Pokyny lékaře pro diagnostiku a léčbu onemocnění žaludku skupiny vtipkoval „pro lékaře přednemocniční a nemocniční lékaři

URL

OBSAH
Úvod ..................... 3
Obecné principy diagnostiky a léčby pacientů s onemocněním "ostrogozhivota" přednemocniční a nemocniční ...... 5
Akutní zánět slepého střeva .................. 10
Akutní cholecystitida .................. 14
Akutní pankreatitida a akutní holetsistopankreatit ....... 18
Perforovaný žaludeční a duodenální vřed ...... 26
Akutní krvácení do zažívacího traktu .......... 30
Uskřinutá kýla .............. .... 35
Akutní střevní obstrukce ............ 40
Akutní poruchy oběhu mezenterické ...... 45
Mimoděložní těhotenství ............... 48
Uzavřené a otevřené břišní poškození .......... 50
Akutní difúzní peritonitida ............... 59
Vstoupit a E
Pacienti s akutní chirurgické patologii břišní polostinuzhdayutsya v lékařské pomoci.
Pro indikaci příznaků charakteristiku akutních hirurgicheskihzabolevany břišních orgánů, často používají termín "ostryyzhivot", To znamená, katastrofa v břiše, který se vyznačuje symptomy náhle vyvinula onemocnění vyžadující neodkladné péče, a ve většině pacientů - operativnogovmeshatelstva. Do této skupiny patří akutní onemocnění vzniklých v důsledku různých faktorů etiopathogenic:
akutní zánětlivé a destruktivní procesy, narusheniyamiprohodimosti gastrointestinálního traktu, varhany perforace stěny, akutní krvácení do dutiny dutých orgánů nebo břišní polost.V Tato skupina také zahrnuje pacienty s poraněním vnitřních poranění břišních organovpri.
U všech těchto onemocnění, různých původu, lokalizace, dinamikeklinicheskoy obrazy se vyznačují některé běžné syndromy:
1) akutní náhle chýlí ke kompletním zázemím blahobytu Bolívie břicha;
2) symptomy peritoneálního dráždění (snížení nebo úplné otsutstviebryushnogo typu dýchání, nedobrovolné svalovým napětím peredneybryushnoy stěna Shchetkina pozitivní symptomy-Bljumberga) priznakidisfunktsii gastrointestinálního traktu kishech-ných;
3) poruchy kardiovaskulárního systému až do kolapsu (akutní pankreatitida), endotoxiny (akutní ileus) nebo hemoragický (bohaté stejného ludochno-intestinální krvácení) nárazů a porušení základních typů metabolismu.
V důsledku této skupiny chorob často vstrechayutsyaznachitelnye potíže. Chyby v diagnostice při směrech léčebných nastatsionarnoe dosáhnout více než 20%. Tyto chyby a svyazannyes jejich pozdější doby hospitalizace nepříznivě ovlivnit naiskhodah onemocnění.
Hlavními formami "náhlé příhody břišní" zahrnují:
perforovaný žaludeční vřed a duodenálních vředů,
akutní gastrointestinální krvácení,
cholecystitida,
akutní zánět slinivky břišní,
akutní zánět slepého střeva,
akutní střevní obstrukce,
tromboembolické mezenterické cévy,
akutní difúzní peritonitida,
3 strangulated kýlu,
břišní zranění,
mimoděložní těhotenství.
základními formami "náhlé příhody břišní" nutné rozlišovat další méně časté akutní onemocnění bryushnoypolosti, ve které také vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, a takzheostroy patologie ledvin a moči, genitální systém, akutní poranění zabolevaniyamii hrudníku orgánů golovnogoi poranění a onemocnění míchy, léčba je omezena konservativnymimeropriyatiyami.
Pokyny jsou určeny pro lékaře k-gospitalnogoetapa a nemocnic. Účelem těchto doporučení - pomoci lékaře skoroyi vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, místní lékař, doktor nespetsializirovannyhselskih nemocnice, chirurgické jednotky pod časovým tlakem, je velmi omezené použití nejnovějších metod issledovaniyabystree navigaci při výběru a metody diagnostiky možností aplikace naiboleeoptimalnogo, způsobu přepravy a okazaniyameditsinskoy pomoci přednemocniční a ve nemocnice.
Doporučení odrážejí nejspolehlivější a efektivní metodyokazaniya péči pro pacienty s akutním chirurgických onemocnění primenitelnok pracovní podmínky nemocnic akutní péče.
Obecné zásady diagnostiky a léčby pacientů s onemocněními "OSTROGOZHIVOTA" přednemocniční
Vyhodnocení pacientů s akutními chirurgických onemocnění dutiny břišní a povrezhdeniyamiorganov má řadu funkcí. Mělo by vklyuchatizuchenie stížností, anamnézy, výsledky vyšetření, pohmat, poslech a bicí, potřebné nástroje, rentgenologicheskihi laboratorních dat.
Anamnéza. Pečlivé studie pervostepennoeznachenie anamnézu pro správnou diagnózu a léčbu informovaný. Sobirayaego, musíte dávat pozor na začátku onemocnění (akutní, nebo náhlé zhoršení chronických onemocnění), hlavní příznaky nemoci a léčebných činností prováděných bolnomudo vyšetření lékařem.
Objasnění povahy potravin, která byla přijata v den nemoci nebo o den dříve, je nutné odstranit otravu jídlem. Na výslechu fiksiruetsyavnimanie na pohyby střev a močení. Zpoždění židle, plyn, močení, nebo naopak, časté stolice a časté močení pozyvyna poskytnout cenné informace pro diferenciálu diagnostiki.Sleduet požádat pacienta o bývalých posledních operací na organahbryushnoy dutiny, poranění břicha, jako pooperační srůsty rubtsyi často dávají komplikace v podobě střevní obstrukce ,
Velmi důležité je objasnění zlozvyků: zloupotrebleniespirtnymi nápojů a chyby ve stravě. Tak neobhodimouchityvat že alkoholici často vyvinou pankreatitida, tsirrozpecheni a poruchy v napájení vede k rozvoji různých ostryhzabolevany břicha (akutní zánět žlučníku, akutní zánět slinivky břišní, akutní střevní obstrukce).
Ženy by měly být pečlivě shromážděny gynekologické historie (hronicheskievospalitelnye onemocnění dělohy, menstrualnogotsikla porušení, abnormální výtok z pochvy).
Přenesené dříve a souběžných poruch (tuberkulóza, srdeční záchvaty, angina pectoris), důležité pro správné vyhodnocení pacienta, volbě anestézie a způsobu provozu.
Pain. na "náhlé příhody břišní" a první stálou priznakompochti je vždy bolest. To může být nudné - zánět slepého střeva, dýka - s perforovaným žaludeční vřed nebo dutých orgánů, při vysoké rezhuschey- neprůchodnosti střev, křeče - v intususcepcí křeč. Nejčastěji se vyskytuje bez predvestnikov.Nesterpimye
Bolest někdy nuceni naříkat nebo křičet. Pacienti jsou nervózní, mít různé pózy. Tak, když perforovaný žaludeční vřed a ostrompankreatite které leží na jeho straně, nohy ohnuté a přitiskla ruce žaludek, střevní obstrukce často tiše ležel na zádech, s vysokoyostroy uškrcení ileus křiku z nesterpimoyboli, den vyskočit z postele, lehl si na zem, a když ostromvospalenii orgán (zánět slepého střeva, žlučníku, slinivky břišní), naopak ušetří váš žaludek a snaží se ležet, protože každý neostorozhnoedvizhenie vyvolává prudkou bolest na vospalitelnogoochaga lokalizace.
Zvracení. Běžným příznakem "náhlé příhody břišní" odnokratnayaili se opakuje zvracení. Jeden obyčejný akutní zánět slepého střeva, roztroušená - střevní obstrukce a zánět pobřišnice. Osobennoharakterna dynamika dávivý obsah akutní střevní neprohodimosti.Rvotnye hmotnosti zpočátku obsahovat jídlo jedl, pak žluč a střevní obsah tolkopotom s nepříjemným zápachem stolice. Zvracení krve, kávová sedlina dochází ke krvácení z jícnu varikoznorasshirennyhven (cirhóza, syndrom Mallory-Weiss krovotechenieiz plavidla - žaludeční a duodenální vřed).
Zpoždění ze židle a plynů je důležitým rysem "náhlé příhody břišní"a to je nejčastěji pozorován v akutní střevní obstrukce a zánět pobřišnice.
vyšetření pacienta
Inspekce. Vzhled a stav pacienta mají velkou hodnotu pro diagnostiku onemocnění. Postavení pacienta někdy orientirovochnomozhno předpokládat, povahu a umístění léze. Tak bolnyes zánět pobřišnice ležet nehybně s ohnutými rameny, na koliku, naopak, je budicí na střevní neprohodimostibolnye může trvat Bozeman pozici na razryvahselezenki někdy charakteristických příznacích "Závin"O přestávkách konečníku motivováni ZTZH pozice možné bobku.
