Traumatické poranění mozku u dětí. poškození lebky

Jedním z nejdůležitějších a společných komponent TBI u dětí jsou zlomeniny lebeční kosti. Jejich celková frekvence dosahuje 27%, a ²/₃ To připadá na uzavřené poranění hlavy. V závislosti na lokalizaci poškozené kosti, jinou sadu zlomenin, zlomenin báze a v kombinaci (krytu a základu). Navíc, většina často poškozené temenní kost, a pak, v sestupném pořadí, frontální, týlní a spánkové kosti.

Stojan lineární, rozmělní drcený, rozmělní depresi (DOJEM, deprese), dekomprese, perforované (slepý prostřednictvím) zlomeniny, a jejich kombinace. Základní smysl dětí mají lineární, depresivní zlomeniny a zlomeniny baze lební.

Lineární zlomeniny klenby

Lineární zlomeniny lebeční klenby jsou charakterizovány nedostatkem vnitřního posunutí do kostní desky a jsou nejčastější typ poškození lebky u dětí. Vyskytují se přibližně u 20% dětí s TBI a představují 75% všech zlomenin lebky. Nejčastěji poškozené temenní kost, často se zapojením týlní a čelní. Průsečík linie zlomeniny lebečních stehy naznačuje značný mechanický účinek na hlavu oběti a vysoké riziko poškození tvrdé pleny.

Obvykle jsou stopy lomu mechanickým působením (oděru, otok, hematom).

Hodnota lineární zlomeninu lebeční klenby kostí u dětí po dlouhou dobu byly předmětem živé diskuse. To je nyní věřil, že lineární zlomenina samo o sobě není velký klinický význam. Jeho přítomnost ukazuje pouze dostatečně velkou mechanickou sílu nárazu na lebce v době zranění, které by mohly způsobit nejen zlomeninu, ale i jiné značně nebezpečné nitrolební poranění (poranění mozku, zlomeniny dura intrakraniálního gemiorragy). Možnost těchto škod musí být příčinou poplachu a klinik určit nutnost dalšího vyšetření dítěte (včetně vizualizace nitrolebního stavu). Zvláštní význam lineární zlomeninu lebeční klenby kostí mít děti, protože to může být jediným příznakem, eliminuje diagnózu lehkým zraněním.

Pro podezření zlomeninou lebky a přítomnosti neurologických poruch dětí vykazuje radiografických nebo CT lebky CSS do tkání a kostí podmínek. V akutní fázi se obvykle provádí průzkum rentgen lebky dvěma výstupky (čelní a boční), v těžkých případech, beze změny polohy hlavy dítěte a pohybem rentgenové trubice (Obr. 27-4). Při podezření na týlní zlomenin kostí chování rentgengogrammy zadní polo-axiální projekci, a k odstranění nebo určení hloubky prohlubní - Rentgenové paprsky tangenty místě poranění. Zaměřovací obrázků (orbity od Reza, temporální kosti Shyulleru, Mayer Stenversu) se dále provádí v několika dnech po stabilizaci stavu dítěte. Je třeba mít na paměti, že poškození kraniogramme pouze vnější nebo vnitřní kostní destičky zřídka detekován. Pokud se vám nedaří držet CT nebo CSS vykonávat Echo EG.

Nejvíce informativní je CT do tkání a kostí studijních integrity druzích úroků a obloukových částí lebky. Když izolované lineární lebeční fraktury a minimální neurologické poruchy u starších dětí se obvykle provádí lumbální punkci vyloučit subarachnoidální krvácení. Ustanovení vyžadují lumbální punkci pro malé děti s minimálními příznaky, je sporný. V případě, že lineární zlomenina v kombinaci s poranění pokožky hlavy, může být chirurgická léčba druhé provádí v šatně.

Zvláštní druh lineárních zlomenin jsou takzvané „zející“ (diastatické) zlomeniny. Jsou charakterizovány přítomností rozestup mezi lebeční kosti. Tyto zlomeniny mohou být ve formě zlomené svarů nebo procházejí kosti. Vyznačují se zejména pro kojence a možnost jejich výskytu je v důsledku neúplné osifikace kostí lebky a křehkých kloubů.

