Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Elizarova

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Vysoká četnost trombotických příhod u pacientů zlokachestvennyminovoobrazovaniyam a vztah těchto dvou onemocnění klinitsistyobratili pozornost na dlouhou dobu. Nejznámější jsou nablyudeniyafrantsuzskogo Tissaurd lékař, který poznamenal, že migrace, plohopoddayuschiesya léčbu povrchní nebo hluboké tromboflebitidy venmogut být prvními příznaky skryté tekoucí zlokachestvennogoprotsessa, často převyšující klinickou manifestaci nádorů. Sleduetotmetit to svatebními šaty vytvořil trvání tromboflebitida proudu, na základě jehož spáchání je podezřelá a diagnostikován v pozdějším sebyarak žaludku, z nichž zemřel o několik měsíců později.

Moderní multicentrická studie ukázaly, že riziko rannihtromboembolicheskih komplikace u pacientů s nádorovým onemocněním v neskolkoraz vyšší ve srovnání se zdravými lidmi stejného věku, anemotivirovannoe častější recidiva trombóza žil v bolnyhs křečovými žilami by měli hlídat lékařům otnosheniinalichiya jejich maligního procesu, protože onkologicheskihbolnyh četnost recidiv zvětšuje od 6,10 do 35%.

Nejčastější trombotické komplikace objeví v průběhu opuholyahyaichnikov, slinivky břišní, žaludku, plic, rovný a tolstoykishki, prsu a může být velmi rozmanitý: trombózou hlubokých a povrchových žil dolních končetin, podklíčkové žíly trombóze horní duté žíly, ne bakterialnogotromboticheskogo endokarditidy, atd. . DVS.V různým formám syndromu je nyní známo, že trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya druhou nejčastější příčinou úmrtí u pacientů se zhoubnými nádory.

Hlavní roli v patogenezi různých typů trombotických komplikací, jakož i ICE syndrom u pacientů s rakovinou hrát izmeneniyasistemy hemostázu způsobené jak nádoru a různými metodami (chirurgie, chemoterapie, hormonální) léčby.

Nedávné studie prokázaly, že pacienti zlokachestvennyminovoobrazovaniyami dochází aktivaci hemostatického systému, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno externí mechanismus krovi.Ona koagulace způsobené vstupem do krevního řečiště z nádorových buněk vysokoaktivnogotkanevogo tromboplastinu, která tvoří komplex s faktorem VII, aktivací faktorů IX a X, spuštění procesu krevního vnutrisosudistogosvertyvaniya , Nádorové buňky také vylučují prokoagulační spetsificheskiyrakovy v krvi, což je Ca-dependentní tsisteinovuyuproteazu který přímo aktivuje faktor X. Krometogo, různé cytokiny, zejména nádoru-nekroticheskiyfaktor přes komplexní interakce s tkáňového faktoru prokoagulační trombomodulinomsuschestvenno zvýšení a snížení antikoagulyantnuyui fibrinolytickou aktivitu vaskulárního endoteliálního kletok.Naryadu s aktivací úrovně prokoagulační, nádor kletkimogut přímo krevních destiček sistemygemostaza odkaz, což způsobuje agregaci destiček a tvorbu Kromě tumor-trombotsitarnyhmikroembolov, v procesu růstu nádoru in vydelyayutsyarazlichnye shlukování krevních destiček induktory, jako je ADP, trombin ostatními.

Naše vlastní studie hemostatického systému, provedennyeu 680 pacientů s různými zhoubnými nádory (plic, vaječníků, tlustého střeva, žaludku, atd), ukázal chtou nich je zvýšení koncentrace fibrinogenu 2-2,5 razapo ve srovnání se zdravými jedinci, zvýšení obsahu RKMF podané ethanolu a ortofenantrolinovoy proby- současně uonkologicheskih pacienti vykazovali významné (4-4,5-násobné) zvýšení koncentrace PDF, čímž se zvyšuje obsah D-dimerů. Otmechayutsyaizmeneniya odkazem destiček jako agregatsionnoysposobnosti amplifikace se nedostatku krevních destiček disagregaci 37% přídavkem bolnyh.Krome, že zkreslený reakce destiček ADP malyedozy, při které je agregace stupeň je vyšší než s ADP bolshoydozoy, což zvyšuje tendenci tvořit trombotsitarnyhagregatov.

