Tísňová péče v cerebrovaskulárních lézí

Krev vstupuje do mozku ve čtyřech hlavních tepnách: obě krční a dva obratle tepny. Přibližně 80% z mozkového objemu krve v souvislosti s přední oběhu, krčních tepen. Zbývajících 20% objemových, vztaženo na zadní oběhu procházející vertebrobazilárního systému. Vzhledem dodáván s krevní oběh předními nejvíce kortikální struktury a staveb umístěných hluboko šedé hmoty, jakož i zrakový nerv a sítnice.

Vertebrální arterie, klíční tepny jsou větve přijít do lebky přes foramen velké láhve, a pak připojen v blízkosti pontomedullyarnogo synapse formování bazilární tepny, mající množství tenkých větvích. Vzhledem k oběhové soustavy je opatřen vertibrobazilyarnoy horní části míchy, mozku základny mozečku a některé hluboce zakořeněné struktury šedé hmoty. Tyto dva vzájemně propojené zásobování systému na různých úrovních. Příkladem takového spojení na jednu z úrovní může sloužit arteriální cévní zásobení mozku. Kolaterální oběh mezi oběma systémy je velmi individuální, což vysvětluje variabilitu neurologických symptomů při stejné anatomické lokalizaci léze.

SNP lékař obvykle potýkají s dvěma typy ischemické komplikace okluze trombotická cév (primární proces) a uzávěru embolii nádoby ze vzdáleného zdroje. Třetí mechanismus ischemie - vnější stlačení cévy nebo sledovat progresivně rostoucí nádorovou hmotu. Nicméně, komprese uzavření cévy je obvykle spojena s dobou trvání onemocnění a nemusí vést k náhlému nástupu příznaků.

Primární trombotická ischemie může mít za následek aterosklerózou nebo vaskulitidy, jako artérii velkých buněk, nebo systémový lupus erythematosus. Trombóza může nastat nadměrným viskozitou krevních složek ztěžuje předat arteriolární a kapilárního řečiště. Akutní infekční postup se vyznačuje tím arteritidu (jako je například syfilis nebo trichinelózu), napodobují ischemické syndrom aterosklerotický typu. Snížení průtoku krve mozkem může být způsobeno tím, okluzivní arteriální onemocnění mimo CNS, nebo se uvádí, sníženou srdeční výstup. Výskyt cerebrální ischemie může přispívat k onemocnění aorty nebo mozkových tepen (např., Aortitis Ta Kayasy aneurysma a aortálního oblouku) a mechanické poruchy krevního toku (např., artritida krční páteře).

Nicméně, podle statistik je nejčastější příčinou infarktu je ateroskleróza a embolie. Vzhledem k nejčastějším zdrojem ischemických poškození mozku protichůdných stanovisek, ale Nejčastějším zdrojem plavidel jsou zakryty aterosklerotických plátů v intima vnitřních tepen krčních. Podle pitvy, nejběžnější forma mozkového infarktu a lakunárním jsou jemně cystická forma. Mozek získává přibližně 20% z celkového objemu krve, a proto neustále v kontaktu s cizím materiálem, který může být přítomen v krevním řečišti. Mnoho z těchto okamžitých infarktů dochází relativně klidových (funkčně) oblastech mozku, a tudíž může zůstat bez povšimnutí.

termín "cerebrální embolie" se používá k popisu okluze intrakraniální cévní fragment o cizí látky, ke kterému dochází mimo TSNS- příčinných faktorů okluze různé, ale v případě výskytu chorobného procesu vyvíjí stejným způsobem. Cévní stáze edému vyplývá, který brzy vede k nekróze a buněčné smrti.

Drtivá většina embolie dosáhl úrovně mozku, sterilní, a pravděpodobně přinesl z velkých cév krku a srdce. Dobře zdokumentováno tuku embolii po zranění trubkových kostí a vzduchové embolii v důsledku poškození hrudního koše. Bakteriální a plísňové embolii může vyplývat z endokarditida, sepse nebo infekční výskyt zaostření na kterékoli části těla. U dospělých, zdroj embolie může být nástěnná trombus v fibrilace síní, nebo infarkt myokardu. Přechodné ischemické ataky způsobil s největší pravděpodobností zasáhla do mozku mikroembolie z aterosklerotických plátů velkých cév krku.

