Ulcerózní kolitida, léčba, příznaky, znaky, příčiny

Dlouhodobá prognóza je charakterizován zvýšeným rizikem rakoviny tlustého střeva. Diagnóza je založena na údajích z kolonoskopie. Léčba zahrnuje přiřazení kyseliny 5-aminosalicylové, kortikosteroidy, imunomodulátory, anticytokine agentů, antibiotika, v některých případech - chirurgie.

Příčiny ulcerózní kolitidy

Neznámé. Předpokládá se, že příčinou mohou být různé bakterie, viry nebo jejich metabolické produkty.

morbidní anatomie. Povrchové vředy pokrytá fibrinu nebo hnisavé obsahu. Střevní stěna ztluštění, zúžení střeva se zkrátí. V hojení vředů vytvořených pseudopolypů, což může vést ke vzniku karcinomu tlustého střeva.

patofyziologie

UC obvykle začíná s destrukcí konečníku. Proces může zůstat lokalizované na této úrovni (ulcerózní proktitida) nebo distribuován v proximálním směru, někdy je ovlivněna celá tlusté střevo. Ve vzácných případech, kolitida na začátku pokrývá velkou část tlustého střeva.

Zánět v UC vliv na sliznice a submukózní vrstvy, vyznačující se tím, jasné rozlišení mezi zdravými a nemocné tkáně. Sval vrstva je ovlivněna pouze v extrémních. V časných stádiích sliznice erythematosus, povrch pokrytý malých granulí, snadno zraněn, normální vaskulární vzor mizí, často označované rozptýlené hemoragické prvky. U těžkých forem charakterizovaných velkým ulcerací s hojným hnisavý výtok. Ostrůvky relativně neporušené nebo zánět sliznice hyperplastické (pseudopolypů) vyčnívají nad vředy povrchem. jsou pozorována tvorba píštěle a abscesů.

Toxické nebo fulminantní kolitida dochází při transmurální šíření ulcerózní procesu. Během několika hodin nebo dnů tlustého střeva ztrácí schopnost udržet tón a začne rozšiřovat.

Pod pojmem „toxické megacolon“ by mohl být zavádějící, jelikož zánět intoxikace a komplikace mohou nastat, aniž by vývoj explicitní megakolonu (příznakem je tento nárůst v průměru příčného tračníku > 6 cm během exacerbace). Toxická kolitida - urgentní stav, který se vyvíjí zpravidla spontánně velmi těžkou kolitidy, ale může být vyvolána tím, že opioidy nebo Antidiarotika anticholinergní akci. Takový stav nese riziko perforace tlustého střeva, výrazně zvyšuje pravděpodobnost úmrtí.

Klasifikace ulcerózní kolitidy

Ulcerózní kolitida jsou klasifikovány:

• klinický průběh - a fulmitsantnaya- typická chronická forma (rekurentní a průběžné);
• lokalizace - distální (proktitida, Proctosigmoiditis) - Levý (do poloviny poperechnoobodochnoy střeva) - subtotalnyy- celkem (Pancole) - s celkovým zpětným ileitis (na pozadí celkové kolitidy zapojených v části procesu ilea);
• závažnost klinických projevů.

Symptomy a příznaky ulcerózní kolitidy

Krvavým průjmem různých závažnosti a trvání období nepřítomnosti příznaků nahradit. Je pravidlem, že útok začne náhle s výskytem bezprostřední naléhavosti se vyprázdnit, non-intenzivní křeče bolesti břicha, krev a hlen ve stolici. V některých případech akutních příznaků rozvíjet na základě infekcí (amebiasis, shigellosis).

U ulcerózní lézí rektosigmoideálního vedoucí katedry normálních nebo těsných a suché, ale při stolici nebo stolici mezi epizodami značených hlenu s krví a leukocyty. Žádné systémové projevy, nebo slabovyrazheny.