Tyto změny ukazují vývoj ve fázi I onkologicheskihbolnyh chronickou šířeny vnutrisosudistogosvertyvaniya krev. Nejvýraznější příznaky vnutrisosudistogosvertyvaniya pozorované u pacientů s stadiu III-IV zabolevaniya.Trombozy v dolní duté žíly (Trousseau syndrom) nachalalecheniya se vyskytly u 16,5% pacientů. Pozorování ukázala, že stávající nafone hyperkoagulovatelné klinické rizikové faktory, jako je prodloužené imobilizace na lůžku, podporuje zamedleniyukrovotoka, zejména v cévách dolních končetin, častá napíchnutí žíly, infekce, komorbidit, razvitiyutromboticheskih mohou vést ke komplikacím u pacientů s nádorovým onemocněním.

Mezi nejčastější komplikace jsou uvedeny ve stupních hirurgicheskogolecheniya. Podle literatury trombozyglubokih pooperačních žil dolních končetin, které jsou hlavní istochnikamiTELA, se vyskytují u 50-70% pacientů s rakovinou, a okolopoloviny vytvořily již na operačním stole a bolshayachast je asymptomatická.

Zkoumali jsme hemostatického systému k chirurgickému výkonu osnovnyhetapah chirurgii a v dynamice v dvuhnedel po operaci u pacientů operovaných popovodu různé malignity. Diagnostikuvenoznyh trombóza hrál s fibrinogenu mechennogoJ125. Studie ukázaly, že v provozu vmeshatelstvanezavisimo jejich typu způsobovat stejný typ změn hemostatického systému, které při provozu jsou znázorněny APTT tuk, umerennympovysheniem obsah RKMF a PDF, stejně jako faktor 4 trombotsitov.Osoboe je třeba upozornit na výrazné snížení až o 60% úrovně antitrombinu III, náklady na inaktivaci poyavivshegosyav cirkulující trombinu a aktivované faktory srážení krovi.Vo operace se aktivuje fibrinolýzy jako obranná reakce, která zabraňuje romboobrazovaniyu. V pooperačním hemostáze periodeizmeneniya systémy vyvíjely jako giperkompensirovannoyformy chronické DIC. Na pozadí rostoucí hyperkoagulovatelné úrovně isnizhennogo antitrombinu III fibrinolytická aktivnostrezko snížil, což přispělo k posílení procesy tromboobrazovaniya.Metodom radioaktivních izotopů, diagnózu hluboké žilní trombózy nizhnihkonechnostey byly nalezeny u 60% operovaných pacientů. Bolshayachast žilní trombóza (72%) byl tvořen v Postoperati 1-3 hodiny, a většina z nich bez příznaků. Sravnitelnyyanaliz informativní diagnostické testy nám umožnila učinit závěr, že nejcennější jsou definice obsahu RKMF, D-dimeru, FDP, antitrombinu III. Agregace destiček 56% byla zvýšena, 44% - snížena v důsledku žáruvzdorných státní a perevozbuzhdeniyaih agregace induktorů v průběhu chirurgického zákroku.

Spolu s trombotických komplikací, pacienti s rakovinou provozní vmeshatelstvau jsou často komplikovány krvácením do patogenezekotoryh také hrát vůdčí roli poruchy hemostatické výzkumu jsme gemostaza.Provedennye systému na 130 bolnyhs intraoperační ztráty krve z 60 až 467% BCC ukázal chtonarusheniya hemostatický systém již probíhají na operačním stole jsou povaha akutní nebo subakutní DIC syndromem, fibrinolýzy soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey různé stupně závažnosti, a také proto, že z hemodiluci oh koagulopatie, nebo jejich kombinace, a yavlyayutsyasledstviem masivní krevní ztráty v důsledku travmatichnostyuhirurgicheskih intervencí u pacientů s nádorovým onemocněním. Akutní těžké sindromDVS vyznačující rezkogodefitsita antikoagulaci kvůli koagulačních faktorů v krvi (APTT protažení při 120-180sek.) Snížení koncentrace fibrinogenu je až do 1 g / l, chislatrombotsitov spadají do 50.000 do 1 mm nebo méně s celkovým nedostatkem sposobnostik agregace, současně s určenou vysokou urovenD -dimera a faktor 4 krevních destiček. To je zvláště důležité zdůraznit, že laboratorní příznaky syndromu DIC akutní vyrazhennuyuklinicheskuyu před jeho projevu. Hemostáza monitoring pomoschyukompleksa rychlé metody v procesu dlouhé travmatichnyhoperatsy umožňuje včasnou korekci vyyavlennyhnarusheny a zabránit rozvoji závažného krvácení coagulopathic.