Nitrolební krvácení může způsobit krvácení z mnoha míst kdekoli v klenbě lebky. Krvácení se může objevit v epidurální, subdurální a subarachnoidálního prostor, stejně jako v parenchymu a komor mozku. Častým zdrojem epidurální nebo extradurální hematom je traumatické poranění střední meningeální tepny. Subdurální hematom může být důsledkem buď traumatické nebo spontánního krvácení ze žíly, která se nachází v subdurální prostoru. Subarachnoidálního krvácení je obvykle způsobena prasknutím saccular výdutí v mozkové sítnici nebo (výjimečně) rozvoji arteriovenózní anomálií.

Ve většině případů, krvácení do mozkové tkáně v důsledku prasknutí arteriolárních výdutí, což může vést k vysokým krevním tlakem nebo vrozených vad. Mnohem méně krvácení do mozku, jsou spojeny s určitým Krevní dyskrazie, neoplastických procesech, infekce a použití antikoagulantů. Naproti tomu, embolické nebo trombotické mrtvice, intrakraniální krvácení, a to zejména z důvodu hypertenze může být fatální u více než 80% případů.

Cévní mozkové příhody (ZVI) všeho druhu jsou pozorovány u určitých skupin obyvatelstva. "ZVI" - je souhrnný termín, který zahrnuje řadu cerebrovaskulárních příhod, včetně infarktu světle, mozkové embolie, krvácení do mozkového parenchymu a v subarachnoidálním prostoru a dural. Embolie a trombóza jsou pravděpodobnější u pacientů s komplikacemi jsou uvedeny níže a států.

Tam je každý důvod věřit, že u 70% pacientů, kteří mají TYPE perednetsirkulyatornye, mozkový infarkt vyvine v příštích 2 letech. Typ musí být považována za možnou předzvěst blížící cerebrovaskulární události, která vyžaduje aktivní léčbu. Hemoragické léze, jako je krvácení z prasklé aneurysma a spontánní intraparenchymatózní krvácení, jasně koreluje s hypertenzí. Vzhledem k tomu, ateroskleróza je systémová nemoc, je důležité mít na paměti, že tento proces může zachytit a mozkové cévy.

Pacienti s anginou pectoris a lýtkových svalech při chůzi, jsou vystaveni zvýšenému riziku mozkové mrtvice. Přítomnost hluku na karotid může být spojena s hemodynamicky významné stenózy (tj. E., více než 70%) v 90% případů, což je tato funkce velmi důležité. U pacientů s vrozenou srdeční onemocnění (např přepážkou poruch a onemocnění ventil), stejně jako u pacientů s fibrilací síní mají zvýšený výskyt embolické mrtvice, zejména v kombinaci s onemocnění štítné žlázy. Diabetici jsou náchylní k mrtvici v důsledku akcelerované aterosklerózy, hypertenze a onemocnění periferních cév. Sklon k mrtvici pozorována u pacientů se zvýšenými hladinami lipidů, erythrocytózy a dnou, stejně jako kuřáků.

Ve studii pacientů přijatých do ED s akutními jednostranných neurologickými příznaky, by měl určit předpokládanou délku léze a jejího skutečného stavu, stejně jako čas pro nezbytné diagnostické testy.

Zhodnocení stavu pacientů s podezřením na cévní mozkové příhody patří objektivní studie (průzkum) a zvláště důkladné posouzení neurologického stavu. Důležité základní parametry fyziologické hodnocení: vysoký krevní tlak, například, může převzít existenci hypertenzní krvácení. Pečlivá prohlídka hlavy a krku v souladu s určitou opatrností je nutné, aby se zabránilo zranění. Při pečlivém poslechem hlavy, oči a oblast krčních tepen může být stanovena hlukem, což naznačuje existenci arteriovenózních malformací nebo cévní stenózy. Poslechem srdce s elektrokardiogramu je nutné pro stanovení arytmií a chlopní léze.

Neurologické vyšetření musí být zaslány k identifikaci anatomických oblastí ovlivněny patologického procesu. Dokonce komatózní pacienti by měli rozpoznat příznaky lateralizace lézí pozorováním jeho reakcí na silné podněty. Stanovení oboustranné odezvy motoru, výraznější odezvy horních končetin ve srovnání s dolní končetiny nebo nepřítomnosti pohybu končetin v přítomnosti motorické odpovědi na obličejových svalů a pohyby hlavy a krku odhaluje hemiparézou, paraparézou nebo dokonce kvadriparez.

Lateralizace lézí potvrzených odchylkou očí během konjugace, stejně jako změny ve velikosti zornice. konjugační reakce měnit charakteristiku očí masivních mozkových lézí. Je třeba mít na paměti, že oči se rozbíhají směrem k porážce při vážné porušení v oblasti hemisfér a na opačnou stranu od porážky - když abnormality v mozkovém kmeni. Zkoumány krk ztuhlost a abnormální reakce zastaví.