Při bližším distribučního židle stává vřed proces nedokončený (frekvence > 10 denně, často - s těžkou bolest, křeče a bolestivou tenesmus a pokračovalo v průběhu noci. Stolice může být slabý, obsahují hlen nebo se skládají výhradně z krve a hnisu.
Toxický, fulminantní kolitida projevuje s náhlým výskytem těžkého průjmu, horečky až 40 ° C (104 ° F), bolesti břicha, známky peritonitidy (zejména, fenomén „rebound měkkost“), vyjádřený intoxikace.

Systémové projevy jsou nejvíce charakteristické pokročilé kolitidy zahrnují celkovou slabost, horečka, anémie, nechutenství, hubnutí. Extra-intestinální příznaky (zejména kůže a onemocnění kloubů), je velmi charakteristický pro forem onemocnění se závažnými systémovými projevy.

Proktitida je běžnější než celková kolitidy. Se zapojením procesu tračníku pacient stěžuje na zácpu a tenesmus.

YAK Extraintestinální projevy spojené s aktivním kolitida, - periferní artropatie, erythema nodosum, episkleritida, aftózní stomatitida, pyoderma gangrenosum, přední uveit- bez kolitidy - sakroiliitidy, ankylozující spondylitidu, primární sklerotizující holangit- vzácné manifestace - perikarditidy, amyloidóza.

Diagnóza ulcerózní kolitidy

• Mikrobiologické vyšetření a mikroskopie výkalů (aby se zabránilo infekční onemocnění).
• Sigmoidoscopy a biopsie.

Když endoskopické vyšetření odhalí edém, zánětlivou infiltraci, sliznic a krvavé výpotek a kontaktní krvácení. V závažných případech ukázat eroze a vředy, jehož dno je pokryto hnisem.

Nástup nemoci. Podezření na výskyt typických symptomů onemocnění umožňuje, a to zejména v kombinaci s extraintestinálních projevy, a s odkazem na předchozí podobné útoku. Ulcerózní kolitida je třeba rozlišovat od Crohnovy choroby, ale co je důležitější - s jinými formami akutní kolitidy (zejména infekce u starších osob - ischemická).

V každém případě zobrazeném kultivací stolice na patogenní střevní mikroflóry, je rovněž nutné vyloučit přítomnost Entamoeba histolytica v čerstvých vzorcích stolice. Pokud historie dat (epidemiologická situace, cesta) dávat důvod k podezření, Amébóza, je třeba provést histologické a sérologické studie. Odkazy na předchozí užívání antibiotik nebo pobytu v nemocnici je nutné posouzení stolice na přítomnost toxinů Clostridium difficile dělá. rizikových pacientů by měly být zkoumány na HIV, kapavky, herpes virové infekce, chlamydie a amebiasis. Ženy se mohou vyvinout kolitidu vyvolanou antikoncepčních pilulek Mi- zpravidla je mu dovoleno vlastnit po ukončení léčby.

Sigmoidoscopy by měla být provedena, as Tato studie umožňuje, aby se potvrdila přítomnost kolitidy, a aby přijaly hlenu a výkaly pro kulturu a mikroskopické vyšetření, stejně jako materiál pro histologické vyšetření postižených oblastí. Ačkoli endoskopie a biopsie nemohou poskytnout diagnostické informace (různé druhy mají podobné vlastnosti, kolitida), přesto samorazreshayuschiysya akutní infekční kolitida obvykle odlišit od ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Vyjádřeno perianální léze, nepřítomnost zánětu v konečníku, pro separaci krve a nevyvážených charakter nebo segmentových lézí tlustého střeva je důkaz přítomnosti Crohnovy choroby než ulcerózní kolitidy. Potřeba kolonoskopii se vyskytuje v některých případech, kdy se zánět rozšíří proximálně na úroveň úspěch sigmoidoscopy.

