Onkologiya-

William G. Jones

Leeds Fakultní nemocnice NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK

zdroj RosOncoWeb.Ru

Testikulární rakovina je poměrně vzácný nádor, a obvykle praktikuyuschievrachi zřídka konfrontovány s tímto onemocněním. Zpravidla rakomyaichka nemocnými muži v produktivním věku od 15 do 50 let [1]. Klinický obraz nemoci objeví příznaky v důsledku přítomnosti primárních a metastatických nádorů varlat, nebo jejich kombinace. Nejčastějšími symptomy primárního nádoru bolest yaichkayavlyayutsya, zvýšení velikosti nebo orgán je otok s tvorbou hmatatelnou poyavleniemv nádoru. Tyto příznaky vstrechayutsyau 80-90% pacientů, [2]. Pouze 10% pacientů si stěžuje na bolest, chastosilnye svědčí o porušení nádoru, krovotecheniiili infarkt tkáně nádoru nebo souběžné akutní epididimite.Chasto anamnézy pacienta, existují náznaky nedávného travmuoblasti šourku. Pacienti mohou také uvádí, že porazhennoeyaichko nedávno změnila konzistence a velikosti, stává hustší, nebo méně často, stává měkčí a menší (z důvodu atrofie). Často si pacienti stěžují na pocit těžkosti vznikly šourek nebo tupou bolest v podbřišku nebo šourku. Neredkopervym detekuje tvorbu ve varlatech a trvá na tom, konsultatsiivracha sexuálního partnera pacienta. V 5% případů, jediný simptomomzabolevaniya může být bolest v zádech. To je velmi časté a nespetsificheskiysimptom v této věkové skupině, ale to může být proyavleniemmetastazov rakovinu varlat [3]. Přibližně 3% pacientů vykazuje známky gynekomastie, která vzniká v důsledku sekrece tumorové tkáně znachitelnogokolichestva choriogonadotropinu [4].

Často symptomy spojené s přítomností metastáz, preobladayutnad příznaky testikulárních lézí. Závažná bolest zad může zvýšit svidetelstvovatob retroperitoneální lymfatické uzliny, které squeeze koreshkinervov nebo zapojení psoas svalu. Často vstrechayutsyazheludochno-střevní symptomy, ztráta hmotnosti, někdy nalézt v břišní hmoty nádoru polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi nad membránou by mohlo vést k odhalení levé nadklyuchichnoyoblasti viditelných nádorových ložisek a stížností sípání, bolest grudnoykletke [5]. Velmi zřídka, pacienti si stěžují na bolesti v kostech, pocházející z metastatických lézí skeletu. V procesu zapojení symptomy centrálního nervového systému se objeví povyshennogovnutricherepnogo tlak drugienevrologicheskie epileptiformní záchvaty nebo symptomy. Více než 50% pacientů s nonseminoma I25% s seminomem již metastázovat navštívit lékaře, kotoryeklinicheski projevit pouze v 10% případů.

Pro diferenciální diagnostiku různých patologických obrazovaniyv šourek Ultrazvuková diagnostika [1,6] mohou být použity .Vvidu že rakovina varlat má krátký buňky zdvojení (pro nonseminoma v průměru o 3 týdny), mohou se nádor velikosti uvelichivatsyav velmi rychle. Je proto zvlášť vazhnymbystroe směr pacienta ke specialistovi. To osobennokasaetsya pacienti s dlouhodobě nemohou být vyřešeny pacienti epididimoorhitom gidrotseleili nereaguje na léčbu antibiotikamibolee 2 týdny. Diferenciální diagnostika rakoviny varlat provoditsyas epididimoorhitom, tuberkulóza vejce, granulomatózní orchitida, hydrokéla, haematocele, hematom nebo herniace, jakož i gummoyi testikulární torze. Ať to bylo cokoli, jakýkoli subjekt v yaichkedolzhno považována za možnou rakovinu varlat a případné patsients podezření na rakovinu varlat by měla být nemedlennoosmotren chirurgem urologa či onkologa. [1]