Prostor pro klinický úsudek může být obvykle provádí po počátečním sběru a inspekční historii pacienta. Diferenciace mozkové krvácení a infarktu je důležité s ohledem na významné rozdíly v léčbě těchto dvou lézí.

Nezbytné k provádění hlavních laboratorních a instrumentálních studií, včetně EKG, krevní obraz a stanovení protrombinového času a parciálního tromboplastinového času. X-ray lebky je v současné době není běžně provoditsya- kromě jeho diagnostické informace je obvykle nízká.

Způsob výběru v diferenciální diagnostice akutního krvácení a mozkový infarkt, bylo CT. Téměř ve všech případech, tato studie ukazuje, supratentoriálních krovoizliyanie- navíc odhalila většinu krvácení do mozečku. Nicméně stanovení malých krvácení mohou být připraveny a výsledky lozhnootriiatelnye, avšak v případech, kdy je lumbální punkce kontraindikovány (např., Objemová supratentoriální proces objem), může být velmi užitečné pro pacienta CT.

Alternativní metoda pro studium pacientů s nejasné etiologie porážce je angiografie. Urgentní angiografie těžko zobrazeny, pokud není podezření na krvácení a vedení specifickou léčbu se předpokládá, jako antikoagulační terapie nebo chirurgický zákrok.

V případě podezření ze intracerebrálního krvácení nebo subarachnoidálního tradičně provádí mozkomíšního moku (lumbální punkce), vzhledem k vysoké četnosti výskytu krve v něm. Negativní výsledky této studie s progresí zdvihu indukují lékař začít antikoagulační terapii. Nicméně, toto není vždy opodstatněné, protože v některých krvácení do mozku krev neproniká do subarachnoidálního prostoru.

Příprava dat CT ve prospěch krvácení eliminuje potřebu provedení lumbální punkce. V případě normálních CT a vážné podezření z krvácení, lumbální punkce výsledky stanou významnými. Ve studii CSF krvinek účelné prvky v první a poslední CSF trubky získaného. Minimální počet červených krvinek v první trubky a jejich zmizení v druhé může být považován za nečistotu traumatické (kvůli propíchnutí).

Stabilní nebo erytrocytů počtu naznačuje zvýšení úniku krve od CSF. Pacienti s příznaky, které trvají déle než 6 hodin CSF zjišťují xanthosis. Podezření na akutní krvácení do mozku vyžaduje okamžité potvrzení diagnózy pomocí CT nebo angiografie. Dokonce u pacientů s rychlým nástupem bolesti hlavy, ztuhlý krk a letargie v nepřítomnosti příznaků a historie lateralizuyuschih zranění lumbální punkce potvrdit diagnózu subarachnoidálního krvácení, je pravděpodobně není nutné.

V případě, že pacient má ložiskové příznaky, jasně naznačujícími proces objem v centrálním nervovém systému (jako je například subdurální hematom, nebo mozku absces), pak lumbální punkce by mělo být odloženo dostupnost dalších studií. Lumbální punkce je kontraindikován v případě podezření z krvácení v mozečku. V tomto případě, CT-scan, nebo angiografie.

Přesná diagnostika a léčení trombotických a embolických komplikací vaskulární ED není obvykle provádí. Existuje však celá řada společných akcí, které mají urychlit zotavení pacienta.

V prvních 10 dní, aby se zabránilo rychlému snížení krevního tlaku, pokud je na kriticky vysoké úrovni (diastolický tlak je obvykle vyšší než 130 mm Hg). Doporučuje se snižovat diastolický tlak pouze do 100 mm Hg Pokud je počáteční zkouška koná hypotenze, pak jsem držel její opravu s odpovídající léky.

Rutinní podávání intravenózní tekutiny v pacientovi zdvihu se provádí při pečlivě kontrolováno. Vzhledem k tomu, těchto pacientů přítomných v normálním hydratačním stavu je nutné pouze podpůrnou terapii tekutiny. Přebytek volná voda může zvýšit otok mozku a infarkt zónu rozšiřovat. Význam ED má konvenční ošetřovatelský dozor (varování možné aspirace ústní obsah, časté inverze pacienta, aby se zabránilo vzniku proleženin a m. P.).

Specifická léčba trombotické a embolické mrtvice patří antikoagulační terapie a různé chirurgické zákroky. K roli antikoagulační terapie při léčbě pacientů po mozkové příhodě, vyjádřeno velmi smíšené názory, ale některé obecné pokyny v tomto případě může být užitečné.

