Terapie-destructive pankreatitida: (. Ix proektsostavlen materiály všeruský sjezd chirurgů konala 20-22sentyabrya 2000 ve Volgogradu) diagnóza a léčebný algoritmus (draft) *

VvedenieBolnye akutní pankreatitida je 5-10% z celkového počtu operovaných pacientů. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie akutní pankreatitida je destruktivní. Pripankreopekroze u 40-70% pacientů nakazí zničení ochagovnekroticheskoy. Infekční komplikace představují 80% z příčin úmrtí u pacientů s akutní pankreatitidou.
Účelem tohoto dokumentu - vytvoření jednotného klasifikace, standardizovaný diagnostického algoritmu, průzkum a lecheniyadestruktivnogo zánět slinivky břišní. Tento projekt však není mozhetohvatyvat všechny aspekty tohoto zásadního problému. Dokumentasostavlyaet základ jako zkušenost chirurgické kliniky Ruské federace a dat po celém světě v oblasti výzkumu důkazy destruktivnogopankreatita problém.

Klinická a morfologická klasifikace akutní pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu stupně utajení komplexní klinické, laboratorní a topicheskoyinstrumentalnoy diagnózou akutní pankreatitidy a jeho raznoobraznyhoslozhneny. Je založen na pochopení fázové transformatsiizon nekrotické ničení a rozvoji komplikací v zavisimostiot prevalence a povaze lézí slinivky břišní (pankreatu) a vláknem bryushippoy pod vlivem exogenních faktorů endogennogoi infekce.Formy akutní pankreatitidy
I. edematous pankreatitida (interstitsialny).
P. nekrotizující pankreatitida (pankreatu) sterilní - pro harakterunekroticheskogo porážce: tuku, krvavý, smeshannyy-- prevalence lézí: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- lokalizační: s porážkou hlavy, tělo, ocas, vše otdelovPZh.
Sh nekrotizující pankreatitida (pankreatický) infikovaných.
Komplikace akutní pankreatitida /. Parapancreatic infiltrát.
P. pancreatogenic absces.
III. Peritonitida: enzymatické (abakterial-ny), bakteriální.
IV. Septický fleglyuia zabryuishnnoy vlákno: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, pánevní.
V. arrosive krvácení.
VII. Žloutenka.
VIII. Pseudocysta: sterilní, infikované.
IX. Vnitřní a vnější píštěle gastrointestinálního traktu.
Hlavní klinické a morfologické formoydestruktivnogo pankreatitida v časných stádiích onemocnění yavlyaetsyasterilny nekrózy slinivky. Infikované forma pankreonekrozavyyavlyayut průměru 25% pacientů v týdnu 1, 30% - 2-yl 70% - na 3. týden onemocnění. Pokud jde o více než 3 lékařské nemoc obvykle rozvíjet pankreatogenpye abscesy.

Diagnostika akutní zánět slinivky břišní
Pro zlepšení kvality diagnózy a opredeleniyaprognoza v akutní pankreatitidy především potřebné detalnayaotsenka klinického onemocnění, určení aktivnostipankreaticheskih enzymů v krvi (amyláza, lipáza), moč (amyláza), perito! Bláznivý exsudát, reproduktory gomeostatiches-kých parametrů (bílé krvinky, leukocytární index intoxikace , hematokrit, glukóza, bilirubip, močovina, kreatipin, celková bílkovina, albumin, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), stejně jako komplexní instrumentální vyšetření vklyuchayuscheedannye ultrazvuk (US) orgány zabryushishyu-goprostranstva a břicha, laparoskopie, počítačová tomografie (CT). Diagnóza akutní zánět slinivky břišní být ověřena vtechenie prvních 2 dnech hospitalizace pacienta na chirurgické nemocnici.
