Onkologiya-

SA Tjulandin

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Přednáška je věnována kritických fázích léčby rasprostranennogoraka vaječníků, které jsou chirurgie, provodimoes pro maximální cytoredukce, indukční chemoterapii a lechenieretsidivov onemocnění.

Cytoredukčními chirurgie.

Chirurgická léčba pacientů s rakovinou vaječníků má dvě vazhneyshietseli:

1) stanovení stádia onemocnění;

2) odstranění primárního nádoru a jeho maximální možná rezektsiyavseh metastáz.

Zkušenosti s pacienty s rakovinou vaječníků umožňuje říci, že dnes během operace, lékaři nejsou udelyayutdolzhnogo pozornost staging bez ohledu na to, kde se provozují pacienti: ve všeobecné chirurgii statsionarerayonnoy nemocnici nebo na specializované oddělení vedoucí onkologicheskoykliniki. Podle mého názoru je hlavním důvodem je to, otsutstvieedinogo, všeobecně přijímaný v Rusku, provoz protokolu kotoromuobyazan sledovat libovolný operační chirurga pro podezření rakyaichnikov.

Ve Spojených státech a v Evropě je považováno za nezbytné, aby tyto operativnyhi diagnostická opatření pro podezření na rakovinu vaječníku (viz tabulka 1) [1].

Tabulka 1. Operativní a diagnostická opatření na podozreniina rakoviny vaječníků [1].

Řez středem.
Užívání na cytologické vyšetření ascitu priori jeho nepřítomnost - výplachy s pánevní pobřišnice, bránici malé omentum.
hysterektomii, bilaterální salpingoovarioektomiya.
Odstranění větší omentum
Slepého střeva.
Pečlivé vyšetření a popis stavu tenkého a tlustého střeva, mezenteria parietální a viscerální pobřišnice, včetně kapsulupecheni, močového měchýře, sleziny, žaludku, slinivky, ledvin.
Biopsie podezřelých oblastí.
Odstranění nebo biopsie lymfatických uzlin pánve a retroperitoneální mízních uzlin (pouze pohmat je nedostatečné).
Vícenásobné biopsie pobřišnice pokrývající močový měchýř a stenkitaza, malá opona, okruží tenkého a tlustého střeva, membrána.
Správné staging onemocnění umožňuje rozdělit pacientů naravnotsennye prognostických skupin, pro určení optimální strategie léčby dlyakazhdoy fázi a v následném zpracování chování sravnenierezultatov.

Druhým cílem operativní léčbě pokročilého karcinomu odstranění yaichnikovyavlyaetsya nebo resekci obou maximálních pervichnoyopuholi a všech jejích metastáz. Odstranění převážnou opuholiuluchshaet celkového stavu pacientů snížením intoxikace normalizaci funkce střev. Dále debulking povyshaeteffektivnost následnou chemoterapií snížením chislaopuholevyh buněk, včetně těch, rezistentní k chemoterapii, převést většinu zbývajících buněk v klidové fázi fazudeleniya a odstranění špatně vaskularizované nádorové stránky, které jsou obtížně zasáhnout protinádorových léčiv.

Rozměry tvorby nádoru po cytoredukční operatsiisuschestvenno ovlivnit výsledky následné terapie a prognozpatsientki. To znamená, že průměrná délka života pacientů s razmeramiostatochnyh nádorových uzlíků menší než 0,5 cm, je 40 měsíců, ale na velikosti 0,5-2, a 18 cm 2 a 6 měsíců, v uvedeném pořadí [2]. Proto je optimální výkon cytoredukční operatsieyschitaetsya, při níž je maximální velikost zbývajících opuholevyhobrazovany neměla přesáhnout 2 cm. V některých centrech pod optimalnoytsitoreduktsiey mít rozměry zbývajících nádoru obrazovaniymenee 1 cm. K dosažení takového cytoreduction chirurg podchasprihoditsya provádět více střevní resekce, játra, slezina, močový měchýř, membrána, pomocí laseru koagulátoru ultrazvukové aspirátory pro odstranění jemných disseminatov. Je jasné, že cytoredukční operace jsou považovány za technicky obtížné a trebuyutvysokoy dovednost chirurga, se specializuje na onkoginekologii.Nesmotrya všechno toto, je frekvence provádění optimální cytoredukci vedoucí kliniky po celém světě je 23 až 54%, a to pouze otdelnyeavtory dosažení tohoto cíle 75-90% pacientů.

Zůstává nejasné, hodnota cytoredukční chirurgie bolnyhIV stadiu rakoviny vaječníků. Většina autorů se shodují, že obecně u pacientů uspokojivém stavu tselesoobraznapopytka maximální odstranění nádoru na chemoterapii první fázi sposleduyuschim.

První řádek chemoterapie.

Vzhledem k pacientům s rakovinou cytoredukčními známý neradikální znak operatsiivsem vaječníků IC-IV je znázorněno provedeniehimioterapii fáze. V posledních letech došlo k intenzivní pátrání naiboleeeffektivnoy kombinace na první lince himioterapii.V Tabulka 2 ukazuje výsledky z nejdůležitějších randomizirovannyhissledovany publikované v literatuře nebo experimenty hlášeny u predvaritelnomvide na mezinárodních konferencích a konvencí. Při analýze rezultatovlecheniya pozoruhodné prodolzhitelnostizhizni výrazný nárůst pacientů s pokročilou rakovinou vaječníku. Pokud na konci 80-H- počátku 90. let se průměrný věk sostavlyala18-24 měsíce, ve většině z výše uvedených studií, to pokazateluvelichilsya až 30-38 měsíců.

Můžete nabídnout dvě vysvětlení tohoto jevu. Za prvé, uluchshiloskachestvo provádět cytoredukčními operací, což vede ke snížení velikosti zbytkových chegosuschestvenno útvary a obemostatochnoy hmotnosti nádoru po provozní vmeshatelstva.Vtoraya důvod souvisí se vznikem nových léků proti rakovině s aktivitou u rakoviny vaječníků. Taková léčiva zahrnují, zejména, taxany (paklitaxel a docetaxel).

Tabulka 2.
Výsledky randomizovaných studií opredeleniyuoptimalnoy léčba první linie u pokročilého karcinomu vaječníků.

Režim výzkum (rok vydání) [ref] (dávka v mg / m2 nebo AUC))	Doba do progrese	Cont. život
GOG-111 (1996) [3] Cisplatina, cyklofosfamid (75/750) cisplatiny-paclitaxel (75/175)	13 měsíců. * 18 měsíců. *	24 měsíců. * 38 měsíců. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatina, cyklofosfamid (75/750) cisplatiny-paclitaxel (75/135)	12 měsíců. * 17 měsíců. *	25 měsíců. * 35 měsíců. *
VG 132 (2000) [5] Cisplatina (100) Paklitaxel (200)	16 měsíců. * 11 měsíců. *	30 měsíců. 26 měsíců.
Cisplatina-paclitaxel (75/135)	14 měsíců.	27 měsíců.
Neijt J.P. (2000) [6] Cisplatin-paclitaxel (75/175) Carboplatin-paclitaxel (AUCx5 / 175)	16 měsíců. 16 měsíců.	30 měsíců. 32 měsíců.
AGO (1999) ** [7] Cisplatina-paclitaxel (75/185) Karboplatina-paclitaxel (AUCx6 / 185)	16 měsíců. 17 měsíců.	Netdannyh
GOG-158 (1999) ** [8] Cisplatin-paclitaxel (75/135) Carboplatin-paclitaxel (AUCx7,5 / 175)	22 měsíců. 22 měsíců.	Netdannyh
Icon-3 (2000) ** [9] Karboplatina (AUC x 6) nebo CAP (50/50/500) karboplatina-paclitaxel (AUCx6 / 175)	17 měsíců. 16 měsíců.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Carboplatin-Paclitaxel (AUCx5 / 175) karboplatina-paklitaxel epirubicin (AUCx5 / 175/60)	18 měsíců. 18 měsíců.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Karboplatina-paclitaxel (AUCx5 / 175), karboplatina, docetaxel (AUCx5 / 75)	totéž	totéž

CAP-cisplatin-cyklofosfamidem doksorubinin
* Je statisticky významný rozdíl
** - předběžné údaje
Zpočátku, studuje VG 111 a OV-10 bylo ukázáno chtopaklitaksel v kombinaci s cisplatinou výrazně zlepšit rezultatylecheniya ve srovnání s cisplatinou-cyklofosfamidem. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatin-paclitaxel udělal aktualnymzamenu cisplatina a karboplatina. Několik studií [NeijtJ.P., AGO, VG-158], bylo prokázáno, že tato výměna je nesnížitelný chudým dlouhodobé výsledky a výrazně uluchshaetperenosimost léčby. Pak GOG-132 studie zjistila, že při přiřazování jako kombinace paclitaxelu a cisplatiny stejné postupným použitím dvou léčiv (cisplatina a paklitaxel dlyapervoy linky na druhém řádku), pacienti prodolzhitelnostzhizni stejné. Tedy opět to bylo podcherknutaneobhodimost Použití taxanů v různých fázích lecheniyadlya dosažení nejlepších výsledků.

