Psychologie a psychoterapie přístupy k problému lékové terapie u pacientů s somatoformnymirasstroystvami

úvod
Jedním z klíčových úkolů v tvorbě sovremennoydiagnosticheskoy klasifikace duševních poruch ICD-10 bylostremlenie tvořit doporučení homogenní klinických populací dlyaterapevticheskih a farmakologický issledovaniy.V stejné době, zdá se, že si nemůžeme být jisti, že tento vazhnayarabota vyčerpávající odpovědi na všechny relevantní klinické voprosy.Opyt použití této klasifikace ukazuje, že pacienti kotorymvystavlen stejnou diagnózu v moderní diagnostický systém, to není nutně platný ce mají podobnou patologii itrebuyut stejné terapeutický přístup.
pro Pacienti, jejichž utrpení je klinicky představují především somaticheskimisimptomami, diagnostické a léčebné cesta výběr oslozhnyayutsyaizvestnoy "soutěž" mezi internisty a psychiatry. A dlyain-trnitá a psychiatři pro tuto skupinu pacientů zůstává plohoponimaemoy navzdory pravidelné pokusy o vytvoření konsenzu.
Pozice Internists sleduyuschihsostavlyayuschih se skládá z:

• Poruchu, nenachází ischerpyvayuschegoobyasneniya během lékařského vyšetření, kvalifikovat kakfunktsionalnye.
• Přes vyhledávání spetsificheskihnarusheny substrát, tyto studie neodrážejí vterapevticheskih přístupy k léčbě funkční zabolevaniyzheludochno traktu.
• Somatické symptomy se zaměřuje diagnostického analizainternista, zatímco psihicheskiesimptomy znehodnocen nebo považovány za vtorichnyhpo somatické.
• Formálně deklarovaná svyazmezhdu psychické a somatické příznaky, ve skutečnosti etasvyaz považován za asociativní (v komorbidní uzkomsmysle), ale není funkční.
• Zájem vědců smeschaetsyaot problémy klasifikace na terapeutické přístupy simptomaticheskimpo přírody.

Pozice psychiatři:

• Somatické symptomy bez nahodyaschieischerpyvayuschego vysvětlení, když se lékařskému vyšetření, protože predpolozhitelnorassmatrivayutsya somatized.
• Konzistentní stav pacienta, aby pochopili psychiatra, po skončení jejího současného somaticheskihzhalob.
• Celkovými projevy yavlyayutsyaznakom duševní utrpení pacienta.
• Psychiatr zřídka ogranichivaetsyakonstatatsiey somato-konformní poruchy (CP), jejichž cílem je stanovit"nosologických" Stav rozsah: neurózy, cyklothymii, hysterie, hypochondrie, atd Proto je KP je psihiatraproizvodnym primární psychické poruchy ...
• Těžiště diagnostických poiskanahodyatsya domněnek související s jinou CP "primární" psihicheskomurasstroystvu.
• Terapeutické přístupy opredelyayutsyadiagnosticheskoy hypotézu.

Tak, k dnešnímu dni neexistuje žádná dohodnutá obschemeditsinskayapozitsiya na úkor při léčbě pacientů s tímto typem poruchy.
Praktičtí lékaři jsou často razocharovannymineubeditelnymi léčebné výsledky, stejně jako nedostatek léků, předcházet chronické ekzatserba-vání současných podmínek. Nasegodnyashny den, zřejmě ne sdílený schválení metodovterapii funkční onemocnění.
S ohledem na duševní zdraví, ČP poterapii doporučení jsou také předběžný a nejsou podpořeny korrektnymikontroliruemymi psychofarmakologického výzkumu.

Teoretická východiska pro psihofarmakoterapiiSR Většina pokyny pro biologicheskoyterapii části duševních poruch na léčbu CP nebo soderzhitnegativnuyu informace o absenci ukázal jako účinný metodovterapii nebo sloupec neexistuje. Takže, v drtivé rukovodstvepo psychofarmakologie, editoval Schatzberg a Nemeroff (1998) na léčbu CP neznáma. Kaplan a Sadock (1997) doporučujeme s opatrností u těchto pacientů psihotropnyesredstva. Dokonce i v pracích konkrétně věnovaných tomuto problemeKellner (1996), je uvedeno, že doporučení léčby v této oblastiyavlyayutsya předběžné a během dalneyshihissledovany v této oblasti se bude měnit.
Terapeutický nespokojenost zakonomernosoglasuetsya nespokojenost diagnostické. To neudovletvorennostvyrazhaetsya v několika pohledech:

