Analgezie a anestezie při porodu

V rodící často přítomny další strachu a úzkosti z neznámého. Zkušenosti z prvního porodu - událost, která ovlivní budoucnost pacienta, a to je důležité, že ona nemá pamatovat si jej s negativními a hořké pocity. Matky, které zažili bolest v minulém životě, z pochopitelných důvodů, mají strach z opakování. V nejhorším případě to může vést k syndromu „nikdy více“ v případě, že vzpomínka na bolest je tak silná, že žena je kategoricky proti novému těhotenství. To může mít negativní dopad na její vztah s manželem a dítětem. Takže pokud žena při porodu poskytnout odpovídající péči, byla ušetřena bolestí a první dodávka se uskutečnila pohodlně a bezpečně, pak je třeba léčit s důvěrou a trvat na poskytnutí minimální pomoc. Ve většině případů, první porod - nejvíce zdlouhavé a složité, a další - mnohem kratší a méně bolestivý.

Je možné souhlasit s tím, že bolest je přirozenou součástí dodávky. American College of porodnictví a gynekologie a American Society of anesteziologické rozhodl:

„Nejsou žádné výmluvy, pokud je přítomnost lékařským dohledem je považováno za přijatelné, že pacient zažívá silné bolesti, přístupný potenciálně zajistit opravu. Při absenci klinických kontraindikací, prosím, matka je dostačující lékařské indikace pro úlevu od bolesti při porodu. "

Předporodní kurzy v psycho-profylaktické přípravy těhotných žen k porodu s zvládnutí techniky a relaxace pomáhá mnoho matek, ale většina pacientů bude vyžadovat farmakologickou léčbu bolesti. Odpovědět na každou těhotnou ženu v porodní bolesti je jiný, ale ve většině případů dodání v nulipar je pomalý, a prožívají bolest po dlouhou dobu. Tak - navzdory užitečnosti absolutní polohu léčby nelékové bolesti, pacienti s vysokou pravděpodobností a bude trvat na účinnější metody.

V opakovaných narození matky jsou často příjemně překvapeni, jak daleko povýšen porodu, dokud bolest stane trudnovynosimoy. Tito pacienti jsou obvykle pozorován rychlý nárůst bolest na konci prvního dodací období a je často jen 1 h se rozprostírá mezi výskytem stížností vyjádřených a intenzivní bolesti a úplný popis děložního čípku a / nebo vypuzení plodu. Multipar pacient často může pomoci nedrogovými způsoby: v průběhu intenzivní a prudce bolestivé stahy potřebných jednotlivých nosných porodní asistentky, s neúčinnost psychoprofylaxe - intravenózní podávání malých dávek opioidy a inhalační anestézii.

Spolu s humánními a psychologických aspektů úlevu od bolesti při porodu by měla zvážit případné patologické účinky bolest a úzkost, což vede ke zvýšení adrenalinu, noradrenalinu a jiných stresových hormonů. Kromě toho může být mateřský hyperventilace, zvýšení spotřeby kyslíku a vazokonstrikci v systému in utero-placentární průtok krve, což vede k hypoxii plodu a neefektivní práce.

inervace bolest

V první době porodní původ bolesti způsobené anti-aliasing a rozšíření děložního čípku a formování do spodní části dělohy. Pain impulsy procházejí sub-celiakie plexu do bederní sympatického řetězce prostřednictvím dorzálním rohu na úrovni T10, Til, T12 a L1. Nociceptivní impuls prochází hřbetní kořenové míchy spinothalamická traktu přes mozkového kmene a prodloužené míchy do zadních jádrech thalamu. Proto vlákna přechází na somatické senzorické kůry a dále - na frontální kůře. Tyto cesty pomáhají k léčbě bolesti spojené s reakcemi, jako jsou strach a vzrušení.

Ve druhé fázi bolesti práce z děložních kontrakcí přidán bolesti z natažení pánevního dna a perinea. Tyto bolesti impulzy dosáhnout mícha přes somatických pudendálními nervy S2, S3 a S4.

metody anestézie

Bezdrogové metody

Většina z nich jsou založeny na metodách kontrstimulyatsii (rozptylující stimulace).