Kromě stojí icon-3 studie, kdy pacienti dostávali uchastie2039 Ic-IV stadia rakoviny vaječníků. V kontrolní gruppebolnye byla získána v dávce karboplatina AUC>5 nebo sekvence CAP (500/50/50 mg / m2) ve srovnávací skupině - tsisplatinai kombinace paclitaxelu (75/175 mg / m2). Ošetření se provádí každé 3 týdny po obrazovce 6 kurzů. Předběžné údaje nasvědčují tomu, že doba do progrese a celková doba zhiznibyla stejná bez ohledu na aplikované chemoterapie. Bolshinstvobolnyh (57%), karboplatina, a taxany CAP skupina se připraví kachestvehimioterapii druhém řádku, což vysvětluje relativně horoshieotdalennye výsledky.

Studie AGO-GINECO jsme hodnotili proveditelnost dobavleniyaantratsiklinov kombinace paklitaxelu a karboplatiny. Vklyuchenieepirubitsina vyztužený kombinace toxicitu, ale nezlepšila rezultatyterapii [10]. Ve srovnání studie SCOTROC imeyuschihsyasegodnya které máme k dispozici taxany paclitaxel a docetaxel [11]. Oba léky v kombinaci s rychlostí karboplatina prodemonstrirovaliodinakovuyu odezvy a čas do progressirovaniya.Kombinatsiya karboplatina-paklitaxel měl vážnější neurotoxicitu, kdežto karboplatina, docetaxel často způsobuje razvitieneytropenii.

Takže dnes máme celý ryadeffektivnyh drogy a režimy pro léčbu pacientů s vaječníků rasprostranennymrakom. Jako první linie chemoterapie může ispolzovatkombinirovannye režimy (karboplatina, paklitaxel, cisplatina, paklitaxel, karboplatina, docetaxel nebo CAP) nebo monoterapie platinové léky (cisplatina: 100 mg / m2 každé 3 týdny po dobu 6 cyklech, nebo 50 mg / m2 jednou týdně po dobu 9 týdnů, karboplatina AUC x 5-7 6kursov každé 3-4 týdny). Pacienti, kteří dostali první etapu léčebných režimů bezvklyucheniya taxany nutně musí přijímat taxany v vtoroylinii chemoterapie. Při přiřazování výše uvedené přípravky ikombinatsy v plné dávky a intervaly lze doporučit rasschityvatna získání průměrné doby do progrese 15-17 monthsa životnost 30-36 měsíců.

Otázkou zůstává o optimální trvání himioterapiipervoy linky. Dnes můžeme doporučit osobnímu podhodv každý případ. V kroku chemoterapie liniinuzhno nejprve pokusit dosáhnout úplné regresi ischeznoveniemvseh projevy nemoci, včetně normalizaci hladiny CA-125, a pak opravit dosažený efekt vodivého 2-3 dopolnitelnyhkursov. Po dosažení částečné regrese prodolzhathimioterapiyu být až do okamžiku, kdy se kolem dvou kursovotmechaetsya stabilní onemocnění, vyhodnocení velikosti a hmotnosti koncentrace ostatochnyhopuholevyh nádorových markerů. Podle sobstvennomuopytu mohu říci, že v těchto případech se u většiny pacientů chislokursov ošetření se od 6 do 12, ale ne méně než 6. V případě stabilizatsiibolezni objemu léčby by měla být omezena na 6 průběhů zaversheniikotoryh terapie může být ukončena před znaky progressirovaniyaili pokračuje v režimu druhé linie zavisimostiot v obecném stavu pacienta a jeho vztah k dalším provedeniyuhimioterapiya. S progresí onemocnění by měla být perehoditna druhé linie chemoterapie.

Druhá linie chemoterapie.

Dlouholeté zkušenosti ukazují, že druhé linie chemoterapie pozvolyaetkontrolirovat symptomy u většiny pacientů, v tomchisle a odolné vůči derivátů platiny, v podstatě uvelichivatprodolzhitelnost remise a život u vybraných pacientů s vysokoychuvstvitelnostyu platinového derivátu, avšak nelze vyléčit privoditk. Tak, pro většinu bolnyhhimioterapiya druhém řádku je paliativní v přírodě. [12]

Arsenal protirakovinné látky, používá nezvykle velký vzhledem k provedeniyahimioterapii druhé lince. Patří mezi ně paclitaxel, docetaxel, topotekan, lipozomální doxorubicin, peroralnyyetopozid, vinorelbin, gemcitabin, oxaliplatina, altretamin ifosfamid.Stol velký seznam léků - je to spíše známkou toho, že nikdo z nich může dosáhnout dlouhou remissiyu většinu pacientů. Jejich účinnost se pohybuje od 12 do 40%, s průměrnou délkou života 9-12 měsíců.