• Izolace CP jako "nadnozologicheskoypatologii" To má negativní stranu, v tom smyslu, že predpolagaetprovedenie léčbu poruch souvisejících s výjimkou ihnozologii. Tento přístup zastánci tohoto názoru poruch terapiyupsihicheskih považovány za chybné.
  Většina badatelů základní psychofarmaka mishenyuoboznachayut projevy poruchy nálady a příznaky úzkosti komorbidnyesomatoformnym. pojem "komorbidity" - udachnyymetodologichesky kurz pro výzkumné pracovníky, poskytovat mu pozitsiyuneytralnosti na kvalitě vztahů mezi simptomamisimptoma. V rámci tohoto přístupu je primární kontrolní zadachapo "koexistující" somatické psychické příznaky.
• Následující přístup k problému psihotropnoyterapii CP je založen na pochopení fyzikálních příznaků, jako jsou klinicheskogofasada "maskovaný" psychopatologickými syndrom. Obychnorech přichází deprese nebo úzkosti. Tak, v takogopodhoda žádný významný rozdíl mezi léčbou a CP klinicheskiskrytogo jim syndrom.
• Další skupina issledovateleypredlagaet svůj přístup ke klinickému pojímání rasstroystvv širším smyslu volal somatizace. A na základě těchto pojmů, představují terapeutické doporučení.

Charakteristická pro všechny spektrissledovany o problematice výše uvedených poruch mozhnovydelit dva druhy těchto děl. Prvním je teorie práce posvyaschenyeklinicheskoy. Zabírají problémům podchinennoepolozhenie farmakoterapie. Druhý zahrnuje práce, ve které opisyvayutsyarezultaty Účinnost a bezpečnost konkrétního lekarstvennogopreparata, který není úplně odpovědět na otázku o obecném psihofarmakologicheskihvozmozhnostyah v této skupině pacientů.

Klinické terapeutické faktyPri analyzovat různé údaje poterapii CP jsou následující klinické skupiny zřejmě printsipialnorazlichno reagující na psychotropní léčby: 1) pacienti udovletvoryayuschiekriteriyam typu somatizační poruchy podle kriteriyamMKB-10 (se zpracuje stejným způsobem, jako u pacientů s somatické poruchy prezentatsieytrevozhnogo nebo poruchy nálady) - 2), u pacientů, jejichž stav může být charakterizován jako rezistentní somatoformnayabol MKN-10 (tito pacienti jsou často považovány za patsientovs idiopathy-cal bolest) - 3) pacienti s somatoformní vegetativnoydisfunktsiey ICD-10 (u pacientů s převahou na obrázku boleznifunktsionalnyh somatické poruchy).
Pacienti s poruchou podle typu somatizatsiiyavlyayutsya, zdá se, že nejčastějším předmětem výzkumu psihiatroviz celé skupiny st Je známo, že tato porucha má chronický tendentsiyuk, fázového proudu. Zhoršení tendenci prihodyatsyana jaře a na podzim. Klinický hypotéza je spojena s etisostoyaniya rekurentní deprese, ale zároveň imeyutsyaubeditelnye údaje o významný příspěvek ke vzniku poruch osobnosti a pro poruchy.
Zvláštností léčby u těchto pacientů s celkovým praktikesvyazano nekonzistentní odpověď na symptomatickou léčbu:

• paradoxní úleva otdiagnosticheskih manipulyatsiy-
• Tendence ke změně vedoucí somaticheskogosindroma (od akutní zhorší a někdy i během několika odnoyfazy) -
• nestabilita výsledný terapevticheskogoeffekta-
• náchylnost k idiosinkrazicheskimreaktsiyam.

