Porodnictví a ginekologiya-

AS Ancyra

Vědecké centrum pro porodnictví, ginekologiiiperinatologii RAMS

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Nauka o normální mikroflóry lidského těla v nastoyascheevremya je zaměřit se na klinické mikrobiologie. Etosvyazano, že v kontextu urbanizace lidského obschestvai rostoucí ekologických problémů v éře antibiotik a usloviyahdeystviya dalších faktorů, které ovlivňují imunitní stav hostitele, dojde k významným změnám v převládajícím evoluční mikrobiotsenozahchelovecheskogo těla. Jako důsledek tohoto procesu může rassmatrivatvozrastayuschuyu roli oportunních patogenů (UPM) priinfektsionnyh chorob, včetně porodní a patologii.Dostizheniya vědecký a technický pokrok, zejména úrovně vozrosshiymetodichesky výzkumu v oblasti klinické mikrobiologie povoleno znovu posoudit hodnotu normální mikroflóry lidského dlyaorganizma , Bylo prokázáno, že normální mikroflóra vlagalischaobespechivaet tzv kolonizace odpor (CR) a pohlavního ústrojí. KR znamená sadu, aby se zajistila stálost kvantitativního a druhové sostavanormalnoy mikroflóry, čímž zabraňuje kolonizaci vagíny patogennymimikroorganizmami nebo nadměrné množení TPC součástí sostavnormalnogo microcenosis a šíří je mimo svoihekologicheskih výklenky.

Stejně jako ostatní microcenosis, vaginální microcenosis v reproduktivnogovozrasta ženy obvykle skládá z trvale živých mikroorganismů (autochtonní, autochtonní mikroflóry) a přechodné (alochtonních, náhodný mikroflóry). Domácí mikroflóra je ovládán chislennostipopulyatsii, i když se počet druhů, které je malé na rozdíl od přechodné druhové diverzity mikroorganismů, celkový počet, které obvykle není vyšší než 3-5% vsegopula tvořícího microcenosis. KR svyazyvayutimenno stav vagíny s rezidentní mikroflóry, což u žen reproduktivnogovozrasta rozsáhlou skupinu laktobacilů. Blagodaryaspetsificheskoy přilnavost na epitelové buňky se vytvoří biofilm, který se skládá z laktobacilů mikrokolonií obklopen produkty ihmetabolizma - glykokalyx.

Stará myšlenka mikroflóry pochvy, s převažující vremenDederleyna jako jednotné a konstantní, v současné době kardinalnoperesmatrivayutsya, který je spojen s moderními metodickými vozmozhnostyamikultivirovaniya mikroorganismů. Výsledky moderního issledovaniypozvolyayut charakterizovat vaginální mikroekosistemu jak vesmadinamichnuyu a vícesložkové druhová skladba. Přísné estrogenzavisimostyavlyaetsya jeho charakteristickým rysem a vysvětluje dinamicheskuyuizmenchivost v různých obdobích života ženy (dětství, pubertu, reprodukčního období, Postmenopause) a naprotyazhenii menstruačního cyklu v reprodukčním věku.

Luštění a pochopení mechanismů zajišťujících fiziologicheskuyurol autochtonní mikroflóru pochvy, otevřela cestu k profilaktikerazlichnyh patologických stavů.

Je třeba vzít v úvahu, že výzkumní pracovníci ve studii vaginálního sostavamikroflory použitím různých (nestandardní) vzorky metodyvzyatiya bylo zahrnuto do studie a jinou sadu kachestvupitatelnye středních a kultivačních metod mikroorganismů, izolovaných z vaginální kotoryepozvolyali odnímatelný zejména chastodaleko ne celé spektrum mikroorganismů. Proto sravnitelnyyanaliz funguje do značné míry obtížné. Pokud toto dobavitesche je třeba vzít v úvahu faktory, jako je věk, menstrualnogotsikla dnů, užívání antikoncepce, intenzita sexuální aktivity, s výjimkou těhotenství a somatických onemocnění, což vliyaetna hladiny pohlavních hormonů, je zřejmé, jak trudnoopredelit průměrné parametry vaginální microecosystem.