Někdy 2-5 dny po zranění existuje rozpor lomové hrany, v souvislosti s níž je odhaleno jasněji odložené kraniogram-max. Tyto zlomeniny u kojenců často nevyžaduje chirurgickou léčbu.

Izolované zlomeniny lebky u dětí do 3 let jsou velmi vzácné, ale přechod od linie zlomu trezoru na základně je pozorována u 10% případů. Tento fakt je třeba věnovat zvláštní pozornost, protože Tyto zlomeniny může mít důsledky v dlouhodobém horizontu poranění mozku a vyžaduje rychlou diagnózu a léčbu.

U dětí starších než 3 roky, odhalil zlomeninu zející je obvykle spojeno s významnými neurologických poruch, které určují další zásady léčby.

Obr. 27-4. Radiografie lebky v přímém směru (A) a (B) bočních pohledech. Lineární zlomenina čelní a temenní kost na pravé straně (1,5-letého chlapce).

Ačkoli většina intrakraniálních hematomů nejsou doprovázeny lineární fraktur lebky, jejich kombinace je velmi impozantní. Nejběžnější lineární zlomeniny v kombinaci s epidurální a epidurální hematom, subperiostální, zejména když linie lomu kříží drážky střední meningeální tepny nebo žilní dutin. Důvodem těchto modřin může být zlomovým bodem sám (krvácení z poškozené kosti plochy). Při lineární fraktur lebky a epi-dural hematom detekován více či méně výrazné a fokální cerebrální symptomy. Mělo by však být poznamenáno, že přibližně 5% dětí s lineárními zlomenin může být „chirurgicky významný“, pokud jde o hematomů vyskytujících klinicky bez příznaků. To je důvod, proč děti s lineárními zlomenin by mělo odkazovat na rizika pro možnost nitrolebního hematomu a vše, co potřebují objektivizaci strukturálních nitrolební států (CT, DC, Echo-EG).

Zvláštní a vzácné komplikace lineárních zlomenin u dětí jsou takzvané "Rostoucí zlomeniny" (synonymum - "leptomeningeal cysta"). Vznikají v těch případech, kdy zranění poškození nejen lebku, ale také pevně zvýší jejich vnitřní ploše dura mater (TMO). To odpovídá poškození lomové linie. První TM Na vady vybuhaet pavučinovitý inhibici hojení defektu. Dále se začíná vzdouvat mozku, zvýšení defektů TMO a vyvíjí lokální tlak na tenké kostí lebky v oblasti zlomeniny. To vede k nárůstu kostní fraktury DIASTÁZY regionu. Rostoucí zlomeniny se vyskytují u méně než 1% dětí s lineárními zlomenin, a nachází se převážně v temenní oblasti. Více než polovina z těchto úrazů u dětí mladších než 1 rok, a oni jsou téměř nezjistitelné u dětí starších 3 let. Když radiographing lebku a CM-craniography odhalil postupný rozvoj zlomeniny. Ve většině případů jsou tyto děti jsou k chirurgické léčbě, který je v plastovém defektu tvrdé pleny a lebky, jakož i vyříznutí přebytečné měkkých tkání hlavy v oblasti vytvořeného vyboulení. Jako plastový materiál vhodné použít vyhnilého dura (miminka - periostu) a pro cranioplasty - materiál pro kosti pacienta (např., Štěpen s kostí nebo úlomky kostí získané z použití otřepů otvory, které jsou utěsněny jako oblasti zlomeniny a samotných otřepu otvorem ). Ve vzácných případech, je vyboulení v dutině zvětšený leptomeningeal cysta postranní komory, která vyžaduje před ventrikuloperito-nealnogo systém obtokový ventil průměrný tlak.

Vzácný komplikace lineární zlomeninou lebky - traumatické výdutě, které se tvoří v případě prasknutí TMO a vyboulení v jeho vady arachnoidales membránu s částí nacházející se v ní krevních cév. Takové aneurysmata jsou častější zlomeniny lebky nebo depresí zlomenin.

