 měsíců od antimikrobiální látky.
Výsledky léčby pacientů s RVVK podverglisotdelnomu analýzu. Bylo zjištěno, že z 17 pacientů poluchivshihtrehkratnuyu forkan dávka, klinického stavu nastupilou 12 (70,6%), zlepšení - v 2 (11,7%). Do 3 (17,6%) pacientů spustya1,5-3 měsíců po ukončení léčby registrováno klinický mikrobiologicheskiyretsidiv kandidainfektsii. Z 11 pacientů, kteří dostávali podderzhivayuschuyuterapiyu, kompletní řešení pro subjektivní a objektivní klinicheskoysimptomatiki RVVK set 6, výrazné zlepšení - v2 pacientů. Zbývající 3 ženy trpí vaginální vydeleniyai / nebo mírné nepohodlí v vulvy. RetsidivRVVK zapsána v 2 (18,1%) z 11 pacientů po 3 měsících léčby poslezaversheniya forkanom.
Při porovnání všech 5 recidivám kandidainfektsiis výhled Candida Bylo zjištěno, že ve 4 případech zvýrazněny C. albicans,1 - C.glabrata. Tak onemocnění, klinické a mikrobiologické účinnosti léčby VVKpri primárního IHC byla 90,9%, s RVVK - 70,6% a 81,8% -to v závislosti na aplikační obvodu forkan.

Vyvody1. Při určování druhové složení Candida u pacientů s VVC drozhzhepodobnyhgribov patogeny zánětlivé protsessana 79,1% případů byly C. albicans, v9,3% - C.glabrata,na 6,97%, - C.parapsilosis,4,7% - C.tropicalis.
2. klinicky a mikrobiologicheskieosobennosti proudit urogenitální kandidóza u žen reproduktivnogovozrasta závislosti na druhové složení hub Candida.
3. Při hodnocení antimykotické aktivity flukonazol (forkan) ukázala, že všechny kmeny citlivéC. albicans a C.parapsilosis,2 ze 4 kultur C.glabrata,necitlivý - 2 Kultura C.tropicalis.
4. Účinnost flukonazol (forkan) při pervichnomepizode IHC byla 90,9%, opakující se COURSE zabolevaniya- 70,6 a 81,8%, v závislosti na způsobu aplikace léčiva, které lze doporučit pro léčbu forkan kandidainfektsii.

Reference:
1. Fidel P.L. Vaginální kandidóza:přezkoumat a úloha místních mucusal imunity. AIDS andSTDs Péče o pacienta 1998- 12: 359-66.
2. Sobel J.D. Vulvovaginitida - když Candidabecomes problém. Dermatol. Clin 1998- 16: 763-8.
3. Redondo-Loper V. Lynch M., Schmitt C. a kol. Torulopsis glabrata vaginitida: klinické aspekty a susceptibilityto antimykotika. Obstet Gynecol 1990- 6: 651-5.
4. Bingham J.S. Co dělat s patientwith rekurentní vulvovaginální kandidóza. Sex tranzin Inf 1999-1975: 225-7.
5. Bílý D. G., Emens M., ShahManesh M. Reccurent vulvovaginální candidosis.Int J STD AIDS 1991- 2: 235-9.
6. Reff S. E., Lewin W. C., McNeil M.M. Možnosti a al.Treatment pro vulvovaginal kandidózou. Klinická Inf Dis1995- 20 (1): 80-90.
7. Repin NA MM Safronova Moderní podhodyk léčba chronické kandidóza pochvy a vagina // Tez.dokl:. Mat.IIMezhd.psihologich.simp. „Plísňové infekce a imunodeficity.“ - Leningrad, 1991, str.25.
8. Mikato H., Kawaroe K., Sato Y. a kol. Comparativestudy na efektivita protiplísňových látek v different regimensagainst vaginální kandidóza. Chemoterapie 1998- 44 (5): 364-8.
9. arabský RA, Gorshkov GN Praktikumpo lékařské mykologie. St. Petersburg, 1995 :. 5-18.
10. Dorozhkova IR Metody laboratorní a alergické diagnostikivospalitelnyh fungální léze: průvodce pro lékaře. Moskva, 1997: 1-17.
11. Hilton E., Isenferg H. D., Alperstein P.et al. Požití jogurtových obsahující Lactobacillus acidophilusas profylaxe Candida záněty pochvy. Ann Intern Med 1992- 116: 353-7.
12. Pavlik B., Filipe. Grzyby Candida parapsilosis w zakarcniach droy raduych. Med.DosnMicrobiol 1993- 45 (2): 249-52.