Onkologiya-

MI Davydov, MD Ter-Ovanesov, IS Stilidi AN Abdihakimov

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Přes přetrvávající snížení výskytu rakoviny zheludkav Celkově populačních studií ukazují přetrvávající lokalizaci uvelicheniechastoty nádoru a proximální jícnové-zheludochnogoperehoda. Ve Spojených státech, například adenokarcinom žaludku a frekvenci proksimalnogootdela distální třetině jícnu se zvyšuje tak intenzivní, jako žádné jiné zhoubné choroby 1.

V Rusku, rakovina žaludku je souhlasně zařadil sekundu v struktureonkologicheskih onemocnění (15,8% mužů a 12,4% žen) 2.

Většina výzkumných pracovníků charakterizovat rakovinu proximálního otdelazheludka šíří do jícnu jako vysoce maligního nádoru, které se mohou rychle růst s přímou vazbou na infiltraci jícnu vysokým indexem lymfatické metastázy v limfaticheskieuzly jako břišní dutiny a mezihrudí. V době, kdy hirurgicheskogolecheniya detekované metastáz do lymfatických uzlin v 80% případů 3. Studie provedené různými autory se provádějí mnogofaktornogoanaliza umožňují konstatovat, že nejvýznamnější je přítomnost faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov metastatických lézí v kombinaci s povaha zásahu provádí údaje R0 4.Po Holscher et al (1995) 5, je koeficient plnění radikalnogovmeshatelstva bez opuštění reziduální tumor R0 dostatochnoyochevidnostyu důkazy o jeho prognostické hodnoty ii primenitelnok dlouhodobých výsledků. A v případě, že výkon radikalnogovmeshatelstva R0 rakovina kardie může dosáhnout 5-leté vyzhivaemosti41,4%, opuštění ani mikroskopickou zbytkovou opuholiR1 (resekce buněčné linie buněk nebo komplexů) není pozvolyaetnadeyatsya příznivý výsledek léčby: Všichni pacienti pogibayutv první dva roky. Zkušenosti ve světě můžete si všimnout, že dnes metodou volby v léčbě rakoviny žaludku je chirurgický proksimalnogootdela.

Přes dostatečnou svět zkušeností z chirurgické léčby rakakardio jícnu křižovatka je stále mnozhestvonereshennyh úkoly. Jedním z nejdůležitějších je adekvatnayaklassifikatsiya místní rozsah nádoru na základě osobennosteylimfoottoka. K dnešnímu dni, mediastinální lymfatické sběrače, a to i lokalizovány v dolní třetině jícnu (dolní periezofagealnyelimfouzly? 110), a často přímo sousedí s opuholevomukomponentu v jícnu, jsou klasifikovány jako dlouhodobé (M1 Lym) .To zase brzdí rozvoj tohoto extrémně vazhnogokomponenta odpovídající onkohirurgii kardio-jícnu rakakak prodloužena mediastina lymfadenektomie literaturnyhdannyh 6. Analýza ukazuje, že otázka rozsahu a techniky vypolneniyamediastina noy pitva rakoviny proximálního otdelazheludka osvětlené dost a potřebuje standardizaci analogiis klasifikaci břišní lymfatických uzlin D0-D3 7.

Tato studie je analýza rezultatovlecheniya 1209 pacientů s rakovinou proximální části žaludku, které byly v torakoabdominální onkologii RCRC RAMS oddělení s yanvarya1975 roku do prosince 1996 včetně.

Výskyt vrchol došlo ve věkovém rozmezí od 50 do 70let (75,7% případů). Mezi pacienty měl absolyutnoepreobladanie mužů (79,0%). Poměr mužů a žen - 4: 1.

Vzhledem k převaze středního věku a starších pacientů 878patsientov (72,6%) se týkalo odlišné zabolevaniya.Iz 1209 956 pacientů (79,1%) pacientů podstoupilo resekci, zatímco 253 (20,9%) případech - zkušební a paliativní vmeshatelstva.Proksimalnye mezisoučtu resekce žaludku a jícnu sostavili54,2% (krok 542), zatímco 42,4% (405 operací) byly vypolnenychresplevralnye gastrektomii s resekcí jícnu. U 3,4% případů (krok 32), vzhledem k vysoké přechod proksimalnogootdela karcinomu žaludku v jícnu byly provedeny operace pravým jícnu subtotalnoyrezektsii transtorakální přístupu (typ Ivor-Lewis), a v jednom případě - operace Toreka. V gruppebolnyh (253), která je paliativní a zkušební provoz prvního složení 26,9%, druhý - 73,1%.

