Terapie-Lung mykobakterióza: klinické a bakteriologické diagnostická kritéria

Po objevu R. Koch lidské tuberculosis patogenu bylipredprinyaty aktivních bakteriologických testů predmetovokruzhayuschey prostředí, zvířata, potravin, vody a půdy stselyu najít jediný zdroj mykobakterií (MB). Issledovaniyazavershilis objev velkého počtu různých typů kislotoupornyhmikrobov kromě Mycobacterium tuberculosis (MBT), ale meditsinskoytochki z nich považovány za kuriózních nálezech. Pouze v1954 pana Timpe a Runyon, shromáždil významnou sbírku MB, jiné než MBT izolované z patologického materiálu od pacientů sdelaliepohalnoe vědeckého objevu významného Etiologickou role netuberkuleznyhmikobaktery (NTMB) onemocnění u lidí a zvířat. To rabotaposluzhila impulsem pro intenzivní studie NTMB a nemocemi, které způsobují, mikrobiologové, kliničtí lékaři a epidemiologové.

Mezi tuzemskými výzkumnými pracovníky, kteří s nadšením vzal zaizuchenie NTMB, je třeba poznamenat, zaměstnanec CTRI (Moskva) N.M.Makarevich, který obhájil v roce 1973 doktorskou disertační natemu "Atypické mykobakterie: identifikační metody istochnikivydeleniya a význam v TB klinice", profesor MP Zykov (Leningrad) v jeho disertační práci "Mikrobiologicheskieaspekty tuberkulózu v tropické Africe" (1967) výzkum takzheprovodil na určení a vymezení lekarstvennoychuvstvitelnosti NTMB. Zakladatel bakteriologické issledovaniyNTMB v našem ústavu je Ph.D. TB Ilyin. Pro bolee30 StPIP let pracuje na studijním NTMB, vývoj metodovih identifikovat, diagnostikovat mykobakterióza, školení lékařů při identifikaci bakteriologovPTD MB. V průběhu sledovaného období laboratoriiinstituta identifikováno více než 3500 kultury NTMB pod nablyudeniemv kliniky ústavu a městských nemocnic se 269 bolnyhmikobakteriozom plíce. V posledních letech se institut povolený počet vsvet pokynů: "Bakteriologické a biohimicheskayaidentifikatsiya mykobakterie" (1994) "Léčba tuberkulózy imikobakterioza světla s beta-laktamových antibiotik"(1995) "Klinická diagnóza a prognóza plic techeniyamikobakterioza" (1997).

Rodu Mycobacterium bakterie determinant Bergey příručka ve (1997) naschityvaetbolee 50 druhů a poddruhů mykobakterií. Podle schopnosti lidí a zvířat vyzyvatzabolevaniya mykobakterií lze rozdělit HA3 skupinu. V jedné skupině jsou určitě patogenní (nebezpečný) pro lidskou a zvířecí mykobakteriální druhy M. tuberculosis a M. bovis, které způsobují lidskou tuberkulózy a velké rogatogoskota, M. leprae - původce lepry. V dalším -saprofitnye mykobakterií, které žijí volně v okolního a zpravidla nejsou nebezpečné pro člověka. Tyto otnosyatsyaM. terrae - izolované z půdy (země), M. phlei - nalezeno vyvolat Timothy M. gordonae (M. aqual) - izolované z vodoprovodnoyvody. Mezipoloha běžně obsazené skupinou (potenciálně) patogenními mykobakteriemi, která za určitých podmínek mogutvyzvat lidské nemoci.

termín "netuberkulózní mykobakterie" Spojuje saprofitnyei potenciálně patogenní MB nebo přesněji řečeno, podle našeho názoru, charakterizuje rozmanitou skupinu MB za otdelyatot Mycobacterium tuberculosis komplex. lidské choroby způsobené NTMB nazývá mykobakterióza. Mezinárodní klassifikatsiyabolezney (desátá revize) obsahuje infekce způsobené NTMB, část A 31.

To je nyní všeobecně oslavován zvýšení zabolevaniymikobakteriozom, což je pravděpodobně způsobeno nárůstem počtu bolnyhs poruchu imunitního systému s chronickými nespetsificheskimizabolevaniyami plic, stejně jako zvýšení počtu issledovaniyna NTMB a zlepšit jejich diagnózu. Důležitou roli hraje v uvelicheniimikobakterioza degradace životního prostředí otdelnyhregionah.

