Psychologie a psychoterapie PTSD situace, kdy ztráta významu obektaekstraordinarnoy

úvodKlinické typologie a klasifikace posttravmaticheskogostressovogo porucha (PTSD), spojené s účinky traumatu tyazheloypsihicheskoy nadále být očištěn. Tato skupina rasstroystvotneseny vleklé patologický stav opraváře, veteranovvoyny, bývalých vyhnanců a následné válečné zajatce po dlouhé kratkovremennogoili extrémní expozici. Jako vazhnyhharakteristik těžkou traumatickou faktoru vyznačeném překvapení rychlým tempem vývoje katastrofických událostí a dlitelnostvozdeystviya a opakovatelnost ve svém životě.
Kromě tyazhestistressornogo faktor hraje důležitou zranitelnost roli individuumak PTSD, které ukazují nejen rysy premorbid (nezralé, astenických rysů, přecitlivělost, závislost, závislost na nadměrné kontroly, zaměřené na podavlenienezhelatelnoy emoce), ale také sklon k pronásledování (tendentsiiokazyvatsya jako oběť za podobných situací) nebo chertytravmatofilii (retenční traumatických zážitků). V posledneevremya stále větší důraz na psychologické aspektamstressa, zejména zásadní význam této události, včetně otnoshenielichnosti na hrozící situace, s přihlédnutím k morální hodnoty religioznogoi ideologický pohled na svět. Predisponující faktor mozhetstat fyziologický stav v době zranění, vyčerpání osobennosomaticheskoe k poškození stereotypu spánku a priemapischi.

posttraumatický stressovoerasstroystvoTo odpovídá modernímu pojetí PTSD poruchy opisannyena průběhu XIX-XX století, pokud jde o „traumatické neurózy“, „válečné neurózy“. Tyto a následná práce dost stepeniopirayutsya Na základě zkušeností z válek své doby (periodgrazhdanskoy bojovat ve válce v Americe, první a druhé světové války, sovremennyelokalnye válečného konfliktu ve Vietnamu, Afghánistánu, Persidskomzalive atd).
Most avtorovvsled pro M.J.Horowitz (1980) v rámci post-traumatickým patologiivydelyayut Tři hlavní skupiny příznaků - 1) nadměrné stimulace (včetně vegetativní labilitou, narusheniesna, úzkost, rušivého vzpomínek, panický zamezení situací spojené s traumatickým) - 2) recidivujících záchvatů depressivnogonastroeniya (zaobleny emocí, emocionální tuhosti, zoufalství vědomí beznaděje) - 3) se vyznačuje hysterickou reakci (paralýza , slepota, hluchota, křeče, třes nervového). Sredinevroticheskih a patoharakterologicheskih syndromy označen stav harakternyedlya PTSD: „Srdce vojáka“ (Bolest na hrudi, bušení srdce, dušnost, nadměrné pocení) sindromvyzhivshego (Chronic "vina přežil"),vzpomínka syndrom (Při násilném invazi soznanievospominaniya o "nesnesitelný" akce), displeje "Kombatantnoy"psychopatie (agresivita a impulzivní chování s vspyshkaminasiliya, zneužívání alkoholu a drog, besporyadochnostyuseksualnyh vazeb během izolace a podezření) sindromprogressiruyuschey slabost (Poslelagernaya slabost, nablyudayuschayasyaposle návrat do normálního života v podobě rychlého stárnutí, pokles hmotnosti, duševní netečnost a touhu po míru) posttravmaticheskierentnye state (Získané postižení projednávat vygodoyot nárokových výhody a privilegia s přechodem na pasivní zhiznennoypozitsii). Je třeba zdůraznit, že tyto stavy nejsou statické, zejména post-traumatické příznaky se s věkem mozhetne nejen oslabit a stále zřetelnější. Pomimovydelennyh forma ukazuje na další možnosti, včetně posttravmaticheskuyusimptomatiku. Většina z nich jsou mimo rozsah PTSD a bolsheystepeni odpovídají kategorií, jako jsou reaktivní endoformnyeili schizofrenní psychózy nebo stavu, které simulují PTSR.V tato skupina může dojít k poruchám dochází na tipusindroma Mjunhauzena indukované poruchy typu "pomeshatelstvavdvoem",
Termín PTSD se stále více používají k posledstviyamkatastrof době míru, jak byly poskytnuty údaje svidetelstvuyuschieo klinicko-patologický jednoty těchto států. Klassifikatsiyanaibolee častou příčinou mírových sleduyuschihpsihotravmiruyuschih zahrnuje výběr faktory: přírodní (podnebí, seizmické), přítomnost na životní prostředí a technologické kataklizmy- pozhary- terroristicheskiedeystviya- během násilné smrti v jiných sluchaerazboynogo napadeniya- nehod, včetně Při transportnyhi výroba avariyah- sexuálního nasilie- manifestirovanieugrozhayuschih životní zabolevanij rodinných dramat.