1. Pacienti s typem je velmi pravděpodobné, že k rozvoji plného zdvihu. V této skupině pacientů, aktivní výzkum, a v nepřítomnosti chirurgicky odstranitelná léze se obvykle podává průběh orální antikoagulační terapie.

2. Je-li vyvolávací zdvih (stanoveno s dokumentovanou progrese neurologických symptomů), většina autorů doporučujeme okamžité přiřazení intravenózní heparinové terapie pro prevenci mrtvice expanzní zóny. Samozřejmě, že v těchto případech je třeba zajistit nepřítomnost nádoru mozku nebo krvácení. Doporučuje se provést CT nebo angiografii-, ne-li chirurgicky korigované detekovány léze mohou být přiřazeny k orální antikoagulační terapie. V současné době prováděny studie s použitím streptokinázy a tkáňový plasminogenový aktivátor, ale není to nad rámec vědeckého výzkumu.

Vazodilatancia již dlouho používá v cévní nemoci mozku, aniž by přesvědčivé důkazy o jejich účinnosti. Amylnitráty, papaverin hydrochlorid, hydrochlorid isoxsuprin, acetazolamid, oxid uhelnatý a celá řada dalších činidel pro zvýšení průtok krve mozkem za normálních podmínek, ale neexistuje žádný důkaz změní ischemické mrtvice nebo zabránění TYP vývoje. Mnoho výzkumníků věří, že rozšíření krevních cév v mozkové tkáni neovlivněné ve skutečnosti může vyvolat intracerebrální ukrást syndrom, čímž se snižuje perfuzního tlaku v již ischemických oblastech.

V určité procento pacientů s cerebrální infarkt, které mají záchvaty, to však není žádný důvod k profylaktické léčbě antikonvulzivní ED.

Kortikosteroidy jsou neúčinné k mozkovému infarktu. Obvykle se doporučuje zdržet se jejich použití v případě, že pacient nemá žádné zjevné známky zvýšeného nitrolebního tlaku nebo příznaků jedinečný kýly.

Operace embolických a trombotických lézí, samozřejmě, není zahrnut v kompetenci ED lékaře, ale je třeba mít na paměti, že nejčastěji prováděny operace v ischemickou cerebrovaskulární onemocnění krční endarterektomii.

Podle mnoha studií, které mají své korekční chirurgicky přístupných krčních lézí plný zdvih sazba je výrazně omezená. Účinnost nový operační přístup, jako je například anastomózy časových a střední mozkové tepny nebo vytvořit tok krve bypass v různých mozkových tepen pomocí vena saphena, není prokázáno dosud.

Pokud jde o naléhavý léčbu hemoragické mrtvice řídit stejnými základními principy jako při léčbě trombotických a embolických lézí. Nicméně, ještě větší význam, je pokles diastolického tlaku po určitou dobu až do 100-110 mm Hg aniž by za předpokladu, že hypotenzi. Naproti trombotické cévní mozkové příhody, pokud je to povoleno zachování vysokého krevního tlaku, krevního tlaku v hemoragické mrtvice je obecně udržována na přijatelné úrovni v rozmezí věku normy.

V hemoragických lézí obvykle nastane významné edém mozku, takže není upustit od použití mannitolu nebo močovina se známkami porušení mozkové kýly nebo postupné stmívání vědomí. Vzhledem k zákmitech mannitolem a močoviny použití těchto léčiv s dlouhodobým léčení mozkového edému způsobeného intrakraniální krvácení, nepraktický. Blahodárné účinky těchto léků označených při použití přímo před neurochirurgické operace odstranit kýlní mozek porušení práva.

poruchy krvácení (primární nebo kvůli antikoagulační terapie), by měla být vždy identifikovat a správné podávání jednotlivých koagulačních faktorů nebo neutralizaci chemických antikoagulancií přítomných v krvi.

Včasná operace pro intracerebrálních hematomů má přímý svědectví. Tak, tam je důkaz, že evakuace hematomu mozečku může zachránit život pacienta. Máte-li podezření vnutrimozzhechkovuyu hematom, by měl okamžitě dostat CT skeny a konzultovat s neyrohirurgom- lumbální punkce je kontraindikován v těchto případech.

V mnoha centrech, standardní léčba pacientů s subarachnoidálního krvácení je zavedení antifibrinolytikum drog. Proto se nejčastěji používají epsilon-aminokapronové kyseliny (Amicar). Statisticky spolehlivé údaje o užitečnosti antifibrinolytik neexistuje, a nyní tato léčba ztrácí popularitu.

GL Henry

Sdílet na sociálních sítích: