Hadí kousnutí: symptomy, první pomoc, léčba, důsledky

3000 had druh obývající po celém světě, pouze 15%, jsou běžné, a v USA patentu nebezpečné 20% v důsledku jedu nebo toxických sekretu obsažených ve slinách (viz tabulka. 347-1). Alespoň jeden druh jedovatých hadů bydlí v každém státě kromě Aljašky, Maine a na Havaji. To je téměř všechny krotalidy (označovaný také jako zmije zmijí důsledku yamkovidnyh zářezy na každé straně hlavy, které jsou citlivé na teplo těla):

• chřestýši;
• Copperhead;
• Vodní mokasíny (mokassinovye).

Asi 45.000 snakebites (od 7000-8000, které jsou jedovaté) se vyskytují každý rok ve Spojených státech. Většina kousnutí tvořily chřestýšů, téměř všechny případy jsou smrtelné. Jedovaté kousnutí Zbývající dopustil Copperhead a méně mokassinovymi hady. Korálovcovití (elapidy) a dovážené druhy (v zoologických zahradách, had na farmách a ve sbírce profesionály a amatéry) učinit <1% всех укусов. Большинство пациентов являются мужчинами в возрасте 17-27 лет, 50% из них были в состоянии алкогольного опьянения и намеренно ловили или убивали змею. Большинство укусов происходило в верхние конечности. В США происходит 5-6 смертей в год. Факторами риска смерти, включая экстремальные ситуации возрастного характера,являются неосторожное обращение с пойманными змеями (чаще, чем случайные встречи), несвоевременное обращение за помощью и неправильное лечение.

Mimo USA, smrtící hadí kousnutí vyskytují častěji a příčina >100.000 úmrtí ročně.

patogeneze

Hadích jedů - komplexní látky, zejména proteinů, které mají enzymatickou aktivitu. Ačkoli enzymy hrají důležitou roli v smrtící vlastnosti jedu způsobeném některými menšími polypeptidů. Většina komponent jed ukazující spojení s řadou fyziologických receptorů, a pokusy uložit, aby jedy toxicitu pro konkrétní systém, jsou zavádějící a mohou vést k chybám v klinickém posouzení.

Pit zmije had. Komplexní jed většiny severoamerických zmije hadů má místní účinek a systémové léze, jako je koagulopatie.

Účinky mohou zahrnovat:

• místního poškození tkáně;
• vaskulárního onemocnění;
• hemolýza;
• DIC nebo defibrilace syndrom;

Venom poskytuje propustnost kapilár membrány, což způsobuje extravazaci elektrolyty, albumin a červených krvinek stěnami krevních cév v otrávené zóně. Běžné klinické syndromy vznikají po závažné otravy jed zmije hadi, včetně:

• Otok. Zpočátku, edém, hypo- albunemiya, krevní sraženiny.
• Hypovolémie. V návaznosti na to, rozvoj vklad krve a tekutiny v periferní krvi, což způsobuje pokles tlaku, laktátové acidózy, šok, a ve vážných případech, multiorgánové selhání.
• Krvácení. Klinicky významný je trombocytopenie, obvykle vyvíjí v případech těžkého Bíteše chřestýše a může dojít jak samostatně, tak v kombinaci s jinými projevy koagulopatie. Intravaskulární koagulace, protože jedu může vyvolat DIC, jako je syndrom, což vede ke krvácení.
• Nedostatečnost ledvin: renální selhání může dojít v důsledku výrazného poklesu krevního tlaku, hemolýzou, rhabdomyolýzy, nefrotoxicity jedu nebo DIC. Proteinurie, může dojít k hemoglobinuria a myoglobinurie důsledku závažných reakcí na kousnutí chřestýše.

korálovec. Jed těchto hadů obsahuje v první řadě neurotoxické komponenty, které způsobují presynaptického neuromuskulární blokádu, která může způsobit respirační paralýzu. Vzhledem k nedostatku aktivity proteolytické enzymy důležité známky a příznaky v místě kousnutí hada nevýznamné.

Hadí kousnutí: symptomy

Na místě bolesti kousnutí známky, tam je otok, zarudnutí, krvácení, bolestivá regionální mízní uzliny.

Systémová expozice hadího jedu v těle vede ke vzniku hypotenze, synkopy, otokem hrtanu, bolesti břicha na druhu koliky, průjmy a zvracení, koagulopatie a spontánní krvácení, změny na EKG, šok, ARDS, rhabdomyolýzy a selhání ledvin. Nicméně, kousnutí zmije (Vipera Beňuš) u dospělých jen zřídka vede ke smrti.

Jedovatý kousnutí nebo nejedovaté hady obvykle způsobuje hrůza, projevy, které jsou často nezávislé na druhu hada (nevolnost, zvracení, tachykardie, průjem, nadměrné pocení), a které lze jen těžko odlišit od typických příznaků otravy.

Symptomy a příznaky otravy mohou být lokální, systémové, nebo jejich kombinace, v závislosti na závažnosti otravy druhů a hada. Může rozvinout anafylaktický šok, a to zejména u lidí, kteří obsahují hady, a předtím citlivé na hadího jedu.

Viper zmije. Asi 25% zmije kousnutí zmijí charakterizované jako suchá (bez jed uvolňuje) a systémových lézí nevyvíjejí příznaky.

Místní změny zahrnují škrábance zanechané jednoho či více zubů. V případě, že otrava nastala v místě kousnutí vyvine otok a zarudnutí v okolní tkáni, obvykle po 50-60 minutách. Edém může rychle postupovat a pokrývají celou končetinu do několika hodin. Limfagnit může vyvíjet, zvyšovat a nemocnost regionální limfouzlov- teplota stoupne na místě kousnutí. V případě otravy středně těžkou nebo těžkou podkožní krovoizlichniya obvykle objeví kolem místa bodnutí v průběhu 5-6 hodin. Podlitiny zvláště velké sousto po východní a západní diamantových hadů Ploskolebec vodní a Prairie, Tichomoří a dřeviny chřestýšů. Podlitiny zřídka dochází po kousnutí hadem a mokasín Mohavskoy chřestýše. Kůže kolem kousnutí pevně a bledý. Puchýře serózní, hemoragické, nebo oba se objeví v místě záběru během 8 hodin. Nekróza po kousnutí obvykle pozorované v lézích chřestýše. Ve většině případů, je účinek měkkých tkání léze dosahuje maxima po dobu 2-4 dnů.

Systémové projevy otravy se mohou projevit nevolnost, zvracení, pocení, úzkost, dezorientace, spontánní krvácení, horečka, hypotenze a šok. Jed většiny severoamerických zmije zmije vyvolává malé neuromuskulárních poruch, včetně celkovou slabostí, paresteziemi a svalové fascikulace. Někteří pacienti vyvinou psychiatrických poruch. Yad Mohavskoy a východní diamant chřestýš může způsobit vážné neurologické poruchy, včetně selhání dýchání. Jed chřestýše může způsobit různé poruchy koagulace včetně trombocytopenie, prodloužený protrombinový čas (měřeno v MHO) APTT nebo aktivovaný, hypofibrinogenemie, zvýšené hladiny rozkladných produktů fibrinu, nebo kombinaci těchto poruch podobat diseminované intravaskulární koagulace. Trombocytopenie je obvykle prvním projevem, a nemusí projevit klinicky, a to buď vyvolat spontánní krvácení ve složení vícesložkového koagulopatie. U pacientů s koagulopatii pozorovány charakteristické krvácení od místa záběru nebo z místa vpichu nebo sliznic s nosní krvácení z dásní, krvavým zvratky, krvavé stolice, hematurie, nebo jejich kombinace. Zvýšené hematokritu je nejčasnější znamení, otoky a krevní sraženiny. Následně dochází k poklesu hematokritu kvůli redistribuci tekutiny a krve ztrátou ve vývoji DIC. V závažných případech, hemolýza může způsobit rychlý pokles hematokritu. Anafylaktický šok může způsobit okamžitý vývoj systematického ničení příznaků.

korálovec. Bolest a otok může být minimální nebo žádné, jsou často přechodné povahy. Systém nervosvalové symptomy mohou vzniknout po 12 hodinách a patří únava a letargie, změna vědomí (euforie, ospalost), hlavových nervů ochrnutí, způsobující ptóza, diplopie, rozmazané vidění, dysartrie a polykání poruchy, nadměrné slinění, svalovou slabost a porušování nebo respirační paralýza. Evolved toxické poškození nervového systému se obnoví s obtížemi a může trvat 3 až 6 dnů. Pokud se neléčí, ochrnutí dýchacích svalů může mít fatální následky.

diagnostika

• Identifikace hada.
• Stanovení závažnosti otravy.