Průměrná pokazatelichastoty PTSD ve válečných podmínkách (15 - 30%) není sovpadayuts obecné údaje o výskytu vážného PTSD po stressav míru (0,5 až 1,2%), ale pro některé skupiny okazyvayutsyavpolne srovnatelné: vysoká prevalence PTSD otmechayutsyau obětí trestných činů (15-50%).

PTSD nad ztrátou upevňovacích situací obektaosoboyV posledních letech se jako samostatná taxonomické kategorie edinitsyvydelena PTSD formativní činitel kotoryhyavlyayutsya situace nepředvídané ztráty zvláštní náklonnost významné jiný předmět. Na rozdíl od jiných možností zhiznennyhkatastrof psychotraumatické tato situace ovlivňuje pervuyuochered sféry individuálních osobních hodnot. Ačkoli napravlennostpsihogennogo jiné než v událostech spojených s ugrozoyfizicheskomu existenci takové mezní situace vosprinimaetsyakak ekvivalent k němu faktor - „nenapravitelné“ zničení osobnosti. Utrataznachimogo jiný jako výsledek lásky dramatické nebo smrti posleugrozhayuschego života nemoci, úrazu, ischeznoveniyapri tragických okolností, sebevraždy a další. Ryadopolozhennyhsituatsy doprovázen pocitem úplné ztrátě Cítím nevozmozhnostiposleduyuschego oživení a související s těmito posttravmaticheskimiproyavleniyami přetrvávající zoufalství.
Tvorba připevnění objektu PTSRpri ztráty se vyskytuje v prvních 6 mesyatsevposle traumatické události a trvá od 6 měsíců do neskolkihlet nebo více. Stejně jako klasické formy PTSD, následující sostoyaniyaotlichayutsya rysy: 1) formiruyutsyav několik fází, dostat tak prolongirovannoetechenie- 2) určuje strukturu polymorfu psychopatologických-3) končí přetrvávající zbytkové stavy v 6-20% z otchetlivoydlitelnoy špatného přizpůsobení. Je třeba zdůraznit, že vzdálení dannyeob etapy (první 6-12 měsíců po psihotravmiruyuschegovozdeystviya) ukazují vzhled ve struktuře PTSD pomimoreaktivnyh útvarů jiných poruch koexistující odnovremennos hlavní mechanismus přidružených poruchy vazeb. Kvalifikatsiyapsihicheskih poruchy u patologických účinků ztráty priznakamiPTSR prováděny v souladu s MKN-10, ukazuje tendenci kmnogoosevoy diagnostické patologie. Typicky pacienty vyyavlyayutsyarasstroystva nálada dysthymické úroveň - dysthymie (subklinicheskieili psychopatologickými ukončené forma) nebo depresivní epizodylegkoy nebo středně těžká (jedno nebo opakující se), které jsou společným rysem symptomů PTSD. Kromě toho řada pacientů komorbidní PTSD disociativní (konverzní) poruchy nebo somatoformní poruchy s projevy nevroticheskoyipohondrii (cardioneurosis, neuróza žaludku, "nervózní průjem" .. atd) Posouzení PTSD na vzdálených fázích umožňuje vydelitv Většina případů posttraumatických symptomů těchto poruch v rámci lichnosti.V poznámky vznikl v posttravmaticheskomperiode tendenci neustále reprodukují ve svých zhiznisituatsii zažil podobnou nebo opačnou - plný izbeganiyusituatsy připomínající události. PTSD vede k snizheniyuili ztráta potřebu blízkých mezilidských vztazích, aby nesposobnostivozvrascheniya k rodinnému životu, ke znehodnocení manželství a rozhdeniyadetey a tak dále. Na rozdíl od osobních odchylek vyplývajících posletyazhelogo stres z války, v těchto případech posledstviyakatastrofy nejsou takového rozsahu, v uvedeném pořadí, a kvalita zhizninarushaetsya v v menší míře. PTSD tohoto typu výrazně menshevliyaet na profesionální ambice, i když v této oblasti jsou identifikovány"narušení" se sníženou motivaci a zájem o činnosti bezrazlichiek úspěch a kariéru.