Bledost, studený pot, jsou příznaky chudokrevnosti, šoku. Bolestným výrazem ve tváři s ostrými rysy, zapavshimiglazami důkazy o závažné onemocnění s yavleniyamiintoksikatsii a dehydratace (akutní střevní obstrukce, nekrotizující pankreatitida, peritonitida). Žlutosti kůže a sliznic viditelné mozhetnablyudatsya s obstrukcí, cholecystitida a ostrompankreatite, hepatitida, cirhóza jater.
Velký diagnostický význam je stanovení frekvence pulsa.Dlya akutní zánět, peritonitida ha
acteristic rychlý puls. Intraperitoneální a intraluminální krovotecheniyasoprovozhdayutsya zvýšená srdeční frekvence, snížení krevního tlaku, změna shokovogoindeksa. Pečlivé studium mezižeberních prostor a legkihneobhodimo vyloučit mezižeberní neuralgie, zánět pohrudnice, zápal plic, který může být doprovázen bolestí břicha.
Velmi důležité je srovnávací měření axilární a pryamokishechnoytemperatury. Když tam je značný rozvoj zánětu pobřišnice raznitsamezhdu je - při 1-2 ° C. Při akutním onemocnění dutiny břišní nablyudayutsyasuhost jazyka a porušení slinění. S rozvojem zánětu pobřišnice, kishechnoyneprohodimosti suchý jazyk jako štětcem.
Vyšetření břicha. Zkontrolujte břicho, je třeba ji vystavit zvednutím košili bradavky, a klesnout na dno pracích granitsyverhnih třetiny obou stehen, stejně jako postarat se o dobré osvětlení.
Při vyšetření břicha věnovat pozornost svému tvaru, účast na aktedyhaniya pečlivě zkoumat oblasti možných you-walking naruzhnyhbryushnyh kýly.
Břicho může mít normální tvar a uspořádání asimmetrichnymili být nahuštěny, který je typický obraz střevní obstrukce, ililadeobrazno vyvodit, napjatý, který se často stává, když probodnoyyazve.
Při akutní břišní onemocnění dochází neproizvolnoenapryazhenie svaly přední břišní stěny. V tomto případě je tento není zcela uchastvuetv akt dýchání (s difuzní peritonitidy), nebo částečně (priogranichennom peritonitida v případech akutní zánět slepého střeva, akutní cholecystitis, t. E. zákona dýchání přetažení oblastech odpovídajících zanícené orgánů proektsiiraspolozheniya).
Pohmat. Prohmatání břicha je určena celá řada důležitých příznaky jsou důležité pro diagnostiku akutních chirurgických zabolevaniyi poranění dutiny břišní. Musíme si uvědomit, že obsledovanieorganov břišní dutiny by měla být plánována. Povrchu kořene neobhodimos pečlivé prohmatání a bicích. Pouze s pomoschyuetih lze dvěma způsoby detekovat mimovolní svalové napryazhenieperedney břišní stěny - znamení zánětu pobřišnice. Palpatsiyusleduet hluboko začít bezbolestné zónami a plněním opredeleniemsimptomov vyšetření, posilování nebo způsobují bolest (Ortner příznaky Shchetkina-Blyumber-ha, vzkříšení a další.).
Když bicí břicho stanovena bicí otupělost na nalichiivypota, tympanitis když zahlcení volného plynu v případě perforace břišní dutiny nebo dutých orgánů ve střevní smyčky razdutyhgazami.
S poslechem mohlo být podezření na akutní střevní obstrukci ("stříkající zvuk", "hluk padajících kapek",
"hrobové ticho", Vysoce kovové peristalticheskieshumy). Zmizení střevních zvuků ("hrobové ticho") Charakteristika zánětu pobřišnice a pokročilých forem střevní obstrukce.
Rektální vyšetření nezbytné u všech pacientů s akutním hirurgicheskimizabolevaniyami břišních orgánů. Při zánětlivém protsessahv pánve (zánět dělohy, retrotsekalnye zánět slepého střeva, abscesy a infiltruje Douglasova prostoru) je definován boleznennosttazovoy peritoneum.
Při akutní střevní obstrukce set samovolného otevírání pryamoykishki a špinění (intususcepci, volvulus sigmovidnoykishki trombóza mezenterialiyh nádob, obturaci onnaya neprohodimostna půdy-nádoru a t. D.).
Studie Vagnnalnoe by měla být provedena u všech žen. postupayuschihpo akutní chirurgické onemocnění břišní dutiny.
Když obtíže při diferenciální diagnostice na dogospitalnometape by neměl trávit čas na objasnění jednotlivých forem ostroyhirurgicheskoy patologie. Pacienti s touto formou nemoci sleduetnapravlyat do nemocnice s diagnózou "náhlé příhody břišní",
Taktiky lékař ambulance přednemocniční etapetakova: nouzové hospitalizace pacienta a terapie.
Nouzové hospitalizace pacienta se provádí na palubě nebo nosilkahv pozice Fowler: potřebuje více lift trup golovnoykonets a mírně ohýbat dolní končetiny v oblasti pánve-bedrennyhi kolenních kloubů - v poloze přední břišní stenkarasslablyaetsya která pomáhá ustupuje bolest břicha (ranenyhi obětem poranění břišní kategoricheskizaprescheno dutina posun od nosítek na nosítkách, i vnutribolnichnoytransportirovke protože je doprovázeno poklesem v krvi Postradavshego- tlak a zhoršení on měl okamžitě napravlyatsyav-provozní).
Přednemocniční provedla etiopatogenetických a simptomaticheskayaterapiya. Tak, v akutní zánět slepého střeva používá studená na břiše, nabroušen cholecystitida - i na studenou břicha, antispasmodika intramuskulárně (2 ml 2% roztoku papaverinu, 2 ml shpy), akutní pankreatitida chladného epigastriu oblast, antispasmodika intramuskulárně (2 ml 2% -nogorastvora papaverin, 2 ml shpy, 1 ml 0,02% roztoku platifillina), antihistaminika, sedativa (1 ml 1% roztoku difenhydramin, 1 ml 2,5% roztoku
pipolfen).
V případě akutní chirurgický soprovozhdaetsyakollapsom onemocnění dutiny břišní, další se provádí v lékové terapii pacienta: intramuskulární injekce 1 ml
8
5% roztok efedrinu nebo 1 ml 1% roztoku mezato Pas, vnutrivennoreopoliglyukin, polyglukin, zhelatinol, byl přidán 5% roztok glukózy (400 do 800 ml) do nálevu kardiaků (1 ml 0,06% - nogorastvora korglyukona nebo 0,3 ml roztoku 0,05% roztoku strophanthin).
Při akutní střevní obstrukce v případě těžké infuzní sostoyaniyabolnogo konané a symptomatická léčba u protsessetransportirovki pacienta v nemocnici. Když strangulated kýla nedopustimovpravlenie herniace - vyžadují okamžitou gospitalizatsiyadazhe v případech, kdy kýla vlastní pravý. Když je žaludek přiřazena probodnoyyazve studena na břiše, s vážnou stav bolnogoprovoditsya infuzní terapie.
Použití léků proti bolesti v případech, "náhlé příhody břišní"Přednemocniční nepřijatelné!
Taktiky chirurg v nemocnici v různých akutních hirurgicheskihzabolevaniyah dutiny břišní je popsán v sootvetstvuyuschihrazdelah.
Zde je hrubý nástin pacient průzkum hirurgicheskimzabolevaniem akutních břišních orgánů.
přednemocniční
1. Opatrně shromáždit anamnézu a stížností.
2. inspekce, pohmat, poklep, poslech břicha a izmeneniyapolozheniya pacienta pro identifikaci příznaků charakteristických "ostrogozhivota",
3. Proveďte vyšetření per rectum, a pro ženy - a all-nal.
4. Chcete-li vyloučit somatická nemoc patologiyuv simuluje náhlé příhody břišní (diabetes, selhání ledvin, cirhóza, hepatitida, mezižeberní neuralgie, zánět pohrudnice, zápal plic, atd) a přenosných.
5. Prozkoumat dýchací a kardiovaskulární systém susudistuyu. V nemocnici
6. přezkoumá a posoudí stížnosti, anamnézu, objektivní data.
7. Proveďte krve a moči (laboratorní studie v dynamice krevního vzorce a leukocytóza, bilirubin, srážení krve, transaminazyi alkalické fosfatázy, diastase moč atd).
8. Zkontrolujte stav dýchacích cest, a na neobhodimostiproizvesti rentgenu hrudníku.
9. Pro zkoumání funkce kardiovaskulárního systému (srdeční frekvence, arterialnoedavlenie, pokud je to nutné - EKG) ..
10. podezření urologické choroba musí sdelatobzorny ledvin obrazu urografii, sZkopírovat-hromotsisto, kontrolní katetrizaci močového měchýře (v případě, že je bez poškození močové trubice).