Nicméně, studie ukazují, že ženy v reprodukčním věku uzdorovyh celkem mikroorganizmovv vaginální výtok je 6 - 8,5 lg CFU / ml (nebo g NA1) a skládá se z různých typů, které mohou číslo dostigat40 nebo více. Dominantní bakterie poševního prostředí yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%) - velká skupina bakterií, osnovnommikroaerofilov. Mnohem menší podíl zavazovat anaerobnyevidy laktobacilů. Navzdory rozmanitosti druhového složení laktobacilů extrahovaného z vaginy zdravých žen (více než 10 typů), která nejsou udaetsyaopredelit jakýkoliv druh, který by byl přítomen ve všech zhenschin.Chasche jsou všechny tyto typy laktobacilů: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Podle V. Muravyova [1] při zkoumání 40 zdravých zhenschinobnaruzheny 7 druhů laktobacily. Mezi vybraných kmenů L.acidophilusČinil 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Jiné typy vstrechalisv ojediněle. E.Magliano a kol. [2], studium chastotuvydeleniya odlišné mikroorganismy z vaginy zdravých žen, se přítomnost bakterií Lactobacillus u 94% pacientů. Když identifikatsii135 kmeny laktobacilů 88,9% přičítán L.acidophilus mysli drugievidy mnohem vzácnější: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Estrogen schopnost laktobacilů dodržovat vaginální epitelialnyhkletkah, produkce peroxidu vodíku a antibiotikopodobnyhveschestv schopnosti enzymatickým štěpením glikogenaobrazovyvat kyseliny mléčné, snížení pH na hodnotu 4,0 - 4,5, poskytuje nejpříznivější podmínky pro zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh a bránit množení bakterií. Prietom označen nízký redoxní potenciál tkáně kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh vyšších mastných kyselin, nízká koncentrace kyslíku, který vytváří podmínky pro relativní anaerobiózu a ogranichivaetrost doprovodné četné laktobacily druh TPC kolichestvokotoryh typicky 2-5 řády nižší, než je dominantní skupiny laktobacilů.

Mezi mikroorganismy přechodné vaginální udaetsyavydelit více dalších koaguláza-negativní stafylokoky (CBS), a to předevšímStaphylococcus epidermidis. Kromě toho, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno přítomný v mírných množstvích (až 4 Ig CFU / ml). Stolzhe často, ale v menším počtu se vyskytují Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Poměrně zřídka (méně než 10% pacientů) detekciClostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli a ostatní koliformní bakterie, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Jak lze vidět z výše uvedeného seznamu, druhové rozmanitosti vaginalnoymikroflory velkých a možných kombinací mikroorganismů stolmnogochislenny, že můžeme mluvit jen o nějakém společném tendentsiyah.Tak, většina výzkumníků věří, že zdravý zhenschinkrome laktobacily v pochvě často najít nepatogennyekorinebakterii a CBS - 60-80 % pacientů. Mezi obligátně výplatní anaerobnyhbaktery pozornost především ke skupině Bacteroides- Prevotella, díky své vysoké důležitosti jako etiologicheskihagentov zánětlivých onemocnění genitálu. Tyto bakteriivstrechayutsya v nízkých titrech u 55% zdravých žen.

U zdravých žen, nejčastěji ve vagíně obnaruzhivayutlaktobatsilly, nepatogenní Corynebacterium a koagulazonegativnyestafilokokki. Mezi obligátně anaerobních bakterií a Prevotella prevaliruyutBacteroides.

S ohledem na změny v mikroflóry kompozice podle fazymenstrualnogo cyklu, se může uvést. V prvním dnitsikla snižuje redox potenciálu a zvyšuje tkáně soderzhimogovlagalischa pH na hodnotu 5,0 - 6,0. Je to způsobeno příchodem velkých chisladegenerirovannyh endometriálních buněk a krvinek. Na etomfone snižuje celkový počet laktobacilů a relativně uvelichivaetsyachislennost fakultativní a obligátně anaerobní bakterie. Posleokonchaniya menstruační krvácení populaci laktobacilů, rychlé a dosahuje maximální hladiny v seredinesekretornoy fázi, kdy je obsah glykogenu v epitelu vlagalischasamoe velký. Tento proces je doprovázen zvýšením kyseliny soderzhaniyamolochnoy a snížením pH na hodnotu 3,8 - 4,5. Ve druhé fázi menstrualnogotsikla zcela dominuje laktobacily a počtu koliformních bakterií a obligatnyhanaerobov snížena. Tyto dannyedayut důvod se domnívat, že v první (proliferační) fáze menstrualnogotsikla samice náchylnost k infekci může vozrastat.Etot závěr je potvrzen klinickými pozorováními. vospalitelnyhoslozhneny frekvence po hysterektomii pro ženy provozovaných v pervoyfaze menstruačního cyklu byl 31,6%, zatímco v druhé fázi operirovannyhvo - 18%.