Chemoterapie, podle literatury a našich vlastních pozorování, zvyšuje riziko vzniku trombotických komplikací, zejména prirasprostranennom procesu. Jedním z hlavních mechanismů aktivatsiisistemy hemostáza během chemoterapie je poškození sosudistyhendotelialnyh buňky, přímou aktivací snizheniefibrinoliticheskoy aktivity krevních destiček a uvolnění prokoagulační izopuholevyh buňky. Nejvýraznější vliv primeneniepri hemoblastóz L-asparagináza, která zvyšuje obrazovanietrombina při zvýšení koncentrace fibrinogenu, FDP, D-dimeru, počtu krevních destiček, což vede ke tromboticheskimoslozhneniyam. Při léčbě chemoterapie vysokými dávkami, vklyuchayuschihtsitozin arabinosid, bylo zjištěno, že zvýšení fibrinopiptidaA antigen, plasminogenový aktivátor inhibiční aktivitu. Literaturnyedannye také ukazují zvýšení rizika tromboticheskihoslozhneny použitím tamoxifen, a to zejména v sochetaniis chemoterapii.

Jako prevenci poruch hemostázy a systému svyazannyhs jejich trombotických komplikací u pacientů s maligním novoobrazovaniyamishiroko použit heparin, a nejúčinnější schitayutsyanizkomolekulyarnye hepariny (Clexane, FRAXIPARINE, Fragmin). Studie Kakpokazali, hepariny v kombinaci s antitrombinem IIIne pouze blokující trombinu, a formy s nízkou molekulovou hmotností faktoru Xa eschebolshey míry, ale mají také schopnost inhibitoru endoteliální stimulirovatvyhod vnější TFP1 koagulačním, že u pacientů s rakovinou je obzvláště důležité. Nizkomolekulyarnyegepariny mají vysokou biologickou dostupnost, za účelem profilaktikivvodyatsya 1-2 krát denně a v mnohem menší míře vyzyvayuttrombotsitopeniyu indukované heparinem. Podle mnogotsentrovyhissledovany, profylaxe nízkomolekulární geparinovposleoperatsionnyh žilní trombóza snižuje jejich frekvence 10-12raz. Použití heparinu s nízkou molekulární hmotností nevyžaduje laboratornogokontrolya, který umožňuje pohodlnější je použít nejen pro prevenci, ale i léčbu žilní trombózy ambulantních že osobennovazhno ke zlepšení kvality života pacientů s rakovinou. Je důležité zdůraznit, nicméně, že různé nízkomolekulární geparinyimeyut různé klinické účinnosti a bezpečnosti profily a effektivnostine může být plně extrapolovat z jednoho léku kdrugomu.

Použili jsme nízkomolekulárního heparinu Clexane firma "AventisFarma" 20-40 mg posleoperatsionnyhvenoznyh k prevenci trombózy u pacientů operovaných pro výrůstky razlichnyhzlokachestvennyh a 40 mg u pacientů s vyrazhennoygiperkoagulyatsiey během chemoterapie. Prodemonstrirovalvysokuyu Účinnost léčiva k prevenci trombotických oslozhneniyi chronických forem DIC syndromu.

V současné době ve vývoji nových protivotromboticheskihpreparatov, které interagují s tkáňovým faktorem a kompleksamifaktora Vila / TF, podle předběžných údajů, může mít notonly antitrombotický účinek, ale také k pozastavení pervichnyyrost a nádorových metastáz.

Tak, v prevenci trombotických komplikací bolnyhzlokachestvennymi nádorů dosaženo významného pokroku, a pokračující výzkum opět potvrzuje vzaimosvyazmezhdu nádorové biologie a hemostáze systém.