Infekční nemoci-obrna epidemie v neočkovaných komunity v Nizozemsku, 1992 1993 roky.

úvod

Dětské obrně očkování byla zavedena v Nizozemsku v roce 1957. Pro lidi narozené v roce 1945 nebo později. Inaktivovaná vakcína proti dětské obrně (IPV) byla použita od samého začátku a nyní predlagaetsyavsem dětí ve věku 3, 4, 5 a 11 měsíců, 4 roky starý a 9y.o .. Očkování není povinné. Pro leturoven proočkovanosti dětí v celé sostavlyalokolo 97% 1 roku věku [1, 2]. Výskyt obrny výrazně poklesl od zavedení očkování [1, 3]. Nicméně, místní ohniska byly pozorovány 60`e let a nachale70 letech av roce 1978 hlášeno více blesk poliovirusatipa 1 infekci, který pokryl 110 lidí v několika provinciích [1, 4].
Epidemie omezených lidí patřících do ortodoksalnoyreformatskoy církev vzdala očkování [3, 4] pro religioznymmotivam. Obvykle žijí ve velkých rodinách a forma splochennoesoobschestvo úzce spolupracuje s řadou intenzivních kontaktů. Mají sobstvennyetserkvi a školy a marginalizované skupiny žijící v severo-vostokado na jihozápadě země [1, 3, 4]. Vzhledem k odmítnutí očkování etihgruppah neustále se zvyšující počet vnímavých jedinců, otnosyaschihsyak v nebezpečí infekce s polioviru. Akumulace vospriimchivogopula vedlo k propuknutí nemoci v minulosti, a to navzdory skutečnosti, že úroveň očkování pokrytí jako celek byl 95% [1, 3, 4]. Obecně obrně došlo k vypuknutí v regionech, kde míra očkování pokrytí je menší než 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka onemocnění byl pozorován v roce 1978, na a od té doby zafiksirovanotolko 3 (importovány) dětské obrně případ [5].
Tabulka 1. diagnostického vyšetření indikační případ a členy rodiny je kontaktirovavshihs 3 dny po detekci.

    Outbreak ze dne 17. září 1992 14-letý chlapec z derevniStrifkerk přijat do nemocnice s akutním periferním paralichomkonechnostey žádnou ztrátu citlivosti, která predshestvovaliklassicheskie prodromální příznaky obrně. Podle religioznymsoobrazheniyam nebyl očkován v běžném natsionalnoyprogrammy imunizaci. Pacientka obdržela 1 dávku monovalentní oralnoypolivaktsiny (OPV) typ 1 obrně vypuknutí v roce 1978 (ve věku 2 měsíců). Klinická diagnóza dětské obrny byl nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai řídící orgány národního systému byl zahájen diagnostické testy. Další denbyli přijata faryngální šmouhy, vzorky mozkomíšního moku (CSF) a krevním séru. Vzhledem k tomu, výkaly vzorky nemohly být poluchenynemedlenno byla provedena rektální výtěr. Rodinní příslušníci takzhebyli odebrány vzorky séra a stolice. Diagnostické izolace issledovanievklyuchalo viru a identifikaci polioviru typu specifických neutralizačních protilátek IgM-protilátky [6]. 20 září byloustanovleno, že v séru a CSF uvedeného pacienta a mladshihsiblingov přítomné LGM-protilátky specifické k poliovirusatipa 3 (Tabulka. 1).

    Virová kultura pacient (faryngeální výtěr, anální výtěr, CSF, které byly 18 až září) byly negativní, ale kultury odvozené z mladší sourozence pozitivní na sleduyuschiyden a obsahoval poliovirus typ 3. na stanovení založené posledovatelnostis na imunosorbent (ELISA) za použití křížové -absorbiruemyetipospetsificheskie protilátka [7, 8] byl popsán jako typ 3. Zkušební dikiypoliovirus polymerázové řetězové reakce spetsifichnyyv vakcíny proti viru typu 3, se získá negativní výsledky , Což je v souladu s divokou zvěř izoláty [9].