Psychoprophylactic příprava těhotných žen k porodu

Cílení takzvaný přirozený porod začal na počátku XX století, na rozdíl od éry „soumraku spánku“ přelomu XIX a XX století. Pod pojmem „soumraku spánku“ je výsledkem širokého užití při poskytování sedativ a narkotických analgetik. Základem psihoprofilakticheskoy školení je naučit těhotná nezávisle potlačení bolesti při porodu, který podporuje odmítání lékařské anestezie nebo snížení požadovaného množství analgetika. Zakladatelé tohoto trendu v porodnictví se stal Grantley Dick Reid (UK), IZ Velvovsky (Rusko), F. Aamaz a Le Boyer (Francie). Kromě tohoto konkrétního způsobu mnoho klinik a vede kurzy pro těhotné ženy a jejich partnery, výuka různých komunikačních metod anestezie (oba léčivá a non-léčivá) a základy péči o novorozence.

Video: Porod a epidurální anestezie - můj příběh

Kontinuální psychologickou podporu

Žena při porodu by neměla být jeden. Mnozí pacienti chtějí leč zkušeného sestře nebo porodní asistentky při narození v blízkosti svého muže (manžela nebo jiného člena rodiny). Některé matky jsou vyzváni, aby speciálně vyškolenou osobou, porodník nebo psycholog ( „duchovní porodní asistentka“). Tento specialista mateřství dává důvěru v úspěšný výsledek, povzbuzuje ji během porodu a vysvětluje současný proces. Kromě toho, člen rodiny nebo „duchovní porodní asistentka“ může pomoci v rušivého stimulace (dotek, massage-, změny v životním prostředí, ve vaně, atd.) Použité prostředky na podporu těhotnou ženu během porodu je určen, včetně kulturních faktorů.

hypnóza

Použití hypnózy často vyžadují zdlouhavé školení v průběhu těhotenství, kromě individuální vnímavost k hypnóze liší. V některých případech může přítomnost při porodu odborník na hypnóze oprávněné. Když se účinnost této metody vyplývá, že je velmi působivé, ale čas strávený a personální požadavky jsou takové, že použití hypnózy pro většinu žen je nepraktické.

Transkutánní elektrická nervová stimulace

Zařízení pro transkutánní elektrická nervová stimulace (TEN) pulsgeneratora se skládá z malého, je napájen z baterie, která je spojena s dvěma páry elektrod. Ty jsou umístěny na obou stranách páteře na úrovni T10 na L1 a opravit náplasti na kůži. Během provozu zařízení způsobuje brnění v kůži pod elektrodami. podněty síla může být změněna prostřednictvím generátoru. Předpokládá se, že zařízení je nejúčinnější na začátku porodu, doprovázený dolní části zad, a může stimulovat uvolňování endorfinů. V tomto případě žena je mobilní. Nicméně, TENS může narušit monitory, které určují plodu srdeční frekvence pomocí elektrody umístěné na hlavě plodu.

Intradermální podání vody

1 ml stříkačka s 25G jehlou o rozměru podána intradermálně 0,05-0,1 ml sterilní vody na čtyřech bodech: obou stranách zadní kyčelních hřebenů a mírně mediálně a pod první dva body. To způsobí intenzivní hoření po dobu 30 sekund a může poskytnout snížení intenzity bolesti v zádech na 45-90 min. Předpokládá se, že tato metoda je platná pro typ zneužití může způsobit uvolňování endorfinů, nebo podle teorie regulace bolesti portálu povrchovým intenzivní senzorické stimulace brání signály bolesti na hluboké a pomalé nervových vláken. Obecně platí, že tato metoda může způsobit krátkou úlevu od bolesti zad, ale jen zřídka nahrazuje potřebu celkovou analgezii.

úlevu od bolesti při porodu: Video

akupunktura

Akupunktura a podobné techniky mohou být použity v případě, že jsou lékaři na klinice s patřičnými dovednostmi, i sami pacienti mají potřebné informace a jsou náchylné k těmto metodám.

inhalační analgezie

Nejbezpečnější a široce používaný inhalační analgezie činidlem je oxid dusnatý. Hlavním úkolem lékaře je kontrola sub-anestetikum koncentrací oxidu dusnatého, aby se dosáhlo odpovídající úroveň analgezie bez ztráty vědomí a zachování ochranného pacienta laryngeální reflex. Oxid dusnatý se vstřebává a vylučuje do plic. To prochází placentou, ale je rychle vylučován a nemá nepříznivé účinky na plod. To také nemá žádný vliv na děložní činnosti. Přesný mechanismus účinku není znám, ale cílovým orgánem je mozek. Malé dávky oxidu dusnatého způsobuje analgezii, a ve velkých dávkách, při dlouhodobém používání - anestezie.