Předčasná (pozdní) diagnóza. Zpoždění v diagnostikevstrechaetsya vzácné a obvykle se vyskytuje závada pacienta kotoryydolgo odloženo až návštěvu [7-10]. Je zřejmé, že chtopozdnyaya diagnóza vede k potřebě zacházet s více rasprostranennoezabolevanie a tedy horší prognózou. Pacienti otkladyvayutvizit k lékaři z různých důvodů: za prvé, je to strach venericheskogozabolevaniya (zejména v případě cizoložství), a za druhé, se obávají, že léčba může narušit jejich sexuální funktsiyu.Nebolshaya podíl pacientů váhat diskutovat o této otázce ilidazhe aby lékař mohl vyšetřit sami , a to zejména v případě, že lékař jsou ženy.

Za účelem snížení počtu obyvatel v nevědomosti o této problematice s cílem snížit počet případů pozdní diagnózy, neobhodimypopulyarnye vzdělávacích programů. [11] Měly by obyasnyatsereznost a potenciální riziko tohoto onemocnění u mužů ve věku od 15 do 50 let, naučit techniku ​​self-ipokazat reálná možnost vyléčení s včasným obrascheniik lékařem. Na druhé straně, lékaři by měli vždy mít na paměti, že každá hmota nádoru na varleti je třeba považovat kakzlokachestvennoe, dokud se neprokáže opak. V důsledku toho primeramozhno příběhy o sportovce cyklisty dobivshemsyapobedy na loňském turnaji, na Tour de France po ošetření rakayaichka. Informace o této akci pomohla snížit neosvedomlennostobschestvennosti a omezit společenské tabu diskutovat dannogovoprosa v tisku.

Vyšetření pacienta. vyšetření pacient začíná pečlivým palpatsiiyaichka. Normálně, varlata jsou těsné, ale dostatečně homogenní konsistentsiyui mobile. U nadvarlete bývá hmatný kakotdelnoe vzdělání. Podezření testikulární otok obvykle dochází, když je vajíčko se stává hustší a zvyšuje razmerah.Rezhe vejce se stává atrofická a zmenšovat. Priprodolzhenii kontrola provedena prohmatání tříselné oblastí zhivotai Supraklavikulární oblastech eliminovat metastaticheskoeporazhenie lymfatické uzliny v těchto oblastech. Inspekce je kompletní bezklinicheskogo vyšetření hrudníku a inspekční grudnyhzhelez.

Sonografie (USA) oblast šourku by bytvklyucheno na vyšetření pacienta s podezřením na zlokachestvennuyuopuhol varlatech a může být snadno provádět v jakémkoli statsionare.UZI - neinvazivní, relativně levná technika, která sposobenotlichit normální testikulární tkáň z tvorby nádorů prakticky 100% případů. Magnetická rezonance (MRI) - metoda boleetochny však nelze použít jako rutinní metoda praktikevvidu vysoké náklady. Nicméně v některých sluchayahMRT jej lze použít pro řešení fyzikální vyšetření a ultrazvuk protivorechiymezhdu data. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe studijní materiál získaný specifikovat diagnozopuholi vejce. Tento postup umožňuje odstranit varle a povreditbelochnuyu plášť, čímž se zabrání místním metastazirovaniyaili lokální recidivu.

Staging rakoviny varlat.

testikulární rakovina fáze se odehrává v souladu s stepenyurasprostraneniya procesem pro odstranění primárního nádoru. Jak je známo, různé staging zhoubných nádorů vyznačující se tím, raznyhanatomicheskih oblastech. Testikulární rakovina metastazuje hematogenního a / ililimfogennym prostředky. Tím, lymfatické cévy metastáz idetv Retroperitoneum, s výhodou v oblasti ledvin. Pravostoronnieopuholi výhodou metastazovat do lymfatických uzlin aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye správné a paraaortic lymfatické uzliny, přičemž automatické levé varle nádory mají tendenci rasprostranyatsyav preaortalnye vlevo a paraaortic lymfatické uzliny. Přibližně 1/5 opuholeypravogo vejce může metastazovat do zabryushinnyelimfouzly kontralaterální vlevo, který není typický pro levé varle nádorů. Vdalneyshem metastáz šíří do ledvin limfluzly gate clony nohou. Supradiafragmatických metastáza je cherezgrudnoy kanál, dosahuje horní a mediastina nadklyuchichnyhlimfouzlov. Penetrace nádorových buněk (embolie) přes nadklyuchichnuyuvenu plicní průtoku krve vede k plicní metastazov.Pryamoe lymphogenous šíření přes membrány, což může vést k výskytu metastáz v zadní a spodní sredostenii.Gematogennym od rakoviny varlat metastazuje do plic, jater, kostí, kostní dřeň, pleť. To je typičtější pro neseminom než seminomů.