Vyjasnit diagnózu je třeba určit typ a identifikaci hadího klinické otravy. Lékařská anamnéza by měla obsahovat informace o době kousnutí, popis druhu hada, pomoc poskytovanou na místě (v terénu), zvýraznění některé z lékařských údajů: přítomnost alergií na sérum vyrobené s použitím materiálu z koní a ovcí, a informace o uštknutí jedovatých hadů a byli léčeni v minulosti. kompletní fyzikální vyšetření by měla být provedena.

Hadí uštknutí by měly být považovány za toxické, dokud není v rozporu se ukázalo po přesné vymezení tvaru hada nebo určitý čas sledování pacienta.

Identifikace hada. Pacienti často nemohou pamatovat podrobnosti o vzhled hada, ale zmije zmije se liší od non-jedovaté hady. V takových případech je konzultace s pracovníky zoo, akvárium, nebo středové oblasti řídicí jed může pomoci při určování druhu hada.

Korálovec ve Spojených státech jsou kulaté žáky, černý čenich a absence důlků na hlavě. Mají tupé nebo doutníkového tvaru hlavy a střídající kruhy červená, žlutá a černá, kvůli které jsou často mylně považovány za společné nonpoisonous královské šarlatově hada, které se střídají s kroužky z červené, černé a žluté. Charakteristickým rysem korálovec je, že červené kroužky sousedí pouze žluté, nikoliv černá (pomocí znaménko „červené na žlutou -ubivaet, červené až černé - není jedovatý“). Korálovcovití mají krátké pevné tesáky a injekci jedu s opakovanými pohyby žvýkací.

Odhalení stopy po zubech, ale není rozhodující pro určení druhu hada. Nicméně, počet
Zuby na kousnutí se mohou lišit, jelikož had může udeřit a kousat mnohokrát.

Suchý kousnutí zmije zmije potvrdil, pokud vůbec nějaké příznaky nebo příznaky otravy není po 8 hodinách se objeví.

Závažnost otravy. Závažnost otravy závisí na následujících faktorech:

• velikost a typ hada (chřestýš delší copperhead hada, Copperhead která je větší);
• množství jedu vstřikuje v jednom kousnutí (stanoveno z anamnézy, není to možné);
• počet kousnutí;
• lokalizace a hloubka kousnutí;
• věk, hmotnost a zdravotní stav pacienta;
• čas, který uplynul před léčbou;
• citlivost pacienta otrávit, projevující svou odpověď.

Otrava mohou být klasifikovány podle závažnosti jako mírné, středně závažné a v závislosti na místních projevy systémových příznaků a klinické příznaky, koagulačních parametrů a výsledky dalších laboratorních testů. Stupeň závažnosti, které určí nejzávažnější příznak klinických příznaků nebo laboratorních dat.

Otrava může rychle postupovat od mírné až těžké, takže je třeba neustále monitorování pacienta a přehodnocení gravitace.

Bezprostřední vývoj systémových příznaků je třeba považovat za anafylaktického šoku.

Hadí kousnutí: Léčba

• První pomoc.
• Symptomatická léčba.
• Protijed.
• Léčba ran.

Obecné zásady. Léčba by měla být zahájena okamžitě, ještě před transportem pacienta do zdravotnického zařízení.

V poli (na místě), pacient by se měl pohybovat pryč, nebo se pohybovat do vzdálenosti nejsou dosažitelné pro útočícího hada. Je třeba uklidnit a vyhnout se stresu, v teple a rychle převezen do nejbližšího zdravotnického zařízení. Použití komprese imobilizaci zpoždění systémovou absorpci jed (bandážování končetina široký elastický obvaz nebo jiné tkáně), může být vhodně kousnutí korálovcovití, ale nedoporučuje se ve Spojených státech, kde je většina kousnutí dopustit zmije hady, protože tento tlak může způsobit přerušení dodávek končetiny arteriální krve a nekrózy. První pomoc potřeba k udržení průchodnosti dýchacích cest a dýchání, čímž se získá O₂ a umožnit intravenózním podání v neporušeném končetiny během přepravy pacienta. Přínosy všech ostatních intervencí v přednemocniční fázi (postroje, místní medicíny, sání jed z rány u úst, případně jiné zařízení po aplikaci řezu nebo bez použití studené nebo elektrošok) není prokázáno, mohou být škodlivé a oddálit správnou léčbu. Avšak dříve navrstvené svazky, a to navzdory nebezpečí ischemie končetin, by měly zůstat v platnosti až do přijetí pacienta do nemocnice, nebo otrava eliminace začít účinnou léčbu.

Průběžné hodnocení klinických a laboratorních parametrů a testování začíná pohotovost. Obvod končetiny měřené při příjezdu a každých 15-20 minut, dokud místní progrese spadet- není vymezit hranice lokální otok speciální značku pro vyhodnocení progrese místní otravy. Všechny zmije zmije kousnutí vyžadují základní klinická analýza krve, včetně destiček, koagulace (MF - protrombinového času, MHO, fibrinogen), stanovení rozkladných produktů fibrinu a analýza moči jako krevní plazmy, elektrolytů, močoviny a kreatininu. V případě otravy středně těžkou a těžkou pacienti vyžadovali krevních skupin a držení křížová zkouška, EKG, rentgen hrudníku a testy pro kreatinkinázy podle stavu pacienta, každé 4 hodiny v průběhu prvních 12 hodin a potom denně. Kouše korálovec jed neurotoxické působení vyžaduje monitoring karbonataci O₂, a zdroj a sériové vyšetření plicních funkcí.

Doba pečlivé sledování všech pacientů kousnutý zmije zmije, by měla být >8 hodin v pohotovosti nebo bit. Pacienti se bez zjevných známek otravy může být poslán domů na 8 hodin po vhodnou léčbu ran. Pacienti s Bites korálovec by měl být pod dohledem monitoru po dobu nejméně 12 hodin na jednotkách intenzivní péče vzhledem k riziku respirační ochrnutí. Jed, který nejprve hodnoceny jako mírné, může postupovat až těžké po dobu několika hodin.

Symptomatická léčba může zahrnovat podporu dýchání, benzodiazepiny sedace úzkosti, bolesti s opioidy, objem doplňování tekutin a vazopresorických léků během šoku. Transfuze může být nezbytné, ale měly by před podáním pacientovi potřebné množství neutralizačních antivenom nespustí, protože ve většině případů koagulopatie léčitelná pouze zavedením neutralizačního protijedu v dostatečném množství. Pro podezření anafylaxe (okamžitý vývoj systémovými příznaky) se provádí standardní léčba obsahující epinefrin. V případě lockjaw, laryngospasmu, hypersalivace může vyžadovat tracheostomie.

protijed. Spolu s intenzivní podpůrnou terapii je většinou protijed při léčbě pacientů s intoxikace středně těžkou nebo těžkou.

Když zmije jed otrava zmije protivozmeinaya koňského séra většinou nahrazeny vyrobené z ovčí materiál polyvalentní antikrotalidnoy FAB-imunního séra. Účinnost antivenom z koňského séra, je závislá na čase a dozy- je nejúčinnější po dobu 4 hodin po kousnutí a je méně účinný při 12 hodinách, i když to může přispívat k koagulopatie zpětného vývoje po 24 hodinách. Klinické zkušenosti naznačují, že polyvalentní imunitní účinnost antikrotalidnoy FAB-sérum nemůže klesat s časem, je účinný dokonce 24 hodin po kousnutí. Antikrotalidnaya polyvalentní imunní sérum FAB-i bezpečnější než koňských sil, i když však může způsobit závažné (alergické nebo anafylaktické reakce) a opožděné reakce spojené se zvýšenou citlivostí. Nasycovací dávka v množství 4-6 lahvička suspenze antikrotalidnoy polyvalentní FAB-imunního séra zředěné v 250 ml roztoku chloridu sodného být podávány pomalu v množství 20-50 ml za hodinu pro prvních 10 min a pak, v případě, že nebyl žádný nežádoucí účinek, zbytek se zavádí po dobu jedné hodiny. Stejná dávka se může opakovat 2 krát podle potřeby, aby se příznaky pod kontrolou, aby se dosáhlo návratu koagulopatie a normalizovat fyziologické parametry. U dětí, dávka není snížena (tj, vztaženo na hmotnost a výšku).

Některé typy zmije hadů může mít vliv na požadovanou dávku antidota. Pro vodu Copperhead had může vyžadovat nižší dávky. Protijed není obvykle nutné pro Bíteš moccasin (Agkistrodon contortrix) a trpasličích chřestýši, s výjimkou dětí, starších osob a pacientů s různými zdravotními problémy (cukrovka, ischemická choroba srdeční).

Koňské sérum může vyvolat reakce v důsledku přecitlivělosti a sérové ​​nemoci. Potřeba kožního testu citlivosti na koňským sérem protivozmeinoy v případě potřeby jeho administrace je sporný. kožní test předpovídá vývoj akutní reakce z důvodu přecitlivělosti, zatímco negativní vzorek není zcela eliminuje vznik okamžitá reakce kvůli přecitlivělosti. Nicméně, v případě, že kožní test je pozitivní, a otrava život ohrožující nebo končetiny před podáním protijed by měla být dána H1 a H2 k dispozici v zařízení pro poskytování nouzové pomoci v anafylaktický šok. Brzy anafylaktoidní reakce séra známé a běžně se vyskytují před příliš rychlým reliéfní vlivaniya- pro jejich zavedení v séru dočasně zastavena a je provedeno epinefrin terapii, HJ - a H2-blo-Katori a intravenózní tekutiny jako funkce reakční závažnosti. Typicky, podání protilátky pokračuje po rekonstituci a infuze se provádí pomalejší rychlostí. Sérové ​​nemoci a projevuje konvenční 7 až 21 dní po ošetření, jako je horečka, vyrážka, nepohodlí, kopřivka, bolest kloubů a lymfadenopatie. Léčba zahrnuje H₂-blokátory a ústní kortikostekroidov hřiště.

doplňková léčba. Pacient by měl provádět prevenci tetanu (toxoid nebo někdy imunoglobulinu) v souladu s historií onemocnění. Uštknutí hadem zřídka se nakazit a antibiotika jsou zobrazeny pouze tehdy, pokud klinické příznaky infekce. V případě potřeby je alternativou může být první generací cefalosporinových (cefalexin perorální, intravenózní cefazolin) nebo širokospektrální penicilin.

Léčba skus rány od stejné, jakož i další bodné rány. Hojení prostor vyčistit a obvázal. Zakousne do její dlahy končetiny ve funkční poloze a získá se vyvýšená poloha. Rána je třeba kontrolovat a čistit na denní bázi a provést sterilním obvazem materiál. Puchýře, krevní váčků a povrchové nekrózy by měly být chirurgicky odstraněna ze 3. až do 10. dne, pokud je to nutné, v několika stupních. Pro renovaci rány mohou být použity fyzioterapii, včetně sterilní vířivky. fasciotomy nutnost při syndromu prostoru dochází zřídka, ale metoda volby při zvýšení komprese >30 mm Hg. Art. po dobu 1 hodiny, což má za následek závažné narušení průtoku krve v končetině, a jeho vyvýšená poloha, intravenózní injekcí mannitolu v dávce 1-2 g / kg a protijed nestačí. pohyblivost kloubů, svalová síla, citlivost a objem končetiny by mělo začít hodnotit během 2 dnů po kousnutí, ne později. Vývoj kontraktur lze vyhnout přerušovaným imobilizace.

Regionální toxikologická střediska a zoologické zahrady mají vynikající informační zdroje v případě uštknutí hadem, včetně hadů z jiných regionů.