Ispolzovaniepsihotropnyh fondy přináší výhody antidepresivum. Vyborgruppy antidepresiva je určen pouze pobochnyheffektov spektra a individuální snášenlivosti pacienta.
Jedna z mála studií o sravnitelnoyeffektivnosti léků a poruch nálady trevozhnogorasstroystva strávených Z.Lipowski, zjištěny žádné rozdíly mezhdupatsientami s převahou somatické počtu přestupků comparisonwith skupiny pacientů, u kterých emocionální proyavleniyarasstroystva převládaly.
S odkazem na vedlejší účinky léčby, neobhodimootmetit, že pacienti s CP jsou náchylné k přehánět závažnosti pobochnyheffektov, přičemž je pro zhoršení fyzikálních příznaků, které směřují terapii. Tito pacienti často vyyavlyayutsyareaktsii intolerance, že podrobná analýza neredkookazyvayutsya akutní úzkosti epizod složité vegetativnoydisfunktsiey a odosobnění.
První účinky terapie se používá jen zřídka antidepressantamirazvivayutsya 2-3rd týdnech léčby byla průměrná terapevticheskimidozami doporučeno pro melancholické deprese. Terapevticheskiykurs dává smysl, aby i nadále očekávané zhoršení v souladu s taktikou EU anti-antidepresivní terapii. Orientiromdlya posoudit účinek léčby může být stejně tak i počet duševních a somatické poruchy.
Použití uklidňujících jedno stadium vývoje a formování antidepresiva, by měla nová obecně nemají nezávislé místo v terapevticheskoystrategii.
Pacienti s přetrvávající somatoformní bolyuyavlyayutsya pravděpodobně nejtěžší v farmakoterapii.Neredko lékařské péče o tyto pacienty dělá více škody než užitku. Tito pacienti podstupují složité diagnostické postupy, lékaři často sklon k chirurgické léčbě, tam chastysluchai závislosti na analgetika.
Pacienti s idiopatickou bolest téměř nikogdane schopni akceptovat myšlenku psychické povahy bolestivého somaticheskihoschuscheny. Z tohoto důvodu, oni jsou velmi zřídka spolupracují s psychiatrem. Tesnyyi důvěrný kontakt mezi praktickým lékařem a psihiatromv Tento případ je zvláště důležitá.
Odpověď na Psychofarmakoterapie liší od privychnyhstandartov pro rozvoj kontrol souvisejících psihicheskimisimptomami antidepresiva nebo en-tipsihotikami. Často patsientypoluchayut dočasnou úlevu od non-tradiční metody terapiiili důsledku invazivních léčebných zákroků (hirurgicheskoelechenie).
Zdá se, že antidepresiva mají výhodu uzhepotomu že s jejich pomocí udaetsyauluchshit spánku, nechutenství, zmírnění sebevražedné sklony, pacienty neredkoobnaruzhivaemye s pacienty přetrvávající bolesti somatoformní.
Během dlouhého průběhu antidepresivní terapiiotmechaetsya štěpení mezi duševní a algickým ryadamirasstroystv. Úleva od psychiatrických symptomů zachastuyulish vede k určitému přizpůsobení se bolestivé příznaky.
Bohužel se nám nepodařilo najít informace o randomizirovannyhissledovaniyah s kontrolní skupinou, která by byla potvrzenaúčinnost konkrétního terapevticheskoytaktiki. Existuje předpoklad o podobnosti terapeutické dinamikibolevogo SR a panické poruchy, což je také výzva slozhnoydlya terapie. Je známo, že čekací doby příznaky kontrolyanad alarmující příznaky panické poruchy mogutbyt rozšířit i do 12-16 týdnů, a na rozvoji a upevňování effektauhodit více než 6 měsíců. Dlouhá doba potřebná k razvitiyaeffekta, spolu s vysokou obavy pacienta a somaticheskimsostoyaniem Často razocharovyvayuschimopytom předchozí výzvy k lékaři, aby zacházení s takovým patsientovnastoyaschim výzvu pro lékaře.
U pacientů s somatoformní autonomní dysfunkcí, se může dostat výrazné úlevu od jakékoli prostředky obladayuschihsedativnoy činnosti, a v tom se podobají pacientů s klinicheskoykartinoy typu gen ralizovannogo úzkostné poruchy.
Objektivně, stav pacienta, zpravidla je mnohem širší, než stížností aktuálního pacienta, sgruppirovannyevokrug poruchou funkce. Terapeutické strategiyadlya psychofarmakoterapie stanovena detekována analyzováním kropotlivomklinicheskom "primární" duševní poruchy.

ZaklyucheniePonimanie terapeutické hranice a vozmozhnosteypsihofarmakoterapii pojistit pacienta z iatrogenní problémů spojených s nepodloženými předepsané léky a lékaře otfrustratsii způsobené nadměrným očekáváním.
Hlavním problémem při léčbě této klinicheskine pochopitelné skupiny zůstávají diagnostické obtíže spojené s definicí terapeutických cílů. V této souvislosti aktualnymiyavlyayutsya následující otázky:

• Jaké jsou kvalitní odkazy suschestvuyutmezhdu řad fyzických i psychických poruch?
• Jaký vliv má psihofarmakoterapiyana tyto spoje?
• Do jaké míry somatoformnogorasstroystva příznaky jsou dosažitelné pro psihofarmakologicheskihsredstv?

Možná spetsialnoorientirovannyh i nadále řešit tyto problémy ve studiu bude ksozdaniyu platné terapeutické doporučení pro pacienty s lekarstvennogolecheniya st

literatura

1. Světová zdravotnická organizace. TheICD-10 klasifikace duševních a behaviorálních poruch. V InternationalClassification nemocí (desátá revize). Ženeva: Divisionof Mental Health, WHO, 1992.
2. Hollander E. obsedantně-kompulzivní relateddisorder // American Psychiatrie Press, Inc., Washington, D. C., 1993.
3. Murphy M. Klasifikace SomatoformDisorders. V Somatizační: Fyzické příznaky a PsychologicalIllness (Editoval Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. Somatoformní a poruchy osobnosti: Osobnost a Soma. J psychosomatické Research 1995- 39 (4): 395- 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopatické paindisorder: Kritika bolesti náchylné disoder a revize návrhu fora z kategorie psychogenní bolestivé poruchy DSM-3. JNerv Prostředí Dis 1982- 8: 415- 19.
6. Bass C, Murphy M:. Somatoform a PersonalityDisorders: daný syndrom Comorbidity Překrývání Vývojová Pathways.Journal psychosomatické výzkumu 1995- 39 (4): 4403- 27.
7. Dubovsky S. L., Thomas M. Za specifičnosti: účinky serotoninu a serotonergních ošetření na psychobiologicaldysfunction. Journal of psychosomatické research1995- 39 (4): 429- 44.
8. Anoufriev AK, bystrozraký VG Pogranichnyepsihopatologicheskie stát v lékařské praxi, Moskva, 1988.
9. Katon W. Deprese: Somatizační a socialfactors // J Fam Pract 1988- 27 (6): 579- 80.
10. Wise T.N. Somatising Pacient // Ann ClinPsychiat 1992- 4: 9- 17.
11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P., Wicki W. rekurentní deprese: Nový podtyp affectivedisorder // J ovlivnit Disord 1990 až 19: 887- 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychologicaland Psychiatrické aspekty. London: Balliere, Tindalpozemků Cassel, 1967.
13. Zharikov NM, Gindikin VY Kontroverzní aspekty problému Somatoform a souvisejících poruch. Zh. nevropatol.i psychiatr. 1996- 96 (4).
14. Mosolov SN Klinické aplikace sovremennyhantidepressantov.- S. 428-449.
15. Smulevich AB, Dubnitskiy EB, LV Sokolovskaya Psihopatologicheskayaharakteristika dynamika a výsledky únavy // Journal. nevropatol. ipsihiatr. 1991 91 (5): 100-3.
16. Kellner R. Léčba Přístupy k Somatizingand hypochondrickým pacientů. Současná koncepce Somatizační: Výzkum a klinické Perspectives. 1991 American PsychiatricPress, Inc.
17. Kellner R. Somatizační a hypohondriasis.- Praeger Publishers Division- Westport, 1986- 401 p.
18. Kielholz P., Poldinger W., Adams C Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, 1982- 106 S.
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Conceptof Somatizační. Současná koncepce Somatizační: výzkum andClinical výhledu. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P. G., Wycokoff M. deprese-syndrom bolesti a její reakce na antidepresiva // Psychosomatics.1981- 22 (7): 571-7.
21. Lipowski Z J: Somatizační a depression.Psychosomatic 1990- 31: 13- 21.
22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis a vedení. Arch Fam Med 1995 oddě- 4 (9): 790- 5.
23. von Knorring L., Perris C, Eisemann M.Et al. Bolest jako příznak v depresivní poruchy // bolesti. 1983-1915: 19-26.
24. von Knoring L., Perris C, Eismann M., EricssonU., Perris H. bolest jako příznak v depresivních poruch. 1. Relationshipto diagnostické podskupiny a depresivní symptomatologie. Bolest 1983-1915: 19-26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. Tyto effectivenessof tricyklická antidepresiva v léčbě co-existující painand deprese. Bolest 1979- 7: 331- 41.
26. Lopez Ibor S. S., maskovaný deprese. Ed.P.Kielholz. Bern, 1973- 97- 112.
27. Shader R. I. Ruční psychiatrické terapeutika.- 2^nd. -Trochu Brown a Comp. (IUC). - Washington, D.C., 1994- 378 p.
28. Ford C. V. Tyto somatizing poruchy. Illnessa způsob života. - Elsevier Biomedical- New York, 1983- 265p.
29. Maryta T., Vatterott M. K., řízení McHardy M.J.Pain jako antidepresivum: Dlouhodobá rozlišení ofpain asociované deprese // bolesti. 1989- 36: 335- 7.
30. Freyhan F. Klinické pátrací aspectspsychopharmacological hranice. - London. 1959.