První pomoc při zánětu hltanu u dětí

Rozpory a nových přístupů se týkají především následující:

• výběr pacientů pro kulturu-faryngální rostlin a antibiotické léčby;
• využívání nových diagnostických metod pro rychlé identifikaci beta-hemolytické streptokoky skupiny A (BGSGA) ,. 

Video: Jak rychle léčit hrdlo

I když je v krku může být způsobeno různými mikroorganismy (virových, bakteriálních, plísňových a protozoální infekce, i), ale poměrně málo z nich má praktický význam při posuzování akutního onemocnění u imunokompetentních dětí. Obvykle virologické izoláty zahrnují adenoviry: virus Epstein-Barrové, chřipkových virů parainfluenzy a enteroviry.

V jedné sérii studií byly získány virologické izoláty z 37% dětí s nestreptokokkovym hltanu. Zánět hltanu u dospělých je často způsobeno tím, chlamydie a Mycoplasma. Zatímco u dětí a mladistvých s hltanu, jak bylo zjištěno, že hlavním projevem Mycoplasma pneumoniae jen ve 3% případů, hltanu vyskytla u 32% dětí s Mycoplasma pneumoniae.

V nedávné studii na chlamydie trahomnoy dospívajících s faryngitidy a hltanu bez výskytu chlamydií faryngitidy tvořily pouze 2% u symptomatických pacientů a 0% - v asymptomatické. První místo mezi bakteriálních patogenů má jistě BGSGA zodpovědná za téměř polovině případů faryngálních infekcí u dětí od 5 do 15 let. Faryngitida vyvolaná BGSGA je vzácný u dětí mladších 3 let vozrasta- revmatické horečky v této věkové skupině je velmi vzácná.

Mezi mikroorganismy, non BGSGA, které někdy vyžadují specifické diagnózy, by měl být nazýván Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, a virus Epstein-Barrové. Navzdory tomu, že zánět hltanu ve školním věku mohou mít různou etiologii, diferenciální diagnóza často přijde na rozlišování hltanu způsobený BGSGA a vyžadují specifickou léčbu antibiotiky a nestreptokokkovogo hltanu.

Záškrt je vzácná, ale vážná příčina faryngitidy ve vyspělých zemích. Imunizace dětí s pomocí kombinované vakcíny obsahující kamenec vysráží difterický toxoid, pertusový antigen a tetanický antigen, vedla k virtuální zmizení záškrtu v dětství vozraste- ale nemoc přetrvávají v oblastech s přemnožení, kde jsou sociálně-ekonomické překážky pro očkování.

Onemocnění je důsledkem organismu jako reakce na infekci a na přítomnost toxinu. Invaze a šíření infekce doprovázené těžkou nekrózu tkáně za vzniku pseudomembranózní substrátu často dostatečné pro výskyt obstrukce dýchacích cest. Záškrt bacil také produkuje exotoxiny může způsobit rozsáhlé poškození orgánů a tkání, včetně myokarditida a srdeční arytmie, s výskytem neuritidy jako tabloid nebo ochablé, nefritidy a hepatitidy.

Diagnóza by měla být v první řadě klinický s cílem urychlit účinnou terapii, i když, samozřejmě, že je možné potvrdit a zvýšení záškrtu bakterií v prostředí Leffler. záškrt léčba by měla být zaměřena jak na eliminaci difterii hole, a neutralizací jeho exotoxin. Proto léčba musí být použit jako antibiotika (penicilín a erythromycin), nebo toxoid z koňského séra.

Gonokoková hltanu se často vyskytuje u sexuálně aktivních dospívajících. Jeho přítomnost u dětí naznačuje, sexuálního zneužívání ze strany dospělých. Gonokoková faryngitida asymptomatická nebo se projevuje ve formě velmi opotřebované a v některých případech s exsudativní angína a (nebo), cervikální lymfadenopatie. Pro detekci patogenů vyrobené očkovací látka hltanu medium Thayer-Martin. Při podezření nebo potvrzení kapavky rutinní kultura materiálu získaného z konečníku, pochvě nebo močové trubice, a sérologické testy na syfilis.