Podle dannymliteratury zvýrazněny některé z faktorů, které odrážejí aktuální harakteristikubolnyh za ztrátu nežádoucí účinky. Typicky, v této populaci existuje významná převaha litszhenskogo podlahu, která je podobná výběr vzorků PTSD reakci razvivayuschimsyav rodinného násilí (brutální bití, znásilnění atd). Nicméně, takové rozdělení podle pohlaví se liší otklassicheskih formy PTSD (Bojové hry, uvěznění ve věznicích kontslageryahi) a další varianty pozorované mezi civilním obyvatelstvem (umělých i přírodních katastrof). Zároveň by měla vzít v úvahu skutečnost, že epidemiologické ukazatele rozdělení podle pohlaví otrazhayutosobennosti kontingentu každé z těchto skupin.

PTSD a premorbidVelký důraz je kladen na osobní zranitelnosti PTSRv důsledku ztráty dalších významných a schopnost individuumak zvládání (copingové strategie) na událost rastsenivaetsyakak zásadní nehody. Premorbid slavil spektrlichnostnyh poruchy: zejména hysterická, pogranichnogoi psychasthenic kruh, stejně jako anomálie, definuje narcistický, Schizotypální a gipoparanoicheskoy odchylky. Tím osobennostyampremorbida je přítomnost ve struktuře jednotlivých komplexů typu potentsialnodezadaptiruyuschih "V závislosti s bolestivým separační patologicheskimstrahom", "Border vášnivý erotomania" et al., (boleepodrobno údajů vykázaných v odkazech Nikishova MB, 2000 PinaevoyE.K., 2000). Základní vlastnosti v těchto případech jsou povyshennayatrevozhnost spojena s pocitem nejistoty a „prázdnoty“ mimo vztahu s objektem privyazannosti- sklonnostk jeho idealizace. Porušení ve vztahu, na jedné straně, se vyznačují nadměrnou závislostí a tuhost, na druhé straně, nejistoty a ambivalence.

tvorba PTSDPro formirovaniyaPTSR může hrát roli v minulosti podobné „run“ psychogenní předchozí expozici: V případě opakovaného utratznachimogo osoby nebo dvou nebo více osob, které se slaví sverhtsennoeotnoshenie (zejména rodiče a děti, a také předložil jinými rodinami, které byly podporovány neformální, blizkieotnosheniya). Ve stejné době, v závislosti na různých autorů, travmaticheskiyopyt může souviset i se ztrátou v dospělosti, a k oddělení v dětství nebo adolescenci. V kachestvedopolnitelnogo PTSD rizikovými faktory jsou považovány za predshestvuyuschayasensibilizatsiya - burdeness zdlouhavé reakce na jiném individualnoznachimye zranění (např sexuální násilí, prodloužené dětství emočně zanedbání obklopen ilikonfliktnoy životní krajní úrovně). Shrneme-li tyto skutečnosti, je třeba si všimnout, že podle literatury smysluplnější prognozariska PTSD jsou údaje o historii předchozích prolongirovannyhreaktivnyh států (deprese, smíšené úzkostně-depressivnyhi prům.), V reakci na oddělení nebo ztráty blízké osoby na vremyakak genetické zranitelnosti, např otyagoschennostsostoyaniyami dědičný typ PTSD mezi blízkými příbuznými je méně významný.