V první (proliferační) fázi menstruačního cyklu vospriimchivostorganizma ženy k infekci se může zvýšit v důsledku umensheniyakolichestva laktobacilů v pochvě a zvýšení počtu fakultativnyhi obligátní anaeroby.

Je zajímavé zmínit pracovní B.Langrem, který pro dvuhmenstrualnyh cyklů vyšetřit 7 zdravou úrodnou polovyhpar: dotázaných poševní výtok, muži ženy - uretry.Chetkoy mikroflóra identity sexuálních partnerů nebylo prokázáno, že důkazy proti sexuálnímu přenosu normální mikroflóry.

Během těhotenství, žluté tělísko pod vlivem hormonů vaginální slizistayaobolochka je zvláště silná. Kletokpromezhutochnogo pružnost vrstva je zvýšená syntéza glykogenu v nich osuschestvlyaetsyas maximální intenzity. Příznivý usloviyadlya laktobacily život. S rostoucím počtem přechodných mikroorganismů beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo a laktobacilů. Vzhledem k neustále nízké pokazatelyamirN (3.8 - 4.2), vytváří příznivé podmínky pro mikroorganismy kolichestvennogouvelicheniya nějakého nestacionárním skupiny takihkak pohlavních mykoplazmat a kvasinek, jako jsou houby. ihvydeleniya frekvence těhotné různé zvyšuje riziko až 25 až 30%. Jak vaše těhotenství postupuje, a to zejména v termínu rodovsnizhaetsya aerobních druhů, jako jsou koliformní bakterie, a to obligátní anaerobní bakterie, jako Bacteroides a peptostreptokokki a zvyšuje počet laktobacilů. Tím, že se termín úrovni rodovsnizhaetsya mikrobiální kontaminace porodního kanálu při maksimalnomdominirovanii laktobacilů a dítě se narodí v preobladaniyaatsidofilnyh bakterií, které poskytují KR porodní kanál. V rodahplod prvních setkáních s mateřskými mikroflóru, která koloniziruetkozhnye a sliznice se dítě narodí.

Vnímání novorozence mikroorganismy, jako jsou "vlastní" Tvorba svyazanos fetální imunologická tolerance k normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] na základě analýzy zahraničních děl vlastní experimentální údaje formulovány tvorbu gipotezuo imunologické tolerance k normálnímu mikroflore.Soglasno tuto hypotézu, imunologické paměti do normálního mikrofloreformiruetsya utero a plně závisí na složení mikroflorymateri. Bakteriální antigeny jsou uvolňovány z mikrobiálního metabolismu kletokv výsledné fyziologické nebo různé vospalitelnyhprotsessov proniknout do krevního řečiště těhotné ženy a cherezplatsentarny bariéry poklesu krevním oběhu plodu. Dosažení timusaploda antigeny vyvolat specifickou stimulaci predshestvennikovT supresor, který může rozpoznat tyto antigeny. V kakomnapravlenii po narození vyvine imunitní odpověď -by typu imunologické tolerance (dojde prizhivlenienormalnoy mikroflóry) nebo imunitní odpověď LGA syntézu (reaktsiyana cizí antigeny), - v závislosti na počtu výskytu v timusekletok prekurzorů a jejich specifičnosti. A to v jeho dávce antigenu masivnost ocheredopredelyaetsya který dosáhl brzlík plodu, je stupeň shodnosti mikrobiálních a tkáňových antigenů, gestační věk (tzn., Že doba expozice na mikrobiálních buněk v thymu) .V procesu vývoje plodu migriruyutiz progenitorových buněk brzlíku v lymfatické tkáni zažívacího traktu. Po rozhdeniyarebenka mikroorganismy pasti v zažívacím traktu novorozence, kontakt s konkrétními prekurzorů T-supressorovi podporovat jejich diferenciaci do T-supresorových buněk. Etikletki a poskytují toleranci k mikroorganismům kotoryevnutriutrobno indukovanou tvorbu fetálních buněk predshestvennikov.Allohtonnye mikroorganismů (mikrobiální obsah pole je zanedbatelné zdorovoyberemennoy žen), na které T-supressorovne prekurzory vytvořena utero indukovat primární odezvy typu makroorganizmapo imunitní odpověď se syntézou LGA který predotvraschaetadgeziyu tyto mikroorganismy a odstraňuje je z těla.