Rentgen hrudníku a břichaumožňuje diferenciální diagnostiku s perforací pologoorgana, mechanické ileus, stanovené nalichieostrogo poškození plic (atelektázy, zápal plic, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrazvuk Je povinné skriningovymmetodom RV vyhodnocení stavu, žlučového systému a břicha plevralnoypolostey v akutní zánět slinivky břišní. Ultrazvuk umožňuje umístit diagnozostrogo pankreatitida v 40-85% případů, ale to nemusí vždy pomoci dostovernoverifitsirovat formě akutní zánět slinivky břišní, vyznačující sostoyaniezabryushishyuy vlákno. Zapojení měřicí technika parametrovgemodipamiki ve viscerálních cév, prostaty zabryushishyuykletchatki hustotu a může zlepšit specificitu, senzitivitu itochnost ultrazvuku papkreonekroze.
laparoskopie povinné lékařské diagnosticheskimmetodom. Nicméně, tato metoda není vždy přímo osmotretPZh za účelem posouzení rozsahu a povahy lézí slinivky břišní, pobřišnice a kletchatkiza-peritoneální prostoru. Metoda videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat dekompresní chirurgii žlučníku, nekrsekvestrektomiicherez tvořil omentopapkreatobursostomu a provoditdinamicheskuyu laparoskopie a hygiena dutiny břišní s pankreatogennomperitonite.
Indikace pro léčebné a diagnostické lapar-Skopje1. Diferenciální diagnóza peritonitarazlichnoy etiologie.
2. klinicky diagnostikován papkreonekrozdlya verifikaiii jeho tvaru a odvodnění (výplach) abdominální polostipri enzymatické zánět pobřišnice.
3. Provedení laparoskopické holetsistostomiipri hypertenze bshiarnom trakt.
CT je "zlatý standard" samymchuvstvitelnym a způsob výzkumu v akutní zánět slinivky břišní a egooslozhneniyah dává komplexní informace o stavu slinivky izabryushinnogo zapojení prostor zhelchevyvodyaschihputey v procesu, prezentaci cévní struktury a gastrointestinální kishechnogotrakta.

Indikace pro CT u akutní zánět slinivky břišní: - Ověření akutní klinická forma pankreatitapri nedostatečných informací o klinických, instrumentální a laboratorní (ultrazvukem, lapar-sZkopírovat) dat.
- Hodnocení výskyt a povahu a různé porazheniyaPZh úseky zabryushshshoy vláken na papkreopekrozev pro 3- Yu dní od okamžiku hospitalizace (časování issledovaniyaopredeleny pro optimální vývoj časový demarkační RV).
- Zhoršení závažnosti stavu pacienta v svyazis podezření na vývoj složitých formulářů.
- Přítomnost hmatné infiltrace sochetaniis příznaky systémových zánětlivých reakcí a toxicity.
-Pro plánování a provádění trapskutappyhdiagnosticheskih a terapeutické propíchnutí a / nebo odvodnění zhidkostnyhobrazovany retroperitoneální lokalizace.
- Chcete-li zjistit operativnogodostupa řízení a plánování množství chirurgického zákroku.
CT data jsou základem obektivizirovannoyotsenki závažnost akutní zánět slinivky břišní. CT s kontrastním (pankreatoangioskanirovanie) s vysokou přesností diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis prostorový prevalenci a umístění, odhalit celou řadu komplikací angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-ticky nádoby tvorba psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey portae).
Je třeba přidělit pět stupňů závažnosti zabolevaniyapo CT s kontrastním, který může být integrovaný sčítací odhady prevalence harakteraporazheniya měřítko a akutní zánět slinivky břišní:
A) Normální prostata (G bajtů).
B) Místní nebo difuzní zvětšení prostaty v sochetaniis gipodensivpymi vměstků v jeho tkaniny s nejasnými obrysy, zvýšení pankreatické vedení (1 bapl).
C) změn v tkáni / 7G podobný krok B, spojený zánětlivých změn parapapkreaticheskoykletchatke (2 body).
D) Změny C + jediné kapalné obrazovaniyavne RV (3 body).
E) D + Změny dvou nebo více kapalné obrazovaniyvne RV nebo přítomnost absces - nadýmání (4 body).
CT a ultrazvuk rozlišovat zhidkostnyeobrazovaniya zánětlivé měkké tkáně z nekrotických hmot, ale neposkytují diagnózu sterilní a infikované harakteradestruktsii. V tomto ohledu je způsob časné a přesné differentsialnoydiagnostiki sterilní nekrotizující pankreatitidy a septický oslozhneniyyavlyaetsya perkutánní punkce pod vlivem ultrazvuku nebo CT nemedlennoyokraskoy Gram skvrna biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem následně určit typ mikroorganismů a jejich chuvstvitelnostik antibiotika.