   Když byl získán obrny laboratorní potvrzení diagnózy, to bylo navrhl, že epidemie začala zabolevaniyai lze očekávat výskyt nových případů. Kontrolní opatření byliprinyaty okamžitě. Počínaje 22. září trehvalentnoyOPV očkování bylo navrženo v rozlehlé oblasti kolem obce, kde zhilzabolevshy, a školy, kde studoval, lidé, kteří nemají byivaktsinirovany- očkovány před více než 15 lety byla predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   Rychle rostoucí poptávka po očkování vytvořila dopolnitelnuyunagruzku pro regionální zdravotnictví. Chcete-li dát vozmozhnostadministratsii zaměření na skupiny povyshennogoriska, nabídnout omezené lidi očkovací nahodivshimisyav kontaktu s nemocnými, ti, kteří nebyli očkováni raneepo náboženských důvodů a dětí mladších 13 let, kteří epos plně očkovaných nebo ne imunizuje vůbec.

   Týden poté, co bylo oznámeno, pervomsluchae, že byl identifikován druhý pacienta 23 let s příznaky paraliticheskogopoliomielita. Pozitivní reakce na IgM, specifické pro polioviru typu 3 potvrzenou diagnózou do 24 hodin. Neskolkodney později ze vzorku stolice byl izolován divoký poliovirustipa 3. Poté se počet nových případů rychle vozrastalo.Hod blesku je znázorněno na Obr. 1 (Ve srovnání s bleskem v roce 1978).
Stejně jako v roce 1978, vypuknutí trval asi 6 měsíců.
Tam bylo 68 registrovaných pacientů s dětské obrny, posledniysluchay ze dne 19. února 1993 V retrospektivní analýze (prosinec 1993) klinických a laboratorních záznamů odhalila, že ve skutečnosti byl případ onemocnění 71. Wild poliovirustipa 3 se izoluje z vzorcích stolice a hltanu tamponů 63 (70%) z 70 pacientů, z nichž byly získány vhodné pro issledovaniyamaterial. Pozitivní výsledek v testu ELISA na LGM-protilátky spetsifichnyedlya polioviru typu 3, byla získána v 64 (91%) ze 70 obsledovannyhpatsientov. Podle zpráv, 59 pacientů vyvinula ochrnutí, 7 z nich požadováno mechanickou ventilaci a 3 nablyudalsyabulbarny ochrnutí. na 12 (17%) pacientů mělo příznaky meningitidy. 2 pacienti zemřeli: chlapec vozrastkotorogo v době detekce byla 10 dní a 61 muž goda.Ni jeden z pacientů nebyl očkován. Všichni pacienti pro isklyucheniemmuzhchiny 61, náležející do skupiny vzdal vaktsinatsiipo náboženských důvodů.
Tabulka 2: Výsledky výzkumu v pěti primární a dvě sekundární školy, provádí v reakci na ohniska.

   Věk pacientů byl v rozmezí od 10 dnů do 61 let (18 let mediannoeznachenie, Obr. 2). na Obr. 3 Srovnávací věkové během vypuknutí letech 1992 -1993. a vypuknutí v roce 1956, 1971 a 1978, které byly všechny typy vyzvanypoliovirusom 1. Průměrný věk pacientů v době vspyshki1992. - 1993. To byla vyšší než v předchozím (18 let proti0 - 4 roky). 4 Pacienti, kteří onemocní během vypuknutí 1992 -. 1993, byly molozhe1 obrazovce televizoru se narodily matkám, kteří ztratili svou přirozenou imunitu nebo indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) pacientů byli muži, 29 (41%) - samice. Geografické rozdělení případů silnoskhozhe s pozorovaným během vypuknutí v roce 1978 (Obr. 4) [1, 3].