Tak, v závislosti na složení mikroflóry beremennoyzhenschiny (normotsenoz nebo stav dysbiózou) a tvorby placenty funktsionalnogosostoyaniya dojít mikroflorynovorozhdennogo systém (normální kolonizace zástupců mikrofloryili imod) a tvorbu jeho imunitní systém. Studium tohoto voprosatolko začíná, ovšem dostupné údaje v současné době umožňují schitatvazhneyshey úkol normalizace mikroflóry těhotné prevence zhenschindlya ante a postnatální infekce.

Stabilita vaginální microecosystem závisí na mnoha faktorovendogennogo a exogenního původu. Bylo zjištěno, změny chtopatologicheskie ve vaginální mikrobiální komunity nastane pritakih stresových podmínek, jako antibiotické léčby (mestnoeili systém), hormony, cytostatik, radioterapii, endokrinopatií osobennona pozadí (zejména diabetes), anémie, vrozené vady pohlavních orgánů, ispolzovaniikontratseptivov a další podmínky, které vedou k narusheniyuimmunnogo stav. nepřizpůsobivost podmínky jsou na jehož pozadí se vyvíjejí disbiotic procesy, včetně vvaginalnom microcenosis. Studií, které zkoumaly kolichestvennoesootnoshenie Assiociants tvořící microcenosis, ubeditelnopokazali, že se jedná o porušení podílu bakterialnyhvidov vede ke klinické projevy infekce protsessavo pochvy (vaginitida, vaginózy). poruchy Stupeň mikrotsenozamozhet být různé a oba se týkají druhové složení Assiociants a kvantitativní úrovně každého druhu. Z tohoto důvodu jsou voznikayuschieizmeneniya polymikrobiální v přírodě často, ačkoli odinkakoy některé druhy mohou dominovat a proto hrají veduschuyurol. Posunutí jednoho oportunistický pohled druhé chlenovmikrobnogo komunity vede k rozvoji klinických příznaků vaginitidy s těžkou lokální reakce a leukocytů zánětu drugimipriznakami.

Nicméně, nejčastěji v reprodukčním věku vaginitidy symptomů dysbióza vyvíjejícího se typu, kde se nákaza polimikrobnuyuetiologiyu není doprovázeno příznaky zánětu. Shematichnomozhno si představit, že se mění vaginální microcenosis prietom vyvinout z normotsenoza prostřednictvím meziproduktu typu, vyrazhennomudisbiozu, extrémní příznak, který je znázorněn, má jasnou mikrobiologické charakteristiky, které pozvolilovydelit nozologických v samostatné formě. Název Zabolevaniepoluchilo o bakteriální (BV). S mikroekologicheskihpozitsy BW je třeba považovat za infekční nevospalitelnyysindrom vyznačující se tím nadměrně vysokou hladinou zavazovat anaerobnyhbaktery a prudkému poklesu obsahu laktobacilů nebo jejich otsutstviemv vaginální výtok. Pokud je celkový počet BV bakterií uvelichivaetsyana 3 - 4 řádů, dosahující 10 - 11 lg / ml vaginální otdelyaemogo.Pri dramaticky snižuje počet laktobacilů (méně než 30% z obschegokolichestva), nebo chybí a ovládnout TPC první ocheredobligatno anaerobní druhy. Takzvaný BV-assotsiirovannymmikroorganizmam patří obligátní aerobní bakterie rodu Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., a Microaerophiles Gardnerella vaginalis a Mycoplasmahominis. Tak, když BV proti prudkému podavleniyarezidentnoy lactoflora symbiózu řady TPC kolichestvokotoryh překročit desítky a stovky tisíc časů jejich akcie společností součást normálního vaginální microcenosis.

Podle našich údajů, četnost detekce BV u těhotných vysokogoriska skupinách 30 - 37% žen v reprodukčním věku, je těhotenství, si stěžoval na patologické leucorrhoea, - 62,4%, v " zdravý" ženy - 24%.

VWD se klinicky vyznačuje delší a těžkou vaginální vydeleniyamiiz, často s ostrým nepříjemný zápach. Pozorovali jsme bolshinstvapatsientok dyspareunia a dizuricheskie poruchy 25-30% pacientů si stěžoval na pálení a svědění v oblastivulvy a bolesti v pochvě. Tyto příznaky mohou být různé stepenivyrazhennosti a vydrží několik let. Přibližně 50% pacientů sbv kteréhokoliv žádné stížnosti.