Kousnutí jedovatých hadů: První pomoc

• Trávit dopravní imobilizaci a případně část těla, kde došlo k bodnutí nižší než úroveň srdce.
• Bezprostředně po kousnutí tlakovým obvazem aplikován (koudel) po kousnutí, přičemž se zabrání stlačení tepen.
• Nařezání a odsávání jed z rány je povoleno pouze bezprostředně po kousnutí v těch případech, kdy velký had a podobá vzhledu jedovatého hada, že obětí je dítě nebo starý člověk, a protivozmeinaya sérum může být okamžitě podán.
• Ujištění pacienta a v případě potřeby, zadat sedativa, aby se zabránilo tachykardie a vasodilatace, což zvýší absorpci jedu z tkání.

nemocnice etapa

• Pacienti s kousnutí jedovatých hadů by měla být vždy hospitalizována.
• Poskytují žilního přístupu a přímý krev studovat dubu, koagulaci, močovinu, elektrolyty, krevní skupiny. Prozkoumat obsah myoglobinu v moči a hemoglobinu.
• Léčba hypotenze a šoku.
• Pacient se může vyvinout prostoru syndrom, příznaky, které jsou předmětem včasné odhalení.
• Když had kousnutí je nutné vzít semeno z rány a předepíše antibiotika. Někteří odborníci se snižují lokální a systemické zánětlivé reakce doporučuje zavést hydrokortizonu ve vysokých dávkách, a antihistaminika.
• Indikace pro cílové protivozmeinoy séra - přítomnost systemických projevů, koagulopatie, neutrofilů leukocytóza, a šíření edému na zápěstí nebo kotníku, na ruku nebo nohu, v daném pořadí.
• Komunikuje s regionálním příkaz toxikologického střediska, a radil se na volbě typu a dávky protivozmeinoy séru. Všeobecné činnosti. S by měla být přijata všechna sousta stěr a kulturu rány pro mikroskopii a bakteriologického vyšetření.

Bites jiných plazů

Ostatní plazů kousnutí, které jsou důležité obsahují jedovaté ještěrky, aligátory, krokodýly a leguány.

jedovatý ještěr. Tito ještěři jsou následující:

• gila ještěr;
• vousatý ještěrka gila, gila tolahini a eskorpion (Heloderma horridum), vyskytující se v Mexiku.

Pokročilé jed ještěrek obsahuje serotoninu argininesterazu, hyaluronidáza, fosfolipázy A2, a ve slinách kallikreinu 1, ale rotoksichnye-komponenty a coagulopathic enzymy chybí. Kousnutí jsou zřídka fatální. Když jedovaté ještěrky kouše, když lpí a žvýkání vstřikuje jed.

Mezi příznaky patří bolest, otoky, podlitiny, Lymphangitis a lymfadenopatii. Systémové symptomy, včetně slabost, pocení, žízeň, bolest hlavy. Kardiovaskulární kolaps je vzácná. Klinický průběh je stejný jako v mírné až středně těžké otravy jedem většinu chřestýše.

Když pomoc na scéně, kterou chcete odstranit čelistí ještěrka pomocí kleští, přinášet oheň do brady nebo ještěrka zvířecí ponořit úplně pod vodou. V nemocnici, symptomatická léčba je stejná jako kousnutí zmije antivenom séra gadyuk - ne. Rána byla zkoumána s jemnou jehlou pro levou rozbité nebo chybějící zuby, a pak se čistí. Je-li rána je hluboká, je možné přiřadit rentgeny vyloučit cizí těleso nebo fragment kosti. Profylaktické podávání antibiotik se nedoporučuje.

Aligátoři a krokodýli. Sousta se obvykle vyskytují při léčbě zvířat v zajetí. Tyto kousnutí nejsou jedovaté, ale často je infekce měkkých tkání, mikroorganismy patřící do Aeromonas paměti, a jsou obvykle považovány za hlavní trauma.

Rány se promyjí a vyčistit, pak produkoval zpožděné primární uzavření ran nebo je možné je hojení ran secundam. Pacienti, vzhledem k tomu, preventivně klínový damitsin a trimethoprim + sulfamethoxazol -biseptol (upřednostňovaná možnost), nebo tetracyklin.

leguáni. Kousnutí a rány z drápy jsou stále častější, protože leguáni začal obsahují domácí zvířata. Povrchové rány, lokální léčba. infekce měkkých tkání je vzácná, ale v případě, že je nejčastější příčinou činidlo se používá k léčbě salmonella- fluorochinolony.