Známky formirovaniyaPTSR detekovány v časných stadiích psychogenní - na stadiishokovoy reakce. To znamená, že klinický obraz patologického reaktsiigorya nebo ztráty je komplikovaná PTSD, v počátečních fázích predstavlenane pouze malospetsificheskimi hysterické poruchy, ukladyvayuschimisyav frame etologické (Odpovídající geneticheskiobuslovlennomu nebo instinktivní chování pozorováno u zvířat estestvennyhusloviyah nebo kojenci) Model reakce v reakci na ugrozususchestvovaniyu (affektogenny strnulost fugiformnaya citlivost reakce utratakozhnoy, atd.), ale obsahují složitější proyavleniyadissotsiatsii (podobný disociativní vyloučení emotsionalnogoparalicha, disociativní porucha identity disociační amnézie alterniruyuschegosoznaniya s halucinacemi a voobrazheniyai al.) , V této fázi, vnímání traumatického zážitku nastává „mimořádně dire“ Žádná charakteristická Osobnost emotsionalnoyi kognitivní zpracování: a melancholie raptusov, neozhidannyhpristupov pláč, impulzivní prohlášení o chtějí "soedinitsyas mrtvý" . Prokázání sebevražedný záměr a tak dále otdelnyhsluchayah V tomto období označené přechodné psychotické projevy: psychogenní halucinace a iluze, jehož obsah ostaetsyaobekt ztráty.

Možnosti PTSD poté, co ztratil obektaprivyazannostiPodle reakce stupňů nasazených dálkového dvou fázích provedení, patologicheskihsostoyany nadhodnoceno poté může být identifikována ztráta objektu připevnění: 1) s typickým klinickým obrazem PTSD, ve kterém posttraumatické vzpomínka-simptomyi nadhodnocení vzdělávání odhalit vzaimosvyazis psychopatické onemocnění, a to buď mechanismem sloučení ( „slitina“) symptomy, nebo štěpením proizvodnyhot porucha osobnosti psychopathology rasstroystv- 2) satipichnoy klinického obrazu PTSD u přičemž vyyavlyaetsyatendentsiya k řadě psychopatologických poruch, post-traumatické komorbidity formiruyuschihsyana mechanismus založený. Prietom společné pro obě skupiny označeními paradoksalnayaintensivnost a neobvyklé trvání stavy sochetayuschiesyas Různorodost klinických projevů: nalezeno affinitetgipotimii dominantní ve struktuře PTSD k různým drugihpsihopatologicheskih jevů - rušili strach a posedlosti, katatimnym a nadhodnocené formace, zejména pokud a yavlyayutsyaprediktorami PTSD struktura a její udržitelnost. Pro prognózy PTSRv obě skupiny jsou významné patoharakterologicheskiedeviatsii jejichž účast posttraumatické integratsiilichnosti reakce může být považována za rozhodující faktor (i když postreaktivnoypsihopatizatsii mechanismy se liší). Obecně platí, že osobnost odchylka při ztrátě patologicheskihreaktsiyah rozdíl PTSD život ohrožujících situacích, nejsou imeyuttendentsiyu těžké destruktivní formy osobních narusheniys agresivní, brutální a s výbušnými projevy vtorichnymirasstroystvami pohonů.