TB služby, které jsou považovány i zkomponované bolnyemikobakteriozom registrováno již obeznámeni s touto nemocí, praktické zdravotní odnakovrachi protože populace jako celek, není dobře informovaný o nemoci. Současně trudnostidiagnostiki, vysoká fyzická odolnost vůči NTMB antibakterialnympreparatam vede ke vzniku chronických destruktivních porazheniylegkih nebo dissemenirovannym procesů. Onemocnění má neblagopriyatnyyprognoz s častými exacerbacemi, trvalé bakteriovydeleniemi vysoké procento úmrtí.

NTMB způsobit plic, lymfatických uzlin, kůže, měkkých tkání a kostí. V naší zemi nejčastěji vstrechayutsyamikobakteriozy plíce. Vyskytují se hlavně u lidí starshe50 let s předchozím destruktivní či obstruktivnyeporazheniya plic: chronická bronchitida, emfyzém, bronchiektázie, pnevmokoneozy pacienti silikózu vyléčen z hronicheskihinfektsy, jako je tuberkulóza a houbové infekce. Limfangoita vstrechayutsyaisklyuchitelno u dětí ve věku 1,5 až 10 let. Porazhayutsyapodchelyustnye a příušních mízních uzlin. Rychle rostoucí mikobakteriichasto stát příčinou infekce v ráně, posleoperatsionnyhoslozhneny transplantace orgánů, peritoneální dialize.V nedávno oslavil pro mykobakteriózy jako disseminirovannoyinfektsii. Nemoc se vyvíjí na pozadí imunodeficitu sostoyaniyaorganizma spojené s dřívějším onemocněním nebo primeneniemlekarstvennyh léky (imunosupresiva). Disseminirovannyeprotsessy rozvíjet jako pozdní komplikace u pacientů s imunitní ssindromom.

V případě, že hlavním zdrojem MTB je nemocný člověk, pak mikobakteriozydo nyní považována za nepřenosných zabolevaniya.Schitaetsya že pacient není mykobakterióza opasnostidlya jiné jako NTMB nepřenáší z člověka ke studiu zdroj cheloveku.Epidemiologieskoe NTMB a cesty vozbuditelyapokazalo vysoké procento obsahu na NTMB obektahokruzhayuschey jiné médium. Půda a voda jsou přírodní rezervuaromobitaniya NTMB, tak oni jsou někdy nazývány "mykobakterie na okolní", Je známo, že hlavní stanoviště M. avium intracellularesluzhat otevřené vodě. Protože voda je převedena chelovekuvozdushno M. avium-nesené, přirozeným obrazovaniyaaerozoley nad vodní hladinou. Naše pozorování ukázala chtochasto zdroj mykobakterióza nemoci staly bolnyetuberkulezom drůbež emitující M. avium. M. kanssasiiv velká množství extrahované z vodovodního kohoutku a z nekotoryhvidov domácích zvířat. M. xenopi nalezeno výlučně vody, a pitevyhbachkah systémy zejména horké, kde při optimální teplotě růstu (43-45 ° C) intensivnorazmnozhayutsya. Rychle rostoucí mykobakterie - M. fortuitum a M.chelonai - vyčnívat z půdy a přírodních vod. Tak nemoc, široce rastprostranenie M. avium v ​​přirozenosti člověka a často sposobstvuetinfitsirovaniyu detekovat při setí patologicheskogomateriala.

Izolace NTMB z patologického materiálu, který nebyl svědkem bezpodmínečnou etiologické význam tohoto mikroba jako etobyvaet v případě MBT. Izolace NTMB kultura může proiskhoditvsledstvie řadu důvodů:

1. Náhodný NTMB znečištění z okolního prostředí materiálu.

2. Přeprava NTMB které mohou kolonizovat (kolonizovat) jednotlivé orgány a systémy (respirační, gastrointestinální kishechnyytrakt, močových cest způsoby), aby tam žít a množit se bez vyzyvayaklinicheskih projevů.