Cílem procesu staging je určit povahu šíření metastáz, který dále definuje tack lecheniyapatsienta. Úroveň sérových markerů hCG (lidský choriový gonadotropin), AFP (alfa-fetoprotein) a LDH (laktát dehydrogenázy) má opredelyatsyav před a po operaci, a dále - k nedelnymintervalom. Situace, kdy po operaci AFP a hCG úrovně nenormalizuetsya indikuje výskyt onemocnění, která ospravedlňuje provádění těchto sérologických testů. VTAK klinická situace krátce po orhofunikulektomiidolzhna být provedeno CT (MRT výhody ještě není prokázaný) organovgrudnoy klece, břicho a pánev. CT nebo MRI pacientů mozku mozgapokazany s mnohočetným metastatickým ohniska vlegkuyu nebo pooperační úrovni hCG více než 10.000 IU / ml, zbytečně. mají vysoké riziko mozkových metastáz.

Stadium rakoviny varlat až 1997. Vynechání rámcovou smlouvu, a že ve fázi I nemoci - to je fáze, kdy hit tolkoyaichko ve světě do roku 1997 používá jiný klassifikatsii.Eta nesoulad mezi jednotlivými centry ne pozvolyalaanalizirovat výsledky různých nerandomizovaných issledovaniy.S příchodem efektivní režimy chemoterapie pochopili, že úspěch léčby a následně prognóza zavisyatot rozsahu rozšíření choroby. Prognozayavlyayutsya důležité pro metastatické nádorové hmoty, množství vovlechennyhgrupp lymfatické uzliny a metastázy lokalizace. Urovenekspressii zvýšený sérový nádorových markerů AFP a hCG stalirassmatrivatsya také jako indikátor biologické agresivity opuholi.Predprinimalos mnoha pokusech, zejména EORTC a MRC [13,14], definovat prognostické skupiny pacientů. Hlavním zadacheybyla vytvořit klasifikaci, která bude určovat patsientai předpovědi jeho odpovídající léčebné taktiky.

Klasifikace. Anatomická klasifikace navržené RoyalMarsden nemocnice (UK) byl použit Soedinennomkorolevstve a Evropě více než 20 let (tabulka 1) [15]. Tento otrazhalavovlechenie systém v patologickém procesu lymfatických uzlin různého lokalizace, velikost a počet plicních metastáz. Mimoplicní vistseralnyemetastazy léčených IV stádium onemocnění. Tento klassifikatsiyaprodolzhaet použit, i když v poslední době, je poněkud izmenena.Ona zůstává v platnosti i pro provádění seminomů a dalších více redkihvidov nádorů, jako jsou nádory z buněk Leydigových. Pokusy sozdaniyaklassifikatsii s prognostickou hodnotou v roce 1997 vedla k vytvoření nové klasifikace IGCCCG [16]. Tato klasifikace bylasozdana díky spolupráci lékařů z 10 zemí, obobschivshihopyt léčbě velké skupiny pacientů (5202 pacientů neseminomnoyopuholyu vejce a 660 pacientů s nádorem seminomu zárodečných buněk) s použitím kombinací na bázi platiny proizvodnyh.Byl také multivariační analýzy přežití pacienta prognostický faktorovetih a progresi. Jak je vidět iztabl.2 byla přidělena tři prognostické skupiny pacientů (dobrý, meziprodukty nebo špatnou prognózu). Tři nejdůležitější prognosticheskimifaktorami byly: hladina sérových markerů (včetně indikátoru LDH kakprognostichesky, ale není specifický marker), nalichieili absence plicních metastáz, přítomnost nebo nepřítomnost a přítomnost metastáz vnelegochnyhvistseralnyh extragonadálních nádor sredosteniya.Vazhno zdůraznit, že skupina pacientů s varlat seminomu vklyuchalapatsientov většinou (asi 80%) mělo stadiizabolevaniya i nebo II a působí se na radioterapii více než himioterapiyu.Mezhdunarodny unie proti rakovině (UICC) Prizna l význam etoyraboty a připojil tuto klasifikaci v páté vydání mezhdunarodnoyTNM-klasifikace v roce 1997 [17]. Synopse izlozhenv klasifikace Tabulka 3. V tabulce 4 jsou stádium onemocnění. Tato nová klassifikatsiyaokazalas velká pomoc lékařům s planirovaniiterapii u pacientů s nádory zárodečných buněk.

Příznaky tohoto onemocnění není ve spojení s primární nádor varlete.

Bolest v zádech. Tvorba nádoru v žaludku. Pacienti s metastazamiraka vajec v Retroperitoneum trpí bolestmi zad, gastrointestinální poruchy (zácpa nebo jiné příznaky). Patsientmozhet nevšiml tvorbu nádoru v jednom z varlat a eslii upozornění, pak zpravidla nedává to velké pacienty znacheniya.Takie obvykle stěžují na únavu, fyzickou únavu umstvennuyui rychle. Při dalším zkoumání se může stát, že tam jsou nádorové metastázy v jiných orgánech. Pokud patsientv vážném stavu, se stává stále naléhavější otázka začíná odstranění himioterapiido primárního nádoru. V takových případech je diagnóza testikulárních germinogennoyopuholi provedeno na základě zvýšených nádorových markerů.

Extragonadálních retroperitoneální tumory zárodečných buněk. Primární nádory nedetekovatelné u vnegonadnayaopuhol testikulárních nejvíce sluchaevvse stejných sekundárních závitů. Při bližším dotazování anamnezeu u těchto pacientů existují náznaky mírného nárůstu yaichkav po dobu několika dnů nebo týdnů v minulosti často imevsheemesto mnoho měsíců nebo dokonce před lety. Mechanismus vývoje vnegonadnyhopuholey v této situaci je, že testikulární byl růst tumoru nastolkostremitelen, že byl před svým vlastním, angiogeneze a nekróza tkáně opuholiyaichka byla, mající však dávají metastaticheskieotsevy v Retroperitoneum nebo mezihrudí. Často takihsluchayah histologicky po orhofunikulektomiiv varle může být detekována pomocí jizvy. Při pohledu z této vaječného atrofickou, a ultrazvuk může být detekován ve varlatech patologii [18].

Zárodečných buněk nádory mediastina. Asi 5-7% všech germinogennyhopuholey rozvíjet mimo pohlavní žlázy - v mezihrudí nebo zabryushinnomprostranstve. Zatímco většina retroperitoneální vnegonadnyhopuholey skutečně gonadální původ, vnegonadnyeopuholi mediastina často pravda vnegonadnyh a mají otlichnuyuot skutečnou povahu nádorů varlat, a biologické vlastnosti, [19]. Pro extragonadálních zárodečných buněk nádoru neseminomnyh sredosteniyaprognoz je zcela odlišné, a v souladu s nejnovějšími IGCCCG klassifikatsiieta skupiny tumorů klasifikovaných v kategorii špatnou prognózou. Pervichnyeseminomy, které představují asi 30-40% zlokachestvennyhopuholey mezihrudí, mají dobrou prognózu a dobře poddayutsyastandartnoy chemoterapii. tito pacienti velký nádorový objem sredosteniiu je obvykle detekována náhodně při obsledovaniipo o stížností dušnost nebo nepohodlí (bolest) u pacientů s příznaky serdtsa.Molodye gynekomastie k odstranění nádorů produkující hCG, by měly být podrobeny rentgenové záření.

Ostatní metastatické projevy. Pacienti s varlat agressivnymdisseminirovannym rakoviny (obvykle s nonseminoma elementamitrofoblasta) metastáz se může objevit v jakémkoliv místě: vgolovnoy mozek, játra, kosti, kostní dřeně, kůže, lymfatické uzliny grudnoyi břicha, hlavy a krku. Někdy je diagnóza osnovaniibiopsii materiál z těchto center. Velmi často morfologicheskayainterpretatsiya obtížné, zejména v případě nádoru s nízkou stepenyudifferentsirovki. Morfologie často dávají odpověď "metastázy adenokartsinomyiz není identifikován primárními lézemi", Proto každý patsientamolodogo věk metastázující projevy vysheukazannyhlokalizatsy by měla být provedena diferenciální diagnostiku varlete germinogennoyopuholyu. AFP a hCG mohou poskytovat užitečné informatsiyuv této situace. Při léčbě takového pacienta, a to i když otsutstviichetkih údaje ve prospěch této diagnózy je třeba rassmotretperspektivu chemoterapie se zahrnutím platinových léčiv.

Tabulka 1.
Klasifikace Royal Marsden Hospital [15]

Tabulka 2.
Klasifikace IGCCC. [16]

Tabulka 3.
Klasifikace TNM z roku 1997 [17]

Tabulka 4.
Distribuce podle stupňů podle klasifikace TNM, 1997. [17]

Nádorové markery - S

* UNL je horní hranice normálních referencí.

1. Scottish meziuniverzitní Pokyny Network (značka). Guidelineson řízení dospělých varlat tumorů ze zárodečných buněk. RoyalCollege lékařů Edinburghu. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research kampaní. Factsheet 16, 1998: varlat pro karcinom UK. London, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Bolest zad oddálení diagnózy metastatického varlat tumours.Lancet 1989, ii, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement na cirkulujících nádorových markerů a staging pacientů withgerm tumory. V: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC GenitourinaryGroup monografie 7: prostaty a rakovina varlat. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Varle Rakovina: Klinické příznaky a symptomy. In: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Eds). ComprehensiveTextbook genitourinární onkologie. (2. vydání). LippincottWilliams a Wilkins, Philadelphia, 2000. pp 877-879.

6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Konsensus statementon vyšetřování a řízení testikulární seminomu 1989.In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC Urogenitální Skupina Monograph7: prostaty a rakovina varlat. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Zpoždění v diagnostice varlat tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Pacienti zpoždění v prezentaci rakoviny varlat u Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medical Research Council Working Party na testikulární Tumours.Prognostic faktorů ve vyspělých non-matózním zárodečných buněk testiculartumours: výsledky multicentrické studie. Lancet 1985, i: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, J Nicholls, Horwich A. Influenceof zpoždění prognózou testikulární teratom. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. rakovinu varlat. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Vícerozměrná analysisof prognostické faktory u pacientů s roztroušenou nonseminomatoustesticular rakovinou: Z výsledků EORTC multiinstitutional phaseIII studie. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: prognostické faktory metastatických než seminomatousgerm tumorů: studie Medical Research Council. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinsonova MC et al: Studie Druhý MedicalResearch rada prognostických faktorů u nonseminomatousgerm tumorů. Medical Research Council testikulární nádor WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Studium a staging: obecné aspekty andstaging z klasifikace v Peckham M (ed): Vedení TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, pp 89 - 101. 19.

16. Mezinárodní Cell Cancer Collaborative Group zárodečných: InternationalGerm Cell konsensus Klasifikace: od A prognostický faktor-basedstaging systém pro metastatických zárodečných buněk rakoviny. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (eds): TNM klasifikace MalignantTumours (UICC - Mezinárodní unie proti rakovině). Wiley-Liss, New York, 1997, pp 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Nemoci varlat observedin některých pacientů s rozšířeným choriokarcinomu a relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Mediastinální tumory zárodečných buněk. In: Jones WG, Appleyard I Harnden P, Joffe JK. (Eds). Tumory zárodečných buněk IV.John Libbey, Londýn, 1998. pp. 197-201