Cholangitis: léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Choledocholitiáza - je přítomnost kamenů ve žlučových kamenech protokah- mohou tvořit ve žlučníku nebo v samotných potrubí. Tyto kameny způsobit biliární kolika, obstrukce žlučových cest, biliární pankreatitida nebo cholangitis (infekce a zánět žlučových cest).

Cholangitis (X) - zánět žlučových cest. Pro výskyt X vyžaduje dvě hlavní složky: žlučové stáze a infekce. Žluč v podmínkách stagnace je velmi příznivé prostředí pro rozvoj coccal flory a zvláště Escherichia coli. Jedním z důvodů pro porušení odtok žluči, často diskutuje jizevnaté zúžení v duodenálním papily (obstrukční cholestáza).

Příčiny obstrukce žlučových cest:

• Kameny (často).
• poranění potrubí během chirurgických zákroků (často).
• Nádory.
• Jizvy na pozadí chronické pankreatitidy.
• Externí kompresní cysty.
• Intrahepatální nebo extrahepatální striktury v kontextu primární sklerozující cholangitida.
• Holangiopatiya cholangitida nebo AIDS.
• Parazity: clonorchiasis (motolice žlučová) nebo opistorhoz (Opistorchis viverrini)
• Migrace paraziti, jako jsou škrkavky, ve společném žlučovodu.

Kameny lze popsat takto:

• Primární kameny (obvykle barva je hnědá barviva), které jsou vytvořené v žlučovodu.
• Sekundární kameny (obvykle cholesterol), které jsou vytvořeny ve žlučníku, ale migrují do žlučových cest.
• Zbytková kameny, které byly zmeškané při cholecystektomii (vyyavlemye <3 лет спустя).
• recidivující kameny >3 roky po operaci.

Po cholecystektomie kameny s hnědého pigmentu může být vytvořen v důsledku přetížení (např. V souvislosti s pooperační striktury) a následné infekci.

Po cholecystektomií podíl pigmentu kamenů v potrubí se zvyšuje s časem.

Při částečném obstrukce žlučových cest dochází biliární kolika. Výraznější obstrukce žlučových hypertenze způsobuje dilataci žlučovodu, s žloutenky a cholangitida (bakteriální infekce). Kameny které brání normální tok žluči přes Vater bradavky mohou vést k biliární pankreatitida. Někteří pacienti (obvykle starší osoby) manifest kalkuly choroba, která dříve nezpůsobil žádné příznaky.

Při akutní obstrukce žlučových cest žlučových vytváří podmínky pro vzestupné infekci 12 duodenálního vředu. Ve většině případů (85%) z potrubí obstrukce společného žlučovodu způsobené kaménků, nicméně její příčinou může být nádor nebo jiné podmínky. Často je příčinou infekce je gramnegativní flóry (např. E. coli (Escherichia Coli), Klebsiella (Klebsiella sp.) - Enterobacter (Enterobacter sp.) - Méně často - gram-pozitivní rostliny (např., Enterokoky (Enterococcus sp) a vysoké anaerobních bakterií (např. Bacteroides (Bacteroides sp.), Clostridium (Clostridia sp.). Mezi příznaky patří bolest břicha, žloutenka, a horečka nebo zimnice (Charcot je trojice). abdominální vyšetření bolestivé játra často zvětšeny, a také bolestivé (často jsou vytvořeny abscesy). porucha vědomí, a hypotenze jsou prediktory 50% rýže a mortality a vysoké riziko postižení.

Recidivující purulentní cholangitida (orientální cholangiohepatitis, gepatolitiaz) je charakterizován tvorbou hnědého pigmentu kamenů v intrahepatických žlučovodů. Tato choroba se vyskytuje v jihovýchodní Asii. V lumen žlučovodu a bakteriálního kalu obsahoval Debra. Přispívající faktory jsou podvýživa a invaze parazitů (např., Clonorchiasis, opistorhoz). Parazitární napadení může způsobit zánět obstrukcí s intrahepatic žlučových bližší žluči stagnace, tvorbě kamenů a cholangitis. Opakované cykly obstrukce, infekce a zánět vede k striktur žlučových cest a biliární cirhózy. Extrahepatic kanály mají tendenci dilatace intrahepatálních kanálů s příznaky periduktapnogo fibrózou.

Když holangiopatii spojená s AIDS aplikace přímý cholangiografie může odhalit změny podobné těm, primární sklerotizující cholangitida nebo stenózou Vater bradavky. Nejpravděpodobnější příčinou je infekce, jako je cytomegalovirus, Cryptosporidium a mikrosporidie.