Na lebky rentgenový snímek lineární zlomeniny u dětí mladších 5 let je zjištěn během 4 až 8 měsíců, u dětí starších - v průměru o více než 2 roky. Prognóza lineárních zlomenin obvykle stanovena na základě dynamiky poškození mozku spojené zlomeniny.

depresi zlomenina

Členitého zlomeniny se vyskytují, pokud jsou vystaveny lebka podřízeného objektu s relativně malým povrchem. Na dětském věku tvoří zhruba polovinu všech depresivních zlomenin, a třetí část - od 5 let. Nejčastěji poškozené parietální a frontální kosti. Je nutné upozornit na otevřené a uzavřené depresivní zlomeniny, protože vyžadují odlišné zacházení. Otevřených zlomenin jsou charakterizovány tím, že se na ně vlasovou pokožku hojení zranění aponeuróza. Pro uzavřené zlomeniny jsou fraktury, není doprovázena poškozením měkkých tkání hlavy, a v případě, že jsou k dispozici, a pak se fascie zůstává neporušená. Uzavřené zlomeniny tvoří přibližně jednu třetinu všech důlků a zlomeniny jsou častější u mladších dětí. Když možnost intrakraniální infekce je nízká. Na rozdíl od lineárních, depresivní zlomeniny na klinice a prognóza je dána nejen příbuzné fraktury nitrolební změny. Rysy fraktury mohou významně ovlivnit neurologické projevy traumatu a přímo určovat politiku léčby. Hlavní význam je lokalizace a hloubka kostních fragmentů deprese zlomenin. Tyto údaje mohou být získány pomocí RTG lebky, kde je často nutné provést další obrazy tečné oblasti zlomeniny (obr. 27-5). Schopnost vyhnout se X-ray nakládání a převoz dítěte poskytuje DC-craniography.

Obr. 27-5. Radiografie lebky v boční (A) a přímkou ​​(B) výstupků. Depresivní skleslost zlomenina čelní kosti na pravé straně (chlapec 8 let).

Video: Operation - kraniotomie

 Výhody USA-studie je příležitostí k posouzení nejen stav kostí lebky, ale také vyloučení nitrolební hematomů. Nejúplnější informace lze získat při teplotě místnosti, provedené jak v tkáních a v kostních onemocnění (obr. 27-6). Otázka chirurgické léčbě nekomplikovaných zlomenin řešených v plánovitě, po zmizení podlitiny a otok v oblasti zlomeniny.

Obr. 27-6. Režim CT-obraz v kostní Dent Impression zlomeniny čelní kosti na pravé straně (chlapec 5 let).

Křeče v depresivních zlomenin jsou častější než u jiných typů poškození kostí lebky. U 10% dětí všech věkových kategorií s potopené zlomenin nastat předčasné záchvaty (během prvních 7 dnů po TBI) a 15% z nedávných záchvatů (po 7 dnech). U jiných typů zlomenin, tyto údaje dosahují pouze 4% a 3% v tomto pořadí. Častější křeče při stlačení zlomenin pravděpodobně spojené s poškozením a / nebo podráždění kůry vytlačené do dutiny úlomků kostí lebky. Může posunout v dutině lebky pouze vnitřní kostní desky. Kontrolní hran-niogrammam Tyto zlomeniny mohou být chybně interpretovány jako lineární zlomenin. CT odhalí jen dojem.

Indikace k chirurgické léčbě depresí zlomenin jsou do značné míry závislé na umístění a hloubce prohlubní, stejně jako celkový stav dítěte. Chirurgický hodnota podle různých autorů depresí mají hloubku 5 mm do 10 mm.

V přítomnosti poranění hlavy dítěte po pečlivém holení vlasy kolem rány a léčbu s antiseptiky jejích okrajů lékař s prstem v rukavici opatrně palpates kost v oblasti okrajů a spodní části rány. Pokud je nalezena fraktura, to není dělat žádné další manipulace s výjimkou zastavení krvácení, dítě stráví lebka rentgen (rovný, boční a tangenciální paprsky) a Echo-EG (nebo CSS). V otevřených zlomenin v depresi v USA craniography neefektivní. RT je optimální režim kostí a tkání, a také umožňuje detekci cizích těles v lebeční dutině (Obr. 27-7).

Jedním z hlavních nebezpečí otevřeného depresivní zlomeniny je možnost intrakraniální hematom (charakteristické, intracerebrální hematomů). Ačkoliv jsou vzácné, jejich přítomnost výrazně zvyšuje riziko úmrtí a invalidity. Pro minimálně invazivní, když se odstraní, nejúčinnější je použití intraoperační FF (FF-FF-navigace a sledování fází odstranění hematomu). Pokud to není možné předoperační CT studie, vedení intraoperative FF po odstranění kostních fragmentů poskytuje kvalitativní hodnocení intrakraniálních traumatických změn.