Endoskopická vizualizace faterova sosochkai retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), a na neobhodimostiendoskopicheskaya pas pillotomiya znázorněné na biliarpom pankreatites obstrukční žloutenka a / nebo na základě cholangitida průměr detekce rasshirennogov společného žlučovodu, podle USA a neeffektivnostikompleksnoy konzervativní terapie po dobu 48 hodin.

Vyhodnocení objektivní posouzení závažnosti závažnosti akutní pankreatitidy, zahrnující tři hlavní fáze, by měla být držena na všech bolnyhv v prvních 2 dnech hospitalizace.Primární (počáteční) hodnocení tyazhestiostrogo pankreatitida znamená diferenciace nainterstitsialnuyu klinickou formu nemoci a na pan-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti příznaky lokální podle břišních orgánů jeho selhání systému dodržování orgánu (srdeční, respirační, ledvin, jater, střeva, mozku, metabolickou nedostatečností) .Tochnost a prognostický význam v tomto případě sostavlyayutvsego 50%.
na druhá etapa tyazhestizabolevaniya skóre je založeno na analýze řady laboratorního klipiko shkalintegralnoy odhad parametrů fyziologického stavu bolnogoostrym pankreatitidy, které mohou zlepšit přesnost prognozirovaniyaiskhoda onemocnění a rozvoj komplikací postpekroticheskih do70-80%. Nejběžnější systémy integrovány stav otsenkityazhesti pacienta a prognózu akutní pankreatitida yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Glasgow (1984), Apache II (1984).
- Při hodnotách Ranson / Glasgow měřítko více 4ballov Apache II skóre nad 9 destruktivní vývoj pankreatitanosit výhodou složitosti.
- Dynamické denní vyhodnocení závažnosti sostoyaniyabolnogo Apache II skóre sostavlyaetosnovu objektivizace indikace pro chirurgii a při volbě taktiky differentsirovannogopodhoda komplexní léčby pankreonskroze.
- Pomocí integrované váhy pozvolyaetdat objektivně posoudit `výsledky různých procedur, které má zvláštní význam pro komparativní issledovaniyv Ruské federace.
- Na současné úrovni pro přesné prognozirovaniyatecheniya akutní pankreatitidy a jejích komplikací yavlyaetsyaopredelenie vhodná aktivita pastí aminidazy krevní hladiny CO-reaktivního proteinu, prokalcitoninu, pokud je to možné, v krovibolnogo pankreatitidy v průběhu onemocnění.
na třetí etapa tyazhestizabolevaniya skóre je založeno na zjišťování výskytu a harakteraporazheniya RV zabryushinpogo prostor a břišní pridiagnostike ultrazvukové nálezy papkreonekroza pa bázi, laparoskopie CT.

Lékařské Řízení ostrompankreatiteTaktika a metody komplexní léčbě destruktivní fáze pankreatitaopredelyayutsya patologie a závažnosti sostoyaniyabolnogo. Komplexní léčba pacientů s destruktivní pankreatitomsleduet vynaložit intenzivní terapii jednotky.Hlavní směry a způsoby kompleksnoyterapii destruktivní zánět slinivky břišní. 1. intenzivní péče zaměřen na obnovení hemodynamiky, rehydrataci, korekci poruch CBS, udržování optimální dostavkikisloroda úroveň.
2. Blokáda sekreční funkce slinivky břišní a mediatoza.Za tímto účelem, a to především oktreotidav účelné použít dávku 100 mg třikrát denně po dobu 5-7 dní, nebo antimetabolity (5-fluor-ratsil) v dávce 10 mg / kg jednou, alespoň dvakrát.
Absence důkazů o effektivnostiingibitorov proteázy v nekrotizující pankreatitida neumožňuje rekomendovatv nyní své budoucí klinické aplikace.
3. mimotělní detoxikace.
4. Antibiotická profylaxe a terapie.Základem výběru antimikrobiálních léčiv v pankreonekrozeyavlyayutsya údaje mikrobiologického výzkumu. Deystviyaantibiotikov spektrum gram-negativních a měl by zahrnovat grampolozhi-telnyeaerobnye a anaerobní mikroorganismy pankreatogennoyinfektsii patogenů. To představuje racionální empirický režim antimikrobnoyprofilaktiki a terapii pankreatické nekrózy.
