Psychologie a psychoterapie klinické typologie posttraumatické stresové poruchy a farmakoterapie voprosydifferentsirovannoy

Materiál a metody
Vyšetřili jsme 200 pacientů (120 mužů a 80 žen) ve věku 21 až 47 let (průměrný věk 31,2 let). Medián 110 pacientů (45 mužů a 65 žen), se setkal diagnosticheskimkriteriyam poruchy přizpůsobení (RA), klinický obraz, otvechayuscheysimptomatologii posttraumatická stresová porucha (PTSD) a 90 pacientů - splňuje kritéria pro chronickou PTSD. Od nih65 účastnil bojů. V 38 měli pacienti anamnezezakrytaya traumatické poranění mozku s příznaky otřesu mozku golovnogomozga- u 26 pacientů s PTSD v popředí klinického onemocnění kartinevystupali somatoformní, které nebyly potvrzeny vvide patologie a klinický obraz sám PTSD otchetlivoproyavilas až po 6 měsíců po traumatické události, který dovolil hovořit o variantě lag chronické PTSD.
Z povahy stresových situací, pacienti raspredelilissleduyuschim způsobem: boj proti (bojový stres) - 65 měření, smrt milovaného člověka - 25 nablyudeniy- rozvodu (neozhidannyyuhod jeden z manželů) - 54 nablyudeniya- hrozba propouštění (neozhidannoeuvolnenie z práce) - 56 pacientů.
Trvání psychopatologických poruchy varirovalaot 6 měsíců do 1,5 roku a v průměru 8,9 měsíce a při bolnyhs RA - od 6 do 14 měsíců (průměr - 7,8 měsíců).
Premorbid osobnostní rysy v 23% případů harakterizovalischertami alarmující podezřívavost, v 35% případů by govorito o citlivý a zároveň citově pevné pacienti U18% z této studie byly nalezeny isterovozbudimyecherty znak s diakritikou, a u 24% identity se zdálo Sinton.
Posouzení premorbid charakteristik u pacientů s chronickou PTSD, vyvinutý v důsledku boje stresu, neodhalila přírody patologicheskihchert v 58% případů. V 48% případů by govorito menší znak zvýraznění excitovatelnou (26%) ipsihastenicheskomu (22%) typy. Drtivá většina obsledovannyhopredelyayuschimi rysy jeho charakteru cítil "laskavost, veselost","viset", Což jim umožnilo provádět syntonic lichnostyam.Dlitelnost PTSD se pohybovala od 6-8 měsíců do 2 let: v průměru 1,2 let. U 60% subjektů mělo v anamnéze predtravmaticheskiyopyt (zkušenosti z účasti na nepřátelství k rozvoji PTSD).

Klinické typologie PTSDKonkrétní hmotnostní poměry a významu simptomovi axiální přidružená příznaky PTSD umožňuje zvolit několik typů PTSD, že je z praktického terapeutickou hodnotu.
Typ poplachu PTSD (pozorováno u 32% pacientů) harakterizuetsyavysokim hladiny somatické a duševní unmotivated Trevogin gipotimno zbarvené pozadí s afektivní zážitek, ne rezheneskolkih krát denně, nedobrovolné, s nádechem navyazchivostipredstavleny odrážející psihotravmaticheskuyu situaci. Harakternadisforicheskaya zbarvení nálada s vnitřním pocitem nepohodlí, podrážděnost, napětí. Poruchy spánku harakterizuyutsyatrudnostyami usínání k dominanci v myslích trevozhnyhmysley o jeho stavu, obavy o kvalitu a prodolzhitelnostsna, strach z bolestivé snů (scény bojů, násilí, často s represí, jíž se samotnými pacienty). Pacienti často namerennootodvigayut nástup spánku a usínání těsně před úsvitem. Harakternyparoksizmalnye večer a noc stát s pocitem nedostatku vzduchu, bušení srdce, pocení, návaly horka a zimnice. Bolnyesamostoyatelno požádat o pomoc, a dokonce dominuje stremlenieizbezhat situace připomínající psychické trauma, se snaží sdělit, jakoukoliv cílevědomé činnosti, získávání úlevu otaktivnosti.