12. Změřte rektální a teplotní axilární (rozdíl větší než 1 uvelichenieetoy" To naznačuje, zánět vbryushnoy dutinu).
13. Podle svědectví produktu: laparoskopii, paracentéze s primeneniemsharyaschego katétr vulnerografiyu vyprazdňování žaludku sondou, termografie, X-paprsky a rentgenové paprsky břicha, fibrogastroduodenoscopy.
V případě pochybností, nebo nemá žádný vliv na konservativnoyterapii být údaje, které mají laparotomie, a které mohou být terapeutické.
akutní zánět slepého střeva
Akutní zánět slepého střeva - zánět slepého střeva slepoykishki. Jediný způsob jeho léčby je chirurgický zákrok. Klinicheskiepriznaki onemocnění jsou do značné míry cherveobraznogootrostka uspořádání, která může ležet vzhledem k slepému střevu směrem dolů, směrem nahoru, vpředu, posteriorně, směrem ven a dovnitř a retroperitoneální vnutribryushinnoi. Zánětlivý proces se vyvíjí v pracovní intenzitou srazlichnoy, který závisí především na virulentnostimikrobov a reaktivita. Gangréna může zpracovávat nastupitcherez několik hodin po nástupu.
V závislosti na závažnosti zánětlivých izmeneniyv dodatek zánět slepého střeva se stane:
1) jednoduchá (katarální)
2) destruktivní (absces, gangrenózní, děrovaná-nice)
3) složité appendicular infiltrace, místní nebo razlitymperitonitom, pileflebitom.
I. Přednemocniční
Choroba začíná náhle mezi plnému zdraví, s poyavleniemboley v břiše. Oni zpočátku neměl přesné umístění, ale i tak často pozorovány v nadbřišku oblasti nebo v okolí pupku, zatemobychno pohybují v oblasti pravého kyčelní.
Povaha bolesti se také liší. Mohou být trvalé, křeče, mírné a velmi závažné. Young vospalitelnyyprotsess obvykle probíhá intenzivněji, a tedy klinická proyavleniyazabolevaniya jsou výraznější u starších pacientů - naoborot.Eto jeden z důvodů, že u starších pacientů akutní appenditsitdiagnostiruetsya pozdě.
Pacienti říkají, že celková slabost, malátnost, sucho v ústech, pocit horečky a zimnice, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, tělo povyshenietemperatury, opožděné stolici a plynu. Pokud cher;
Yoo
veobrazny dodatek se nachází v blízkosti močového měchýře, mogutbyt dizuricheskie poruchy, konečníku, - průjem, retroperitoneální bederní oblasti, - podráždění psoas svalu (psoas-symptom) .Boli břicha horší při chůzi nebo kašel.
Někteří lidé chodí předklonil, šetřit postiženou oblast, zkuste ležet na pravé straně. Čím blíže zanícená dodatek raspolozhenk přední stěnu břicha, tím výraznější místní příznaky: bolest na pohmat, nedobrovolné svalovým napětím peredneybryushnoy stěny a symptomů Shchetkina-Blumberg. To jsou důležité znaky, které označují problémy v břišní dutině. Musí být schopen ihopredelyat. Teplé ruce lékař pečlivě a velmi snadno oschupyvaetperednyuyu břišní stěny a zároveň ukazuje umístění a stepenvyrazhennosti bolest, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost neproizvolnogonapryazheniya svalů přední břišní stěny. Drsný pohmatem zhivotamozhet způsobí kontrakci svalů přední břišní stěny, ale etonichego společného s opravdovou nedobrovolné napětí myshtszhivota. Při stanovení příznaků Shchetkina-Blumberg nutné ostorozhnonadavit ruku na břicho a pak najednou vzít to pryč. Prietom vzhled bolesti naznačuje pozitivní příznak. Je důležité, prostoopredelit zda se jedná o napětí břišních svalů a symptom Shchetkina-Blumberg, ale také vyhodnotit lokalizace, závažnosti a rasprostranennostetih znamení.
Informativní srovnávací posouzení tělesné teploty podmyshechnoyoblasti a konečníku. Při akutní zánět slepého střeva etihpokazatelyah rozdíl je větší než 1 ° C,
Velmi důležité diagnostické metody jsou issledovaniepryamoy prst vředy a vaginální - u žen. S těmito metodovmozhno rozpoznat pánevní umístění procesu a odstranění ostryevospalitelnye onemocnění vnitřních pohlavních orgánů u žen.
Vzhledem k tomu, progresi zánětlivého procesu více narastayutobschie symptomy: slabost, malátnost, zimnice, tachykardie, povyshenietemperatury těla. Současně zvýší vysušení a oblozhennostyazyka, zvyšuje bolesti břicha během palpace poyavlyaetsyaego distenze, peristaltika zastaví nebo zeslabuje kishechnika.So druhý den někdy snižuje nebo zmizí napětí myshtsperedney břišní stěny, ale zvyšuje nadýmání. Oschupyvaniemzhivota někdy může určit apendikulární infiltraci. Sleduetpodcherknut že podle progrese bolesti břicha procesu umenshayutsyaili zmizí (sněť proces).
Silnější a ostřeji prohlásil výše uvedených příznaků, tím tyazheleezabolevanie a čím dřív, tím by měl být pacient převezen do hirurgicheskiystatsionar. V případě pochybností při diagnóze pacienta by měla být rovněž v obyazatelnomporYadke odkazoval okamžitě chirurgické nemocnice.
U pacientů dogosnitalnom stadiu s akutním zánětem slepého střeva není lechebnyhprotsedur neprovádějí. Jmenování analgetika sedativnyhpreparatov může změnit klinický obraz a komplikují diagnostiku.Isklyuchaetsya i jídlem a pitím. Přeprava pacientů vtipkoval chirurgické patologii leže břišních orgánů osuschestvlyaetsyav a bez prodlení.
Důležitým prvkem akcí lékaře přednemocniční yavlyaetsyaoformlenie dokumentace - mapy a likvidace havárií. Etodaleko není formální úkon. Nahrávání, lékař opět analiziruetvse že viděl pacienta a zároveň drží differentsialnuyudiagnostiku. To pomáhá snižovat diagnostickou oshibok.Esli Přesto došlo k chybě, podrobný záznam bude vposledstviiproizvesti svou kritickou analýzu, aby ten správný retrospektivnyevyvody a nakonec obohatí pomoc zkušenost pohotovostního lékaře.
11. Hospital
V nemocnici po pečlivém vyšetření pacienta opredelyayutsyadiagnozy hlavních a doprovodných onemocnění, komplikace. Formuliruyutsyapokazaniya pro chirurgii a účelově příprav na něj. Ona vklyuchaetbrite a WC chirurgické pole, premedikace. Před operatsieynelzya clysterize a dát projímadlo.
Tam je významný rozdíl v chirurgické léčbě pacientů s komplikovaným slepého střeva a sneoslozhnennym.
V nekomplikované operaci slepého střeva se obvykle provádí pod mestnymobezbolivaniem. Interoperabilita - šikmý řez Volkovich-Dyakonovav pravý kyčelní oblast. Dodatek obnaruzhivaetsyav oblast ileocecal úhel. Dělal jeho mobilizační iudalenie.
Je vhodné připomenout chyby, které občas dopuskayutsya.Ne by měly usilovat o svázat jeden proces okruží ligaturoyvsyu, protože to není vždy možné perezhatarteriyu a zastavit krvácení. Obvaz by měl nakladyvattak se od něho na okraji řezaného okruží bylo asi 1 sm.Eto snižuje riziko uklouznutí a obvazy krovotecheniyaiz mezenterické cévy. V případě, že odstranění slepého střeva do rány je obtížné snížit trauma tkání provozu by to nemělo usilovat, a je třeba, aby slepého střeva v ráně.
Po odstranění gangrénou příloze ve znění pozdějších předpisů a perforatsiiego operace musí dokončení aplikované na kůži a podkozhnuyukletchatku provizorní spoje jsou utaženy na 2-3rd den po snížení zánětu v ráně.
Operace komplikovaný zánět slepého střeva je spojována s znachitelnymitrudnostyami, a je vysoce žádoucí, aby jí
12
Strávil jsem zkušeného chirurga. To se provádí v celkové anestezii. Neobhodimdostatochny chirurgický přístup, a to zejména u obézních lidí. Prioslozhnenii slepého střeva operace zánět pobřišnice měla proizvoditiz střední přístup. Díky tomu je možné provést audit, který bude provádět požadovanou operaci, provést řádné WC bryushnoypolosti a racionálně ji okapat.
Po detekci appendicular infiltrovat při operatsiimozhno vzít jednu ze dvou řešení. Při volné infiltrát sleduetproizvesti po odstranění dodatku z břicha otgranicheniyaego tampóny bez zničení otgranichitelnyespayki není omezen transformována do difuzní peritonitidy. Když plotnominfiltrate appendekto mia je chyba - v těchto sluchayahpodvodyat infiltrovat široké gáza.