výzkum

Ochrana proti virové epidemie
Zjistit, zda indukované vakcínou poskytují neytralizuyuschieantitela ochranu proti viru epidemie jsme srovnávali titryneytralizuyuschih protilátky vakcinačního kmene (PV3 / Saukett) a epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / NET 92) v séru 214 devíti letých, kotoryepoluchili poslední dávky vakcíny ve věku 4 let , Sérum bralineposredstvenno před zavedením šesté dávky IPV. Téměř vsehdetey sérum úspěšně neutralizuje oba viry (Spearman- r = 0,81, p< 0,001).

cirkulace viru

Školu. Do 10 dnů poté, co vzorky registrace pervogopatsienta z výkalů a séra a hltanu tamponů bylivzyaty u dětí navštěvujících dvě základní školy (Strifkerk) a srednyuyushkolu (Gorinchem, 20 km od Strifkerka) poblíž pervogozabolevshego bydliště a děti od tří základních škol v Nunspeet, obec, vzdálená od Strifkerka asi 100 km. Známky nedavneyinfektsii poliovirus typu 3 byla zjištěna u 32,9% žáků nachalnoyshkoly ortodoxní reformované církve, zúčastní mladshimisiblingami řekl pacient, zatímco veřejné školy se nachází ve stejnojmenné obci, to bylo 4,9% .Priznaki Infekce byly zjištěny u 4 1% studentů v průměru shkolypri ortodoxní reformovaná církev v Gorinchem. Podobně zheobrazom známky typu polioviru 3 infekcí u3,1% žáků základních škol byly zjištěny v ortodoxním reformatskoytserkvi v Nunspeet, což naznačuje, že šíření viru v soobschestvah.riska v raném stádiu nákazy. Žádný z 78 dětí, poseschavshihgosudarstvennuyu základní školu v Nunspeet, nebyl pozitivní votnoshenii infekce poliovirus typu 3. První pacienti byly identifikovány poliomielitomv Nunspeet 4. bliká týden priblizitelnocherez 2 týdny po zkoušce ve školách.
Odpadní vody. Studie byla provedena v techeniepervyh 4 týdny a od 13. do 25. týdne od ohniska. 153 obraztsastochnyh voda se shromáždí v prvních 4 týdnů více než 100 uchastkovv oblasti komunit ohrožených. 14 (9%) z 13 vzorků raznyhmunitsipalnyh obvodů obsažených divoký poliovirus typu 3. bolshinstveetih obce obrny pacientů bylo vyyavlenytolko o několik týdnů později. Divoký poliovirus typ 3 ve vzorku byl takzheobnaruzhen říční voda odebraná kilometrů o 10 techeniyuvyshe Strifkerka, po dobu 3 týdnů (29. srpna) před tím z prvních příznaků patsientarazvilis dětské obrně. Vzorek odebraný ve stejném mesteranee (12. srpna), byl negativní. V období od 13. do 25. yunedelyu 180 vzorků odpadních vod z 10 oblastí prinadlezhaschihk byl získán komunity v rizikové oblasti, 10 dílů, které hraničí sney a 10 odlehlých oblastech. Divoký poliovirus typ 3 byl izolirovaniz 8 vzorky odebrané z 5 různých obcí. All oniprinadlezhali do oblasti s komunitami v ohrožení. Vakcína virusybyli izolované 17krát, a nikdy z odebraných vzorků vneoblasti komunity v ohrožení.
Virologické diagnostické laboratoře.Poslali jsme dotazníky všem 15 virologického diagnosticheskihlaboratory Nizozemsko, aby bylo jasné, že to neměla Libov během rutinního vyšetření stolice nebo krční stěny izolirovanpoliovirus. Dětská obrna pacienti, přicházející do styku s nimi, a ostatní členové komunity byli vyloučeni. 12 laboratoří odpověděl.
V období od 1. září do 14. prosince, poliovirus byl izolirovantolko z 1 z 2775 vzorků stolice a výtěry z krku v roce 1771, etobyl vaktsinoproizvodny poliovirus typ 3, izolované od dítěte, rodák z Brazílie.
ovládání populace. Aby bylo možné určit přesněji vozmozhnuyutsirkulyatsiyu polioviru byl proveden populyatsionnyykontrol v prosinci 1992 (12. týden vypuknutí) mezi dvěma vozrastnyhgrupp v oblastech spadajících do působnosti čtyř regionálních upravleniyzdravoohraneniya a tři oblasti mimo oblasti rizikového prozhivaniyasoobschestv (Gez, Rotterdam, Til) a jedno - ne (Iz Hertogenbosch) .Proizvolno zvolen (z dat sčítání lidu) iz2400 skupina dětí ve věku 5 až 14 let 3000 dospělých ve věku 40 -64 roků bylo v e-mailu se vyzývají k účasti na studii. Zapolnennyevoprosniki a fekální vzorky byly získány z 3182 (58,9%) chelovek.Diky poliovirus typu 3 se izoluje z 8 vzorků. All etideti ve věku 5 až 13 let žijící ve stejné oblasti, chtoi riziko komunita. Nikdo z nich neměl klinické simptomovpoliomielita. Všechny z nich patří k náboženským společnostem i7 nebyly očkovány z náboženských důvodů. Bylitakzhe izolované 26 vaktsinopodobnyh viry (3 - typ 1,16- Type2 a typu 3, 7), a všechny, s výjimkou jednoho z lidí zhivuschihv oblasti s komunitami v ohrožení.
Povaha viru. Dílčí genomové posledovatelnostiregiona sloučenina VP1 / 2A čtyři kmeny divokého polioviru izolované na počátku vypuknutí byla provedena s vyyasneniyaprirody virem Cílem příčinou vypuknutí [10]. Nucleo tidnaya posledovatelnostetih čtyři nizozemské kmeny byl totožný. Posledovatelnostsravnivali tomu 16 polioviru typu 3 izolován v poslední době(Obr. 6). Vysoký stupeň sekvenční podobnosti (96,7%) byl identifikován porovnáním s kmenem izolirovannymv Indii v roce 1992 g. (PV3 8670 / IND 92).