Astenická typ PTSD (27% pozorováno) se liší dominirovaniemchuvstva letargie a slabost. sentiment pozadí snížil z perezhivaniembezrazlichiya dřívější zájem o událostech v životě ravnodushiyak rodinnými problémy a pracovních záležitostí. Chování se liší pasivita charakteristický prožívat pocity ztráty radosti ze života. Vsoznanii dominuje myšlení vlastní nedostatečnosti. V techenienedeli opakovaně vyskytují nedobrovolné podání epizodovpsihotravmiruyuschey situaci. Nicméně, na rozdíl od úzkostné typ prezentace dat případů nedostatek jasu, údaj, emotsionalnoyokrashennosti a definována jako pacient "Vzniklé soznaniikartiny zabarvený posedlosti", Poruchy spánku harakterizuyutsyagipersomniey s neschopností dostat z postele, muchitelnoydremoy občas po celý den. Chování vyhýbání je neobvyklé, pacienti zřídka skrývat své pocity a mají tendenci samostoyatelnoobraschayutsya o pomoc.
Dysforický typ PTSD (21% studie) se vyznačuje konstantním perezhivaniemvnutrennego nespokojenost, podráždění, dokud zlobyi ohniska hněvu, proti tlaku, tmavě nálady. Pacienti otmechayutvysoky míra agresivity, touha pomstít jejich okruzhayuschihoburevayuschie podrážděnost a vznětlivost. V myslích diminiruyutpredstavleniya agresivnímu obsahu v podobě obrazů nakazaniyamnimyh pachatelů bojuje, spory s použitím fyzické síly, které děsí pacienty a způsobuje, aby snížily své kontakty s okruzhayuschimik minimum. Často nemůže pomoci, ale poznámka k okruzhayuschihdayut násilné reakce, která se později litovat. Spolu setim dojít k nedobrovolné podání psihotravmiruyuschihsituatsy, stsenopodobnogo znak. Časté scény násilí s aktivnymuchastiem pacientů samotných. Externě pacientů neutěšené, s výrazy obličeje a chování podrážděnost ottenkomnedovolstva liší otgorozhennostyu.Tipichno Avoidant chování, ztrátu, maloslovnost. Aktivnozhalob nevykazují a přijít k pozornosti odborníků na poruchy chování svyazis zaznamenány úzké ilisosluzhivtsami.
Typ Somatoform PTSD (20% případů) jsou charakterizovány masivní somatoformnymirasstroystvami přednostně lokalizované tělesných sensatsiyv srdeční (54%), Gastroenterology (36%) a cerebrální (20%) anatomických oblastí, v kombinaci s psihovegetativnymiparoksizmami. Ve skutečnosti příznaky PTSD vyskytují v datovém bolnyhspustya 6 měsíců po traumatické události, což umožňuje etisluchai popsán jako varianta zpožděné PTSD. Typicky formirovanieizbegayuschego chování na pozadí záchvaty paniky a symptomů a jevů emotsionalnogootsepeneniya "Flash back" existuje dostatek redkoi nejsou tak bolestivé emocionální. Depressivnyyaffekt prezentovány s nediferencované gipotimiey otchetlivymitrevozhno-fobických inkluzí. Myšlenkové složka simptomokompleksabolshe prezentovány hypochondrickým fixaci na tělesných sensatsiyahi paroxyzmální ataky těžké úzkosti očekávání ihvozniknoveniya než příznaky hyper-vzrušení a perezhivaniempsihotravmiruyuschey situaci.

diferencované psychofarmakoterapieTyto typy PTSD jsou přímo prakticheskuyuznachimost jako moderní psychofarmakoterapie ispoveduetprintsip cílové syndromy a diferencované posouzení simptomokompleksaPTSR určuje výběr psychofarmak nebo ihsochetany.
V souladu s EU uvedeny nejběžnější typy PTSD provodilasdifferentsirovannaya psychofarmakoterapie.
Vzhledem k tomu, že PTSD je multisystem neyrobiologicheskimrasstroystvom, vývoj léčebných programů razdelennyhna jeho biologické podtypy, to je také v souladu se zásadou sindromonapravlennoyterapii.