3. mykobakterióza onemocnění. V důsledku toho je výběr lékaře NTMBtrebuet pečlivé klinické analýzy hodnot pacientů dlyaopredeleniya etiologických přidělených kulturu. NTMBvyzyvayut choroba na klinické, radiologické a patologicheskimpriznakam podobné tuberkulózy, takže hlavní kritéria pro diagnózu mykobakteriózy je pripostanovke bakteriologicheskoeissledovanie pacienta s izolaci a kultivaci mykobakterií ihidentifikatsiey.

V posledních letech, Petrohrad a Leningrad oblastiezhegodno zaznamenáno 11 až 15 případů mykobakterióza legkih.V během 1994-1998. v regionu North-West jako vozbuditelimikobakterioza identifikuje pět typů NTMB. M. avium-intracellulareschitaetsya hlavním příčinným agens lidských nemocí jejich dolyuprihoditsya 57% onemocnění. Na druhém místě v etiologicheskoyznachimosti nového pro náš region patogenu M. malmoense -24,5%. Jiné nemoci způsobené M. xenopi, M. kanssasii a m. scrofulaceum.

První posouzení etiologického významu izolovaných kultur NTMBlechaschy ošetřující lékař při příjmu identifikačních MB výsledky, které se skládá ze zkoumaného patologické materialai druh vyhrazeného NTMB. Bylo zjištěno, že pro každou patologicheskogomateriala charakterizován svým vlastním specifickým složením MB, který dává vozmozhnostsdelat předběžné hodnocení vybraných mikroorganismů a opredelittaktiku pacienta.

Z diagnostického materiálu v bronholegochnoysistemy onemocnění (sputa, bronchiální výplach), typicky patogenní vydelyayutsyapotentsialno MB - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (viz tabulka). Že se jedná o hlavní NTMB etiologicheskiznachimymi mikroorganismy a způsobuje téměř 95% mikobakteriozovcheloveka. V důsledku toho je na první přidělování NTMB vrachusleduet uvažovat o možnosti mykobakteriózy a strávit tselenapravlennoemnogokratnoe bakteriologické vyšetření pacienta. Odnokratnoevydelenie saprofytické MB z dýchacího traktu zabolevaniilegkih je náhodná a lze je považovat za zagryaznenieili dopravce. Výjimkou je rychle rostoucí M. fortuitumi M. chelonai, který může být také mykobakterióza původci, ale v tomto případě je výběr je opakované charakter.

V 90% případů inkontinence přiděleny saprofytických MB že ukazyvaetna možnost významné znečištění (kontaminaci) montážní materialapri testech. Ve stejné době, existují případy, kdy více (až 10), plodin M. fortuitum izolace z moči, růstový soprovozhdayuschegosyamassivnym kultury. U těchto pacientů zpravidla změny v ledvinách otmechayutsyapatologicheskie potvrdilo klinické a laboratornymiissledovaniyami. Ale žádný z klinických pozorování diagnozmikobakterioza močového systému nebyla doručena. V vsehbolnyh vícenásobného výběru NTMB moči byl viděn kaknositelstvo. Operativně materiál 100% patogenní vydelyayutsyapotentsialno MB, což je nesporným kritériem dlyapostanovki diagnóza mykobakterióza. V některých případech, je výběr imeetmesto NTMB pouze resekci plicní tkáni chtotakzhe ukazuje větší obtíže zvýraznění těchto typů MB izpatologicheskogo materiálu pacientů s plicními chorobami.

Tabulka. Seskupení mykobakterií podle stupně patogenity dlyacheloveka (společná NTMB v našem regionu)

Pro nastavení diagnózu plicní mykobakterióza konvenčního kriteriemyavlyaetsya opakovaného výběru stejného druhu s NTMB uchetomsootvetstvuyuschey klinické a radiologické obrázku zabolevaniyapri nepřítomnost MW pacienta. Bezpodmínečné výběr NTMB diagnosticheskimpriznakom považována z uzavřené komory kotorogoproba získaného ve sterilních podmínkách (absces, biopsie, operatsionnyymaterial). Avšak vzhledem k výzkumu nedokonalost bakteriologicheskihmetodov, stejně jako nevyhovující obsledovaniebolnyh, NTMB přidělení patologického materiálu vstrechaetsyakrayne vzácné.