Druhým faktorem účinnosti deystviyaantibiotikov je jejich schopnost selektivně pronikat tkaniPZh gematopankreatichesky bariérou.
V závislosti na různých pronikající schopnost pankreatu může být identifikována Tři skupiny antibakteriálních léků.
Skupina I. Aminoglykosidy, cefalosporiny a aminopeniciliny I generace, koncentrace kotoryhposle intravenózní dosaženo minimální podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) ve tkáni prostaty u většiny bakterií.
Skupina II zastoupené antibakterialnymipreparatami, tkáňové koncentrace, která přesahuje MIC po vnutrivennogovvedeniya proti mnoha mikroorganismů vstrechayuschihsyapri pankreatické infekce - chráněné peniciliny široké spektrum piperacilinu / tazobaktamu a tikartsil-lin / klavulanat- tsefalosporinyIII generace: Zepho-perazon tsefotaksim- a cefalosporiny IV generaci (cefepimu).
skupina III obsahují fluorochinolony (tsiproflok-satsin zejména pefloxacin) a karbapenemy (IMI-penem / cilastatinu, meropenemu), které poskytují koncentraci v pankreatické tkáně, významně vyšší než MIC pro většinu patogenů infektsiipri nekrózy slinivky. Metronidazol také dosahuje bakteritsidnoykontsentratsii v prostatických tkáních pro anaerobní bakterie, tak mozhetbyt používané jako součást kombinované antibakterialnoyterapii (III-IV generaci cefalosporinů metronida + -sol).
Taktika antibiotika na ostrompankreatite - Otoky pankreatitida antibakteriální profilaktikane obrázku. - Diagnostika pankreatické nekrózy absolyutnympokazaniem je určena k antimikrobiálním látkám (skupina II a III), což vytváří efektivní koncentrace mikrobicidní zoneporazheniya.
- Rozlišovat cíl správné místo antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili uzdravení - v mnoha případech je obtížné vzhledem k vysoké riskinfitsirovaniya odumřelou slinivku a obtížnost stanovení klinických a instrumentálních metod laboratornymii v reálném čase.
- Vývoj fatální sepsi při nekróza slinivky vyžadují okamžité jmenování antibakterialnyhpreparatov s maximální účinností a minimálními vedlejšími účinky.
- Faktor účinnosti by měl dominovat O směrem k nákladovým faktorem.
Lékem volby jak pro profylaktické a terapeutické použití v pancreonecrosis jsou: - karbapenemy, - fluorochinolony (zejména pefloxacin) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV Generace + metronidazol - chráněné peniciliny (piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / klavulanát).
Doba trvání antibiotické terapiipri pancreonecrosis definovaných podmínek simptomovsistemnoy úplného ústupu zánětlivé reakce.
Vzhledem k důležité úloze intestinogen-noytranslokatsii bakteriální infekce v patogenezi pankreonekrozatselesoobrazno spínaný selektivní dekontaminace střeva, zejména perorálním podání aminoglykosidů (gentamycin / tobramitsin320 mg / den polymyxinu M + 400 mg / den) nebo fluorochinolony (pefloksatsin800 mg / den).
Nekróza slinivky je rizikovým faktorem razvitiyagribkovoy superinfekce, který určuje, zda vklyucheniyaantifungalnyh fondy (Fluka-Nazol) v léčebném programu bolnyhpankreonekro Zoom. S ohledem na dynamiku patologických procesů pripankreonekroze ze sterilní s infikovanými a často mnogoetapnyyharakter chirurgickými postupy pro efektivní antibakterialnoyterapii by měly poskytovat změnit svůj způsob klinické, laboratorní a nikoli dočasné značení.
5. nutriční podpora Ukazuje prityazhesti pacienta s akutní pankreatitida na stupnici od Ranson>2 body, podle APACHE II skóre >9 bodů, zatímco verifikatsiiklinicheskogo diagnostice pankreatické nekrózy. Při identifikaci edematous formypankreatita a tam je pozitivní odpověď na své kompleksnoelechenie po dobu 48-72 hodin, 5-7 dní při estestvennoepitanie ukazuje přechod v souladu s dietou 1 a 5.