Příčiny cholangitida

Překážka může způsobit kameny, striktury žlučových cest (s primární sklerozující cholangitida, rakoviny slinivky břišní, cholangiokarcinom, a další.) Parazitóz (clonorchiasis et al.), Důsledky instrumentálních zásahů (zejména v případě, v důsledku EHPG neprokázala dostatečný odtok vody).

Symptomy a příznaky cholangitida

V klasickém trojice příznaků (Charcot je triády) zahrnují horečku (více než 90% případů), žloutenku (65%) a bolest v pravém horním kvadrantu (40%). Detekce všech tří prvků, jasně naznačuje diagnózu, ale zjištěna sekvence v méně než 20% pacientů. Někdy je třeba si uvědomit, vývoj pacienta septický šok a poruchami vědomí.

Sekundární komplikace zahrnují akutní selhání ledvin, diseminovaná intravaskulární koagulace a jaterní abscesy.

Chronická cholangitida dochází s relapsy, každý s jejich příznaky připomínají akutní formy. V době mezi exacerbací, pokud ne je hepatitida nebo cirhóza jater, symptomy mohou být přítomny.

Klinický obraz akutní X nebo exacerbace chronické procesu, vyznačující se následujícími příznaky:

• horečka;
• bolest v pravém horním kvadrantu na pozadí hepatomegalie;
• žloutenka.

Během exacerbace jater zvýšené stanovena její plocha je rovná, hladká, zaoblené hrany může být zřetelný a bolestivé v důsledku protahování jater kapsle.

Žloutenka u cholangoitidy může být z několika důvodů:

• částečné mechanické zablokování celkem DGP;
• rozvoj hepatitidy B se přidá prvky hepatocelulárního žloutenky;
• prvky intrahepatální cholestázy.

Žloutenka může být zvlněný charakter, výrazně zesiluje během exacerbací.

Hnisavé cholangitis bere velmi vážně - s výraznými příznaky intoxikace. Trvají často komplikovanou reaktivní pravou exsudativní zánět pohrudnice, plicní absces, zánět pobřišnice, zánět slinivky břišní.

Diagnostika s cholangitis

Obecný analýzy krve označené leukocytóza (zvýšení počtu neutrofilů).

Stanovení obsahu močoviny a elektrolytů. V septického šoku se vyvíjí selhání ledvin.

Biochemické ukazatele jaterních funkcí: zvýšení koncentrace bilirubinu a dynamiku enzymové aktivity, zejména typické cholestáza (zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a GGT), také zvyšuje aktivitu ALT a ACT.

Krevní kultury vede k asi 50% případů.

Jasné potvrzení diagnózy poskytují větší hospodářství ultrazvuk nebo CT, s jejich pomocí lze odhalit dilataci žlučových cest. Zmizení aerobilii (přítomnost vzduchu v žlučových cest) u pacientů s biliární stent in situ znázorňuje uzávěr v stentu lumen.

ERCP odhaluje pokročilé žlučových cest, obstrukce žlučových cest potvrzení určit metody léčby.

Laboratorní a instrumentální dat. V klinické vyšetření krve jsou pozorovány při akutním anémie, leukocytózu vysoká (více než 1,5 x 109 / l).

Klinická analýza moči uvedeno mírnou proteinurii, cylindruria. Existuje žlučové pigmenty a urobilin.

Když sonografie určena hepatomegalie, rozšířené intrahepatálního žlučovody. Statická technecium scintigrafie potvrdí přítomnost hepatomegalie.

Prognóza chronických komplikací X je určen možné, výrazně ovlivňuje průběh a výsledek onemocnění.

Na výslechu by měl věnovat pozornost následující ukazatele:

• množství moči;
• Přítomnost nebo nepřítomnost noční diurézy;
• Povaha močení (přítomnost dysurie):
• bolest;
• frekvence močení;
• přítomnost nebo nepřítomnost renální koliky a bolesti v bederní oblasti;
• změna barvy moči;
• přítomnost dyspeptických stížností;
• Přítomnost bolesti hlavy a otoku.

Po detekci začátku těchto stížností anamnéze v souvislosti s vývojem choroby.