Speciální tvar depresivní zlomeniny - zlomeniny konkávní u kojenců (podobné prohlubně v ping-pongové míčky). Nejčastěji se vyskytuje v průběhu porodu, ale může se objevit v traumatu a novorozence. Kombinace tohoto typu zlomenin s nitrolební hematomů nebo jakékoliv neurologické poruchy obvykle se tak nestane. Protože mnoho z těchto zlomenin sklon ke spontánnímu repozice, chirurgická léčba se používá v následujících případech: 1) exprimován dojem (5 mm) - 2) spojené s otiskovací neurologické projevy nebo příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku-3) v přítomnosti CSF subgalealnom prostoru.

Chirurgický zákrok v tomto typu zlomeniny je popsán v diskuzi o generické TBI.

Výtlak konzervativní léčby je určen především mozkové léze spojené zlomeniny.

zlomeniny základny

Dítěte lebka se vyznačuje vysokou plasticitou, takže kosti baze lební zlomenin u dětí vyskytují mnohem méně často než u dospělých. Izolované zlomeniny lebky, aby 2,3-5% všech zlomenin lebky a kosti se vyskytují nejčastěji u dětí školního věku. Klinické projevy jsou závislé na lokalizaci zlomeniny. V případě poškození kostí base přední lebeční fossa možné periorbitální otok, výtok z nosu, ztráta čichu. Zlomeniny pyramidy spánkové kosti může být doprovázena ztrátou sluchu, lícního nervu paréza, výtoku z ucha a krvácení do středoušní dutiny. Pro děti je charakterizován podélným lomu pyramidy, obvykle vyvinut v důsledku bočního nárazu.

Diagnostika zlomenin lebky základny je nejčastěji na základě klinických dat. X-ray lebky není vždy efektivní. Provádění CT a SP v takových případech odstraňuje další poškození, zejména nitrolební hematom. Zlomeniny nejsou ani při CT v režimu kostní vždy detekovány.

Účinnost antibiotika ochranného nebyla prokázána u těchto pacientů. Význam identifikace zlomenin lebky je spojena s nebezpečím komplikací - píštěle CSF, následuje opakující se meningitida, jakož i poškození hlavových nervů.

Zvláštní problém u pediatrických neurotraumatologie bází představují zlomeniny přední jámy lební v oblasti své oběžné části. Izolované orbit střešní zlomeniny u dospělých jsou velmi vzácné, což není pravda, bohužel, pro malé děti. Nedostatek pneumatized čelní dutiny je střecha oběžné dráhy zranitelnější. V této oblasti může být lineární nebo oskolchatye (bez posunu fragmentů, jejich ofsetové směrem dolů nebo nahoru) zlomenin. Klinicky se projeví periorbitální edém, deformaci horního okraje orbity a exoftalmem. Často kombinací tohoto typu zlomenin s nitrolební poranění vyžadovat CT. Jiné druhy diagnostiky, jako je Echo EG, radiografie, CSS, v těchto případech velmi málo informací.

Většina oběžná dráha střešní zlomenin léčených konzervativně. Nicméně, s výrazným posunem kostních fragmentů, kvůli riziku orbitální mozku hernie, chirurgická léčba. Navíc, když posunutí kostních fragmentů potřebných jako intrakranialny dolů a extrakraniálního (intraorbitální) přistupuje. V některých případech je vhodné použít autoplasty defekt základna kostí lebky štěpí úlomky kostí lebeční klenby.

V dětském neurotraumatologie mozkomíšní tekutiny fistule Je to vzácná, ale velmi nebezpečné komplikace. Ty jsou tvořeny, když zlomeniny baze lební a většinou se vyskytují u dětí po dosažení věku 3 let. Mezi hlavní klinické příznaky se týká spontánní odtok mozkomíšního moku z ucha nebo do nosu. Liquorrhea se obvykle objeví v příštím 1-2 dny po poranění. Často existují obtíže při vyjasnění povahy propuštění z nosu. Biochemické analýzy pomůže vyřešit případné pochybnosti. Glukóza CSF dvakrát méně než v séru a více než v sekretu nosní a chloridu více než v séru. Nejjednodušší způsob, jak rychle rozlišit louhu ze vzorku sekretu nosní je „kapesník“. Po vysušení se šátek v místech, některé suché nosní sekrece se stává hustší tkáň, která není pozorován impregnované kapesník louhu.

Minor, pokud jde o nosní liquorrhea často velmi obtížné odhalit, a to zejména u dětí, které jsou v komatu. V takových případech je diagnóza zřejmé, když se opakující zánět mozkových blan, který je hlavním nebezpečnosti fistulas SSR. Použití antibiotik nepodnikne kroky, aby se zabránilo těchto infekčních komplikací.

Po identifikaci liquorrhea dítěti po celou dobu v posteli s zvednuté konce hlavy. Je-li ucho eliminována liquorrhea hlavy otočit směrem k uchu, ze které proudí do kapaliny. Je nutné, aby se snížilo riziko epizod, doprovázený dočasným zvýšením nitrolebního tlaku (pláče, napjatého, kašel, psycho-motorové neklid, křeče). Často je recidiva liquorrhea po podobných epizod. Naštěstí se tyto aktivity a dehydratace léčba ve většině případů umožňují dosáhnout vymizení liquorrhea během 1-3 dnů. Avšak v případě, že i nadále po dobu delší než 3 dny, je nutné uchýlit se k opakovanému lumbální punkcí. Poté, co jsou vytvořeny postdural otvoru vpichu v dura mater, přes který dlouhou drenážní extradurally CSF. To přispívá k uzavření píštěle. S neúčinnosti opakované vpichy vyřešen problém dlouhodobé venkovní instalaci (vnější dlouhý tunel bederní drenážní) nebo vnitřní odvodnění (ventriculoperitoneal bypass nízkotlaký systém).

Neúčinnosti těchto opatření diktovaných potřebou radikální zásah s plastem defektu v dura mater a kostí. Hlavní podmínkou pro účinnost této operace je určit oblast liquorrhea. K tomuto účelu se používají v režimu kostní CT s tenké plátky (zvláště účinné jako rekonstrukce čelní), radionuklidových technik však nejúčinnější je s CT cisternography Omnipaque. Žádný významný rozdíl v incidenci výtoku z ucha rhino- a nejsou označeny.

Znaky chirurgického přístupu závisí na umístění v prostoru mozkomíšního moku. Když poškozený přední jámy lební používaný bikoronar-tý úsek, jednostranné kraniotomii a Intradurální přístup subfrontalny. Jako plastový materiál pro tvrdé pleny aplikován periostu, temporální fascia lata a vazivové tkáně. Spáry musí být vzduchotěsné, jak je to možné. Někteří autoři doporučují použití lékařských lepidel (například MK-9). Po operaci uloženy bederní drenáž nebo lumbální punkce pokračuje po dobu několika dnů.

Zlomeniny skalní části spánkové kosti, doprovázené výtokem z ucha, utěsněné podobným způsobem jako fistule přední jámy lební. Přístup do prostoru určeného lokalizace liquorrhea píštěle (ve středním nebo fossa posterior).

Jedním z hlavních příznaků jsou zlomeniny baze lební poškození kraniálních nervů. Pro zlomenin přední lebeční fossa základní dysfunkcí, vyznačující se tím čichového nervu, který vzniká v asi 7₃ Děti s tímto typem patologie. Posttraumatická ztráta čichu může trvat poměrně dlouhou dobu (až 3 roky nebo více). Naštěstí mnohé děti mají tendenci obnovit čich během prvních 3-4 týdnů po úrazu.

Vzácné projevy poranění hlavy zahrnovaly zrakové poruchy spojené s poškozením optických nervů. Přímé vystavení nich je na zlomeniny procházejícími kanály nebo optických nervů přední zkosené procesy. Ve většině případů, optických nervů dysfunkce dochází v důsledku zranění nebo nervových poruch mikrocirkulace to. Za normálních okolností, zrakové poruchy se vyskytují bezprostředně po zranění. Při zpoždění zrakové poruchy nezbytné pro režim RT kosti pro odhad kanálu lumen optických nervů. Stanovení jeho zúžení a růstu poruchy zraku může vyžadovat chirurgickou dekompresi zrakového nervu.