Když nekrotizující pankreatitidu ukazuje vzdání estestvennogopitaniya ústy a přechod na umělou výživu. Effektivnostdlitelnogo (2-3 týdny) s totální parenterální výživě pankreonekrozesomnitelna. To je vzhledem k jeho těmito nepříznivými účinky: atrofie enterocytech, zvýšené znečištění a enterogenous translokatsiibaktery a mikrobiálních toxinů, riziko vzniku angiogennoyinfektsii a cholestáza, a vysoké náklady imunnosupressiya etogometoda síly.
V tomto ohledu je vhodnější a effektivnympri pancreonecrosis věří, že přechod k enterální iskusstvennoepitanie v časných stádiích onemocnění. Nutriční podpora osuschestvlyayutcherez sondy naso-rodní namontována distálně k vazu Treyttsaendoskopicheskim způsobem nebo v průběhu chirurgického zákroku. Živiny mixtures- standard: berlamin Nutri-zóny nutrilan atd enteralnogopitaniya režim -startovy tempo a objem, s postupným perehodomot glukózy a fyziologického roztoku roztoků a směsí himusopodobnyh na oligomernympitatelnym směsí ve zvyšujících se koncentrací 5-10-20%.. V sluchaerazvitiya intolerancí enterální výživy (zvýšení urovneyamilaz- a lipazemii odolný střevní paréza, průjem, aspirace) u pacientů s nekróza slinivky ukazuje přechod z celkové parenterální výživě pro enterální návratu pitaniyupo alespoň obnovení funkce gastrointestinálního traktu.
Chirurgická léčba pankreatické nekrózy v otnosheniiprintsipov diferencovaně chirurgické léčby pankreonekrozai jeho septické komplikace jsou hlavním zájmem razlichiya.Oni optimální načasování chirurgického zákroku a způsoby přístupu, druhy operací na pankreatu, žlučových systému, metodovdreniruyuschih operace retroperitoneální a bryushnoypolosti.
Indikace pro operaci pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Infekční nekróza slinivky a / nebo pankreatické gennyyabstsess, septický retroperitoneální absces tkáně, hnisavá peritonitnezavisimo stupni více poruch orgánů.
infekce skutečnost yavlyaetsyavazhnym nekrotické tkáně, ale ne pouze indikace pro chirurgii, zejména v ranniesroki onemocnění.
- Přetrvávající nebo progresivní selhání multiorgánové, a to i přes komplexní intenzivní konzervativní terapie techenie1-3 den, což znamená, rozsáhlou nekrózu slinivky břišní a zabryushinnoykletchatki nebo vysoké riziko rozvoje pankreatogen období infekce.
Pro objektivizace označení pro chirurgii neobhodimoispolzovat hodnocení integrální měřítku závažnosti pacienta (Ranson / Glasgow, Apache II), rozsah a druh porazheniyaPZh a retroperitoneální tuk (CT stupnice).
- Chirurgická léčba je indikována u pacientů, kteří mají, v závislosti na CT se zvýšení kontrastu, prevalence nekrozaprevyshaet 50% pankreatického parenchymu a / nebo s diagnózou rozsáhlou rasprostranenienekroza v Retroperitoneum což odpovídá vysokomurisku infekci a fatální systémové komplikace.
Pancreatogenic (enzymatická, abakterial-ny), peritonitida je indikací pro laparoskopickou XYZ přestavení a drenirovaniyubryushnoy dutiny.
Operační přístupy: medián nebo 2-podrebernayalaparotomiya. chirurgických zákroků se liší, aby opredelyaetsyadinamikoy patologové agenturami proces ve slinivce břišní, retroperitoneální tuk a břišní rozhodnutí polosti.Tehnicheskoe stupeň Necro sekvestrektomie predpolagaetee stejného typu a výkonu v nejvyšší možné míře při zachování estestvennyhotgranichivayuschih konstrukcí - peritoneální a mezenterické dutin bryzheykiobodochnoy střeva. Zvláštní význam je třeba věnovat mobilizatsiisootvetstvuyuschih tlusté střevo segmenty boční konturui metodu výběru vypouštění operace v závislosti na rasprostranennostiporazheniya slinivky břišní a různých oddělení retroperitonea. Izbrannyyuzhe první operaci metodu výběru režimu provozu taktiku drenážních operací suschestvennoopredelyaet.
V současné době s použitím tří osnovnyhmetoda odvodňovací operace nekrotizující pankreatitida, kotoryeobespechivayut odlišné podmínky pro odvodnění retroperitoneální prostranstvai břišní v závislosti na měřítku (prevalence) a na povaze pankreatických lézí, retroperitoneální tuk a bryushnoypolosti orgány.
