Terapie-moderní přístupy k léčbě žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů

antacida

Antacida byly izvestnyesche ve starověku. Tato skupina léků, které umenshayutkislotnost žaludečního obsahu vlivem chemické interakce mezi kyselinou dutiny v žaludku. V současné době dává přednost otdaetsyanevsasyvayuschimsya antacida, která jsou otnositelnonerastvorimye soli slabých bází. Nevstřebatelného antacida obvykle obsahují směs hydroxidu hlinitého a gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) nebo fosforečnan hlinitý, jsou (Fosfalyugel). Na rozdíl, od sacích antacida (soda) unih mnohem méně vedlejších účinků. Interakci s solyanoykislotoy tvořící nevstřebatelného nebo špatně absorbované soli, což zvyšuje intragastrické pH. Při pH vyšší než 4 snizhaetsyaaktivnost pepsinem, a to může být adsorbována některé produkty s antatsidami.Kislotnaya duodenální vřed kolebletsyamezhdu 60 a 600 meq / den, ve dvou třetin pacientů - mezi 150 a 400mekv / den. Celková denní dávka antacida by měla být v rozmezí 200-400 neytralizuyuscheysposobnosti meq v žaludeční vřed stomach- 60 - 300 mekv.

Rozluštění mechanismus práce parietálních buněk a kyselinou regulyatsiisekretsii dovoleno vytvářet nové třídy lekarstvennyhpreparatov. Sekrece kyseliny chlorovodíkové je v stimuliruyuschimkontrolem tři třídy parietální buňky receptory: retseptorovatsetilholina (M), histamin (H₂), Gastrin (G). Putfarmakologicheskogo účinek na muskarinové receptory okazalsyaistoricheski nejdříve. Neselektivní M holinoblokatory (atropin) a selektivní M₁-antagonista (pirenzepin) hodnota utratilisvoe při léčení peptického vředu s pokrokem lekarstvennyhpreparatov jiných tříd, které působí na molekulární úrovni, zasahuje do intimních intracelulárních procesů, obespechivayuschihbolee silný antisekreční účinek.

blokátory H₂-retseptorovgistamina

Na základě klinického issledovaniyambylo je zjištěno, že hojení vředů a mezi lekarstvennyhpreparatov schopnost potlačit kyselost přímého trvání zavisimost.Zazhivlenie vředu je dána nejen naznacheniyaantisekretornyh prostředky, ale také jejich schopnost „držet“ intragastralnyyrN nad 3 po předem stanovenou dobu. Metaanalizpozvolil provedeny k prokázání, že duodenálního vředu zazhivetza 4 týdny 100% (!) Pokud je to podporováno intragastralnyyrN nad 3 po dobu 18-20 hodin denně.

Navzdory skutečnosti, že pacienti s žaludeční vřed nablyudayutsyaumerennye výkonu žaludeční sekrece, antisekrečního terapiyaobyazatelna pro ně. Žaludeční vřed je charakterizován medlennymzazhivleniem než dvanáctníku. Proto se doba trvání naznacheniyaantisekretornyh přípravky by měly být větší (až do 8 týdnů). Předpokládá se, že můžeme očekávat zjizvení vředy žaludku ve 100% případů, je-li intragastrického pH udržuje nad 3 pro 18chasov denně po dobu 8 týdnů.

K dosažení takového sekrece ovládání kyseliny by blagodaryablokatoram H₂-histaminové receptory parietální kletok.Eti léky významně ovlivněn při vředové chorobě: snížené zjizvení vředy načasování, frekvence zazhivleniyayazv větší, méně komplikací tohoto onemocnění.

ranitidin během exacerbace peptického vředu naznachaetsyav dávce 300 mg za den (jednou večer nebo 2, R / D, 150 mg) při dvanáctníkových vředů obvykle 4 týdny, žaludeční vřed na6-8 týdnů. Aby se zabránilo předčasné relapsu tselesoobraznoprodolzhit přijímání udržovací dávku ranitidinu 150 mg / den.

Famotidin (Kvamatel) - použitelné pro menší sutochnoydoze než ranitidinu (40 a 300 mg, v daném pořadí). Antisekretornayaaktivnost lék je více než 12 hodin při odnokratnomprieme. Famotidin podáván v dávce 40 mg ve stejnou dobu jako chtoi ranitidinu. Pro prevenci recidivy žaludečního vředu stomach- 20 mg / den.

Zvláště důležité jsou blokátory H₂-terapie gistaminapri receptor krvácení z horního gastrointestinálního kishechnogotrakta. Jejich účinek spočívá v inhibici výrobního a hloristovodorodnoykisloty zprostředkované snížení fibrinolýzy. Když massivnyhkrovotecheniyah výhoda parenterální přípravky jsou formamivvedeniya (Kvamatel).

Účinnost antagonistů H₂-gistaminaobuslovlena receptory, v první řadě, inhibiční účinek na sekretsiyukisloty. Antisekreční účinek cimetidinu se vztahuje na 5 chasovposle dávky, ranitidin - až do 10 hodin famotidin, nizatidin a roxatidin - 12 hodin.

Inhibitory protonové pumpy

Dalším krokem ve vytváření antisekretornyhprepa inhibitory Ratov oceli z H +, K + -ATPázy parietálních kletok- enzymu, ve skutečnosti, zajištění přenosu iontů vodorodaiz parietálních buněk v žaludeční dutině. Tyto deriváty benzimidazolaobrazuyut silné kovalentní vazby s sulfhydryl gruppamiprotonnoy čerpadla a svým výstupem k trvalému poškození. Sekrece Kislotyvosstanavlivaetsya pouze pokud je syntetizován nový molekulyN +, K + ATPázy. Nejvýkonnější drogového inhibice zheludochnoysekretsii dnes poskytuje právě tento gruppoypreparatov. Do této skupiny patří drogy: omeprazol (Gastrozol), Pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol.

Benzimidazolové deriváty zachovat pH v rozmezí příznivé pro hojení žaludečních vředů nebo dvenadtsatiperstnoykishki po delší dobu, až do 1 dne. Posleodnokratnogo příjem standardní dávku inhibitoru protonové pompyrN nad 4 udržuje po dobu 7-12 hodin. Stolaktivnogo důsledkem snížení produkci kyseliny je porazitelnayaklinicheskaya účinnost těchto léčiv. Tyto testy mnogochislennyhklinicheskih omeprazolu terapii proti v následující tabulce 2.

Souběžně s vývojem nové generace pryč antisekretornyhpreparatov hromadění vědeckých údajů iklinicheskogo zážitek, který se ukázal jako rozhodující znacheniimiroorganizma infekce Helicobacter pylori patogenezi vředové bolezni.Lechenie, který umožňuje zničení H. pylori, účinně výstup nejen při hojení vředů, ale také v prevenci relapsu zabolevaniya.Takim cestě Strategie pro léčbu vředové chorobě s infekcí H. pylori pomoschyueradikatsii má nespornou preimuschestvompered všechny skupiny od vředu drogy: Tento strategiyaobespechivaet dlouhodobé remise onemocnění a případně polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna léčba byla dobře prostudována v souladu sostandartami medicíny založené na důkazech. Velký počet testů kontroliruemyhklinicheskih dává důvody obav temiili ostatní režimy vymýcení. Klinický materiál a rozsáhlé daetvozmozhnost provést meta-analýzu. I přinese výsledky pouze odnogoiz meta-analýz prováděných pod záštitou Administration lekarstvennympreparatam a americký Úřad pro potraviny: R.J. Hopkins a kol. (1996) k závěru, že žaludeční vřed kishkiposle úspěšné eradikaci H. pylori relapsu s prodlouženou nablyudeniinastupayut v 6% případů (v porovnání s 67% u pacientů spersistentsiey bakterií) a vředy v žaludku - ve 4% případů proti 59%.

Současné přístupy k diagnostice a léčbě infekcí H. pylori, splňují požadavky medicíny založené na důkazech se odrážejí v itogovomdokumente konference, která se konala v Maastrichtu 21-22 sentyabrya2000 Evropské Helicobacter pylori studijní skupiny uzhevo podruhé uspořádala setkání na autoritativní prinyatiyasovremennogo H. emise vedením pylori. První Maastrihtskoesoglashenie (1996) hrál významnou roli při léčbě H. pylori uporyadocheniidiagnostiki a v Evropské unii. ZA4 let v této oblasti znalostí byl významný pokrok, nutí aktualizace předchozí doporučení.

Druhý Maastrichtská smlouva staví na první místo sredipokazany antigelikobakterna k léčbě žaludečního vředu zheludkai vřed, bez ohledu na to otfazy onemocnění (exacerbace nebo remise), včetně jejich oslozhnennyeformy. Zvláště poznamenal, že vymýcení terapie je důležité při yazvennoybolezni terapeutická aktivita a důvod pro použití v této nemoci je založeno na faktech ochevidnyhnauchnyh.

Ve skutečnosti, zničení infekce H. pylori radikálně menyaettechenie onemocnění, prevenci jeho opakování. Antigelikobakternayaterapiya doprovází úspěšného hojení vředů. Navíc yazvozazhivlyayuschiyeffekt to způsobeno nejen komponentamieradikatsionnyh protivředových aktivní obvody (např. Inhibitory protonové pumpy iliranitidinvismuttsitratom), ale i správné odstranění infektsiiH.pylori doprovázené normalizace procesy proliferace apoptózy v gastroduodenální sliznice. Druhý Maastrihtskoesoglashenie zdůrazňuje, že yazvennoybolezni nekomplikované dvanáctníku prodolzhatantisekretornuyu není potřeba terapie po kurzu eradikatsionnoyterapii. Řada klinických studií prokázaly, že posleudachnogo vymýcení rychlost hojení vředů, nevyžadují další účelové léky. Rekomenduetsyatakzhe chování H. pylori infekce diagnóza u pacientů yazvennoyboleznyu přijímání udržovací terapii nebo v kurzu antisekretornymisredstvami, se jmenováním antibakteriální úpravou. Provedenieeradikatsii u těchto pacientů poskytuje významnou ekonomickou effektv souvislosti s ukončením dlouhodobého užívání drog antisekrečními.

Výsledný dokument z Maastrichtské konference léčby 2000 vpervyepredlagaet plán infekce H. pylori, ne isklyuchayavozmozhnost selhání. Proto se navrhuje, aby v úvahu, kakediny blok, obsahující nejen eradikační terapiyupervoy linie, ale také v zachování H. pylori - druhý liniiodnovremenno (tabulka 3).

Terapie první linie: Inhibitor protonové pumpy (nebo ranitidinbismutcitrát) ve standardní dávce 2 x denně + klaritromycin 500 mg 2 x denně Amoxicilin + 1000 mg 2 x denně nebo 500 mg dvakrát denně metronidazol. Triple terapiyanaznachaetsya alespoň 7 dní.

Kombinace amoxicilinu s klaritromycin výhodným metronadzolom klarithromycinu, jak to může sposobstvovatdostizheniyu lepšího výsledku při přiřazování léčby lines- druhé čtyřnásobně.

V nepřítomnosti úspěch léčby je jmenován terapiyavtoroy řádek: inhibitor protonové pumpy ve standartnoydoze 2 krát denně a vizmutu, subsalicylát / subcitrát 120 mg 4 x denně + metronidazol 500 mg třikrát denně, 500 + tetracyklin MG4 krát denně. Čtyřlůžkový je přiřazen k nejméně 7 dnů.

Pokud nelze použít bismutu přípravky, sleva naosnove trojité režimu inhibitorů protonové pumpy v kachestvevtorogo léčebné kúry. V případě poruchy v průběhu léčby provedeniivtorogo další taktiku stanovené kazhdomkonkretnom případ.

Z doporučením druhého Maastricht léčby isklyuchenaskhema blokátor protonové pumpy + amoxicilin + proizvodnoenitroimidazola (metronidazol). Tato kombinace je obvyklé pro Rusko, kde metronidazol, protože jeho nízké náklady a „tradiční“ použití jako „reparant“ s vředy yavlyaetsyaprakticheski nezměněnou antigelikobakterna agenta. Bohužel, přítomnost H. pylori, odolných deriváty kmene nitroimidazolových, účinnosti tohoto léčebného režimu je značně snížena, chtodokazano nejen v evropských studiích, ale v randomizované kontrolované Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya jehož účelem bylo vyhodnotit a porovnat trojných režimů terapie effektivnostdvuh : 1), metronidazol, amoxicilin U2) a azithromycin omeprazol, amoxycilinu a omeprazol H.pylori eradikatsiiinfektsii během exacerbace peptického vředu dvenadtsatiperstnoykishki. Eradikaci infekce ve skupině užívající 1000 mg metronidazol, amoxicilin, omeprazol a 2000 mg až 40 mg za den bylo dosaženo protyazhenii7 dny v 30% (interval spolehlivosti dlyaveroyatnosti 95% 17% -43%). Dá prisoedinitsyak pouze evropskými kolegy, který byl vyloučen z doporučení schématu.

Bohužel, infekcí H. pylori eradikační terapie není obladaetstoprotsentnoy účinnost. Není se všechna ustanovení dohody může být jednoznačně VtorogoMaastrihtskogo souhlasíme bez vdumchivogoanaliza je převést do naší země.

vymýcení režimy bismut-založené katalyzátory jsou v současné době drogy v Evropě nejsou použity velmi široce. Odnakochastota užívání drog bismutu ve schématech eradikaci H.pylorivariruet mezi jednotlivými zeměmi a kontinenty. Zejména US troynoyterapii obvod obsahuje bismutu se používají k léčbě asi 10% pacientů. V Číně, obvod s vizmutu léčiva a dvě antibiotikaminahodyatsya v první řadě na cílovém frekvenci. Ve svém peredovoystate v European Journal of gastroenterologie a hepatologie Winkde Boer (1999) správně poukázal na to, že „trojkombinace bismut osnovepreparatov snad nejrozšířenější na světě, neboť se jedná o jediný antigelikobakterna terapie effektivnayai dostupný z ekonomických důvodů v rozvojových stranahmira, v němž pro většinu světové populace“doporučuje .Také bismut pro široké použití v H.pylori lecheniiinfektsii dětí.

V Rusku, bismutu léky nejrozšířenějšíkoloidní subcitrát (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya pro stanovení účinnosti a bezpečnosti eradikatsionnyhskhem s jeho použitím. V roce 2000 to bylo vydáváno rezultatyissledovaniya provádí ruská skupina pro studium Tato studie H.pylori.V vymýcení léčba zahrnovala kolloidnyysubtsitrat bismutu (240 mg, 2 x denně) + klaritromycin (250 mg, 2 x denně) + amoxycilin (1000mg 2 krát za den). Dlitelnostterapii byla 1 týden, H.pylori vymýcení byl dostignutau 93% pacientů. Seznam dalších možných režimů vypracována naosnove dat z různých klinických studií, poskytuje vtablitse 4.

Antibiotika specificky zaměřená na H. pylori, lze probiotika Vakcíny zadat vbuduschem terapii arzenál antigelikobakterna, ale v současné době neexistuje tyto léky a lékařské podhodynahodyatsya ve stádiu vývoje a praktické rady.

Velký zájem o některé nové antibakteriálními léky, které mají každý šanci v blízké budoucnosti zaujmout důstojné místo obvyklých schémat eradikační terapii. Primeromdlya schémata úspěšné optimalizace ilustrují možnosti triple terapiiyavlyaetsya azithromycin - nový lék z gruppymakrolidov. Makrolidová antibiotika předložen troynyheradikatsionnyh schémata především clarithromycin, snad naiboleeeffektivny. Proto azitromycin v průběhu let jsme se snažili použít jako možných složek terapie, ale v časném issledovaniyahispolzovalas relativně nízká dávka léku. Uvelicheniekursovoy dávkách až do 3 g za následek zvýšení výkonu standartnoysemidnevnoy ternárních diagramů založený inhibitor protonové pompydo požadované úrovně více než 80%. Zároveň nepochybnou preimuschestvomyavlyaetsya, že plná dávka jako součást týdenního kurzu azitromitsinaprinimaetsya tři dny, a jednou denně. Etoudobno pro pacienta a snižuje procento nežádoucích účinků. Krometogo, v Rusku náklady azithromycinu je nižší než u jiných sovremennyhmakrolidov.

Ributin, derivát rifamycinu S, prodemonstirovalochen vysokou aktivitu proti H. pylori in vitro. V kombinatsiis amoxicilinu a pantoprazolu ributin za následek 80% pacientů eradikatsiiu nejméně dvakrát (!) Ošetřené pro režim standartnoytroynoy.

Navzdory skutečnosti, že nitroimidazole reputace „pošpinily“, protože zavysokogo procento rezistentních kmenů H. pylori, issledovaniyaetoy skupinu léků pokračuje. V in vitro experimentech nové nitroimidazol- nitazoxanid ukázaly jako vysoce efektivní protivH.pylori, sekundární vývoj rezistence in vivo nablyudalos.Issledovaniya nemusí ukázat, jak to preparatmozhet soutěžit s metronidazolem.

Jako alternativa vícesložkové systémy teoreticheskiuzhe dlouho nabídnuto několik přístupů, například ureáza medikamentoznayablokada - enzym, bez nichž není možné suschestvovaniebakterii nebo blokování adheze mikroorganismu poverhnostiepitelialnyh žaludečních buněk. Lék, který inhibuje ureázy uzhesozdan své činnosti v laboratorních studie ukázaly, také s ohledem na posílení účinku antibiotik, ispolzuemyhv antigelikobakterna terapii.

Léky, které brání adhezi H. pylori - jako jsou rebamipidnebo ecabet - Studovali jsme v kombinaci s traditsionnymiantigelikobakternymi léků. Jsou statisticky dostovernopovyshali procento eradikace ve srovnání se stejným podporou režim bezmukoprotektivnoy. Použití duální terapie (ingibitorprotonnoy čerpadlo + amoxicilin) ​​klesly v důsledku nízké účinnosti, a přidání rebamipidu nebo ecabet výrazně zvyšuje protsenteradikatsii infekci. Po označení fenomén MDR kmenů rezistentních na metronidazol a clarithromycin, a kombinace rebamipid ekabetaili duální terapii může být léčbou volby.

Příležitosti, které mohou otevřít úspěšnosti vakcinace chelovekaprotiv infekcí H. pylori je obtížné posoudit, protože jejich masshtabnosti.Uspehi v oblasti vakcíny dává naději, že vaktsinatsiyabudet k dispozici v příštích letech. Pilotoval vakcína opytahna zvířat k jejich ochraně před infekcí H. pylori a rodstvennymividami rodu Helicobacter, a v některých případech vést k eliminatsiimikroorganizma. Bylo zjištěno, že pro H. pylori antigeny neobhodimyneskolko úspěšná imunizace. Díky kompletní výběr rozluštění genomamikroorganizma těchto antigenů značně zjednodušena. Krometogo, řada studií zaměřených na zlepšení adyuvantnoysistemy, který je nezbytný pro zlepšení perenosimostivaktsiny.

+ Hliník magniya- Hydroxid

Almagel (Obchodní název)

(Balkanpharma)

Omeprazol-

Gastrozol (Obchodní název)

(ICN Pharmaceuticals)

Koloidní subcitrát

De-nol (Obchodní název)

(Yamanouchi Europe)

Famotidin-

kvamatel (Obchodní název)

(Gedeon Richter)