Výhody použití oxidu dusnatého je nízká cena, bezpečnost a snadnost použití. V 30-50% pacientů, poskytuje účinný, i když ne úplné analgezie. Tento způsob je určen pro krátkodobou úlevu od bolesti. V souladu s tím, inhalace adekvátní analgezie vícerodičkám na konci první doby porodní. V takových případech je nutné analgezie po dobu asi 1 hodiny v první době porodní a času ve druhém období. Oxid dusnatý může být použit jako doplněk k lokální anestetika (pudendálními blokády a infiltrace anestézie perinea) během instrumentální vaginálního porodu, přídavků na závěr prezentace, v mnohočetných těhotenství a perineální šití.

Způsoby podávání

Vyvinul zařízení, se kterým pacient může sám regulovat rychlosti a doby trvání přívodu oxidu dusnatého. Nejčastěji se směsí 50% kyslíku a 50% oxidu dusného dodávány ve válci (entonoks). Alternativou je zařízení, které se mísí s plyny ze samostatné řádky (nitronoks, midogaz) v koncentraci 50: 50.

Dýchací řetězec je spojen s obličejovou maskou nebo náustkem, druhý je nejvhodnější pro ženy, které se domnívají, obličejové masky dusí. Dýchací okruh se otevře ventil, kdy pacient vytváří silný negativní tlak během inspirace. Žena při porodu by měla být vzhůru. Stane-li se dlouho předtím, než Karotická ochranné hrtanové reflexy jsou redukovány, řídící jednotka je ztracena a dodávka plynu přeruší. Tento ochranný mechanismus - zásadním prvkem pro bezpečné samosprávného celku.

Tam je latentní období analgezie - od chvíle, kdy žena začne inhalovat, tak dlouho, dokud koncentrace plynu v centrálním nervovém systému, nebude stačit k analgezii. Časová prodleva je přibližně 30-40 sekund. V prvním období může být děložní stahy rody nahmatat po dobu 20 sekund až do bolesti, ale přes palpace děložní kontrakce může být podáván pacientovi před oxidu dusíku, bolest se stává intenzivnější. To je důležitý praktický bod, který je často přehlížena porodníci. Případně, pokud je snížení pravidelné a předvídatelné, můžeme doporučit pacientovi používat hodin: inhalace by měla být zahájena za 30-40 sekund před bojem. Pokud je oxid dusný používán jako doplněk k místním analgezie u bolestivých procedur, je možné dlouho krmit až do požadované úrovně analgezie. Opět je třeba poznamenat, že bezpečné vlastní napájení řídicí dusný anestezie oxidu a pacient zabraňuje ztrátě ochranných reflexů.

narkotická analgetika

V minulém století, parenterální podávání omamných látek bylo nejčastějším způsobem úlevu od bolesti při porodu. Jak je použit meperidin (Demerol, pethidinu) za posledních 50 let častěji než ostatní drogy. Bohužel, intramuskulární podávání omamných látek je neefektivní poskytovat dostatečnou dodávku analgezie. Biologický poločas je 2-3 hodin, meperidin, a to rychle přechází přes placentu. Maximální absorpce fetální tkáně dochází 2-3 hodin po podání, a poločas u novorozenců je 12 hodin. V tomto ohledu je novorozenec má velké riziko syndromu respirační deprese u 2-3 hodin po podání meperidinu. Všechny omamné může snížit variabilitu tepové frekvence plodu. Kromě deprese a charakteristických znaků chování novorozence v prvních 12-24 hodin, jakož i obtíže při kojení.

Přes tyto vedlejší účinky narkotických analgetik u některých pacientů identifikovány jednotlivé znaky, v nichž jsou tyto léky v této skupině použitých pro úlevu od bolesti při porodu.