Nejvíce účinná léčba gonokokové faryngitida, jsou intramuskulární injekce vodného roztoku penicilinu (prokain penicilinu 100 000 jednotek / kg, maximálně 4,8 milionu jednotek) a probenecid perorální podávání (25 mg / kg, maximální dávka 1 g).

Když gonokoková faryngitida u dětí se také doporučuje ceftriaxon (125 mg / m). U dětí s alergií na penicilin mohou být použity streptomycin (40 mg / kg / m, maximální dávka 2 g), nebo (u dětí starších 8 let), tetracyklinu (40 mg / kg na den po dobu 5 dnů). Pokud však podezření na sexuální zneužívání, často přednostní orální léčebný režim. Amoxicilin se mohou použít (50 mg / kg) a probenecid, ale to vyžaduje, aby kontrolní kulturu (kulturu) účinnost léčby. Epstein-Barrové (EBV) - herpes virus, který je často způsobena infekcí v dětství a dospívání.

Ačkoli EBV infekce se mohou projevit různé klinické syndromy, většina dětí je bez příznaků, nebo jsou velmi slabé a nespecifické. EBV může způsobit tonzillofaringit izolovaný a faryngitida jako projev infekční mononukleózy (IM). Klinické projevy klasického myokardu syndromu začíná malátnost, únava a bolest v krku.

Horečky a lymfadenopatie - nejčastější onemocnění u návěstidel. Většina infikovaných dětí jsou také pozorovány splenomegalie a gepatomegaliya- mnohem vzácnější kožní vyrážka, enantém, edém očních víček a žloutenku. Téměř všechny děti s infarktem myokardu dochází k hltanu. Vzhled hltanu může být stejný, jako když BGSGA infekce. Jsou také popsány případy současnou přítomností dvou infekcí: BGSGA a VEB. Classic infarkt je vzácný u dětí mladších 2 let, u nichž VEB obvykle způsobuje nespecifické horečku. Nicméně, nedávno tam byly zprávy o častějším výskytu infarktu myokardu u kojenců, než se dříve myslelo. Tyto děti často zažili syndrom charakterizovaný horečkou, angíny, lymfadenopatie a hepatosplenomegalií.

V diagnostice infarktu myokardu je vhodné provádět laboratorní testy. Například, v nátěru periferní krve výrazný nárůst jak v absolutní a relativní množství atypických lymfocytů (obvykle více než 50% lymfocytů a 10% atypické lymfocyty). Došlo k mírnému zvýšení jaterních transamináz (glutamyl oxalacetát transaminázy v séru, jako pravidlo, <600 ЕД/дл). Гетерофильные антитела присутствуют (и могут определяться тест-методами быстрого мазка) более чем у 90 % детей с ИМ старше 5 лет- однако в возрастной группе от 2 до 4 лет они обнаруживаются только у 75 % детей, а в группе до 2 лет — менее чем у 30 %.

EBV specifické sérologické vyšetření (i když ve většině specializovaných centrech běžně provádí do ní) poskytuje informace o nebezpečí nákazy v různých stadiích jeho vývoje - akutními, po akutním období v etapě své dlouhé klidné období a reaktivaci. Tyto definice jsou založeny na přítomnosti specifických IgM a IgG protilátek proti virovým antigenům virionu obalového proteinu, a přítomnost charakteristiky IgG odezvy na počátku antigeny a EBV jaderného antigenu.

Infekční mononukleóza - to je obvykle benigní a spontánně odezní (i když někdy dost dlouho) onemocnění. Léčba obvykle zahrnuje nespecifické podpůrná opatření (jmenování kapalin, acetaminofenu a režimu spánku). Fatální komplikace jsou vzácné. Příčinou smrti může být neurologické komplikace (meningoencefalitida, Guillain-Barre syndrom), ruptura sleziny a krvácení, stejně jako bakteriální a plísňové sepse. Děti s lymfoproliferativní syndrom, X-vázaná, neobyčejně citlivé na EBV infekci fulminantní kurzu.