zobrazuje významné diferenciační PTSRutratyDiferenciace typických a atypických projevů PTSD utratyznachimogo jiné následovně. Když pervomvariante PTSD snížení projevů „afektivní šoku“ tvořily patologickém stavu s rostoucím pocitem nespokojenosti, který podporuje trvalou znázornění jedinečnosti postigsheyutraty a rozsahu jeho následků (až na stupeň poterismysla vlastního života). Klinický obraz se určí patologicheskoyreaktsii ztrátu afektivních poruch, preimuschestvennoharakterologicheskoy (hysterie, dysforické, apatická) deprese, dysthymie tvořených typu. Sloučení affektivnoyi osobnost patologie, odhalen výskyt běžných příznaků (anhedonia nezájem o každodenní činnosti, zranitelnosti, zášť, méněcennosti a bezcennosti myšlenek, je tendence k self-mučení, trvalé pocity osamělosti, obsedantně-repetitivní mysleyo nesmyslnosti existence depressivno- „samoporazhencheskogo“ chování a atd.), v podstatě odpovídá transformatsiyudepressii v patoharakterologicheskie poruchy. Katatimnye komplexy jsou definovány v premorbid nebo projevuje v dinamikiPTSR, formu nadhodnocené subjektů. Vývoj Poslednihosuschestvlyaetsya dvěma způsoby. V některých případech simptomatikafokusiruetsya na gipertipicheskoy smuteční přisuzování vozvodimymv kultu utrpení pomocí „depresivní“ vzpomínky, vytvořit „muzeum“ paměti ztraceného předmětu náklonnosti a isklyucheniemadekvatnyh vztahu k životnímu prostředí, nebo jejich ponechání na minimalnomurovne s výraznou tendencí k „soukromí“. Jako součást drugogonapravleniya na pozadí apatie, alexithymia a další známky negativnoyaffektivnosti komplikuje expresi pocity ztráty, klinický obraz PTSD je definován „zrcadlení“ katatimnogokompleksa s tvorbou izolované ztráty disociativní kompleksaotritsaniya (fantom katatimnogo komplex). Jako dinamikirasstroystva Ten nabývá charakteru ke zvládnutí pojmů (někdy s bludy fantazií), zaměřených na prodolzheniiotnosheny s předmětem zvláštní náklonnosti virtuální typ urovnepo fantom pokračující života zemřelého. Do této skupiny patří sluchaevmozhno nějaké psychogenní deprese tvořit potipu „stalking“: Border erotomania projevuje formeeroticheskoy držení po nečekaném odmítnutí a uhodaobekta lásku pro jinou osobu. Navzdory psihogennoydepressii snížení pacienti uložili posttraumatická ubezhdennostv muset držet „skutečnou lásku“ - navzdory polnoeprekraschenie pokusy o komunikaci se provádějí ke stanovení postoyannoykommunikatsii telefonicky, dopisem, e-mailem, nablyudeniyai atd tuhost touha obnovit komunikaci s chováním objektu privyazannostiotlichaet těchto pacientů ze států. s erotickým paranoia, včetně stíhání lásky objektu.
V některých sluchayahpri první varianta afektivní patologie může projevit smeshannymisostoyaniyami - spolu s gipotimiey nalezeno reaktivnoygipomanii projevy. Až na několik výjimek jsou tyto stavy nosyatprehodyaschy charakter a vykazují tendenci transformirovatsyav deprese definuje dysforické ovlivnit a tak dále. Takoyvariant obvykle omezena na intenzivní činnost, svyazannoys organizaci důstojného pohřbu, hrob zušlechťovací ililyubimyh místo zesnulého, pokračování jeho nedokončené záležitosti, etc., ale to může být maskována, například sutyazhnymi projevy - "vyhledávání"vinným v rámci lékařské agentura odpovědná vyléčit zemřelého, hrát celý léčebný cyklus, sobytiyrokovogo den a tak dále.