1. Alarmující pacientů v první době porodní pro meperidin může být přiřazen intramuskulárně nebo subkutánně (poslední postup vede k spolehlivější adsorpce) v dávce 50 až 150 mg v závislosti na hmotnosti pacienta. Účinek dosahuje maxima po 45-60 minut a trvá asi 3 hodiny. Ve stejné době, aby se zabránilo nevolnost a zvracení, občas podávané fenothiazin.
2. Intravenózní podávání narkotických analgetik může být velmi účinný u pacientů se syndromem nekontrolované bolesti, což vede k tísně porodu. Rychlá úleva od bolesti, stejně jako skutečnost, že jeho případné kontroly uklidňuje pacienta, av důsledku toho je možné diskutovat Dále taktiku práce analgezie. Při intravenózní narkotická analgetika začnou působit po dobu 1 min, dosahuje maximální účinek, 2-5 minut, doba trvání účinku je 1-2 hodiny. Meperidin intravenózně 20-25 mg 3-5 min intervaly mezi jednotlivými dávkami připravené pro hodnocení účinek a zabránit hypotenzi. Úspěšný analgezie obvykle dosažená dávka 50-75 mg. V ideálním případě, injekce by měla být provedena časné kontrakce, ve které je teoreticky snižuje podávání léčiva na plod v důsledku zhoršení průtok krve a rychlé vazebnými proteiny meperidin plazmě matky. Meperidin, fentanyl je alternativní - dobrý tucích rozpustný syntetický opioid. Nežádoucí účinky u matky jsou stejné jako u meperidin, ale méně výrazné. Fentanyl je charakterizován rychlým nástupem účinku a vysoké vazby na plazmatické proteiny, jakož i krátkou dobu trvání účinku - cca 30 minut. Pravděpodobně má menší inhibici na horní cesty dýchací a nervový systém plodu. Když se podává intravenózně, je dávka obvykle 50-100 mg.
3. Intravenózní pacientem řízené analgezie (KPVA) za použití fentanyl může být metodou volby-li k dispozici epidurální anestézie, že pacient není přijatelné, nebo pokud existují contra ní. Fentanyl je lékem volby z důvodu méně výrazné vedlejší účinky pro matku a na plod v porovnání s meperidinu. Systém obvykle instalovány po konzultaci anesteziologa. Během anestezie sestry potřebují individuální pozorování a pulzní oxymetrie. Mateřská podávána úvodní dávku 150 mg a stanovit KPVA zařízení, které zavádí drog bolus v dávce 50 ug s předem stanoveném časovém intervalu - typicky 10 minut. Pacient by měl být poučen, jak používat zařízení, která by mohla utrácet anestezii. Za předpokladu, řízení mateřské situace je důležitou výhodou, stejně jako při inhalační analgezie, což je další výhodou obou metod.

lokální anestezie

Použitím lokální anestezii (infiltraci nebo regionální blok) má velký význam pro porodnických operací. Je důležité vědět, dávky a potenciální toxicitu léků používaných pro lokální anestezii. Často používané léčivo je lidokain (lignokain) v dávce 3-4 mg / kg roztoku, a 7-8 mg / kg, s přídavkem epinefrinu (adrenalin). 1% roztok lidokainu obsahuje 10 mg / ml kompozice, takže dávka pro pacienta o hmotnosti 70 kg, by neměla překročit 250 mg, nebo 25 ml.

Dalším často přehlíženým rysem je skutečnost, že při použití lokálního anestetika efekt se vyvíjí postupně. Proto poté, co je nezbytné, lokální infiltrace počkat 3 minuty před provést zásah, a po místní bloku - 5 min.

lokální infiltrace

Při prasknutí spodní polovině pochvy a hráze pracovat infiltrativní anestezie poškozené tkáně. Před podáním anestetika aby se zabránilo přímému intravaskulární injekci potřebné k odsávání (stříkačka pístu, zatímco dotáhnout na sebe). Před epiziotomie regionu navrhovaného řezem a okolní tkáně (dále zadní komisura a labia) infiltrativní anestezii.

Kromě údajné boční genitálií blokády hráze mohou proniknout jako spodní oddělené malé stydké innervated zadní stehenní kožní nerv a genitální větve ilioinguinal nervu.

pudendálními blok

Pokud epidurální nebo spinální anestézie k dispozici, nebo kontraindikován provozních výhod, jako jsou kleště, vakuové extrakce, pomůcky závěru a druhé dítě dvojčat, alternativou je pudendálními blokáda - bezpečný a pohodlný způsob. Pudendálními blokáda může být provedeno dvěma způsoby.