Je také možné výskyt obstrukce dýchacích cest v důsledku hypertrofie mandlí. Tato komplikace je rychle překonána použitím kortikosteroidů (dexamethason - 1 mg / kg, až maximálně 10 mg, a následně 0,5 mg / kg každých 6 hodin) a jen zřídka vyžadují intubaci. obstrukce dýchacích cest - to je jen komplikovat, ve kterém je použití kortikosteroidů je dobře zaveden.

BGSGA je nejčastější příčina léčitelná faryngitidy u dětí. Výskyt vrchol se vyskytuje v období od ledna do května, kromě toho, vzhledem k vysokému výskytu faryngitida BGSGA-děti školního věku v mnoha oblastech zvýšeného výskytu poznamenali na začátku školního roku. Nejčastěji se vyskytuje u dětí od 4 do 11 roků-Infekce je vzácná u dětí mladších 3 let věku.

Tam je absolutně specifický pro známky nebo příznaky zánětu hltanu. Přesto existují určité náznaky, že jsou obvykle (ale ne výhradně), spojené s infekcí BGSGA. V infikovaných dětí pozorovali náhlý výskyt bolestí v krku a horečka. Mandlí a hltan při pozorování jasně hyperemická při zvýšené zánětlivé vypocování.

Tam je zarudnutí měkkého patra a uvula může být detekována petechie. Přední krční mízní uzliny jsou zvětšené a bolestivé na pohmat. Kombinace je skarlatiniformní exantém a bolest v krku téměř má diagnostickou hodnotu v případě infekce BGSGA.

Kromě toho může být bolest hlavy, zvracení, bolesti břicha, torticollis, meningismus jev. Diagnostický význam těchto funkcí není příliš velká, ale jejich přítomnost hovoří ve prospěch BGSGA infekci. Přítomnost významné kašel, a (nebo) rýmy navrhuje alternativní diagnózy. Přesnost diagnostiky pouze na základě klinických dat, je 50-75% dětí s podezřením na přítomnost BGSGA infekce a 75-85% - v děti jsou předpokládá, že nemá infekci. Podle všeho, diagnóza založeny pouze na klinických příznacích může způsobit nepřijatelně vysoká míra chybné diagnóze.

Základem pro laboratorní diagnostiky tohoto onemocnění je přidělení vhodného kultury, i když v mnoha dětských úřadů a pohotovostních odděleních všichni stále více a více populární metody pro detekci rychlé antigenu. Vezmeme-li materiál z povrchu mandlí a sedací části hltanu stěny by mělo být provedeno s nejvyšší opatrností.

V mnoha centrech, výsledný materiál se umístí do vhodného kultivačního média a zaslána do laboratoře pro další zpracování. Tam se vzorky se umístí na krevním agaru doplněném neomycin a nalidixová kyselina. Kolonie vykazující beta hemolýzu jsou identifikovány, že patří do skupiny A přes bacitracinových disky, barvením fluorescenční protilátkou nebo aglutinací s latexem. Četnost falešně negativních výsledků v jediném očkování je asi 10%.

Maximální studie dopadu podporovat aplikaci dostatečně efektivní metodu k boru-faryngální materiál Násobnost plodin (který je zřídka provádí v praxi), a inkubace kultur v médiu obohacené uhlíkem gazom.Poluchenie výsledky pozitivní kultivace může svědčit o akutní infekce BGSGA nebo nosiče odpovídající mikrobiálních agenta.

BGSGA frekvence dopravce má sezónní výkyvy, ale zveřejněná data o 15%. Existuje určitý vztah mezi rychlostí růstu v kultuře (obvykle hodnotí konvenční rozsahu 1+ až 4+) a pravděpodobnosti skutečné infekci. Chronickými nosiči BGSGA mají zvýšené riziko pro rozvoj věrný BGSGA hltanu nebo výskytu septických komplikací a nehnisavá (revmatická horečka, nefritidy) - oni nepředstavují riziko přenosu onemocnění.