Tak, když Typ poplachu PTSD Největší effektivnympreparatom otočil tianeptin, jejichž účelem je standartnoysutochnoy dávka 37,5 mg do 3 rozdělených dávkách za následek dostatečně bystroyreduktsii úzkosti, zejména v 14. a 21. dne léčby, deprese togdakak redukce na 2. týdnu léčby byla hladší, a na 21st den byl asi 50% původního příjmu vyrazhennosti.Pri coaxil na konci 2. týdne v rasstroystvasna snížil spánkové fáze a vyhlazenou emocionální zabarvení nochnyhkoshmarnyh sny. Dodržování terapie coaxil prolongirovannoyformy Tegretolem během večerních a nočních hodinách přispěl normalizatsiisna a úplnou redukci noční můry. V menší míře poddavalisterapevticheskoy vyhýbavým chování a jevů snížení "Flash back"Který potvrzuje složitější povahu těchto poruch.
Dysforický varianta PTSD Definuje cíl monoterapii karbamazepinu (Tegretol), a to jak ve formě konvenčního a retardirovannoy formě. Bystrayareduktsiya pozorovat (od 7. den), dystymní a dysforické affektivnyhrasstroystv, do konce 2. týdne - výraznému snížení intenzity smyslné barvy agresivních myšlenek a vospominaniyasvyazannye s traumatickým stane velmi redkoi nebyly traumatické, smyslné barvy.
Vyhodnocení terapevticheskoyreduktsii příznak okamžitý návrat do psychotraumatické situatsiyupokazala terapeutickou odporu. Mohlo by govorito nevýznamné snížení jevu, a doba okonchaniyalecheniya podepsat ("Flash back") Je odhadován u nás jako symptom sredneyvyrazhennosti který potvrzuje své hluboké bezvědomí prirodui vyžaduje další korekce v dalších fázích léčby ireabilitatsii.
V souvislosti s léčbou do konce 1. týdne expresního četnosti nočních můr se významně snížil, a perioduokonchaniya léčbu mohli mluvit o epizodické, slaboemotsionalno barevné sny, které vám připomínají v utrenniechasy, ale ne dominantní v myslích a ne určují význam noci.
Vyhodnocení symptomů úzkosti a deprese u pacientů s PTSD iosobennosti terapeutických dynamiky emocionální rasstroystvpozvolyayut říci, že mnohem vyjádřený úzkost pro lecheniyavklyuchala převažující somatické složku a významnější oportunistický psychické. Na konci léčení somatických trevogaprakticheski zredukovanou však slabě vyrazhennyesimptomy mentální úzkost zůstal. V tomto ohledu lze takzhegovorit významný stupeň závažnosti deprese bolnyhs PTSD před zahájením léčby a snížení depresivních poruch na stepenilegkih porušení na konci léčby. Získali jsme údaje obeffektivnosti pokud protrahované průběh PTSD flyuanksola - timoneyroleptika s v dávkách až do 3,0 mg za den a sobstvennotimoanalepticheskim povzbuzující působení. Lék je obzvláště když astenicheskoms vleklý typ PTSD.
Všechny výše skazannoepodtverzhdaet třeba další cílené differentsirovannogolecheniya pacientů s PTSD založené syndromic struktura měrná hmotnost poruchy komorbidní symptomatologií. Podle mirovoyliteratury PTSD terapii by neměla být kratší než 6 měsíců nepreryvnogolecheniya.
Zvláště ostanovitsyana timoanalepticheskom chování a obecně stressoprotektivnomdeystvii retardirovannoy formou karbamazepinu (Tegretol CR-200) .Preparat podává jako monoterapie v dávkách až 400 megawattů za den ve 2 rozdělených dávkách (ráno, večer), a v kombinaci s alprazolamom.V posledně uvedeném případě v důsledku kombinované terapii bylo možné obhoditsyamenshey denní dávka Xanax a večer a noc naznacheniyategretola- retard určen hluboké, bezesného spánku, s horoshimprobuzhdeniem v dopoledních hodinách. Léčivo bylo zvláště effektivnympri léčbu poruch spánku u pacientů s organickými změny pochvoylibo důsledky osob uzavřené kraniocerebrální trauma a kontuziey.Vliyanie na behaviorální aktivitu Tegretol CR-200vyrazhalos v rychlém snížení dysforické nálady tónem, podrážděnost, agresivita. Od 5. den slavil regressiyuslezlivosti a emoční labilita. Ve skutečnosti timoanalepticheskayasostavlyayuschaya psychotropní aktivitu karbamazepin proyavlyalasv významné snížení deprese, anhedonie, gipotimii a takzheemotsionalnoy přecitlivělosti. Na pozadí této drogy vynuzhdennyevospominaniya traumatickou situaci v procesu komunikace s sosluzhivtsamine bylo tak jasné, citově zbarvená stressogennogoharaktera, což z něj činí lék volby při léčběTyp dysforický PTSD.