diskuse

     Po 14 letech absence v případech endemické Niderlandahproizoshla vypuknutí obrny kvůli divokým kmenem virusa.Kak i v případě předchozích ohnisek (1968) všichni nemocní, ale 1, které patří do skupiny stoupenců ortodoxní reformatskoytserkvi praktikují odmítnutí očkování z náboženských důvodů. žádný z případů v této vypuknutí nebylo vaktsinirovan.To Totéž platí i pro 174 pacientů s poliomyelitidě, zaregistrirovannyhs 1968. Tato zjištění ukazují, jak efektivní zaschituprotiv o dětské obrně bespechivaet očkování, včetně vvedenie6 dávek IPV během prvních 10 let života. Očkování se tolkozaschischaet příjemci, ale také v důsledku dědičné imunity, chrání neočkovaná většinu populace.

   Počet lidí, které patří do ortodoxní reformované církve, a počet těch, kteří ve skutečnosti odmítají očkování nejsou známy. V roce 1978, bylo zjištěno, že asi 540.000 chelovekprinadlezhat těchto kostelů, a že asi 65 000 lidí ve věku 27y.o. náchylné k infekci podle poliovirus typu 1 [1, 4]. Počet lidí, kteří připadají v úvahu pro poliovirus typu 3, nemohla být založena v roce 1992.
Po identifikaci prvního pacienta bylo očkováno predlozhenabolshoy obyvatelstva žijícího v rozsáhlé oblasti kolem bydliště, z několika důvodů. Blesk byl skoreevsego způsobena polioviru typu 3, typ 1, a ne, jak je v vremyavspyshek 60. a 70. letech. Navzdory vysoké úrovni ohvatavaktsinatsiey, v roce 1984, Finsko mělo obrny ohnisko způsobené virem typu 3. To může být v důsledku sochetaniemadekvatnogo tvorby neutralizačních protilátek v reakci na antigenní variace oběhu vaktsinatsiyus polioviru [11]. VaktsinyIPV může hrát roli v cirkulačním epidemicheskihvirusov pro údajně neúplné imunita sliznice poslevaktsinatsii IPV. Tato cirkulace viru může být opasnostdlya lidé, kteří nemají fyzickou nebo vaktsinoindutsirovannyyimmunitet obrnu. Ztráta detekovatelné neytralizuyuschihantitel na polioviru typu 3, byla pozorována ve významném chastinaseleniya narozené v letech 1930 a 1950 [5].