BV - nemoc, která sama o sobě představuje pryamoyugrozy ženské zdraví. Nicméně, u BW ve spodní polovogotrakta shromažďovány a trvale uloženy v mimořádně vysokihkontsentratsiyah UPM, které jsou hlavními původci hnisavý vospalitelnyhzabolevany pánevních orgánů. Tyto bakterie jsou Prevotellaspp., Bacteroides spp., některé druhy Porphyromonasa Peptostreptococcus - Nejčastějšími původci chorioamnionitidy, infekce uvnitř plodová voda, po porodu endometritida, salpingo-vaječníků, post-potraty a pooperační zánětlivé komplikace. Mnogimiissledovatelyami označený nás BV s nepříznivým výsledkem beremennosti.Risk předčasného porodu a předčasnému prasknutí okoloplodnyhvod u žen s BV se zvýší o 2,6 - 3,8 krát. Poporodní hnisavý vospalitelnyeoslozhneniya do porodu žen s BV se vyskytují v 3,5 - 5,8 krát vyšší pravděpodobnost.

Je třeba zdůraznit, že v souvislosti se zvyšuje BV ostře riskzarazheniya pohlavně přenosných chorob (včetně HIV), stejně jako aktivace latentních virových infekcí, chtopriobretaet zvláštní význam v průběhu těhotenství. Tato obyasnyaetsyanizkim redox potenciál a tkáňové hypoxie se a BV vaginální obsah pH vysokimipokazatelyami.

Zvláštní místo je obsazené komplikací spojených s společnou mnogihantigenov UPM s tkání antigeny hostitele. Zejména imod potravinářský fosfolipázy, fosfolipáza amnionalnogoepiteliya podobně, které jsou biochemických Triggers obecný deyatelnosti.Poetomu v ascendentní infekce plodu při bakterie pronikayutiz plodové vody do vagíny (často nepoškozenou plodnyeobolochki) a množit se v nich (vývoj okoloplodnyhvod infekce syndrom), ve velkém mikrobiální fosfolipázy jsou nahromaděné množství, které spouštějí syntézu prostaglandinu E2 a F2a od tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epitelu. To vede k rozvoji rodovoydeyatelnosti v kterékoli fázi těhotenství. Současně proiskhoditvnutriutrobnoe fetální infekci a aspirace iminfitsirovannyh požití plodové vody. Bakteriální fosfolipáza razrushayuttakzhe plicní povrchově aktivní fetální tkáně, a dítě se narodí s syndromem klinicheskimiproyavleniyami dechové tísně, kotorogosvyazan geneze není hypoxie, a odráží se patogenetické etapy disbiozagenitaly.

Tak, tyto údaje naznačují široké spektrepatologicheskih podmínky, které se vyvíjejí v průběhu mikrotsenozavlagalischa přestupků a potřebu integrovaného vyhodnocovacího datklinicheskoe uzavřít na stav vaginální stanoviště CD. Katalyzátory jsou v současné době již nepřijatelné založit diagnózu vaginalnyhinfektsy pouze na identifikaci jakéhokoliv mikroorganismu, který může být potenciálně původcem zánětlivé protsessa.Smeshannye infekce nebo onemocnění, která se vyvinula na pozadí vyrazhennogodisbalansa složené microcenosis uskuteční v 25 až 30% sluchaevklinicheski vyjádřeno vaginálních infekcí. Přibližně 50% z vaginální narusheniysostava microcenosis nastat bez klinických příznaků, i když asymptomatické formy onemocnění ovlivňují ženy reproduktivnoezdorove téměř důležitější než symptomatická (jako mnoha případech není diagnostikována a proto neošetřené) .Poetomu diagnostiku infekčních onemocnění pochvy podél svyyavleniem absolutních patogenů (patogeny STI), musí vklyuchatharakteristiku složení vaginální microcenosis. Když výsledky komplexního mikrobiálního obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny být základem pro cílený etiotropnogolecheniya, jehož konečným cílem je obnovit normotsenozavlagalischa.

Reference:

1. Muraviev VV Mikrobiologická diagnostika bakteriální u žen v reprodukčním věku. Autor. Dis. ... cand. Biol. Sciences. M., 1997- 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / RICERCHE sull ‚isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flóra lactobacillaredi provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - nálezy Wadström A. Mikrobiální v genitalsecretions ze sedmi zdravých plodných párů. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Lékařský mikrobiální ekologie a funktsionalnoepitanie. Volume 1 :. mikroflóra lidí a zvířat a jejich funktsii.M, Grant, letech 1998 288.