Laboratorní studie jsou prováděny tak, aby, aby se zabránilo anémie, hypoalbuminemie, poruch metabolismu elektrolyt. Je třeba zhodnotit jaterní zvýšení testy- v aktivity alkalické fosfatázy a uglutamiltranspeptidazy může indikovat přítomnost primární sklerozující cholangitida. Přítomnost protilátek proti Saccharomyces cerevisiae je relativně specifický pro Crohnovy choroby. Nicméně, tyto studie neumožňují spolehlivě rozlišit UC a CD, a proto se nedoporučuje pro použití v každodenní praxi. Také může být leukocytóza, trombocytóza, a akutní fáze zvýšení výkonu (ESR, C-reaktivní protein).

Když je rentgenové vyšetření může odhalit odchylky, ale je obtížné stanovit přesnou diagnózu. Je-li břišní rentgen určí sliznice edém a nepřítomnost rovinnost haustrum navržen stolici v nemocné tlustém střevě. Když irrigoskopii změny detekovány jasněji, které mohou být detekovány vředů, ale výzkum nelze provést v akutní fázi onemocnění. Po několika letech nemoci může být určena zkrácenou, tuhé tlustého střeva se sliznice atrofií nebo přítomnosti pseudopolypů. Radiografická známky „otisk palce“ a segmentové povaha lézí je charakteristické pro ischemické kolitidy a Crohnovy choroby.

Opakující se symptomy. by měly provádět vyšetření pacienta, rozšířená inspekce není vždy nutná, pokud již zavedené diagnózu a vývoj typických příznaků. Kultury výzkum testy pro vajíčka a parazity, C. difficile ve stolici, musí být provedena při atypickými příznaky, exacerbace po dlouhém období remise, při propuknutí infekce po antibiotické léčbě, nebo podezření na přítomnost těchto příčin střevní symptomy.

Fulminantní. V těžkých exacerbací musí být vyšetření do hloubky. Rentgenografiya- držel na obrázcích může být definována značení megakolon - hromadění plynu v lumen podlouhlé části střeva, je ve paralytické stavu v důsledku ztráty buněk hladkého svalstva schopnost udržet tón. Kolonoskopii a iriografie je třeba se vyhnout, protože hrozí riziko perforace. Je nutné získat v důsledku celkového určení krevní ESR, vyhodnocovací zkoušky na elektrolyty, protrombinového času, parciálního tromboplastinového času, krevní skupina a Rh faktor.

pacientův stav musí být pečlivě sledováni pro příznaky rozvíjet zánět pobřišnice nebo perforaci. Vyhodnocení jaterní tuposti podle bicí přináší první klinické příznaky volného perforace - zmizení hlouposti, a to zejména u pacientů užívajících kortikosteroidy pečení při vysokých dávkách, ale „vymaže“ příznaky peritoneální podráždění. Každé 1-2 dny se provádí rentgenografi břicha monitorovat stav rozšířené části střeva a identifikovat zdarma nebo intramurální plyn.

Průběh a prognóza ulcerózní kolitidy

Většina (80%) pacientů Yak poznamenat, recidivující průběh s různou dobou trvání remise fází. Málo je chronické nepřetržitý proud, který je charakterizován tím, obtížný začátek s rozvojem toxického megakolon nebo refrakterní k lékařské terapii, vyžadující resekci tlustého střeva. Výskyt onemocnění se může lišit: v 20 100 pacientů s proktitida za 10 let léze šíří do dalších částí tlustého střeva. Kolitida, přesahuje rektosigmoidea oddělení je spojeno se zvýšeným rizikem maligní transformace.

Přibližně 10% případů první útok probíhá rychlostí blesku, s masivním krvácení, perforace, sepse a toxemia. V ostatních 10% pacientů po pozorován jediný útok úplné uzdravení.

S omezeným ulcerózní proktitida nejlepší prognózu. Pravděpodobnost vážných systémových projevů, komplikace, (pletená s toxemia a maligní transformace je nízká, a zvýšení prevalence procesu později je pozorován pouze v 20-30% případů. V některých případech se symptomy mohou přetrvávat tvrdošíjně a nebude reagovat na léčbu. Rozšířený tvar vředová kolitida se může projevit s izolovanými léze konečníku, a pak se rozšíří proximálně, takže proktitida mohou být považovány za lokalizována pouze po > 6 měsíců onemocnění. Lokalizované formy, které se stávají běžné v budoucnu, jako pravidlo, jsou obvykle mnohem závažnější a vyznačuje Polsku rezistentní vůči léčbě.