Když diagnostikována v přijímacím apendikulární infiltrátu (absence příznaků dráždění pobřišnice) pacient nevodivé operace - je přiřazena komplexní konzervativní lechenies pomocí antibiotik. Nicméně, s nově vznikající priznakahprogressirovaniya proces, což naznačuje, že abstsedirovaniiinfiltrata, dal indikace pro operaci. Pitva jeho rekomenduetsyaproizvodit Extraperitoneální ale tun. E. Bez zničení ogranichitelnyhspaek. Prokáže-li se razlitoyperitonit apendikulární infiltraci, by měla být operace provedena střední přístup, sudaleniem zdroj zánět pobřišnice, břišní a přenastavení ratsionalnymdrenirovaniem.
Když komplikovaný zánět slepého střeva, zánět pobřišnice infiltrovat nebo - přiměřenou operatsiyusleduet úpravu odvodnění dutiny břišní.
Změnit hnisavé rány na mizivé serózní když nalichiidrugih pozitivní klinická data je údaj Kee uzavření sekundárního těsnění.
Známkou toho, že proces hojení pokračuje příznivě sluzhitprogressivnoe `postupné zlepšování zdraví a sostoyaniyabolnogo: normální tělesné teploty, je chuť k jídlu, jazyk se stává čisté a vlhké. Přijďte k normálu a všem drugiepokazateli: srdeční frekvence, vzorec bílého krve zmizí nadýmání, objeví střevní peristaltiku, atd. Všechny tyto pokazateliuluchsheniya stav nastat po dobu 4-5 dnů po operaci ... Eslizhe se tak nestane, je třeba hledat příčinu nepříznivého techeniya.Chasche to všechno není dostatečným důvodem pro hojení odvodnění bráněno odtoku rány. Při sebemenším podozreniina by měl tento pacient být co nejdříve znovu operirovati zajistit účinnou drenáž rány po celou dobu eeochischeniya.
Indikace pro břišní tamponádě:
1) appendicular infiltrát
2), přičemž nekrotické tkáně v ráně (část procesu, nekrózy v okruží)
13
3) nedostatečná hemostáza nebo pochybnosti o tom.
Vypouštění břišní dutiny po apendektomii osuschestvlyaetsyatakzhe při zánětu pobřišnice (místní nebo difuzní) appendikulyarnyhabstsessah vystaveny.
Po operaci, všichni pacienti by měli být obscheizvestnyemeropriyatiya prevence plicní a dalších komplikací. Aktivnyydvigatelny režim by měl být podáván co nejdříve s uchetomvozrasta a dalších charakteristik pacienta, povahy onemocnění, jeho komplikací a pooperační průběh. Extrahuje bolnyhdomoy s hladkým pooperačním období může být 5-7-yden.
Ke zlepšení výsledků léčby pacientů s akutní appenditsitomsleduet:
Širší vzdělávání chování zdraví mezi naseleniyas, aby se zabránilo případům zpoždění při hledání meditsinskoypomoschyu,
Včasná diagnóza a včasné hospitalizaci pacienta v nemocnici,
nouzové operace na přesně stanovení diagnózy, stanovení diagnózy v případě pochybností - stejná operace,
část v provozu dvou chirurgů (operoval a asistent)
li to technicky komplikované případy - výzva řízení pobočky,
anatomický, atraumatické provoz,
správná volba taktiky.
Adekvátní pooperační léčebný program.
Operace slepého střeva komplikovaný zánět pobřišnice - vsegdaochen složité a náročné, a to by mělo produkovat tolkoopytny chirurga.
Dobré výsledky léčby pacientů s akutním zánětem slepého střeva vozmozhnytolko vyčerpávající průzkumy a pozorování všechna pravidla diagnostiky a léčby.
akutní cholecystitida
Akutní zánět žlučníku mezi všemi formami "náhlé příhody břišní" zanimaetvtoroe av počtu úmrtí - jedno z prvních mest.Sootnoshenie mužů a žen v této nemoci priblizitelnosootvetstvuet v poměru 1: 4, dominují střední a starší věkové skupiny.
I. Přednemocniční
Nástup onemocnění - náhlý, zatímco vyrazhennyeboli se objeví v pravém horním kvadrantu nebo nadbřišku regionu periodicheskiusilivayuschiesya, vyzařující vpravo over-the-rameno, lopatka a poyasnitsu.Oni doprovázena opakovaným zvracením, obvykle s žlučí, časté zimnice, a žloutenka.
14
Zhoršení onemocnění je často spojeno s ohledem izhirnoy bohaté potravy. Při vyšetření ukázalo, bicí a Pālpā-tornayaboleznennost a při postupu procesu - napětí myshtsperedney břišní stěny, pozitivní symptomů Shchetkina Blyumbergav vpravo hypochondrium, - epigastrium, a v pozdějších fázích - podle vsemuzhivotu. žlučník je často zvýšená. Označený polozhitelnyesimptomy Ortner, Obraztsova, Musso. Tělesná teplota povyshaetsyado 37,7-38 ° ..
S rozvojem septického stavu komplikace pacientů zhorší, tělesná teplota stoupne na 39-40 ° C a více prisoedinyayutsyaoznoby.
Při akutní cholecystitida zánětlivého procesu může rychle perehoditna přilehlé orgány a pobřišnice tvořit paravesical infiltrace, absces, peritonitida s pod-bráničního absces, hnisavý zánět pohrudnice nebo rozšíření žlučových cest, s vozniknoveniemgnotspogo cholangitida-ta, pankreatitida, intrahepatální abstsessov.Sledovatelno, při podezření na akutní zánět žlučníku je důležité obsledovaniene ten správný hypochondrium, ale také v jiných částech břicha a hrudníku. Akutní zánět žlučníku často soprovozhdaetsyazheltuhoy. V průzkumu a vyšetření pacienta by mělo být na zvláštní vnimanieobraschat barvy kůže, očního bělma, zjistit osobennostiokraski výkaly a moč, jakož i možnou přítomnost svědění.
Pokud je diagnóza akutní cholecystitis nebo podezření nanego vyžaduje nouzové hospitalizaci pacienta v hirurgicheskoeotdelenie. Mortalita u pacientů v nemocnicích pozzhesutok dodaných je vyšší než při prvním přijetí chasyot nástupu. On dogospi-tal fázi se silnými bolyahnaznachayutsya spazmolytika, za studena na břiše. Neměli bychom primenyatsyanarkotiki a antibiotika. Pacienti jsou dodávány v nemocnici pomoc mashinoyskoroy ve vodorovné poloze, jsou přeneseny do priemnoeotdelenie nosítka.
II. nemocnice
Je velmi důležité nejen pro stanovení diagnózy akutní zánět žlučníku, ale identifikace jeho komplikovaných forem (zánět pobřišnice, cholangitis, obturatsionnayazheltuha), což je důležité při určování léčebné strategie.
Objasňuje diagnózu. Srovnávací Stanovení se provádí podmyshechnoyi rektální teplota. Studovat obecnou analýzu krve a moči.
Proveďte potřebné biochemické zkoušky: a bilirubinu v krvi, cukr, transaminázy, fibrinogen, protrombin, zbytkového dusíku. V případech, které jsou obtížné diagnostikovat, pokazananeotlozhnaya laparoskopie.
15
Indikace k operaci a načasování jejího provádění. Je-li uvedeno podtverzhdeniidiagnoza akutní operace žlučníku. Které nejsou předmětem operatsiilish pacientů, jejichž klinické projevy onemocnění prohodyatv další 10-15 hodin po přijetí v aplikačních spasmolytika, deintoksikatsionnoy, armatura-Robyn Regehr komplexní terapie. Když yasnomdiagnoze akutní zánět žlučníku a progrese onemocnění nalichiesoputstvuyuschey patologie by neměla být kontraindikací koperatsii.
Provoz při akutní záněty žlučníku z hlediska jejich výkonnosti MOGUTbyt nouze, urgentní a pozdní (opožděné).
Nouzové operace se provádějí u pacientů s akutním zánětu žlučníku, komplikovaný zánět pobřišnice, který nelze vyloučit perforatsiyuzhelchnogo bubliny. Vyrábějí se v prvních 2-6 hodinách momentapostupleniya pacienta v nemocnici po intensivnoypodgotovki provedeny.
Okamžité operace jsou prováděny v průběhu prvních 48 hodin od nachalazabolevaniya pacientů, kteří pro dynamické sledování ikonservativnoy terapie jasně odhalily kliniky akutní cholecystitida, jakož i komplikace poslední žloutenka nebo akutní pankreatitida.
Optimální doba chirurgického zákroku na bolnyhostrym cholecystitidou je prvním dnem ode dne převzetí, pokud se proces dosud získaných rozšířená a oslozhnennogoharaktera. Operace musí být provedena během denních hodin (kromesluchaev mimořádných), za předpokladu, že holedohografiey naoperatsionnom stůl za účasti zkušených chirurgů. Některé bolnyhs vysoký stupeň operačního rizika je uveden laparoskopicheskayaholetsistostomiya, po kterém o něco později proizvoditsyaholetsistektomiya.