Účinnost terapie serotonergní antidepressantomsertralinom pozorováno u různých typů PTSD, ale nejvíce effektivenpreparat a alarmující maskované (somatoformní) tipePTSR.
Terapeutické snížení úzkosti ve struktuře PTSD na foneterapii Zoloft (sertralin) je nejednoznačná. Od 7. mudnyu označené prohloubení úzkostných poruch, zejména úzkosti schetsomaticheskoy, že do 10. dne léčby se stává neskolkomenshe: zatímco 14. Je možné hovořit o významné porušování inverzní dinamiketrevozhnyh. Peak anxiolytický účinek sertralinaprihoditsya v období od 14. do 15. dne terapie. 60. příznaky sutkitrevozhnye jsou minimální.
Redukce jevu "Flash back" a noční můry: C7 th na 14. den vykazovaly významné regrese, nomaksimalnym stává do 45-tého dne (úplná redukce koshmarnyhsnovideny), a od 14. do 28. dne fenoménu výrazný pokles"Flash back"Které však neprochází úplné snížení IR konci druhého měsíce léčby.
Redukce jevu"chování vyhýbání" neznachitelnoystepeni se začíná objevovat v 14. den léčby a stává se liší až 45 mu dnyuterapii. Do konce 2. měsíce, můžete mluvit o mírné onemocnění, ale ne jejich snížení.
A konečně, obratnayadinamika "emoční otupělost" Jako kdyby bifázická, rostoucí 28 dnů, a pak na 45-tou a 60-tou, ale ne úplně zmizel.
Je třeba zdůraznit, že u léčených pacientů byli ti, jak s akutní i chronická onemocnění obvody, které pravděpodobně a odráží výsledky farmakoterapie s sertralinu. V případě dlouhého chronickém průběhu léčby je potřeba po dobu alespoň 6 měsíců, a případně s přidáním měkkého budicí timoneyroleptikov.

zjištění1. PTSD yavlyaetsyaslozhnym transnozograficheskim vzdělávání, procházející trevozhnyei depresivní poruchy se liší od dobře izvestnyhpsihogennyh poruchy (neurotické deprese, neuróza, osobnosti postreaktivnyhrazvity) odporové a dlouhodobý význam psihogennosformirovannoy příznaky, omezené symptomy otrazhayuscheystressovye události, ale se sklonem k tvorbě agorafobicheskihrasstroystv a přidružených depresivních symptomů ,
2. zavisimostiot dominantním typem depresivní afektivní vytvořen opredelennyytip PTSD, který definuje strukturování úzkost, astenické, dysphoric a typy somatoformní PTSD.
3. Druhy PTSD a zákonitosti jejich vzniku opredelyayutvybor diferencované terapie. Syndromových režie psihofarmakoterapiyaPTSR určuje výběr psychotropních léků a jejich konečné terapevticheskuyueffektivnost buď jako monoterapie nebo v různých kombinacích.
4. Mají trevozhnogotipa PTSD určuje přiřazení atypické tricyklická antidepresiva (tianeptin) v kombinaci s alprozolamom nebo karbamazepinu.
5. Astenicheskiytip PTSD vyžaduje cílové serotonergní antidepresiva (sertralin), v kombinaci s timoneyroleptikami (flyuanksolom) a menší budící proud timoanaleticheski dávkování.
6. Disforicheskiytip PTSD určuje přiřazení retardirovannoy forma karbamazepinav kombinaci s alprozolamom, a následně - spojování kterapii sertralin.
7. maskovaný (somatoformní) s typem PTSD určuje zpoždění začíná s následným přidání terapiyusertralinom flyuanksola.