Analýza intramurální šíření tumoru protsessapozvolyaet poznamenat, že 84,4% z operovaných pacientů opuholrasprostranyalas jícnu, a to na 8,6% - pouze kardie a lìshū 7,0% pacientů s nádorem lokalizovaným v žaludku. V 53,0% infiltraci tumoru rozšířena na horní třetině telazheludka.

Morfologická vyšetření vzdálené léky lze konstatovat, že v naprosté většině růstu nádoru pozorování harakterizovalisinfiltrativnym znak (Bormmann-III, IV - na 80,3% případů), které ve většině případů, a byla spojena s buněčnou atypiemi vyrazhennymstrukturnym (SAT, CAT-2 3) ,

Distribuce pacientů ve stádiích onemocnění ukázala (UICC, 1992), že u pacientů s III a IVstadiyami operabilním onemocněním převládaly - 73,3%.

Celková četnost mízních uzlinách IIetapov I a činil 65,7%. Tento údaj suschestvennootlichalsya u pacientů s nádorem lokalizační kardialnomotdele pouze z těch, ve kterých nádor rozšíření v organismu - 60,9 + 2,2% a 72,3 + 2,2%, respektive (t = 3,4 p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Tam byly také rozdíly v četnosti lézí regionální limfaticheskihuzlov v závislosti na objemu intervencí. na "standard"Obrazovka D1 lymfadenektomie výskyt lymfatických uzlin metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0%, a po kombinované - 62,3 + 4,1% po prodloužené togdakak intervence D2-D3 obr vozrastaetdo 64,0 + 3,6%, a po rozsáhle-kombinované - až do 75,3 + 2,5% (statisticky významné rozdíly, pokud jde o posledně gruppevmeshatelstv).

Podle našeho názoru, výhody prodloužené lymfadenektomie v proximální části žaludku bolnyhrakom také spočívat v tom, že bez ohledu na typ gastrektomii - gastrektomií nebo subtotalnoyproksimalnoy resekci metastatických lézí limfaticheskihuzlov rychlostí je téměř stejná, rozdíl resekcí bez soprovozhdavshihsyarasshirennoy lymfadenektomie. Rovné frekvence metastaticheskogoporazheniya mízní uzliny při rozšíření a kombinirovannyhproksimalnyh-gastrektomii a gastrectomies svědkem více úplné odstranění lymfatických uzlin regionarnogometastazirovaniya zóny ve srovnání s konvenční a kombinované vmeshatelstvami.V při plnění rozšířená lymfadenektomie soprovozhdaetsyabolee úplné a důkladné histologické vyšetření udalennyhpreparatov. Tato funkce je důkladnější morfologicheskogoissledovaniya místní prevalence procesu po rasshirennyhoperatsy známým v literatuře jako "fenomén migrace stupně"nebo fenomén Will Rogers. Důsledkem významnou příležitost stadirovaniyayavlyaetsya proudit prognostického procesu v tomto gruppepatsientov a pokud existují náznaky, provést další terapii.

Je příznačné, že nejvíce výrazné rozdíly byly přesně vchastote lymfatické uzliny raspolozhennyhvdol celiakie kufr větve (druhý stupeň metastáz) - 7,8,9i 11 podskupiny lymfatických uzlin, to znamená, že takové podskupiny kotoryepri standardní operace D1 odstraňuje princip selektivnoylimfadenektomii.

Tam byly také rozdíly v četnosti detekční mediastinální lymfatické uzliny metastazovv limfokollektora, která je určena v pervuyuochered, množství a důkladnosti rozšířených operací provedených.

Použití rozšířené lymfadenektomie u pacientů s žaludečními proksimalnogootdela rakoviny spojené se zvýšenou frekvencí obnaruzheniyametastaticheskogo lymfatické uzliny, včetně makroskopicheskine změnil v důsledku více kompletní odstranění. Tento zásadní rozdíl polozhenieyavlyaetsya zahájily provoz od standardu, za kterých jsou mízní uzliny odstraněny na základě selektivnoylimfadenektomii pouze na základě intraoperačních revizii.Odnako srovnávacích údajů z výzkumu peroperační revize výsledků morfologické studie dálkového limfaticheskihuzlov naznačují nízkou spolehlivost těchto audit vypolnyaemoydazhe zkušených chirurgů 8. Pouze odstranění normalizace kletchatkis regionálních lymfatických uzlin en bloc může na jednom ruční umenshitveroyatnost rozšířené poškození lymfy kanálů, které WSS řadě zvyšuje pravděpodobnost intraoperačních disseminatsiiopuholevyh buněk, na druhé straně, zvyšuje radikálnost zásahu.

Během období, na klinice hrudních onkologiiRONTs RAMS dvacet-dvě let zlepšila chirurgickou techniku, změnil koncepci chirurgické léčby rakoviny žaludku, proksimalnogootdela zlepšených způsobů předoperační přípravy pooperační řízení. V poslední době desyatiletieletalnost po operaci se významně snížil, navzdory NATO, které již od roku 1988, absolutní většina pacientů standartnovypolnyayutsya rozšíření a objemu, v kombinaci operatsii.Rasshirenie zásah vyžaduje těžbu podrobné kazhdogokomponenta, vzhledem k celkové zvýšení výkonu rizika podobnyhvmeshatelstv z hlediska pooperačních komplikací. Dlitelnoevremya nejtěžší a zrádný prvek podle kteréhokoli z vmeshatelstvana orgánů gastrointestinálního traktu byly považovány anastomóz vosobennosti jícnu anastomózy se vyznačují vysokou chastotoyrazvitiya úpadku a souvisejících komplikací letalnosti.V V současné době, díky detailní vypracování techniky formirovaniyapischevodnyh píštěle, které se vyznačují relativně prostotoyispolneniya, univerzálnost a a vysoká spolehlivost, selhání anastomózy švu byl zřídka casuistically že komplikace.

Ve skupině pacientů operovaných, které jsou vyrobeny resekci, 516 (53,9%) pacientů podstoupilo prodloužení a-kombinirovannyerezektsii. Kombinovaná operace u pacientů s rasshirennoylimfodissektsiey činil 60,9%, obyčejné - 39,1%. Když operatsiyahso standardní objem disekce poznámky zpět proportsionalnayazavisimost: kombinovaná operace tvoří jen 33,6% togdakak standardním zásahu - 66,4%. Tento poměr naglyadnootrazhaet posuvný pohyb období od klinik "minimalizovat"Objem intervence s cílem snížit okamžitou oslozhneniyi úmrtnosti na preventivní prodloužení a on-kombinirovannyhoperatsy "hlavní důvody"Hlavním tselyukotoryh je zlepšení dlouhodobé výsledky. Tyto dannyenaglyadno ukazují, že základem dělby práce naperiody kliniky nejsou temporální nebo kvantitativní a kachestvennyefaktory vychází z pozitivních zkušeností získaných a analizepoluchennyh dřívějších výsledků.

První období kliniky. - Od roku 1975 do roku 1977, druhé období, od roku 1978 do roku 1987. a třetí období - od roku 1988 do roku 1996. Obschietendentsii, které se odrážejí v této práci - to snizhenieposleoperatsionnoy úmrtnost a četnost "chirurgie"komplikace, a to navzdory rozšíření rozsahu a povaze intervencí.

Rozdíly v úrovni pooperační úmrtnosti na klinice raznyeperiody statisticky významná a tvoří 27,0 + 5,6%, 12,8 + 1,9% a 5,2 ± 0,9%, resp. Drtivá většina rasshirennyhi příliš široce, kombinované operace, prováděné v poslední době provází pooperační úmrtnosti, nikoli prevyshayuschey5%.

Frekvence komplikací po chirurgické resekci v I, II a IIIperiody klinika byla v tomto pořadí 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% a 19,2 + 1,6% (rozdíly jsou statisticky významné). Ve stejné vremyachastota terapeutických komplikací prakticky beze změny: 15,9 + 4,6% 17,2 + 2,2% a 19,3 + 1,9%, v daném pořadí.

Stejný trend se děje po paliativní a zkušební hirurgicheskihvmeshatelstv. Tak, úmrtnost po zkušebního provozu periodesostavila I 7,7 + 5,3%, zatímco v III - 2,6 + 1,8%, po paliativní - 20,0 13,3 + 6,3% a 4,3 %, v daném pořadí.

Rozšířené zavedení v chirurgické praxi ponoření kulisnogopischevodnogo anastomózy, vyvinutá profesorem MI Davydov, pomohl výrazně snížit pischevodnyhanastomozov švy neúspěšnost. V uplynulých letech, od 9 595 resekcí nesostoyatelnostshvov jícnových anastomóz byl pozorován pouze ve dvou pacientů (0,34%), zatímco v první třetině to bylo 25,4%, a druhá - 8,1% .Letalnost z této komplikace v těchto obdobích sootvetstvenno0,17 byl 0,17%, 15,9 + 4,6% a 4,4 + 1,2% (rozdíl ve vztahu k poslednemuperiodu statisticky významné).

To znamená, že analýza okamžitých výsledků hirurgicheskogolecheniya pacientů s rakovinou proximální části žaludku v různých periodyraboty klinice hrudních onkologického Cancer Research Center RAMS, svědky významné snížení míry úmrtnosti a frekvence hirurgicheskihoslozhneny vzhledem k technickému vývoji chirurgických zákroků.

Z celé skupiny pacientů, kteří podstoupili chirurgický vmeshatelstvoi vypouštěné z kliniky, sledovala 500 pacientů (84,2%) 5 a více let bez recidivy po operaci a vzdálený metastazovprozhili 118 nemocných, tj Pětileté přežití byl 23,6%.

Důležitým faktorem pro stanovení prognózy pacientů, operirovannyhpo pro rakovinu proximální části žaludku, jícnu je rasprostranenieopuholi. V tomto případě je vysoký výskyt nádorů žaludku zvyšuje účinek tohoto faktoru.

Pět-leté přežití u pacientů s jícnu opuholina šíření byl dvakrát nižší než u pacientů bez nádoru procesního vovlecheniyapischevoda: 21,9 + 1,9% a 44,7 + 8,1%, v daném pořadí (t = 2,7).

Stejný poměr pozorovaných pacientů po proksimalnyhrezektsy žaludku. Ve skupině s proliferace nádorových pischevodpyatiletnyaya přežití byl 26,9 + 2,7%, a to bez rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

Se zapojením do nádorového procesu, a horní části těla třetí zheludkarazlichiya v přežití pět let v závislosti otrasprostraneniya nádorů jícnu byly vyjádřeny naibolsheystepeni: 13,6 + 2,7% a 40,7 + 9,6%, v daném pořadí (t = 2,7) , Tyto dannyekorreliruyut s frekvencí metastatických lézí regionarnyhlimfaticheskih složky: šíření úroveň infiltratsiido phrenic nádor jícnu segmentu limfogennogometastazirovaniya frekvence je 81,6%.

To znamená, že studium dlouhodobé výsledky hirurgicheskogolecheniya proximální části rakoviny žaludku zjištěno, že pyatiletnyayavyzhivaemost jako celek, je 23,6%. Tento ukazatel ostaetsyavesma nízká ve srovnání s mírou přežití pěti let u pacientů operovaných pro karcinom distálního žaludku. Rasprostranenieopuholi jícnu, je bezpochyby nejdůležitější prognosticheskimfaktorom, protože, jak již bylo uvedeno výše, je kombinována s boleevysokoy frekvencí mízních uzlin zapojení limfokollektorov mezihrudí.

Srovnání přežití ukazuje dostovernyhpreimuschestvah rozšířené operace nad standardu: pyatiletnyayavyzhivaemost činil 32,3 + 4,7% a 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .v Nejvýraznější rozdíly hlášené u pacientů s druhým (t = 2.4) a třetí (t = 1,5), stádia onemocnění. Pětiletý vyzhivaemostposle rozšířených operací dosáhl 57,1 + 11,1% a 25,9 + 6,0%, zatímco po standardních postupů - pouze 27,1 + 5,8% a 15,6 + 3,7%.

Když resekce proximální vyzhivaemostimalo pět ukazatelů se liší od sebe navzájem, když prodloužena (32,8 + 6,0%) a standardní (30,2 + 3,9%) operace. Na obr gastrektomie pyatiletneyvyzhivaemosti po delším provozu byl více než tři razavyshe než po standardní (34,3 + 8,0% a 10,1 + 3,6%, v daném pořadí, t = 2,8). Největší rozdíly v pěti vyzhivaemostiotmecheny po pacientů gastrektomií se zapojením opuholevyyprotsess jícnu a kardie, a když zapojen do procesu seroznoyobolochki (27,8 + 10,9 + 6,6% a 3,2%, v tomto pořadí, t = 2,1 ).

Takto rozšířený gastrektomie mají nepochybné preimuschestvapered normu a doprovázen vyšším přežití pokazatelyamipyatiletney.

Tyto údaje se shodují s materiály Národního OnkologicheskogoInstituta (Tokyo, Japonsko) 9, podle kterého je proximální žaludku subtotalnayarezektsiya lze provádět pouze u pacientů s nebolshihrazmerah nádory (až 4 cm v největším rozměru), proximální lokalizuyuschihsyav bez šíří do horní třetině telazheludka. Dalším velmi důležitým prognostickým faktorem proces yavlyaetsyavyhod na serózní membráně žaludku. Studie provedennyeyaponskimi autorů, stejně jako zkušenosti torakoabdominálních otdeleniyaRONTs RAMS (AB Herman, 1999) umožňují vysokou dostovernostiutverzhdat, že když je výstup procesu na serózu zheludkaneobhodimym minimální objem operací kombinirovannayagastrektomiya se splenektomií a lymfadenektomií D2.

Dalším faktorem, který určuje kontraindikace k provedení proksimalnoysubtotalnoy gastrektomii, metastázy limfaticheskieuzly jsou uspořádány podél pravé polovině velkého zakřivení žaludku, a nadnárodními a subpiloricheskie. Tyto skupiny limfokollektorovsleduet považovat za druhou fázi lymfatické metastázy, které mají být odstraněny. Proto detekce pohmatem uvelichennyhlimfaticheskih uzly těchto skupin během peroperační revizi trebuetvypolneniya rozšířených gastrektomii.

Takže rozšířená lymfadenektomie umožňuje uluchshitotdalennye vede u pacientů s rakovinou proximální část zheludka.Preimuschestva prodloužena lymfadenektomie identifikovány pouze u těch pacientů, kteří na rakovinné indikace provedené gastrektomii. Údaje uvedené výše umožňuje učinit závěr, že onkologicheskimkriteriyam v rakoviny proximální části žaludku k velikosti opuholibolee 4 cm a výstupu procesu na serosa operace vyborayavlyaetsya gastrektomii D2, a vhodně zvýšit limfodissektsiido D3 v lézích lymfě uzlovvtorogo stupně metastáz s možností odstranění horní paraaortic limfaticheskihuzlov (16a1).

Posoudit význam rozšířeného uzlová pitva lymfatické u pacientů rakomproksimalnogo žaludku jako celek, je třeba poznamenat následující:

když limfodissektsiyapo rozvojových a standardizaci metod prodloužena nad proximálním rakoviny žaludku není soprovozhdaetsyauvelicheniem pooperační letalnosti-
Rozšířená lymfadenektomie může zlepšit dlouhodobou léčbu pacientů s rakovinou rezultatyhirurgicheskogo proximální části žaludku, která je pro onkologické indikace z gastrektomii-
U pacientů s onkologickým údajů na resekci vypolnyayutsyaproksimalnye, pitva standardní objem sleduetschitat D2-uroven-
Při provádění gastrectomies pro rakovinu proximálního otdelazheludka adekvátní objem lymfadenektomie je D3-urovens povinné odstranění para-aortální lymfatických uzlin (16a2?) -
Použití rozšířené lymfadenektomie lymfatické v operacích pro povoduraka proximální části žaludku zvyšuje kolichestvakombinirovannyh operace a gastrektomiy-
propagace tumoru infiltrace v jícnu neobhodimovypolnyat rozšířila mediastina lymfadenektomie s kombinirovannogoabdomino hrudní dostupa-
u pacientů s rakovinou na proximální části žaludku sleduetschitat odpovídající standardizaci a zavádění do širokého praxe rasshirennoyabdomino hrudní lymfadenektomie.
Reference:

1 Wright C, Mathisen D., Wain J., Grillo H. a kol. Strategie léčby // Evolutionof na adeno-karcinom jícnu andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994 až 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin VV, Aksel EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi nádory a úmrtnost z těchto SNS naseleniyastran. Moskva, 1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Vande Ven C, Van Raemdonc D. // Úvahy o tři pole Lymphadenectomyin esofágu a gastroesofageálního Junction.// jater a Gastroenterology 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // Lymfadenektomie v jícnu cancersurgery.// Dis jícnu 1992- 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. // Chirurgická léčba ofadenocarcinomas gastroesofageálního junction.// DIS Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut T. // Nádory esofago-žaludeční spojení. Long-termsurvival ve vztahu ke struktuře metastáz do lymfatických uzlin a acritical analýza přesnosti nebo nepřesnosti pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996 až 111: 85-95.

7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W. Van Raemdonck D. // whatis optimální rozsah lymfadenektomie v nádorech role GE-junction.The krční lymphadenectomy.// 2. mezinárodním kongresu GastricCancer, Mnichov, Německo , 27-30 dubna 1997 v Manduzzi Editore, pp 1223-1227.

8 Davidov MI, Ter-Ovanesov MD // Moderní strategie rakovina žaludku hirurgicheskogolecheniya .// Moderní onkologiya- 2000- Svazek 2, 1: p. 4-12.

9 Maruyama K., Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectivenessof systémová lymfadenektomie v karcinomu žaludku chirurgie. InNishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;