Rakovina tlustého střeva. Riziko vzniku kolorektálního přezdívku rakoviny, která je jasně spojeno s trváním ulcerózní kolitidy a rozsahu poranění, ale není explicitně závisí na závažnosti klinických exacerbací. Nedávné studie ukazují, že persistence mikroskopické projevy zánětu činnosti - rizikový faktor rakoviny a recepce aminosalicylát opylení za účelem potlačení reakce má ochranný účinek. S rozšířeným vředové koliky zvyšuje riziko rakoviny výrazně po 7 letech nemoci. Kumulativní pravděpodobnost vzniku rakoviny dosahuje 3%, do 15 let, 5% až 20 let a 9% až 25 godam- po 10 letech, roční riziko onemocnění je 0,5 až 1%. S největší pravděpodobností, začátek kolitidy v dětství není dodatečný nezávislý rizikový faktor. Díky kombinaci zánětlivého onemocnění střev a primární skleroziruyuschago cholangitis riziko rakoviny se zvýšil od diagnózu kolitidy.

Rutinní sledování kolonoskopie, výhodněji - v remisi fázi, je silně došlo, pokud je doba trvání nemoci > 8-10 let (s výjimkou ojedinělých proktitida). Biopsie při endoskopii by měly být prováděny v průběhu celého tlustého střeva s roztečí 10 cm. Nové metody, zejména chromoendoscopy pomůže lépe identifikovat podezřelé oblasti, z nichž, aby se biopsie je výhodnější ve srovnání s náhodným biopsie. Dysplazie jakýkoli stupeň zánětu v oblasti vystavené k rozvoji neoplazie progrese do karcinomu a je indikací pro celkový kolektomie, kromě případů, kdy zřetelně omezen dysplazie mimo polyp, které by mohly být zcela odstraněny. Pokud dysplazie není pochyb o tom zpoždění v provádění kolektomie a přijetí taktiky dozoru je hrozba. Pseudopolypů mít prognostickou hodnotu, ale může být obtížné odlišit od neoplastickou polipov- některého podezřelý útvar polypoidní být odstraněn, a histologické hodnocení.

Optimální frekvence plánované pozorování kolonoskopie není nainstalována celá řada odborníků doporučuje každé 2 g pro 2. dekády nemoci, a pak - každý rok.

Prodloužené přežití po stanovení diagnózy rakoviny na pozadí kolitidy byla 50%, což je srovnatelné s kolorektálního karcinomu v obecné populaci.

Léčba ulcerózní kolitidy

• Loperamide a dietní předpisy - pro úlevu od příznaků.
• kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA).
• Kortikosteroidy a další léky jsou předepsány v závislosti na povaze a závažnosti symptomů.
• Anti-cytokiny léky
• V některých případech - chirurgie.

Je třeba vyloučit použití ovoce a zeleniny. Výjimka mléčných výrobků může mít vliv, ale v nepřítomnosti zlepšení mohou pokračovat v jejich používání. Loperamid je určen k myagkovyrazhennoy diaree- s více těžký průjem může vyžadovat vyšší dávky. V těžkými průjmy musí být protiprůjmové látky používané s nejvyšší opatrností kvůli riziku toxického dilatace tlustého střeva.

Levostranná kolitida nízká aktivita. Při proktitida nebo kolitida bez rozmnožovací blíže k ohybu splenic, je léčba 5-ASA (mesalamin), v závislosti na činnosti. Čípky jsou účinné ve více vzdálených forem onemocnění, pacienti obvykle dávají přednost jejich použití. Klystýry s kortikosteroidy a budesonidu poněkud méně účinné, používají se v neúčinnosti nebo intolerancí na 5-ASA. Při dosažení remise dávky se pomalu sníží na údržbu. 5-ASA formulace pro orální podávání mají tu výhodu, že snižují riziko proximálnější sekcí.

Kolitida mírně aktivní nebo běžné. Při zánětu oddělení rapolozhennyh blíže k sleziny ohybem, nebo na pravé straně procesu, vyznačující se tím, že prostředky pro místní aktivity ukázaly být neúčinné, by kromě 5-ASA klystýry jmenovat 5-ASA přípravky pro orální podávání. Kortikosteroidy ve vysokých dávkách se přidá více závažných příznaků. Imunomodulační terapie s azathioprinem nebo 6-merkaptopurin používá v refrakterní k maximálními dávkami 5-ASA a výsledné potřeby pro tento účel Dlouhodobá léčba kortikosteroidy. V některých případech to může být účinné infliksimab- jmenovat refrakterní k léčbě kortikosteroidy nebo imunomodulátory, stejně jako steroidní závislosti.

těžký průběh. V přítomnosti > 10 Defecation epizod za den, tachykardie, vysoká horečka nebo závažné bolesti břicha a hospitalizace podávání vysokých dávek kortikosteroidů intravenózně. Léčba 5-ASA je možné pokračovat. V přítomnosti dehydratace a anémie je znázorněno intravenózní plasmy a krevních produktů. Pečlivé sledování pacienta je nutné pro odstranění toxického megakolon. V některých případech, uchýlili k totální parenterální výživě, ale toto opatření není důležité snížit bolezni- aktivity při udovletovritelnoy přenositelnost potravin preferované potravy ústy.

Pokud není efekt pro 3-7 dnů s ohledem na nitrožilní podání cyklosporinu nebo infliximabu nebo chirurgického zákroku. S dobrým efektem kortikosteroidů po dobu asi jednoho týdne pacient je převeden na příjem prednison 60 mg perorálně, potom může být dávka postupně snižována ambulantně - za kontrolní skupinou. Když intravenózně cyklosporinové terapie účinku a dobrou pohybující příjem na cyklosporinu dovnitř v kombinaci s azathioprinem nebo 6-merkaptopurin. Příjem Cyklosporin dovnitř by mělo pokračovat 3-4 měsíce, v dávkách kortikosteroidů, během této doby se snižuje, a koncentrace cyklosporinu v krvi je neustále monitorována. Někteří odborníci doporučují preventivní ošetření proti pneumonii způsobenou Pneumocystis jirovecii, během kombinované léčby kortikosteroidy, cyklosporin a antimetabolit.

Fulminantní kolitida. Máte-li podezření fulminantní kolitida nebo toxické megakolon by:

1. zrušit všechny léky proti průjmu;
2. přestat brát potravy a tekutin ústy a vytvořit dlouhý střevní trubku pro občasné aspirace obsahu;
3. provádět aktivní intravenózní infuzi tekutin a elektrolytů -0,9% roztok chloridu sodného, ​​chloridu draselného a krevních produktů pro označení;
4. zahájení léčby kortikosteroidy ve vysokých dávkách nebo intravenózní cyklosporinu;
5. předepsat antibiotika.

Každé 2-3 hodiny obrátit pacienta na lůžku ze zadní do žaludku, který vyrovnává rapredelenie plyn v lumen tlustého střeva a zabraňuje růstu protahování. Zavedení volnějšího rektální trubice také hraje podpůrnou roli, ale to vyžaduje velkou opatrnost, aby nedošlo k perforaci střeva.

Pokud tomu tak není pozorován pozadí intenzivní léčbu 24-48 hodin je výrazné zlepšení je znázorněno lisovací operaci, protože pacient může zemřít sepse v důsledku bakteriální translokace a střevní perforace.

udržovací léčba. Léčba by měla pokračovat 5-ASA orálně nebo rektálně, v závislosti na procesu lokalizace - ukončení léčby udržovací provotsiruret často relapsu. Intervaly rektální aplikační formy mohou být postupně prodloužena, jejich používání každý druhý nebo třetí den.

Pokud to není možné steroid odnětí předepsané azathioprin nebo 6-merkaptopurin.

chirurgická léčba. Přibližně jedna třetina pacientů se společnou formou ulcerózní kolitidy je potřeba chirurgický zákrok. Celková kolektomie vede k vzestupu: průměrná délka a kvalita života ve srovnání s normální, není pozorován opakování, riziko rakoviny tlustého střeva je snížena na nulu.

V případě, že pacient je v kritickém stavu a rozšířené intervence s sebou nese vysoké riziko metody výběru jsou mezisoučtu kolektomie s ileostomií a překrytí tvorby rektosigmoideálního pařez slizniční píštěle. Rektosigmoideálního výstupek může být odstraněn později, nebo použity pro uložení ileoanalnogo anastomózy se zásobníkem (vak). Status rektosigmoideálního segment musí být pravidelně kontrolovány, protože možná aktivace onemocnění a maligní transformace.

Různé typy chirurgických zákroků se uskutečnil také v rakovině, klinicky významným zúžením, zpomalení růstu u dětí, těžkou chronickou samozřejmě vede k neschopnosti a steroidů závislost. Kolektomie konají na detekci morfologické vyšetření známek slizniční dysplazie vysokého stupně, a dokonce i nízkým stupněm, s výjimkou, kdy dysplazie omezenou část polypoidní růst, který může být zcela odstraněny. Extraintestinální projevy těžké kolitidy (např., Pyoderma gangrenosum) v současné době dobře reagují na lékové terapie a aktivní pouze v některých případech slouží jako indikace pro provoz.

Výběrové řízení pro uložené funkce svěrače - regenerační proktokolektomii se ukládají ileoanalnogo anastomózou. Z distální ileum vytvořené v pánvi nádrže napojené na konečníku. Zachování svěrače zajišťuje zadržení výkalů Kdy defekaci frekvence 8-10 krát denně. „Pavouk“ - zánět střevní nádrž, která je vidět u 50% pacientů. Předpokládá se, že je to spojeno s velkým růstu bakterií a pro léčbu používaných antibiotik (zejména chinolony). Preventivní opatření může poskytnout probiotika. Ve většině případů pavouk dobře léčit, ale v 10,5% případů rezistentních na lékovou terapii, v těchto případech vyžaduje jeho přeměnu na normální Brooke ileostomie. Malé procento starších pacientů s dobře zavedeného způsobu života a péče v rodině s nedostatečnou funkcí svěrače, špatná snášenlivost nebo bušení srdce defekaci subjektivní neochota čelit případné projevy chronické recidivující pauchita zůstává metodou volby pro Brooke ileostomie.

V každém případě je třeba věnovat pozornost možným fyzické a emocionální problémy po chirurgické lecheniya- se měli ujistit, že pacient obdržel všechny potřebné instrukce před a po operaci, a poskytne mu všechny možné lékařské a psychologické podpory.

Určí podle závažnosti onemocnění a lokalizaci patologického procesu. Je přiřazen stravy bohaté na bílkoviny, ale chudá na vlákninu. Základní protizánětlivé terapie spočívá aminosalicylátů, glukokortikoidy a imunosupresiva. S mírným a středním exacerbace pomocí mesalazin, sulfasalazin. V závažné UC aplikovat kortikosteroidy. Tak trvat prednisolon. V jejich následné dávky uložené trvale po celou dobu vyjádřený kolitidy syndrom, a potom se postupně snižuje. Pokud léčba steroidy a steroidorezistentnosti přidán cytostatika (azathioprin, merkaptopurin, methotrexát, cyklosporin). Udržování odpuštění UC výhradně mesalazin nebo sulfasalazin na proyazhenii 1-2 roky. Steroidy nemají vliv na četnost recidiv, takže jejich příjem se zastaví ihned po odeznění.

Indikace pro nouzový provoz - toxické dilatace, perforace, masivní krvácení, nedostatečná účinnost intravenózním podání steroidů po dobu 5 dní.