    Jako veřejná poptávka po systému očkování prevyshalavozmozhnosti zdravotnictví, tato politika byla prekraschena.Vaktsinatsiya nabídl více selektivní podskupiny s naivysshimriskom. Stejně jako v předchozích ohnisek v Nizozemsku [1, 3,4], předběžná analýza ukázala, že méně než 25% neočkovaných lidí v komunitách ohrožených očkováni [12] Údaje .Tochnye o tom, kolik lidí souhlasí, která má být očkována, chybí, takže účinnost kontrolních opatření ostaetsyaneyasnoy.
Věkové rozložení případů je nápadně otlichaetsyaot kterých došlo před zavedením očkování a může opredelennymobrazom charakterizovat situaci v zemích s vysokým ohvataimmunizatsiey a nedostatek místních případů nebo v tsirkulyatsiivirusa po mnoho let. Tyto nálezy svidetelstvuyuto tohoto ovládacího prvku proti dětské obrně v zemích, kde splnění vymýcení programmyglobalnoy obrny [13] je úspěšný, měli ohvatyvati starších věkových skupin. Na rozdíl od předchozích ohnisek[II, 14] obrna byl rychle diagnostikován v prvním pacienta a laboratornyeissledovaniya a kontrolních opatření byla provedena infekce nemedlenno.Diagnoz z polioviru typu 3, byla potvrzena v techenie3 dnů po identifikaci, volně žijících živočichů ustanovlenacherez virus byla 5 dnů, a parciální genomová historie se provádí v techenie7 dnech , Analýza IgM typu protilátky specifické k polioviru [6] byl poprvé vyroben v světlice obrně. Asi 9% patsientovbyli pozitivní v testu LGM. Výsledek analýza byly k dispozici v průběhu 24 hodin, a to bylo méně náročné na pracovní sílu, než izolyatsiyavirusa- je také možnost provádět pacientů laboratorní diagnostikuu kteří měli negativní přidání izolace rezultat.Bolee, tato metoda se ukázala být vhodná pro časné, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih studií. Cirkulace viru byla obnaruzhenav Nunspeet mnohem dříve než v roce objevil oblast pervyebolnye. Zjištění, že cirkulace viru má již rasprostranilasv prostor, kde komunikace je podezřelý akce je důležitá pro kontrolní vzorky meropriyatiy.Analiz čistíren odpadních vod a říční vody mohou být použity pro sledování signalizatoromi cirkulující virus. Vyšetřování Odnakotakie jsou pomalé a vyžadují velkou zatrattruda.
Během finského vypuknutí v roce 1984 se uskutečnila rozsáhlá tsirkulyatsiyaepidemicheskogo virus, protože úroveň neutralizace antitelk poliovirus typu 3 v populaci je nízká, a virus - antigennoaberrantnym [11]. Naopak, naše studie neprokázaly rozšířené tsirkulyatsiiepidemicheskogo viru, snad proto, že to znamená, že rutinnoyvaktsinatsii mít na obec byla vyvolaná dědičnou imunity a společenské styky mezi komunitou a obecné riziko naseleniembyli omezené. Více než 70% osob očkovaných ramkahnatsionalnoy očkovací programy mají protilátky proti poliovirusutipa 3. Kromě toho, tyto protilátky neutralizují epidemii virusstol stejně účinný jako vakcinačního viru. Předchozí studie [5] ukázaly, že 20 až 25% lidí narozených mezi 1950 1930po nebyly detekovány protilátky proti polioviru typu 3. Je možné, že absence případů v této věkové skupině Outlanda komunity v ohrožení, je důsledkem těchto lidí immunologicheskoypamyati , Nicméně si myslíme, že tato možnost je nepravděpodobná, protože jsme neměli detekovat vylučování viru v této výzkumné skupiny vstupů.
Částečné genomické sekvence [10] pokazaltesnuyu homologii s kmenem polioviru typu 3, Indie v 1992 izolirovannymv g.
Přímý epidemiologická souvislost nepravděpodobné, poskolkurazlichiya dostatečně velký (3,3%), ale tam je málo somneniyv, že virus pochází z Indie, stejně jako kmeny, které způsobily vspyshki198 město v Ománu [15] a v roce 1991 v Jordánsku (nepublikované) stejně jako v roce 1978 [16, 17], holandské epidemie viru bylperedan skupiny stejné ortodoxních náboženských denominací Kanada. Sekvenční analýza ukázala, 100% homologii s [18], což ukazuje, účinný přenos v rámci poliovirusav citlivých skupin, které mají úzkou sociální kontakty.Eta výskytu došlo v důsledku selhání očkování, a není kvůli nedostatochnoyzaschity pomocí vakcinace indukovány, jak je popsáno v drugihstranah v případě použití IPV [11] nebo OPV [15, 19-22] v rámci běžného imunizačního programu. Vzhledem k selhání vakcinace uzavřené skupiny v obecné populaci s vysokým rizikem vspyshekpoliomielita, a to i při velmi vysoké procento pokrytí vaktsinatsieynaseleniem obecně. Ohnisek mezi skupinami, kteří odmítají očkování, vnímán jako používání IPV a zavedení OPV, a to bude pokračovat tak dlouho, dokud proočkovanost neuluchshitsya [1, 3, 4, 1618,21,22].
Ochrana osob, kteří odmítají očkování na religioznymsoobrazheniyam a dalších neočkovaných skupin bolshuyuproblemu.
Pokusy přesvědčit tyto lidi k odmítnutí očkování n Nizozemsku měly velmi malý úspěch [1,3,12]. Povinné očkování není odpověď. Nepryamogouluchsheniya příležitost k ochraně těchto komunit prostřednictvím zavedení OPV imunizace rutinnuyuprogrammu velmi pochybné z řady vědeckých, eticheskihi praktických důvodů.
Zničení původce, který plánuje VOZKO 2000 [13], může být jediným řešením.