Navrhované způsoby vypouštěcí operace vklyuchayutopredelennye technické prostředky vnější drenáž razlichnyhotdelov retroperitoneální tuk a břišní, které obyazatelnopredpolagaet výběr povtornyhvmeshatelstv určité taktické režimy: - programovatelné sanations všechny kontrolní a nekroticheskoydestruktsii a infikovaných místech v různých částech retroperitoneu ("Program") - - lisování a vynucené opakované intervence ("na požádání") Vzhledem k dispozici, a / nebo ke vzniku komplikací (pokračování sekvestrace, nedostatečné odvodnění, krvácení, atd.) V dynamice transformačních patologických nekrózy zón / infekce Retroperitoneum a peritoneální dutiny.
Způsoby odvodnění operace retroperitoneálním prostranstvai břicho v pancreonecrosis klasifikován sleduyuschimobrazom:
- "zavřeno"
- "otevřený"
- "polootevřený"
"zavřeno" Způsob odvodňování operaceTo zahrnuje aktivní odvodnění a retroperitoneální tukové bryushnoypolosti pod anatomickou celistvost salnikovoysumki dutiny a dutiny břišní. Toho je dosaženo pomocí implantace mnogokanalnyhsilikonovyh drenážní struktury pro podávání antisepticheskihrastvorov nepatrně nebo snížení ka-pełny v centru pozornosti (infekce) s konstantní aktivní aspirace. "zavřeno" drenirovaniyapredpolagaet Způsob provádění pouze opakované zásahy "na požádání".Kontrol pařeniště destrukčních / infekce a funkce odvodnění výsledků osuschestvlyaetsyapo ultrazvuku, CT, videoopticheskoy technologie, FIS-tulografii.
Doporučuje se používat techniky XYZ laparoskopické"zavřeno" bursoomentoskopii a kanalizace omentální. S ispolzovaniemlaparoskopicheskoy umění pracovat laparoskopii dekompressiyuzhelchnogo močového měchýře, kanalizace a odvodnění břicha a dalees pomocí speciálně navržených nástrojů kontroly prováděny minilaparotomnogodostupa obytných a necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Počínaje 3-5-tého dne po operaci, s intervalem 1-3 dnů provádějících mezník reorganizaci. V mezhoperativnomperiode strávit dutina laváže omentální.
Aplikovat techniky endoskopické drenirovaniyai rehabilitace Retroperitoneum přes bederní vnebryushinnyydostupy. Stále více společné minimálně invazivní perkutánní punkce drenáž hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony a další oddělení retroperitoneální tuk, žlučník je pod kontrolou ultrazvuku a CT. Minimálně invazivní zákroky snadno proveditelné, ma lotravmatichny a účinné za rozumnou indikací a soblyudeniimetodologii. Ve výše uvedených způsobech neefektivnosti drenirovaniyapri pancreonecrosis laparotomii.
"otevřený" Způsob odvodňování operacev nekrotizující pankreatitidu obsahuje řadu programovatelných reviziyi sanations retroperitoneální prostor a má dvě hlavní variantatehnicheskih řešení je určeno především stupnice (prevalence) a povaze léze a retroperitoneální způsobu břišní polosti.Etot zahrnuje: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomii. Hlavním pokazaniyamik "otevřený" způsob odvodnění Retroperitoneum jsou: - forma ve velkém měřítku nekrózy slinivky ve spojení s porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - infikované nekrózy slinivky a pankreatogen-nyyabstsess v kombinaci s macrofocal formami infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy po selhání "zavřeno"nebo "polootevřené" odvodňovací techniky.