V první řadě byste měli zjistit, kdy první známky X, a zejména, zda se předcházelo jakýmkoli nachlazení nebo jiných chronických zánětlivých onemocnění. Ženy byly vždy určit, zda těhotenství a jakým způsobem postupovali, jako celá řada onemocnění ledvin zhoršuje během těhotenství, zdá se, rozvoj nefropatie těhotenství měnícím se stupňům. Je charakterizována vývojem edému, zvýšeného krevního tlaku a bílkovin v moči.

Za prvé, je tento stav vyhodnocen. Někdy při spuštění podobu pacienta se selháním ledvin může být velmi obtížné a dokonce komatu. Podrobná prohlídka a vyšetření pacienta v tomto stavu je velmi komplikované.

Vyšetření pacienta. Na začátku kontroly dávat pozor na přítomnost edému a jejich umístění (obličej, nohy, břišní otok). Pokud se ukáže, výrazný otok, přibývání na váze a časové období, během kterého došlo (dny, týdny). Otok a bledost (vybledne nephritice) se vyskytují u pacientů s nefrotickým syndromem.

Pak následuje posoudit stav pokožky, aby se určila jejich barvu (bledě, ikterická, vrba v urémie), vlhkost pokožky. Je třeba identifikovat stopy po škrábání na kůži, stejně jako hemoragické vyrážku. Po tom, přistoupit k průzkumu.

diagnóza

• Laboratorní jaterní testy.
• Sonografie.

Ultrasonografie může vykazovat žlučové kameny, někdy - choledoch (s menší přesností). Obyčejný žlučovod dilatiroan. V případě, že kanály nejsou rozšířeny v raném stadiu nemoci, existuje možnost, že kameny jsou pryč. V případě, že diagnóza je pochybností provádí magnetickou rezonancí cholangiopankreatografii (MRCP), který má vysokou diagnostickou přesnost pro identifikaci konkrementů. Jsou-li výsledky jsou sporné MRCP, ERCP se provádí. CT má nižší přesnost v diagnostice konkrementů ve srovnání s ultrasonografie, ale pomáhá při identifikaci jaterních abscesů.

Podezření na akutní cholangitida provedeny krevní obraz a krevní kultury ke kultuře. Často se nacházejí leukocytóza a zvýšené sérové ​​aminotransferázy 1000 U / l, který je spojen s akutní jaterní nekrózy nebo microabscesses.

léčba cholangitis

• ERCP sfinkterotomii.

ERCP a sfinkterotomii pro odstranění kamenů. Pravděpodobnost úspěchu tohoto postupu je 90% - až 7% pacientů komplikace (např, hemoragická pankreatitida, rozvoj infekce s tvorbou fibrózy a pak - striktury). Laparoskopická cholecystektomie ve srovnání s otevřenou operací uplatňovat omezení a po ERCP a sfinkterotomii, protože nedává příležitost prozkoumat a choledoch provádět intraoperative cholangiografie. U pacientů s vysokým rizikem komplikací po cholecystektomii (např starších osob) může sloužit jako alternativa k sfinkterotomii.

Akutní cholangitida vyžaduje lékařskou péči: podpůrnou péči a okamžité odstranění kamenů, které lze provést buď endoskopicky nebo chirurgicky. Pacienti jsou předepsány antibiotika stejným způsobem, jako je tomu u akutního zánětu žlučníku. Alternativní léčba pacientů s těžkým - to imipinem a ciprofloxacinu a metronidazolem pro ovlivňování anaerobních.

S opakujícím se hnisavého cholangitida pacientovi musí poskytnout udržovací terapii, vymýcení parazitů držet a mechanicky čisté kanály z kamenů a debrita endoskopicky (při provádění ERCP) nebo chirurgicky.

V případě, že pacient je výrazná hypotenze a jasné známky septického šoku, velký význam je ztráta doplňování a údržby těch částí těla, které mohou rozvíjet hypostatická jev tekutiny.

Podává intravenózně širokospektré antibiotikum (např., Cefalosporin + metronidazol nebo piperacilin / tazobaktam). Je však třeba mít na paměti, že antibiotika se bez vyloučení obstrukce žlučových cest zřídka vést k vyřešení cholangitis.

Velmi velký význam, je ERCP s dekompresí žlučových cest (sfinkterotomii odstranění kamene, stent, atd). Předpokládejme, že perkutánní transhepatické drenáž, ale v souvislosti s příliš vysokou mírou komplikací uchýlit se k němu pouze v případech, kdy ERCP neúspěšné nebo technicky nemožné (kromě propichování často vede k prudkému vzestupu bakteriémie).

Úmrtnost je 7-40%. Chudé výsledek závisí na zpoždění s patogenních terapeutických zásahů.