Podrobnou analýzu lékařských záznamů pacientů s mykobakterióza pozvolilsdelat závěru, že v některých případech může být diagnostikována staviti do jediného alokačního NTMB. Základem klinické diagnostické bakteriologicheskogokriteriya mykobakteriózy odečítat současně poyavleniyakliniko-rentgenolaboratornyh příznaky choroby, harakternyhdlya tuberculosis proces a izolaci NTMB kultury.

Při zjištění 70% případů plicní mykobakterióza vperiod rutinní kontroly nebo dispenzární nablyudeniya.V tyto podmínky, příznaky onemocnění mohou být vymazány, nebo X-ray fluorograficky Noda obsledovaniyasvidetelstvuyut informováni, specifický proces v plicích iliego aktivace (čerstvé fokální změny, infiltrace za rozkladu, degradační zony atd ) .. Takový pacient je poslán na léčení v doobsledovaniyai TB nemocnici, kde prochází pervichnoebakteriologicheskoe vyšetření mikroskopie a posevana MB. Pokud je diagnostický materiálu izolované potentsialnopatogennye mykobakterií, onemocnění, které má být považováno kakmikobakterioz, protože existuje úzký časový vztah mezi vydeleniemkultury NTMB a přítomností rentgenového fluorograficky dat patologicheskomprotsesse plic. U 60% pacientů s mykobakterióza NTMBnablyudaetsya alokace v prvních dvou měsících po spetsificheskoypatologii detekci v plicích a umožňuje správně verifitsirovatzabolevanie.

V 30% případů patologických změn v plicích diagnostiruyutsyapri hledají lékařskou péči. Hlavním důvodem pro obrascheniyak lékařem příznaky akutního respiračního zabolevaniyaili zhoršení chronické nespecifické procesu v plicích, v některých případech, prvním projevem této nemoci je krovoharkane.V spojení s podobnou patologii nemocných, obvykle napravlyayutna bakteriologického vyšetření s setí materiál MB.V 64% k datu případů přístup ke zdravotní péči a datavydeleniya NTMB primární kultuře u pacientů s mykobakterióza ukladyvaetsyav dva měsíce. Z tohoto důvodu je současný výskyt klinického onemocnění a izolace rentgenolaboratornyhpriznakov kultury NTMB je vědecky založen kritérium pro nastavení mikobakteriozalegkih diagnózu.

Tedy, v případě, že vzhled závažné klinické laboratornoysimptomatiki (kašel, dyspnoe, katarální jevy vlegkuyu, horečka, zrychlený sedimentace erytrocytů) a specifický proces rentgenologicheskoevyyavlenie vzor v plicích shodují odevzdání přidělení NTMB diagnostického materiálu, diagnózu mikobakteriozalegkih nově diagnostikovaných pacientů umístěny v jedné době ( primární) separace NTMB. Podobné srovnání dni aktivační data detekce protsessana kultivačního NTMB může nastat u pacientů dříve trpěli tuberkulóza, které v době klinické progressirovaniyaprotsessa ve světle na pozadí intenzivního TB terapiivydelyayut NTMB kultury. V těchto případech je diagnóza může být kladen na mikobakteriozatakzhe do jediného alokačního NTMB.

Je třeba znovu zdůraznit, že NTMB způsobit onemocnění člověka podobnou tuberkulóze, a pro diagnostiku, aby se těšil"Klinická klasifikace tuberkulózy" (Příloha N8 prikazuMZ do Ruské federace z 22.11.95, The N324), který by nahradil termín "tuberkulóza" na "mykobakterióza"namísto "MBT +" označují typ NTMB izolované od pacienta, jako je například: M. avium, M. xenopi, a další.

Ve všech případech, izolace NTMB současně s prioritním ILO otdaetsyaklassicheskim MW. Izolace NTMB rozpoznán nositelstvomi jednoduchý nevyžaduje zvláštní zacházení v ojedinělých případech, kdy bolnyemikobakteriozom infikovaných tuberkulózou jako sekundární infektsieyi vydávat dva druhy MB, a tuberkulózy a netuberkulózní mikobakteriiotsenivayutsya jak etiologicky významné mikroorganismy.