Ve druhém obnově variantePTSR jako pocity „skutečnosti došlo k“ vytvořené patologický stav, ve kterém stabilní pozadí pozorovanou usilivayuscheesyana "předběžný"Nebo očekává trevogioschuschenie celkovou nevýhodu. Klinický obraz ztráta patologicheskoyreaktsii určena depressivnogoepizoda paralelní rozvoje patologie a dalších států preimuschestvennotrevozhnyh psychotické úroveň - úzkost, fobie, obsesivně-kompulsivní nebo obsedantní a psychosomatických poruch úzkosti radikalom.Osobennostyu PTSD druhým provedením je, že přidružená (soproyavlyayuschiesya) Poruchy udržet nezávislý razvitie.Pri tento Nejčastějšími příznaky (úzkost a melancholie vášeň, pocit opuštěnosti a nechráněné nnosti- nespavost s úzkostí opaseniyamikoshmarnyh sny a strachu usínání a časté probouzení, znepokojující přemítání o událostech týkajících se umershemu- pracovat na konstrukci hrobu a pr.- zoufalství nad nevozmozhnostiprokontrolirovat potenciálně nebezpečné pro osoby blízké situaci) je přechodné povahy a v dynamice PTSD tendentsiyak výrazný pokles jejich závažnosti. Na rozdíl od první verze PTSRuvelichivaetsya riziko sebevražedných tendencí, které formiruyutsyana charakteristiku pozadí této skupiny symptomů: flotiruyuscheytrevogi, výkyvy myšlenky na sebe a hříchu, usileniyarasstroystv spánku, denních výkyvů, zhoršení poslezaversheniya pracovní den v období samoty nebo „výročí“ reakcí. Psychopatologických obraz, obvykle tím, že připojí uslozhnyaetsyaza poruchy osobnosti psychogenní mechanismů integrace struktury psychopatologických příznaků vyyavlyayuschihsyav rámec poruchou osobnosti po těžkém stresu (pro SmulevichuA.B., 2000). Patoharakterologicheskie ekvivalenty (pro KernbergO.F., 1970) se mohou objevit se ztrátou strachu nové konversieysimptoma na somatopsychic sféry (psihalgicheskie, deprese psihovegetativnyemaski a kol., Se lokalizace projevy v oblastech analogichnyhporazhennym mrtvých těl nebo zóny smrtelného zranění) liboproektsiey objekt připojení, výměna Významné drugogo.V Dynamics tyto projevy PTSD může dosáhnout úrovně ipohondricheskihfoby nebo projevuje jako panické záchvaty příznaky skhodnymis ty, které byly zemřel v agonistických dobových ilipoyavilis v době blízké smrti ( „fenomén identifikace“). Illyustratsieyinogo šíří strach, smrtící hrozbou může sluzhittrevozhnye přežvykování se strachem život ohrožujících projev zabolevaniyu někoho z vnitřního kruhu, který je doprovázen ustanovleniemzhestkogo kontrolou režimu s kontrolu stavu časových intervalů osoba cherezopredelennye a prosazování „preventivní“ opatření. V některých případech může být špína-děs (strach ze znečištění, infekce). Na rozdíl od špíny-strachu z neúrazové etotfenomen původu pokud jde o konkrétní nebezpečí pro nový objekt lásky, nad kterým hrozbu pro upevnění objektu nerassmatrivaetsya. Zjištěno U těchto pacientů stolkoyavlyayutsya rituálů nejsou součástí obsedantně-kompulzivní poruchy, skolkonapravleny na vytvoření speciální verzi vztahu, natselennogona odstranit nepředvídatelnost ohrožení a snížení rizika povtornoyutraty.
V některých případech, afektivní patologie v druhém variantemozhet projevit manické stavy umerennoystepeni mírné závažnosti. Integrace afektivní poruchy patologie lichnostnooposredovannymigipoparanoicheskimi může projevit v podobě bredovyhvspyshek s podezřením a pocit zlé vůle okruzhayuschegomira.
Když sravnitelnomanalize obě skupiny vyplynulo, že rozdíly v dynamice PTSD a premorbidepatsientov. V první skupině méně příznivá prognóza - otmechaetsyaotchetlivaya Tendence k stávají chronickými poruchami a otnositelnayarezistentnost konvenční léčby, což může být částečně obyasnitmehanizmom vztahy mezi generátorů PTSD poruchám, stejně jako závažnější formy ústavní predispozice (prevalence pacientů s organizační úrovni hraniční osobnosti "senzibilizující" vlastnostem PTSD). Přes vyrazhennostrasstroystv do druhé skupiny, které jsou charakterizovány tím, epizodichnostproyavleny dostatečnou účinností psihofarmakologicheskogolecheniya a psychoterapie.
Na závěr mozhnopodcherknut pozor. Opakují klinické a psihometricheskieotsenki na vzdálených fázích reaktivních stavů - přes 12-18-24mes po psychické trauma - nedělají významnou změnu v diagnostice, ale přispívají ke zjemnění patoharakterologicheskoydinamiki a zranitelnosti charakteristik komorbidní psihicheskimrasstroystvam pacienta, aby v tomto pořadí poskytnout úplnější spektrum patologie predstavlenieo relevantní k PTSD.