Reference:

   1. Bijkerk H. Sureillance a kontrola poliomyelitidě jízdního Nizozemí. Rev Infect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Národní imunizační program theNetherlands. Pediatrics 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. Poliomyelitis v NetherlANDS. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Šíření divokého polioviru v dobře vaccinatedNetherlands v souvislosti s 1978 epidemie. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel PM, van der Veer M, van Steenis G, van Loon AM, Poliomyelitis v Nederland, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala M, et al. Immunosorbentassay pro rychlou diagnózu dětské obrny. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. van Wezel AL, Hazendonk AG. Intratypic serodifferentiationof poliomyelitidě kmeny viru od kmene specifických antisér. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras A, Poelstra P, Mulders MN, van der AvoortHGAM. Intratypic diferenciace polioviru. V: KurstakE, ed. Spalničky a poliomyelitidě. Vídeň: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF, De L Holloway L, Pallansch MA, Kew OM, identifikace Detectionand souvislosti s aplikací vakcíny poliovirů strany polymerasechain reakce. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Rico-Hesse R, Pallartsch MA, Nottay BK, Kew OM, Geographicdistribution z I genotypů divokého typu polioviru. Virology 1987 160: 311-22.
11. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, et al. Ourbreak of paralyticpoliomyelitis ve Finsku oběhu antigenně alteredpoliovirus typu 3 v očkované populaci. Lancet 1986-i: 1427-1432.