Pozdní (opožděné) operace se provádějí po 48 hodinách s- momentazabolevaniya. Patří mezi ně zásahy provedené bolnympri odmítnutí zákroku v prvních dnech pobytu v nemocnici, stejně jako pacienti, kteří původně nebyli dát do důkaz operatsiivvidu mírnými klinickými projevy onemocnění nebo c vzhledem k diagnostickým chybám.
Předoperační příprava. Doba pobytu pacienta v provozu statsionaredo by měly být použity pro diagnostické issledovaniyi zahájení léčby, který bude současně predoperatsionnoypodgotovkoy * Objem a typ léků a infuzní terapiiopredelyayutsya stavu pacienta, povahy a komplikací soputstvuyuschihzabolevany. Cor-Robyn Regehr intenzivní terapie narušené funktsiyzhiznenno důležité orgány a systémy při akutních komplikací holetsistitene může okamžitě být účinné, takže by to mělo prodolzhatsyavo během chirurgického zákroku a pooperační ne;
16
IRS. Operace je hlavní složkou v boji proti intoksikatsieyi dalších komplikací akutní zánět žlučníku.
Před operací by mělo být prováděno EKG, rentgenové issledovaniegrudnoy buňky. Povinná prohlídka lékařem a anestezie pacienta anasteziologom.Vid odpovědný povinnost chirurg určuje sovmestnos anesteziologa.
žaludku pacienta se uvolní od sondy k obsahu, močový měchýř se vyprázdní.
Operace se provádí pod endotracheální anestezii. izbiraetsyav přístup v závislosti na předpokládané prevalence vospalitelnogoprotsessa a zkušenostech operatéra. Většina chirurgů přednost front-bokovoydostup.
Po otevření břišní dutiny, kromě hodnocení změn zhelchnompuzyre se zkoumají vizuálně a palpací jater, vnepechenochnyezhelchnye kanály, žaludku, dvanáctníku a podzheludochnayazheleza. Rozhodně označen v historii změn, nemoc naydennyev těchto orgánů. Nutně vyrábí působící holangiografiyaputem defekt žlučníku, společného žlučovodu nebo cystické kanálu.
Základní operace je v ostrém cholecystitida holetsistektomiya.Udalyat žlučníku výhodném od krku. Holetsistektomiyaot dno musí být prováděna při značném a jizevnaté vospalitelnyhizmeneniyah, a když operatér není dostatochnogoopyta v těchto operacích. Cholecystostomy ukazuje prikrayne jediný vážný stav pacienta. Nemělo by proizvoditsyapri gangrénu a perforace žlučníku. Cholecystostomy nebudet úspory, pokud se uchýlil k pozdějším období od nachalazabolevaniya.
Choledochotomy provádí v žloutenku, vysoké hodnoty bilirubinakrovi choledoch široký (více než 1 cm), menší přírůstky v con zhelchnompuzyre, k dispozici "písek", Pus nebo kalná žluč do společného žlučovodu, jeho omezení a překážek. Po otevření kanálu choledoch dolzhnybyt mírně propláchne 0,25% roztokem novokain. Reviziyaholedoha jednodušší pohmatem ji na Bugey. Když fiksirovannyhi houževnaté horniny distální společného žlučovodu neobhodimomobilizovat dvanáctníku od Kocher. Někdy udaleniyakamney potřebné k výrobě duodenotomiyu a papilotomií. Etioperatsii a chirurgická korekce omezení terminalnogootdela obyčejný žlučovod by měl produkovat zkušeného chirurga, dobře vladeyuschiytehnikoy operace žlučových cest. Nezkušení chirurga obnaruzhivslozhnuyu obyčejný žlučovod patologie, potřebný k dokončení operace drenirovaniemzhelchnyh způsoby. Choledochotomy akutní cholecystitis ve všech bolnyhdolzhna koncové choledochu odvodnění. Cherezpuzyrny odvodňovací potrubí je přijatelná, když není tam žádný důkaz pro holedohotomii.Drenirovanie přes cystický kanál by neměl být prignoynom
17 cholangitis. Operace končí na sčítacího boxu puzyrya.holedohu drenážní trubky a tampony. V peritonitidy a gnoynikahdrenirovanie prováděny v souladu s lokalizačními a rasprostranennostyuetih procesů.
Pooperační období. Během tohoto období, provedeny antibakterialnayai detoxikační léčbu, prevenci plicních komplikací, korekce metabolických poruch a funkcí životně důležitých Organova systémů. Tampony jsou odstraněny na 6-7th den. Rána ostavlyaetsyadrenazhnaya trubice zastavit tok výtok z glubinyrany.
V peritonitidy a intraabdominálních abscesů tamponů odstraní na8-9 den. Odvodnění společného žlučovodu se odstraní za 9-10 dnů. Když somneniyahv normální průchodnost žluči do dvanácterníku drenazhudalyayut až poté, co na ovládacím Ho langiografii. Pokud ostaetsyasomnenie normální průchod žluči do dvanáctníku, musí být drenážní nahrazena jinou dobu až 2-3 týdnů Postoperati. S dlouhodobou oddělení žluči z rány v zavisimostiot příčin těchto komplikací jsou diskutovány povtornoyoperatsii účelnost a stanovit dobu jeho provádění.
Hnisavý výtok z rány musí být udržována horoshiyottok a vyhnout rychlému uzavření vnějších oddělení ranevogokanala, zajistit splnění jeho granulační tkáně uvnitř.
Extrahovat pacientů z nemocnice s hladkým pooperační techeniiproizvoditsya po dobu 10-12 dní po operaci.
Akutní pankreatitida a akutní holetsistopankreatit
Různé fáze a doby těchto nemocí klinicheskayakartina být stejné. Jejich klinické projevy skazyvayutsyavozrast komorbidit a komplikací pacientů. Ti, ilidrugie kurativní aktivity na přednemocniční nemocnice, podporovat zmizení nebo ostré oslableniyuosnovnyh příznaky akutní zánět slinivky břišní a holetsistopankreatitai velmi obtížné jejich včasné rozpoznání. Obstoyatelstvasleduet údaje brát v úvahu při diagnostice akutních onemocnění.
Možnosti správná razpoznavaniya akutní pankreatitida a holetsistopankreatitana různá stádia vyšetření pacientů (přednemocniční, nemocniční) nejsou zdaleka totožné. Minimální příležitosti jsou na dogospitalnometape a vy můžete udělat správnou diagnózu, pokud vrachbudet znát nejdůležitější příznaky nemoci a aby byly zohledněny anamnesticheskieosobennosti.
18
I. Přednemocniční
Diagnóza. Zkoumání pacienta, lékař přednemocniční obyazatelnodolzhen vzít v úvahu dobu od vzniku příznaků bolezni.Sredi anamnézy jsou důležité údaje nazabolevaniya žlučových cest a dalších orgánů zažívacího kishechnogotrakta, recepce před útokem onemocnění sokogonnoyi choleretic bohaté potravy, nadměrná konzumace alkoholu, predshestvuyuschiestressovye nervózní emoční reakce. Akutní zánět slinivky břišní ochenchasto opakuje.
Počáteční projevy akutní pankreatitidy se vyznačují prezhdevsego slinivky břišní kolika, t. E. náhlý, ostrý, postoyannoybolyu v horní části břicha vyzařující do zad (opoyasyvayuschayabol), rameno a hrudní kosti. Bez léčby, závažná bolest prodolzhaetsyaobychno několik hodin, ale ne více než 2-3 dny. Bolest sochetaetsyas násobek, často velmi bolestivé zvracení, ne oblegchayuscheysostoyaniya pacienta. Tělesná teplota v akutní pankreatitida vsegdanormalnaya. Barva kůže je často měnil (bledost, cyanóza, mramorování). Četnost impulsů je normální nebo uvelichena.Zhivot symetrický, často poněkud oteklé. Břišní stěna ogranichennouchastvuet dýchání a mírná napjatý v epi gastritidy. Vyyavlyayutsyapalpatornaya a bicí citlivost v vrehnem oddělení zhivotasootvetstvenno průmětu slinivky břišní a v epigastriu vyrazhennyytimpanit rychle v důsledku nastupayuschegopareza žaludku a pepř tlustého střeva. Střevní zvuky jsou slyšet, ale oslabena.
Je důležité rozlišovat mezi pankreatické koliky ze střevní (Tong-koobraznayabol), žluči (konstantní bolest v pravém horním kvadrantu), ledvin (bolest boku vyzařující dolů stehna v rozkroku). Mnoho dní tolerantní bolest v horní části břicha, doprovázené pálením žáhy, zřídka zvracení, říhání, chaschevsego indikuje přítomnost žaludeční vřed nebo dvenadtsatiperstnoykishki pacienta.