1. Transvaginální přístup - méně bolestivé a přesnější než chrespromezhnostny. Pomocí injekční stříkačky 20 ml 1% roztoku lidokainu, jehla se provádí mediálně a mírně posteriorně k sedacích páteře. Držet jehlu na levé straně, pomocí ukazováčkem a prostředníčkem levé ruky a během blokády pravé - pravou ruku. Je-li speciální drátěné jehla s omezovačem není k dispozici, můžete použít jehlu pro spinální anestézii. Jehla by mělo být provedeno přímo mezi prsty, aby se zabránilo zranění sacrospinale vazu. Po odsátí na kontrolu sexuální nervu podávaného 5-8 ml lokální anestezii.
2. Chrespromezhnostny přístup - mnohem více bolestivé a méně přesné než transvaginálním. Používá se v případě, že prezentující část je tak nízká, že brání transvaginální připojení k internetu. Proniknout do kůže s místním znecitlivění v polovině vzdálenosti mezi konečníkem a sedacích tuberosity. Ukazováček vložen do vagíny, nahmatat sedacího páteř, pak je jehla 10 cm dlouhé se dodává do sedacích páteře a sakroiliakální svazku. Následující test se provádí odsávání a infiltraci tkání kolem genitálií nervu. Je třeba si uvědomit, že často pudendálními bloky jsou neúplné. V tomto případě se doporučuje, pomocí zbytky anestetika, drží lokální infiltrace zadního komisury, navrhované místo hráze a dolní části labia majora. Můžete také použít další inhalační analgezie.

paracervikální blok

To je velmi jednoduchý a efektivní způsob zmírnění bolesti v první době porodní, kdy jiné konzervativní metody jsou neúčinné, a epidurální anestézie k dispozici. Bohužel, potenciální vedlejší účinky omezují využití plodů této metody v životaschopný plod. Po paracervikální bloku může být fetální bradykardie, označený několika případech intrapartum úmrtí plodu. Rychlá absorpce lokálního anestetika je velmi dobře paracervikální vaskularizované tkáně může způsobit vysoké koncentrace anestetika v krevním oběhu plodu a způsobit depresi centrálního nervového systému, a kontraktilitu myokardu. Pokud se v budoucnu budou vyvinuta metoda s použitím méně toxické lokální anestetikum, se může stát bezpečnější, ale v tuto chvíli je paracervikální blok nedoporučuje v průběhu porodu s životaschopný plod. Nicméně, tato metoda může být použita k úmrtí plodu nebo neživotaschopných plodu, stejně jako v případech, které vyžadují nitroděložní zásah po narození (např ruční odstranění placenty byla výhoda v rámci inverze dělohy), v případě, že epidurální, spinální nebo celková anestezie není k dispozici.

Technika je jednoduchá. Pomocí speciálního jehly s uzávěrem, vyznačující se tím, že jehla vyčnívá jen 3-5 mm, 3-4 a 8-9 hodiny podmíněné voliče do obou bočních oblouku v místě, kde se hrdlo volně ulpívající na poševního podávané 5-10 ml lokálního anestetika akce. Je důležité provést předběžnou aspirace, protože paracervikální prostor velmi dobře vaskularizovaných.

Místní anestézie pro císařský řez

Existují situace, kdy císařský řez musí provádět v lokální anestezii (např, nedostatek potřebných finančních prostředků a personálu). Inhalace analgezie oxid dusnatý může být použit jako doplněk k lokální anestetika.

Je nutné připravit roztok, který obsahuje 100 ml 0,5% roztoku lidokainu, 0,5 ml epinefrinu (adrenalin), zředěný 1: 200 000. Použití 20 ml stříkačky, princip „analgetikum po proudu“:

• 15-20 ml na určených řezných linií na kůži;
• 10-15 ml vagíny rectus;
• 10-15 ml extraperitoneální tkání;
• otevření pobřišnice;
• 10 ml v Vezikovaginální děložní násobném pobřišnice řezné záhyby a přístup do dělohy;
• děložní sval necitlivé vůči řezu, ale to může být předem infiltrující 10-15 ml;
• Po extrakci plodu je nutné zadat matky morfin intravenózně.

Výše uvedené metody anestézie mohou být prováděny porodník. Popis epidurální, spinální nebo celkové anestezii není zahrnut v rozsahu této příručky.