Inkubace buněčných kultur stěrů vyžaduje 24-48 hodin, a při provádění cílenou léčbu během tohoto období je velmi problematické z důvodu nedostatku přesné diagnózy. Metody rychlou detekci antigenní specificitou se v poslední době poměrně cenově dostupné na široké využití. Tyto testy zahrnují extrakci výsledného materiálu v hrdle sacharidového antigenu skupiny A, následovanou spojením je přes latexová aglutinace koagglyutinatsii fermentsvyazyvayushey nebo imunoadsorpcí.

Tento test trvá 10-30 minut a je obvykle dražší než konvenční kulturních studií. Citlivost zkoušky prováděny za laboratorní kontrolou pomocí kulturalnm výzkumu, jak je "zlatý standard"Je 85- 90%, a specificita - 98-100%.

Bohužel, citlivost metody, které byly méně přísné kontrole se sníží na 50%. Jinými slovy, je frekvence falešných pozitivních reakcí, je nízká a četnost falešně negativních reakcí, může být nepřijatelně vysoká. Každý nouzový pokoj nebo jiné zdravotnické zařízení, které je plánováno na použití této metody rychlé diagnostiky musí nezávisle určovat svou nákladovou efektivnost a proveditelnost zvláštních podmínek.

Bezpečné a běžně používaný přístup je současná výroba vzorků materiálu pro bakteriologické kultury a za zrychlených testů. U dětí s pozitivním rychlého testu, provedla zvláštního zacházení s cílem BGSGA. V případě negativních výsledků testu výtěry z krku byly zaslány k poseva- dokud nebudou známy výsledky studie dětí léčena standardní technikou.

Prospěch z léčby BGSGA-hltanu, následující úvahy:

Jednotlivá dávka intramuskulární penicilin-Ha-G-benzathin, který je 600 až 000 IU pacienta o hmotnosti do 27 kg a 1,2 milionu U s tělesnou hmotností nad 27 kg, je velmi účinné, ale to způsobuje lokální podráždění více než 50% děti. Kombinovaný preparát obsahující 900.000 jednotek penicilinu G benzathin a 300 000 jednotek penicilinu G prokain (CR-900/300 bitsillin zaveden do praxe v roce 1976), je vysoce účinný u dětí podle kteréhokoliv vozrasta- jeho použití výrazně snižuje závažnost a výskyt nežádoucích místních reakcí.

Populární alternativní způsob léčby je orální podávání penicilinu V. Zavedení 250 mg účinné látky 3 krát denně po dobu 10 dní vyléčení infekce a zabraňuje rozvoji revmatické horečky. Vzhledem k tomu, že účinnost léčby závisí do značné míry na přesné provádění pokynů lékaře při propuštění dítěte z ústavu, je třeba poskytnout příslušné instrukce k rodičům. V případě, že pečlivé provedení příkazů nebo aktivního sledování problematického užívání intramuskulárně podání penicilinu. Alternativně je lék u dětí s alergií na penicilin může být erythromycin a cefalosporinů první generace, a clindamycin.

Průměrná četnost revmatické horečky v rozvinutých zemích snizhaetsya- v současné době v amerických kontinentálních oblastech je to o 0,6 na 100 000 naseleniya- podle posledních zpráv, na Havaji je mnohem vyšší. Kromě toho vypuknutí revmatické horečky byl zaznamenán v roce 1986 v oblasti Salt Lake City. Je zde spousta důkazů o vhodnosti podle doporučení Americké asociace pro srdeční choroby v souvislosti s poskytováním antibiotické léčby u jednoho z výše uvedených režimů s potvrzenou BGSGA-hltanu. Antibiotikrterapiya zahájena nejpozději do 9. den po infekci, je účinná v prevenci revmatické horečky.