Při akutní holetsistopankreatit ostrou bolest lokalizovaná v pravém horním kvadrantu a nadbřišku doprovázené zvýšením teploty tela.Bol pravém podžebří s hlubokým nádechem a kašel ostrý usilivaetsya.Pri dýchání označena omezení pohybu v břišní stěně verhnemotdele pravdu. Břišní stěna je napjatá v pravém horním kvadrantu. Zdeszhe ukázala nejvýraznější prohmatání a bicí boleznennost.Bol dramaticky umocněna effleurage v pravém horním kvadrantu, které není označeno na levé straně.
I přes pokles, a někdy dokonce vymizení bolesti pod vliyaniemlekarstvennyh látkami, u pacientů s těmito projevy boleznidolzhny nutně okamžitě poslal do nemocnice. I19
Léčbu. Při stanovení diagnózy akutní pankreatitidy nebo v této fázi ostrogoholetsistoiankreatita používané zejména spasmolytika (1-2 kapky nitroglycerin sublingvální, 2% roztok papaverinu [1-2ml) nebo Nospanum 2 ml 2% roztoku intramuskulárně), anticholinergika ( 0,1% roztok atropin byl buď 0,05% skopolaminapo intramuskulárně 1 ml roztoku), antihistaminika (difenhydramin 2ml 2% roztok Pipolphenum 2 ml 2,5% roztoku intramuskulárně).
Při zhroucení zpočátku podáván intramuskulárně nebo uvnitř-venno 1 ml 5% roztoku efedrinu nebo 1 ml 1% roztoku mezatona a 250 mg nebo hydrokortison 60 mg prednisolonu. V sluchayahrezko výraznou hypotenzi použít spasmolytika tolkoposle krevní tlak může zvýšit na 100 mm Hg. Art. a výše.
11. Hospital
Diagnóza. Pro včasnou diagnózou akutní pankreatitai akutní cholecystopancreatitis, uzemněné taktiky jejich zpracování racionálního chirurgie a pooperační pravilnogovedeniya nemocniční dolzhnybyt nutně vznikly po CLI-Niko-biochemické a instrumentalnyeissledovaniya:
Klinická krve a analýza moči - stanovení krve v moči amylázy, transaminázy (ALT, ACT), krve, opredeleniekolichestva bilirubin, glukóza, zbytkového dusíku, protrombinu, elektrolyty,
elektrokardiogram;
fluoroskopie a rentgen hrudníku,
Přehled rentgenosnimok břicho.
Pokud je to možné, je nutné provést laparoskopicky. Na klinice bolnyhs difuzní peritonitidy a enzymatické nevozmozhnostivnyulnit laparoskoniyu nutně provedena la parotsentez.Poluchenny exsudátu v břišní dutině je zaměřen laboratoriyudlya deriváty určující aktivity amylázy v něm.
Jsou to povinné a vaginalpoe rektální vyšetření.
V nemocnici lékaři málokdy vidí všechny funkce pankreaticheskoykoliki ale pečlivě sběrné anamnézu, poluchaetsvedeniya o tom při objasňování charakteristiky začátku bolestí v době přijetí pacientů v nemocnici zabolevaniya.Intensivnost se snížily, a to zejména pod vlivem léčby v přednemocniční fázi. V nekotoryhbolnyh bolest zmizí úplně. Nelze opakovat a opakované rvota.Prodolzhenie nesnesitelnou zvracení a bolest v nemocnici, a to i přes stávající čistírny dogospitalpom na jevišti av priemnomotdelenii nemocnici, obvykle signalizuje těžkou pankreatitidou nekroticheskuyuformu.
20
Objektivní příznaky onemocnění závisí na délce trvání nemoci
a klinické formy akutní zánět slinivky břišní. By měly určit chetyreklinicheskie formy akutní pankreatitidy:
1) akutní intersticiální (pankreatický edém)
2) akutní nekrotizující,
3) akutní infiltrativní nekrotizující,
4) akutní purulentní-nekrotická.
Osyi interstitsnalny akutní a akutní nekrotizující voznikayutsrazu stejné nebo v časných ranních hodinách dne nemoci, poslední dvě formypankreatita začnou vyvíjet ne dříve než po 5-7 dnech a více - mnohem později od začátku onemocnění. V důsledku toho pacienti přicházejí do nemocnice s akutním interstitsialnymili obvykle akutní nekrotizující pankreatitida a velmi zřídka - sipfiltrativno odumřelé a hnisavých-necrotic pankreatitom.Poslednie vznikají již v nemocnici.
Akutní pankreatitida je charakterizována prchavosti interstitsialnyi, relativní stručnost a snadnější průchod. Bolevoysindrom a zvracení jsou velmi rychlé pod vlivem konzervativního-flow. Tato forma se liší slabou expresi obektivnyhpriznakov lokální (bolest po slinivky, žaludku distenze tympanitis v zóně a příčného tračníku, legkoenapryazhenie břišní stěny v horní části břicha, a tak dále. D.). Temperaturatela normální. Leukocytóza v 10``-12- 10- 10"/ L, ale může být normální.
Akutní Necro-and yuskny pankreatitida má přísnější techeniemzabolevaniya. Silná bolest a zvracení často nezmizí v prvním denbolezni. Ve většině případů jsou barevné změny na kůži (bledost, cyanóza, mramorování, žloutenka). Může nablyudatsyakollaptoidnoe stav, jaterní a renální selhání, psychózu indukovanou látkou. Často lze identifikovat simtomy fermentativnogoperitonita a střídání `1-3-on dnů nástupu - - otechnostpodkozhnoy vláken v bederní oblasti. Leukocytóza často dostigaet16-YU``-25-10`Ul výše s výrazným posunem neutrofilů. So2-3 tý den ESR se výrazně zvyšuje.
Edém a nekróza prostaty pozorováno zvýšení aktivnostiamilazy moči (358-5871 U) a krve (538-2537 u). V unlikefrom amylázy trypsinu (6,33 jednotek). A lipázy (2,7 jednotek). Prinekroze žláza je výrazně vyšší než edému (1,25 a 1,32 jednotek.). Frekvence detekce je závislá na časování gnperfermentempi bolezni.Sama hyperenzymemia většina pacientů je kratkovremennyyharakter. Normální úrovně aktivity pankreatické fermentovv krve a moči nevylučuje přítomnost nemocných s akutní pankreatitidou.
Když nekrotizující pankreatitidu je často na EKG v počátcích zabolevaniyaotmechaetsya ohniskové srdeční nedostatečnosti KRO;
21
voobrascheniya. Na běžný filmu břicha vyyavlyaetsyaparez gastrointestinálního traktu, a bylo zjištěno, vysoce stálých membránových Atelektáza (kotoučových) plic a zánět pohrudnice (obvykle levé) pro skiaskopie a rentgenografiigrudnoy buněk.
Příprava laparocentesis laparoskopicky a hemoragický peritonealnogoekssudata označuje obecně tvar nekrotickou pankreatitidu.
V případě, že 5-7-tý den nemoci a pacientem později v epi-gastralnoyoblasti, a někdy i v bočních kanálech, a dokonce i kyčelní oblastyahopredelyayutsya významný infiltraci, bledost kůže, zvýšení tělesné teploty - 37,2-37,8 ° C, leukocytóza 9-2-0 ^ / l, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, a v RTG kontrastní studie zheludkai dvanáctníku - příznakem stlačení těchto orgánů, torech je akutní infiltrativní nekrotizující pankreatitida.
Hlavní rysy pyo-nekrotické pankreatitidy yavlyayutsyadlitelnoe stav těžkou pacienta, což se odráží v ostrém slabost, letargie, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení často blednostikozhnogo krycí a t. D., Prodloužené horečka (37,8-38,5 ° C ivyshe) a často zimnice, dlouhý a vysoký leukocytóza (15-17 YU9 / ^ a více) s významnou neutrofilním posunu a zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, těžkou anémii a dlouhé definované lokální symptomy (otok bolest v nadbřišku oblasti, nadýmání, v horní části břicha polovinyili všechny, z ek podkožní tkáně poyasnitsyi boční části břicha, a tak dále. d.). Tyto příznaky se obvykle poyavlyayutsyacherez 2-3 týdny později s nástupem onemocnění a ukazují tyazhelyygnoyno-nekrotické proces v pankreatu a zabryushinnoykletchatke.
Při akutním holetsistopankreatit, kromě výše uvedených charakteristik pankreatitida identifikovány a příznaky zánětu žlučníku (bolest a citlivost, a takzhenapryazhenie břišní stěna sval v pravém podžebří, ostré usilenieboli na pokolachivanii otevřít dveře oblouku práva, zvýšení temperaturytela z první nebo druhý den onemocnění, zvýšení zhelchnogopuzyrya detekován pohmatem, a kol.). 3-5 den zabolevaniyasimptomy i akutní zánět žlučníku destruktivní může být rezkosmazany. Vlastní bolest může zmizet, ale některé boleznennostpri hluboko pohmatem v žlučníku oblasti zůstává. Neredkoprodolzhaet jasně hmatatelné žlučníku. Pokolachivanieio pravém horním kvadrantu způsobuje pocit bolesti. ESR zvýšil neredkovyrazhen leukocytóza.
Nejspolehlivější údaje dává laparoskopie. Umožňuje ustanovitobektivnye příznaky akutní pankreatitidy (krvácení, nekróza a ochagizhirovogo t. Q.), povaze peritoneální exsudátu, příznaky akutní cholecystitis nebo holeosta m a. D. 22
Je-li to nutné podezření na zánět pobřišnice, aby se laparoskopiyuili punkci.
Konzervativní léčba. Léčba pacientů s akutní pankreatitida vstatsionare začíná rychlého a kompleksakonservativnyh událostí. Pacienti se středně těžkou a zvláště intoxikace tyazheloystepenyu odeslané z recepce na otdelenieintensivnoy péči a resuscitaci. Okamžitě po zjištění, diagnozaostrogo pankreatitida pacientka zařazena hladu a podávány analgetika (promedol, di pidolor, Analgin, Baralginum a kol.), Anticholinergika (atropin, SKO-polamin), spasmolytika (papaverin, ne-lázně, atd.), Antihistaminika Nye léky (difenhydramin, Pipolphenum et al.). Posleetogo sacrospinal blokádu se zavedením 60-100ml 0,25%, ale th roztoku novokain na každé straně (roztok vvoditsyapod fascie sacrospinous svalů na úrovni šestého grudnogopozvonka, se dvě příčné prstů na pravé a levé liniiostistyh procesů).
Pacient je položen na postel a zaveden do konstantní žaludeční sondou, a žaludku (nadbřišku region) umístěny dva bublina ledu, které se mění přes každý 45-60 min. V případě, že pacient užívá vvedeniezonda nebo pobytu v žaludku reaguje kontinuální rvotnymidvizheniyami měli opustit tento postup.
Infuzní terapie se pak provádí podle druhu nuceného pacienta diureza.Esli obdrží od výrazným syndromem inormalnym bolesti nebo vysoký krevní tlak, to operatsiyunachinayut s intravenózním podáním 0,25% vodného roztoku Novocaine (150-200 ml). Při přijetí pacienta se závažnou yavleniyamiobezvozhivaniya a kardiovaskulárních onemocnění (arterialnoedavlenie 100 mm Hg. V.), zejména schopen sbalit infuzionnuyuterapiyu začne se zaváděním kapaliny, které odstraňují degidratatsiyui zlepšení reologických vlastností krve (roztoky elektrolytů, 5% roztok glukózy, a gemodez a kol.), a potom polyglukin, albumin, plazmové a jiné proteinové léky. Antienzymes tsitostatikivvodyatsya a pouze během prvních 3-5 dnů nemoci. Celková kolichestvovvodimyh kapalina pro první den a diuretika jsou závislé na formypankreatita, stupeň intoxikace, diurézy.
Když pankreatitida a intersticiální světlo intoxikace stepenibolnomu injekčně 2-2,5litrů vody intramuskulární injekce 2-4ml lasix nebo 1 ml novurita. Jednotlivé dávky antienzymes: trasilolai tsalola - 25,000 jednotek, kontrikala - 20000-30000 jednotek, pantripina- 12-18 jednotek ... a další.
V případě výrazného, ​​často hemoragické Interstom-tsialnogoili melkoochagovogo nekrotizující pankreatitidy a intoxikace sredneystepeni 3-3.6 litrů kapaliny se zavádí ve spojení s forsirovaniemdiureza lasix a 20 ml 2,4% vodného roztoku aminofylin. Dávky antienzymes: trasikol a tsalol;
23
50000 e, t, contrycal -. 40000- 60000 jednotek, pantripina a další ..
Když nekrotické obvykle hemoragické pankreatitidy a intoksikatsiityazheloy stupeň injekčně 3.5-5.0 litry více tekutiny v metodě usloviyahprovedeniya diurézy. Jednotlivé dávky antienzymes: trasilol a tsalol - 100000-200000 jednotek, nebo více, kontrarevolucionáři, /! - 60000-80000ed. a více pantrnpin - 100-120 jednotek. a další. Protein preparatyi další kruinomo molekulové-kapalina (plazma, albumin, zhelatinol, poliglyu-kin, atd.), Musí být 1 / 3-1 / 2 objemy vstřikovaných kapalin, a zbytek - roztoků elektrolytů a glukózy.
Infuzní terapie u kriticky nemocných vyžaduje povinnou periodicheskogokontrolya (každé 2-3 hodiny) pulzní, krve a venoznymdavleniem, stejně jako každou hodinu a denní diurézy a daily - kontsentratsieyv krevní elektrolyty, cukr, bilirubin. Aby bylo opredeleniyapochasovogo a každodenní moči do močového měchýře nezbytné vvestipostoyanny katétru. Je nutné hledat alespoň 1,2-1,5l moči za den s hodinovou diurézu ne méně než 50 ml. Tsitostatikivvodyatsya OlDnokratno intravenózně denně během prvních tridnya onemocnění-5-fluorouracil (5 ml 5% roztoku).
Indikace k operaci a načasování jejího provádění. Všechny operace na ostrompankreatite rozděleny do tří skupin:
1), časné (prvních hodinách a dnech nemoci v akutní fázi razvitiyaoteka a pankreatické nekrózy)
2) taveniny fáze a sekvestrace nekrotické ohniska podzheludochnoyzhelezy a retroperitoneální tuk (10/7/14 dne a později od nachalazabolevaniya)
3) pozdní (zpoždění) - v období stihanija likvidatsiiostryh nebo úplnou změnu v ucpávce (ne dříve než po 3 týdny od 2- nachalazabolevaniya).
Tato doporučení uvedené otázky týkající se brzy tolkogruppy operací poskolku- jejich včasné rozhodnutí vypolneniesposobstvuet hlavní úkol - zastavit prudký pristupbolezni a zabránit smrti.
Indikace na počátku operace:
1) enzymatické difúzní peritonitida,
2) rozvoj akutní holetsistoiankreatit destruktivní cholecystitis,
3) žloutenka bez tendence k poklesu (vyžaduje každodenní krevní kontrolbilirubina)
4) nedostatek pozitivního efektu konzervativní terapie během 6 hodin pobytu v nemocnici.
Je třeba zdůraznit, že v načasování dopadů provozu sleduetuchityvat na klinice a závažnosti onemocnění ostrogopankreatita formu a pokud jde o jeho vývoji.
Objem, povaha a načasování předoperační přípravě. Razvitiedestruktivnyh formy akutní pankreatitidy, tyazheloystepenyu doprovázené přítomnosti endogenní intoxikace
24
enzymatické peritonitida, vyžaduje alespoň 6 hodin intensivnoypredoperatsionnoy školení. Je třeba:
dát pacientovi na břiše (epigaetralnaya region) Soldi bubliny a měnit ji každých 30-60 minut,
vstoupit na žaludeční sondu probíhající
ke stanovení hodinové a denní výdej moči,
vedení infuzní terapie podle typu diurézy,
přiřadit analgetika, spasmolytika, inhibitory antihistaminika preparatyi enzymu
podávány hormonální a vazopresorických léky v případě vozniknoveniyakollaptoidnogo stavu.
Pokud je to uvedeno na 6 hodin, že pacient není zadán meropriyatiysostoyanie zlepšit operace je znázorněno na obrázku.
Výběrová a provozní vlastnosti metody. Před operací-provoditsyaobezbolivanie celkové anestezii (intubace). Early chirurgie naostřený pankreatitida by mělo být prováděno pouze ze středního dostupa.Pervym důležité fáze operace je důkladná revize organovverhnego břicha, zabryushinioi tkáň kolem podzheludochnoyzhelezy, v oblasti kořene okruží tlustého střeva a tenkého střeva, a takzhebokovyh kanály, velké i malé žlázy indikující harakteraih léze (edém , krvácení, nekróza a tuku atd.). Priopisanii identifikovat patologické změny v pankreatických zhelezeneobhodimo nutně, ve které části (hlava, tělo, ocas) jsou výraznější.
Mezi nejčastější varianty operativních poznatků a neobhodimyemanipulyatsii s nimi:
a) enzymatický difuzní peritonitida - aspirace exsudátu a drenirovaniepravoy nebo levou oblast kyčelní závislosti na lokalizatsiipatologicheskogo nístějové železa (hlava, ocas). V případě úplného zničení subtotalnogoili žlázy vypustit oba kyčelní směr oblastis vnitřních konců drenážní trubky do dutiny malogotaza;
b) povinné pitva omentální bursa s aspirací soderzhimogo.Pri její přítomnost v něm z serózní vaku tekutiny se vypustí typu odnimdrenazhem mikroirrigatora;
c) v případě, hemoragický nebo serózní-hemoragické propityvaniyazabryushinnoy parapankrealnoy vlákno v straně a druhé vynálezu je vyrobena otdelahzhivota-vání Retroperitoneum etihzonah s aspirací exsudátu a odvodnění Balení sumkipo horní a dolní okraje žlázy. Výstup přes kanalizace sredinnuyuranu;
g) v přítomnosti cholestázu (obsazeno, není vyprázdněn na davleniizhelchny močového měchýře), nebo lokalizace patologického procesu pankreatu vgolovke nutně provedeny cholecystostomy;
d) se provádí při cholecystitida holetsistopankreatit-ektomiyas choledoch odvodnění.
25
Když je žloutenka nutně strávil pracuje cholecysto-cholangiografie, a když choledocholitiáza - holedoholitotomiya s vnějším drenirovaniemholedoha.
Pokud vážně nemocný v době operace akutních pankreatitaobnaruzhivayutsya žlučových kamenů bez příznaků" ostrogoego zánětu, je možné omezit odstranění kamenů z nalozheniemholetsistostomy. Pokud průniků velkém dvanáctníku vsuvky kamneproizvoditsya duodenoto cross-mia a papilotomií udaleniekamnya.
Doba zdržení kanalizace v dutině břišní a omentální množství sumkeopredelyaetsya přidělených za jejich obsah něj. Eslipo vypouštěcí trubky obsah se uvolní, měly by být odstraněny.
Pokud se po 3-5 dnech a později poté, co časně chirurgii nablyudaetsyavysokaya horečka, leukocytóza, a je držitelem státní bolnogone zlepšilo, udělal druhou operaci během kotoroyosuschestvlyaetsya necrosectomy a nádivka taška shirokotamponiruetsya se zavedením několika posledních drenáže. Shvyna rána břišní stěny jsou ukládány pouze do tamponu a drenáže.
Pooperační léčba. Po operaci prodolzhaetsyainfuzionnaya terapie způsobem podle diurézy, provodyatsyakorrektsiya vody a elektrolytu a metabolismu bílkovin, a perelivaniekonservirovannoy svezhetsitratnoy krve, plazmozameschayuschihrastvorov.
Extrahovat pacienta z nemocnice by měla být v sleduyuschiesroki:
Pacienti, kteří měli intersticiální zánět slinivky břišní mohou být vypisanyne dříve než 7 dní po přijetí,
načasování propouštění pacientů s nekrotizující formu akutní zánět slinivky břišní, ne dříve než jeden měsíc,
s infiltrativní-nekrotické formě extraktu pacientů s dříve osuschestvlyayutne 1,5 měsíce,
Pacienti, kteří podstoupili odumřelé formu akutní zánět slinivky břišní, jsou vydávány ne dříve než 2 měsíce.
Perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku
Perforované žaludeční vřed nebo duodenální vřed - jedna izsamyh závažných komplikací vředové choroby. Úspěch léčby bolnyhs děrovaných vředy jsou nejvíce závislé na včasné operaci. Onazhe umožněno především za předpokladu, lékařům svoevremennoydiagnostiki nemoc přednemocniční fázi a bystroytransportirovki pacienta do chirurgické nemocnici.
26
I. Dogospitalnyn etapa
Náhlá akutní nástup nemoci v drtivé bolshinstvesluchaev způsobuje pacientům, aby ihned vyhledali meditsinskoypomoschyu a typicality a závažnosti klinického obrazu, kakpravilo aby diagnóza nezpůsobí významné zatrudneniy.Dlya To vyžaduje přesnou znalost všech příznaků perforace iskrupuleznoe systematického vyšetření pacienta k identifikaci iliisklyucheniya tyto příznaky (tj je také velmi důležitá a měla by bytdokumentirovano jako chybějící funkce mohou poyavitsyapozzhe, popisující nový set UW choroba). Je však třeba imetv názor, že v praxi existují případy atypického průběhu nemoci.
Nejčastěji se jedná o komplikace vředové choroby dochází molodomvozraste (20-25 let), převážně u mužů.
Perforace chronické vředové choroby žaludku a dvanácterníku kishkichasche se koná na jaře a na podzim, kdy je obvykle obostrenieyazvennoy onemocnění.
Náchylné k perforaci a akutní vředové choroby žaludku a střev, která vzniká proti závažných onemocnění, zejména u pacientů, kteří dostávají gormonalnuyuterapiyu.
Nástup onemocnění - náhlý, někdy včetně kompletního zdorovyai často nikdy známo o to, zda mají peptické vředové choroby ("němý"vředy).
U některých pacientů perforace předchází zvýšení pro neskolskihdney suschestvovavsh"- před "vředovitý" podlozhechnoyoblasti bolest nebo pr ^ vol` hypochondrie.
Prvním příznakem perforace - bolest v síle a harakteruvozniknoveniya volal dýku. Nejčastěji se lokalizuetsyasootvetstvenno polohy vředů, ale brzy se rasprostraneniempo břicha effused žaludku břišní obsah ohvatyvaetvse, zesilování při sebemenším pohybu. Často bolotdaet do ramenního pletence.
chování pacienta je v tomto případě velmi typické - na první pohled to mu umožňuje podezření, perforovaný vřed. Sick obychnolezhit na zadní nebo pravé straně, často s tónovaný žaludku do nohy, velmi klidně. Byl bledý, jeho výraz bolelo, má ostrou, povrchní dýchání, hrudní typ. Celkový stav je obecně těžké. Často (v prvních hodinách) bradykardie. Rvotabyvaet vzácné. Tělesná teplota je normální nebo mírně snížena.
Typický pohled na břicho - přední stěna jeho nehybné ladevidnovtyanuta. Dokonce s povrchním prohmatání břicha bolesti opredelyayutsyarezchayshaya a diskovité svalového napětí, to byvaetnastolko prohlásil, že je nemožné určit simptomSchetkina-Blumberg. V tomto méně kladného napětí simptomrezko. Perkuse břicha určit absolyutnyypriznak perforace
27
dutý orgán - snížení nebo úplné vymizení pechenochnoytuposti a někdy přítomnost tekutiny v břišní dutině.
Velmi důležité je rektální a vaginální issledovanie.Pri tak brzy nemocnost a zřetelně detekovány přední stenkipryamoy tlustého střeva a vaginální klenby.
Diferenciální diagnóza často musí strávit zavtipkoval slepého střeva, akutní zánět slinivky břišní, akutní střevní obstrukce, angíny, lobární pneumonie, brániční plevritom.V některých případech jeden nebo více funkcí může být chybí, takže je obtížné diagnostikovat. Nejtěžší a zřídka vstrechayuschiesyaprikrytye ati-pichnye perforaci.
Klinika pokryté otvory, vyznačující se tím nachalomi typické znaky opotřebení následné perforace v důsledku prekrascheniyapostupleniya žaludečního obsahu do peritoneální dutiny přes perforované otvorem prikrytoesosednim těla.
Atypickými perforací jsou velmi vzácné perforace yazvzheludka mezi listy menším omentum (bez peritonealnyhsimptomov, pomalá progrese onemocnění, míra průniku, pak absces v epigastriu, možný průlom v abscesu dutiny svobodnuyubryushnuyu).
Atypické klinika dává vředy a perforaci v zadní stěně dvenadtsatiperstnoykishki retroperitoneální tuk (bolest v epigastriu s irradiatsieyv zpět bolestivý otok a možné crepitus v poyasnichnoyoblasti později - vývoj retroperitoneální flegmona).
Vymazány nemoc obraz může také záviset areaktivnostiorganizma běžné u starších lidí, prošly těžkým onemocněním, atd
Po 2-3 hodinách po perforaci klinické stádium obvykle dochází menyaetsya- "imaginární zlepšení"Když se příznaky bolesti iobektivnye stávají méně výrazné. Po 6 hodinách poyavlyayutsyapriznaki peritonitidy, a stavu pacienta prudce uhudshaetsyav rostoucí intoxikaci.
Objem zdravotní péče v přednemocniční fázi by měl být minimální provádí souběžně s transportu pacienta do nemocnice, s jediným cílem - cor-regirovat porušování důležitých tělesných funkcí. Pokud to podmínky umožňují serd ^ nu sosudistoysistemy pacienta, je nutné zadat sondu do žaludku a maximalizovat udalitiz jeho obsahu bez mytí. Absolutně kontraindikované pít, stravování, využití vyhřívací podušky na břiše a zavedení léků, které mohou zakrývat klinický obraz nemoci.
Perforovaný ošetření vředu - jen funkční. Účinnost egozavisit především na tom, zda vyvinuté v době operace razlitoyperitonit s těžkou intoxikaci. Je proto důležité, nemedlennayagospitalizatsiya pacient v hirurgich;
-28
nebe nemocnice i při sebemenším podezření z děrovaného vředu.
přeprava pacient musí být provedeny na nošení v polozheniilezha.
11. Hospital
Tyto klinické a biochemické studie harakternymitolko nejsou pro nemoc, ale odráží různé fáze peritonitidy ilirazvivayuschihsya později další pyogenními komplikace. V přehledu rentgenogrammebryushnoy dutině (svislá poloha pacienta nebo na straně) m