Indikace pro pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya infikovaných a sterilní společné pankreonekrozv kombinaci s lézí parapancreatic, parakolicheskoy itazovoy vlákno. Pankreatoomentobursostomu forma • putempodshivaniya (nebo žádný šicího) fragmentů zhelu-zling-obodochnoysvyazki na parietálních peritoneum v horní třetině středního laparotomnoyrany nebo přes bisubkostalnogo typ přístupu (pseudo-rozsah) marsupializatsii a drenáž nekrotických oblastí / infektsiidrenazhami Penrose v kombinaci s nastavením goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose drén, dále jen domácí literaturekak "kolika-new-gáza", Impregnované s antiseptiky a ve vodě rozpustné mazyamina základě ("Levosin", "Left-kol"). Tato hirurgicheskayataktika poskytuje jednoduchý přístup do budoucích ketim zóny a provádění odpovídajících necrosectomyv programovatelného režimu intervalom48-72 hodin. A náhradní milník Penrose kanalizace eliminuje ihsuschestvenny nevýhodou krátkodobé drenazhnoyfunktsiey a exogenní (re) infekce rd. Jako zabryushinnoykletchatki čištění nekrózy a smetí, je zobrazeno, pokud přechod na granulyatsionnoytkani "zavřeno" Způsob odvodňování.
S rozvojem rozšířené hnisavých peritonitai extrémní závažnost pacientovi rasprostranennomi / nebo infikované pancreonecrosis (Těžká sepse, septický šok, závažnosti stavu, který poshkalam APACHE II > 13 bodů, Ran-son >5 bodů) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) drží programmiruemyhsanatsy retroperitoneální tuk a / nebo břišní dutiny přes 12-48ch.
"polootevřený"Způsob odvodňováníkdyž nekróza slinivky zahrnuje instalaci vícetrubkový struktur prosvetnyhdrenazhnyh v kombinaci s odtokem Penrose. V etihusloviyah laparotomie rána se uzavře šitím ve vrstvách a odvodnění kombinirovannuyukonstruktsiyu výstup v širokém counteropening v in-yasnichno bokovyhotdelah břicha (lumbotomy). Tento druh provozu se nazývá"tradiční"Je-li změna odvodňovacích staveb, obvykle odloženo po dobu 5-7 dnů. Pro rozsáhlé nekrózy a sekvestrační komplexní topografii vytvořené kanály jsou často nedostatečné odvodnění usloviyadlya nekróza / povtornyeoperatsii infekce a u 30-40% pacientů pracovat se zpožděním v čase vrezhime "na požádání", Z tohoto důvodu, aby se zabránilo těmto oslozhneniypotentsial odtok retroperitoneální tuk může být zvýšena esliproizvodit odpovídající náhradní režim drenážní "Program", Tj. ne méně než 48 až 72 hodina pro impregnaci antisepticheskimirastvorami Penrose drén, kombinovat s sorbentů nebo masti na vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Realizace přiměřených podmínek v hirurgicheskoytaktiki "polootevřené" Metoda vnější drenirovaniyapri pancreonecrosis dosáhnout provedením pouze programmiruemyhoperativnyh zásahy. použití "na požádání"na "polootevřené" Způsob odvodňování účinně transformovat "zavřeno", V této situaci, tyto taktiky priznatne být účinná, aniž by jakýkoli teoretický nebo prakticheskogoobosnovaniya.
Je třeba poznamenat, že předloženémetody "zavřeno" a "otevřený"odvodnění retroperitoneální tuk nekonkurují, protože metodika předmět a přiměřené údaje svědčící o prizvanyobespechit přiměřené a úplné reorganizaci všech zónách a nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic infekce.
Problémy, které vyžadují další studium vdokazatelnyh multicentrické issledovaniyah1. Intra a endolimfaticheskoevvedenie moderní antibakteriální, tsitostatiches-CAL a antifermentnyhpreparatov.
2. Účinky různých metod a sredstvimmunokorrektsii.
3. Účinnost různých metod ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. Účinnost drogové somatostatinu / vychutnat krásný-otida.
5. Výběr optimální složení a režim-Nutriční noypodderzhki.
6. Indikace, načasování a výběr dreniruyuschihoperatsy (včetně maloipvazivpyh technologií) a hirurgicheskogolecheniya režim v nekrotizující pankreatitidy.
7. proveditelnosti vytvoření spetsializirovannyhpodrazdeleny - městské / regionální a logické pancreat tsentrovpo léčbě závažných infekcí a chirurgickou břišní (pankreatogen-vého) sepse.
Autory projektu jsou požádáni, aby zaslali návrhy na zamechaniyai zveřejněném dokumentu prof. MI.Filimonovupo Adresa: 117049, Moskva, Leninsky Prospekt, 8, bydlení I.Klinika fakulta chirurgie, ruský stát meditsinskogouniversiteta.