Poststreptokoková glomerulonefritis je nehnisavá BGSGA-infekční komplikace, které nezabránilo antibiotikum. Jeho vznik je v souvislosti s infekcí Streptococcus kmenů nefritogennymi.

Nedávné studie jasně ukázaly, a pozitivní účinek časné antibiotické léčby na snížení příznaků a projevů BGSGA-faryngitidy. Kromě toho, v souladu se stávajícími pokyny, děti s infekcí BGSGA dostávají antibiotika, den před svým návratem do školy nebo do jeslí Garden- začátku léčby je příznivé nejen pro děti, ale i pro rodiče, zvláště pokud pracují mimo domov.

Na základě těchto úvah bylo navrženo několik okruhů a stanovení léčby infekce, a některé z nich jsou léčeni antibiotiky doporučuje pro všechny děti s hltanu, v jiných - zdržet se používání antibiotik v nejistých nebo pochybnými výsledky plodin. Byly provedeny srovnávací studie účinnosti a nákladů na některé z navržených diagnostických a léčebných režimů. Volba strategie je optimální pro dané zařízení bude záviset na frekvenci BGSGA infekce v dané oblasti, dostupnost a přesnost testu rychlé antigenu a možnost zajištění řádného monitorování neléčených dětí s pozitivní kultury.

To dostalo rozsáhlé strategie schválení, která využívá nejnovější technologický pokrok, v níž jsou všechny děti s hltanu provedené testy rychlou antigen, a léčba se provádí pouze v případě pozitivních výsledků této studie. Děti s klasickými příznaky faryngitida nebo skarlatiniformní kožní vyrážky jsou považovány bez ohledu na výsledky testování rychlého antigenu. U dětí s negativním testu antigenu a pochybným nebo atypických projevů faryngitida BGSGA umělých kultur tamponů hrdlo a antibiotické léčby nemůže být provedeno, dokud nejsou výsledky kultivace.

Pozitivní výsledky z posledního místa na potřebu léčby. U asymptomatických dětí nepotřebují re-setí hltanu materiálu dokázat likvidační BGSGA. Děti s příznaky přetrvávající či obnovena, stejně jako děti s již potvrzenou revmatismu vyžadují opakovaná studie kultury. Děti s trvale pozitivních kultur mohou být zpracovány s různými antibiotiky. I když asymptomatické nosiče nepotřebují léčbu, kombinace penicilinu a rifampicinu, se ukázal jako účinný při jejich eliminaci infekce BGSGA.

Indikace k tonzilektomii zůstává nejistý a kontroverzní. Ráj spolupracovníci ukázal, že děti s častými opakující se zánět hltanu (7 nebo více epizod než 1 rok až 5 nebo více za rok po dobu 2 let-3 nebo více ročně po dobu 3 let) tonzilektomie snižuje počet recidiv v příštích 2 letech ( ve srovnání se skupinou neošetřených chirurgické metody). Nicméně, v této druhé skupině (bez mandlí), k významnému zlepšení bylo pozorováno u 5 z 6 dětí.

Rozhodnutí uspořádat takový mandlí u dětí by mělo být individualizirovannym- je třeba vzít v úvahu celou řadu hledisek, včetně rizik a přínosů intervence, kvalita života, dostupnost přiměřeného anestézie a chirurgické péče, riziko recidivy onemocnění a škody podanou provozu obou dětí a rodiče, kontinuita vzdělávání, příjem rodiny, a další.

Symptomatická léčba jako BGSGA-faryngitidy a faryngitidy nestreptokokkovogo zahrnuje aplikaci acetaminofenu analgezii. Může být použit a hltanu zavlažování (např hloraseptik) před jídlem a před spaním, opět za účelem analgezie. Vzhledem k riziku aspirace je třeba se vyhnout tabletové léčivé přípravky pro děti do 5 let věku.

D. M. Jaffe, S. Fuchs

Sdílet na sociálních sítích: