Pro chirurgické ošetřovatelství

Může požadovat psychiatrickou konzultaci s cílem posoudit potenciál a pomáhá řešit velké psychické zdravotní problémy, které by mohly bránit oživení. Starší pacienti budou mít prospěch z účasti multidisciplinární geriatrické týmů, které se mohou v případě potřeby zapojit sociální pracovníci, lékaři, etiky a dalších poskytovatelů zdravotní péče.

předoperační vyšetření

Pokud budete potřebovat naléhavou operaci, musí být předoperační vyšetření provedeno rychle, a je proto omezený. V ostatních případech, operační tým může konzultovat terapeuta k získání výsledků formální předoperační vyšetření, které pomáhá minimalizovat riziko, identifikování anomálie a stanovení přítomnosti nutnosti dalšího sledování nebo možnost odložit operaci, aby se optimálně řídit průběh základního onemocnění (hypertenze, hyperglykémie , hematologické abnormality).

Rutinní předoperační vyšetření se značně liší v závislosti na věku pacienta, celkový zdravotní stav a rizikové operace.

anamnéza. Odpovídající předoperační anamnézy obsahuje informace o všech následujících akcí:

• aktuální příznaky připomínající aktivní onemocnění srdce a plic (např, kašel, bolest na hrudi, dušnost se napětí, otok kotníku) nebo infekce (např, horečka, dysurie);
• rizikové faktory tromboembolie, krvácení nebo infekce;
• hypertenze, srdeční onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění jater, diabetes, astma, COPD, poruchy koagulace;
• předchozí operace, aplikace anestézie, nebo obojí, a to zejména přítomnost komplikací;
• alergie;
• tabáku a alkoholu;
• příjem aktuálního předpis a volně prodejných léků a potravinových doplňků.

Pokud je to nutné, instalováním pacientů zavedený katétr by měl být požádán o dřívějších operací, které mají odstranit močové retence a prostatu.

lékařskému vyšetření. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat nejen oblastí postižených během chirurgického zákroku, ale také srdce a plicní systém a hledat jakékoliv známky recidivující infekce. Pokud je pravděpodobné, že používání spinální anestézii, pacienti by měli být kontrolovány na přítomnost skoliózy a dalších anatomických anomálií, které mohou komplikovat lumbální punkce. Měli oslavit projev jakéhokoli kognitivní dysfunkce, a to zejména u starších pacientů, celková anestezie je hotovo. Předcházející dysfunkce po operaci jsou vážnější, a pokud nebyly dříve viděli, mohou být zaměněny za komplikace po operaci.

testování. Předoperační krevní testy nejsou nutné u zdravých pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok s velmi nízkým rizikem nadměrné krvácení nebo jiných abnormálních oslozhneniy- výsledky jejich testy jsou pravděpodobně falešně pozitivních, na rozdíl od pacientů s příznaky nebo rizikovými faktory. U pacientů se symptomatickou nebo u pacientů po operacích s vysokým rizikem těžké krvácení nebo jiných komplikací, laboratorní vyšetření může zahrnovat následující testy:

• Koná zpravidla krevní obraz a rozbor moči (glukóza, bílkoviny, a buňky).
• Měření sérových elektrolytů a kreatininu a glukózy v krevní plazmě, pokud pacienti nejsou příliš zdravé a věk nejméně 50 let, pokud se má za to, že riziko operace je velmi nízká a neočekává se užívání nefrotoxických léků.
• Jaterních enzymů se měří, pokud je založeno na historii či vyšetření pacienta s podezřením na abnormality.
• koagulace a krvácení studium vyžadován pouze v případě pacientova anamnéza krvácení diatézu nebo poruchy spojené s krvácením.
• EKG se provádí u pacientů s rizikem ischemické choroby srdeční, včetně všech mužů starších 45 a žen mladších než 55 let.
• Při použití celkové anestezie, obvykle provádí rentgenu hrudníku (nebo analýzy nedávné paprsky X), i když jeho použití je omezeno, a to zejména u mladších pacientů a u pacientů bez podezření na přítomnost onemocnění srdce nebo plic.
• Funkční testy plic může být provedeno v případě, že pacient má známou chronické plicní onemocnění nebo příznaky nebo příznaky onemocnění plic.

U pacientů s příznaky srdečního onemocnění před chirurgickým zákrokem je potřeba další výzkum (například stresového testování, koronární angiografie).

Video: Kojící: přesazování Patient

Chirurgické rizikové faktory. Riziko operace závisí na rizikových faktorech a operace pacienta.

Riziko je nejvyšší během provozu:

Video: School péče o imobilní pacienty

• operaci srdce nebo plic;
• prostatektomie;
• Hlavním ortopedické ordinace.

U pacientů, kteří podstoupili plánovaný chirurgický zákrok s významným rizikem krvácení, by měla poskytnout pro autologní krevní transfuzi. Autohemotransfusion snižuje riziko infekce a účinků způsobených transfuzí. Provádějící nouzové operaci je také spojeno s vyšším rizikem morbidity a mortality.

Rizikové faktory u pacientů klasifikovaných podle Někteří lékaři s použitím zveřejněných kritérií. Pokročilý věk je spojena s poklesem fyziologických zásob a větším výskytem při vzniku komplikací. Nicméně, chronická onemocnění jsou více úzce spojena se zvýšenou pooperační morbidity a mortality než samotný let.

Srdeční rizikové faktory dramaticky zvýšit operační riziko. Mezi nejzávažnější rizika patří následující:

• nestabilní anginy;
• nedávný infarkt myokardu;
• nedostatečně kontrolované srdečního selhání.

Když se srdeční abnormality nelze zastavit před operací, někdy to může být doporučeno provádět Intraoperativní a někdy předoperační monitorování s katetrizaci plicní tepny.
Boční infekce (např IMP) by měli být léčeni antibiotiky, ale neměl by zdržovat provoz, s výjimkou implantace proteza- v takových případech příležitostné infekce by mělo být možné kontrolovat nebo eliminovat před operací.

Vodní soli nerovnováha by měla, pokud je to možné, opravena před operací. Dehydratace se léčí intravenózním podání fyziologického roztoku, protože krevní tlak má tendenci klesat v průběhu anestézie. nedostatek draslíku by měla být upravena tak, aby se snížilo riziko arytmií.

Podvýživa zvyšuje riziko chirurgie. Například, sérový albumin o méně než 2,8 g / dl je spojena se zvýšenou nemocností a úmrtností. V případě, že operace může být odloženo o několik týdnů, někdy mohou být opraveny nutriční nedostatky. Za normálních okolností, příjem kalorií a bílkovin by měl zvýšit pacienta v pooperačním období. Obezita je nepravděpodobné, že dát do opravy.

perioperační léčba

Typicky, anesteziolog skenuje medikaci pacienta a rozhodnout, který z nich by měla být přijata v den operace. Toto ověření je nutné, protože některé léky interagovat s celkovou anestezií.

cukrovka. V den pacienty chirurgie s diabetem inzulindependentních ráno mají tendenci dávat jednu třetinu svého druhu inzulinu. Vezměte orální léky dát polovinu své obvyklé dávky. Pokud je to možné, chirurgický zákrok se provádí na počátku dne. Anesteziolog monitoruje hladinu glukózy v plazmě v průběhu operace a, pokud je to nutné, zavádí další dávku inzulínu nebo dextróza. Při pooperačním období pokračuje plot pečlivé sledování krve z prstu.

kortikosteroidy. Pacienti užívající kortikosteroidy (glukokortikoidy nebo mineralokortikoidy), nebo v jejich průběhu posledních 36 měsíců, je třeba podat další dávky těchto přípravků, v případě perioperační stresu (např., Pohyb tekutiny v těle, hypotenze), což způsobuje inhibici funkce nadledvin.

Antikoagulancia a antiagregancia. Antikoagulace (např. Warfarin) a látky působící proti destičkám (například aspirin), obvykle se zastaví po dobu 5-7 dnů před operací. Nicméně, v případě, že tyto způsoby mají nízké riziko výskytu krvácení, užívající antikoagulancia by se mělo pokračovat i v den operace, i když je riziko pooperačních zvyšuje krvácení nepatrně.

Jiné léky, které ovládají chronických onemocnění. Příjem většinu léčiv, které kontrolují chronických onemocnění, zejména k léčbě kardiovaskulárních onemocnění (včetně anti-hypertenzní), by se mělo pokračovat v pooperačním období. Většina orální léky mohou být uvedeny na den operace, mytí je dolů s malým douškem vody. Jiní mohou být podávána parenterálně nebo odložit jejich správu před dokončení operace. Pacienti s epilepsií by měla být měřena před úrovní provozu antikonvulziva.

drogová závislost. Pacienti s léku nebo alkoholu v perioperačním období může dojít abstinenční příznaky. Alkoholici by měla být profylakticky benzodiazepiny (např., Chlordiazepoxid, diazepam, lorazepam) od okamžiku přijetí. Závislosti na opioidech může být podáván Opio idnye analgetika, aby se zabránilo otmeny- syndrom, pro úlevu od bolesti, které mohou vyžadovat vyšší dávky léků, než u pacientů bez pozorovaného závislosti. Občas pacienti se závislostí na opioidech, aby se zabránilo abstinenční příznaky v perioperačním období požadované metadon.

kouření. Doporučila kteří chtějí s kouřením přestat kouřit co nejdříve před každou operaci v dutině hrudní a břišní. Je zapotřebí několika týdnech odvykání kouření obnovit ciliární mechanismy. Před a po operaci by měl být použit motivační spirometru.

Horních cest dýchacích. Před intubaci protézy musí být odstraněny. V ideálním případě by před tím, než pacienti budou mít mimo operační sál, musí se dát na rodinné příslušníky protéz.

kontrola Doprotsedurnaya. Operační sál je krátká přestávka před zahájením provozu, ve kterém chirurgický tým potvrzuje několik důležitých faktorů:

• totožnost pacienta;
• Správné pořadí a umístění provozu (je-li k dispozici);
• dostupnosti veškeré potřebné vybavení;
• Dokončení znázorněno preventivní opatření (například antibiotika, antikoagulanty).

ambulantní zákrok

Mnoho chirurgické zákroky jsou prováděny ambulantně. Pacienti byli vyšetřeni na dobu jednoho až několik dní před operací.

výcvik. Jako obecné pravidlo, pacienti nemají před operací jíst po půlnoci v noci. U některých typů operací na zažívacím traktu po dobu 1-2 dnů před operací, pacienti by měli být vsadit očištění klystýr nebo dát pít čistící řešení. Pokud se před operací vyžaduje podávání profylakticky antibiotika by měla být počáteční dávka 1 hodiny před zahájením zákroku.

Opatření na ochranu před propuštěním. Před propuštěním se pacienti nemají zkušenosti silné bolesti a měl by být schopen jasně myslet, dýchat, pít, chodit a močit.

Dojde-li během ambulance používají sedativa (např opioidy, benzodiazepiny), pacienti by neměli opustit nemocnici bez doprovodu. I poté, co anestetický účinek zmizí a sami pacienti jsou vynikající, je pravděpodobné, že bude oslabena, s mírnými zbytkové symptomy deprese, jehož přítomnost řídit mnoho pacientů, způsob jízdy netselesoobrazno- vyžadují opioidy pro úlevu od bolesti. Starší pacienti mohou být dočasně dezorientovaný v důsledku kombinovaných účinků anestezie a chirurgického stresu a mohou vyvinout močové retence způsobené nehybností a anticholinergních účinků léku.

Antibiotická profylaxe v chirurgii

Většina ordinací nevyžadují profylaktické nebo pooperační antibiotika. Nicméně, některé související s pacientem a provozní faktory změnit poměr „rizik prospěch“ ve prospěch profylaktické použití.

faktory týkající se pacienta zahrnují některé choroby srdeční chlopně a imunosupresi. Provoz se zvýšeným rizikem zahrnovat oblast pravděpodobného bakteriální kontaminace:

• ústa;
• gastrointestinální trakt;
• dýchacích cest;
• urogenitálního traktu.

V tzv čistý (pravděpodobně sterilní) prevence operace typicky užitečné pouze, pokud je podán protetického materiálu nebo zařízení, nebo jako důsledek infekce mohou být závažné (např., Vývoj mediastinitida po zavedení bypassu věnčité tepny operaci).

Volba léky je stanovena bakteriemi jsou pravděpodobně schopné kontaminovat ránu pro určitou operaci. Prevenci vyžaduje, aby příslušné antibiotikum byl podán 1 hodinu před chirurgickým zákrokem. Antibiotika se mohou podávat orálně nebo intravenózně, v závislosti na provozu. Potřeba dalších dávkách po operaci je kontroverzní, ale není nutná žádná další dávka pro čisté operace. Pooperační antibiotická léčba pokračuje déle než 24 hodin pouze po zjištění operace během aktivních antibiotik infektsii potom považovat za ošetření, ne jako profylaxe.

pooperační péče

Pooperační péče začíná v pooperačním pokoji, a pokračuje po celou dobu rehabilitace. Kritické problémy čištění dýchacích cest, bolesti, duševní stav a hojení ran. Další významné problémy - prevence retence moči, zácpa, hluboké žilní trombózy a variability krevního tlaku (vysoká nebo nízká). U pacientů s diabetem, hladina glukózy v plazmě kontroluje každou 1-4 hodiny, odběr vzorků krve z prstu, aby pacienti probudí a přijímat potravu, protože lepší kontrola glykemickým indexem zlepšuje výsledek.

airways. Většina pacientů extuboval před opuštěním provozu a brzy schopen vyčistit jejich aerolinie sekretů. Pacienti by neměli opustit místnost obnovy, dokud nejsou schopny očistit a chránit své dýchací cesty. Po intubaci u pacientů s normálními plic a průdušnice, může dojít k mírnému kašel během 24 hodin po ekstubatsii- u kuřáků a u pacientů s anamnézou bronchitida posgekstubatsionny kašel trvá déle. Most intubace pacienty, zejména kuřáci a pacienti s plicním onemocněním, je vhodné použít motivační spirometru.

Dušnost bolest Pooperační může být způsobena hrudníku řezem nebo laparotomie (negipoksicheskaya dušnosti) nebo hypoxemie.

Hypoxemia sekundární plicní dysfunkcí obvykle doprovázeno dušnost, zrychlené dýchání nebo obojí drugim- však nadměrnou sedaci může způsobit hypoxémii ale matný sípání, dušnost, nebo obojí. Proto pacienti v sedace by měla být sledována pomocí pulzní oxymetrie nebo Kapnometrie. Hypoxická apnoe může způsobit atelektázu nebo přetížení, a to zejména u pacientů se srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin v historii. Je zkrácený hypoxických nebo ne, by měla být stanovena pulzní oxymetrie.

Hypoxická dušnost léčeni kyslíkovou terapii. Negipoksicheskuyu apnoe lze léčit tím, že sedativa nebo analgetika.

bolest. Úleva od bolesti může být nezbytné, jakmile pacient k vědomí, Opioidy jsou obvykle volba první linii a mohou být podávány orálně nebo parenterálně. Často se jako počáteční dávka oxykodonu / acetaminofenu 1-2 tablety perorálně každých 4-6 hodin, nebo 2-4 mg morfinu intravenózně každé 3 hodiny, pak se upraví podle neobhodimosti- individuálních požadavků a přípustné dávky se mohou měnit několikrát. S méně častým dávkováním mohou být záchvaty bolesti, které, pokud je to možné, je třeba se vyhnout. Ve více silné bolesti bude pacient nejlepší řízené intravenózní infuzi na požádání. Pokud se u pacientů bez anamnézy poruchy funkce ledvin nebo krvácení do zažívacího traktu, podávání nesteroidních antirevmatik v pravidelných intervalech může snížit epizody bolesti, které sníží dávku opiátů.

duševní stav. Všichni pacienti mají mírnou nejasnostem při ukončení anestezie. Starší lidé, zvláště ve stavu demence, jsou vystaveni riziku pooperační delirium, což může zpozdit vypouštění pacienty a zvýšit riziko úmrtí. Riziko deliria je vysoká, pokud jsou použity anticholinergika. Tyto léky jsou někdy používány před nebo během operace ke snížení vypouštění z horních cest dýchacích, ale měly by, pokud je to možné, vyhnout. Opiáty zavedené po operaci, může také způsobit delirium, stejně jako vysokou dávku anti-H2. Posouzení psychického stavu starších pacientů by měla být prováděna často v pooperačním období. V případě deliria by měla posoudit míru okysličení a přestat dostávat všechny jiné než podstatné drogy. Pacienti by měli být mobilizovány v rozsahu svých schopností a odstranit jakoukoli nerovnováhu nebo tekutý elektrolyt.

hojení ran. Chirurg musí používat individuální péči o každého zranění, ale sterilním obvazem navrstvený na operačním sále, obecně nedotýkejte po dobu 24 hodin, pokud se nevyvíjejí známky infekce (např rostoucí bolest, zarudnutí, baněk kapaliny). Po 24 hodinách, místa pro chirurgický zákrok by měly být kontrolovány, pokud je to možné, dvakrát denně po dobu známky infekce. Pokud k tomu dojde, ta rána bude potřebovat vyšetření a absces odvodnění, systémová antibiotika, nebo obojí. Lokální antibiotika jsou obvykle k ničemu. Při instalaci drenážní trubky by měly kontrolovat kvalitu a množství sebraného tekutiny. Stehy, sponky nebo jiné uzavření rány znamená tendenci zůstat na svém místě po dobu 7 dnů nebo déle, v závislosti na lokalitě a stavu pacienta. Rány obličej a krk může být ošetřena povrchově aktivním činidlem po dobu 3 days- ošetření ran v dolních končetin, může vyžadovat několik týdnů, k dosažení stejného stupně hojení.

Hlubokou žilní trombózu (DVT). Riziko hluboké žilní trombózy po operaci je nepravděpodobné, ale protože následky mohou být velmi vážné, a riziko je stále vysoká, než u běžné populace, prevence je často oprávněné. Operace sama o sobě zvyšuje srážlivost krve a často vyžaduje delší nehybnost, což je další rizikový faktor pro vznik hluboké žilní trombózy. Prevence hluboké žilní trombózy se obvykle začíná na operačním sále. Navíc heparin může být zahájena nejdříve po operaci, kdy se sníženým rizikem krvácení. Pacient by měl začít pohybovat končetinami, jakmile je to bezpečné, aby tak učinily.

horečka. Častou příčinou horečky je vysoká rychlost metabolismu, která se vyskytuje se stresem operace. K dalším příčinám patří zápal plic, infekce močových cest a infekce ran. Stimulován spirometrie a pravidelném kašel může pomoci snížit riziko zápalu plic.

jiné otázky. Určité typy operací vyžadují zvláštní bezpečnostní opatření. Například, v kyčelního kloubu chirurgický zákrok vyžaduje, aby pacienti pohybovat a uspořádány tak, aby se zabránilo hip dislokaci. Jakýkoli lékař, pohybující se tyto pacienty z jakéhokoli důvodu, včetně poslechu plic musí znát protokol určování polohy, aby se zabránilo způsobení vreda- často sestra je nejlepší instruktor.

Retence moči a zácpa jsou společné po operaci. Důvody zahrnují použití anticholinergik a opioidů, ztuhlost a omezený příjem potravy. Pacienti by měly být hodnoceny na přítomnost retence moči. Přímá detekce, je obvykle nutné pro pacienty, kteří mají nafouklé měchýře a nepříjemný pocit, nebo ti, kteří nemají močit po dobu 6-8 hodin po operatsii- někdy pomáhá metoda úvěru, který může dělat to zbytečné znějící. Chronické zpoždění jsou nejlépe léčit vyhnout příjem způsobuje její léky a povzbuzuje pacienta posadit na posteli tak často, jak je to možné. Betanekol v dávce 5-10 mg může být podáván pacientům, kteří mají, není pozorována jakákoliv překážka z močového měchýře, a kteří utrpěli laparotomiyu- dávka se může opakovat každou hodinu až do maximálně 50 mg / den. Někdy je nutné použít permanentní katétr vložen do močového měchýře, a to zejména v případě, že pacient má historii retence moči, nebo je velké počáteční uvolňování moči po přímé snímání. Zácpa se léčí, pokud vyhnout se léků, které způsobují to, a pokud pacienti nebyli podrobí operaci v gastrointestinálním traktu, stimulovat příjem projímadla (např bisacodyl, senna, Cascara). Stolička změkčovadla (např., Dokusát) neusnadňují pooperační zácpa.

Ztráta svalové hmoty (sarcopenia) a ztrácejí svou sílu až 5% / den, protože hladina růstových hormonů klesá s věkem. Pro oživení je důležité, aby se zabránilo sarkopenie. To znamená, pacienti by měli sedět na posteli, pohyboval se v křesle, aby vykonávat co nejvíce, a tak často, jak je to možné, pokud je to bezpečné pro jejich operační a zdravotní stav.

Sarkopenii může také přispět k podvýživě. Tak, požití u pacientů s úplnou bedrest by měla být optimalizována. Může potrebovatsya krmení trubice, nebo, ve vzácných případech použití parenterální výživy.