Rozhodnutí zvolit přípravky pro druhé linie chemoterapie dolzhnobazirovatsya, především na stanovení chuvstvitelnostiopuholi derivátů platiny po chemoterapii linii.Interval mezi prvním koncem prvního řádku léčby a progressirovaniemzabolevaniya nad 6 měsíců demonstruje vysoký chuvstvitelnostiopuholi deriváty platiny. Takoví pacienti pro léčbu retsidivovsleduet předepisují kombinace deriváty platiny, a nová čísla preparatoviz jako jsou použity na druhé lince jednotlivých pacientů himioterapii.U s dobou trvání remise po 12 mesyatsevvozmozhno chemoterapií druhém řádku se stejným vzorem, který se používá v kroku indukce. Obektivnogoeffekta frekvence s použitím kombinace derivátů platiny (chaschekarboplatina z důvodu jeho nižší toxicitou) a nový preparatovsostavlyaet 30-50% při průměrné délky života bolnyh12-14 měsíců.

U pacientů s rezistentní (interval kratší než 6 měsíců) nebo cisplatiny refrakternymik ovariální nádory na chemoterapeutické léky sleduetvybirat dosud používaných v kroku induktsii.Proizvodnye platiny tito pacienti nejsou přiřazena. To sluchaechastota objektivní odpověď není při průměrné prodolzhitelnostizhizni 6-10 měsíců překročit 20-25%. Reference:

1. Trimbos J. B., Bolis G. Pokyny pro chirurgický staging ofovarian rakoviny. Obstet. Gynecol. Surv. 1994 49: 814.

2. Boente Teplota tání Chi D. S., W. J. Hoskins Úloha operace jízdního léčbě karcinomu vaječníků: primární a interval cytoreductivesurgery. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF a kol. Cyklofosfamid andcisplatin ve srovnání s paklitaxelem a cisplatinou u pacientů withstage III a IV, rakoviny vaječníků. NEJM 1996, 334: 1-6.

4. Piccart M.J., Bertelsen K., James K., et al. Randomizované Intergrouptrial cisplatiny-paclitaxelu ve srovnání s cisplatinou cyclophosphamidein žen s pokročilým epiteliálním karcinomem vaječníku: tříleté result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F. M., Braly P.S., Brady M. F. a kol. Fáze III RandomizedStudy cisplatiny Versus Paclitaxelum oproti cisplatině a Paclitaxelin pacientů s suboptimální Stage III nebo IV rakoviny vaječníků: AGynecologic Oncology Group studie. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm S. A., Tuxen M. K. et al. ExploratoryPhase III Studium paclitaxelem a cisplatinou oproti Paclitaxeland Carboplatin v pokročilé rakoviny vaječníků. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. Dubois A., Lueck H. J., Meier W. et al. Cisplatina / paclitaxelvs karboplatina / paklitaxel v rakoviny vaječníků: aktualizace studie studijní skupiny s ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (hodiny). Proc. ASCO1999, 18: 356a (abst 1374.).

8. Ozols R. F., Bundy B.N., Clarke-Pearson D. a kol. Studie Randomizedphase III cisplatiny (CIS) / paclitaxel (PAC) v závislosti na karboplatinu (Carbo) / PAC v optimální fázi III epiteliální karcinom vaječníků (OC): zkušební Gynecologic Oncology Group (VG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356a (abst 1373.).

9. Colombo N. randomizovaná studie paklitaxelu a carboplatinversus ovládací rameno karboplatiny nebo CAP (cyklofosfamid, doxorubicin a cisplatinu): Mezinárodní Novotvar Studijní třetí CollaborativeOvarian (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: abst. 1500.

10. Du Bois A., Weber B, Pfisterer J. a kol. Epirubicin / paclitaxel / karboplatina (TEC) vs. paclitaxel / karboplatina (TC) v první linii treatmentof rakoviny vaječníků FIGO fázích IIb - IV. Průběžné výsledky anAGO-GINECO meziskupiny fáze studie III. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., jménem Scottish gynekologické rakoviny TrialsGroup. Předběžné výsledky SCOTROC Trial: fáze III comparisonof paklitaxel-karboplatina (PC) a docetaxel-karboplatina (DC) jako chemoterapie první linie pro stadium Ic-IV epiteliální rakovina vaječníků (EOC). Proc. ASCO 2001 20: abst. 804.

12. Tjulandin SA rakoviny vaječníků: druhé linie chemoterapie. Prakticheskayaonkologiya 2000, N 4, str.32.