Antibiotická profylaxe v chirurgii combustiology jako problém všeobecné chirurgie

Posleoperatsionnye infekční komplikace zůstává naléhavým problémem sovremennoyhirurgii. K infekci vede k výsledkům zhoršení léčebných rostuurovnya pooperační mortalitu, délku hospitalizace nákladů imaterialnyh. Jeden způsob, jak zabránit těmto oslozhneniyyavlyaetsya racionálního využívání antibiotik.
Na IX Mezinárodního kongresu chemoterapie (London, 1975), XIV Mezinárodní kongres chemoterapií (Kyoto, 1985), XXVkonferentsii na antimikrobiálních látek a chemoterapii (Minneapolis, 1985), 32 th Kongres na chirurgii (Sydney, 1987) je široce obsuzhdalisproblemy antibiotikum ordinace. Obecně platí, že by otázku kontsu70 je o výhodách profylaktické použití antibiotikovv světě byl vyřešen pozitivně. Předmětem diskuse není zpochybnit potřebu profylaktické antibiotik a problemavybora léku účinného klinicky farmakoekonomicheskoytochki [1].
V případě, že úloha antibiotické profylaxe při léčbě většiny hirurgicheskihbolnyh nějak definována, pak chirurgický lecheniiobozhzhennyh málem nebyl projednán. Snaží osmysleniyaponyatiya "antibiotická profylaxe v combustiology" postavilaryad problémy, které vyžadují analýzu a vysvětlení.
Podle definice Výboru pro Antimikrobiální Amerikanskogoobschestva chirurgické infekce [2], profylaktická primeneniemantibiotikov je jejich účel poranění pacienta nebo mikrobiálního kontaminatsiioperatsionnoy ranné infekce, stejně jako nalichiipriznakov kontaminace a infekce, když je primární metodou lecheniyayavlyaetsya chirurgii. V posledně uvedeném případě naznachenieantibiotikov cílem je snížit na minimum riziko infekce razvitiyaranevoy.
Pro porozumění terminologii aplikační způsobilost "antibiotikoprofilaktikav combustiology" je třeba jasně definovat pojmy jako kontaminace a infekce rány vypalování. V prvním případě rechidet mikroflóry kontaminace popálenin bez místní a obschihproyavleny infekčního procesu v druhé - na rány infektsiikak projev interakce makroorganizmov.Nalichie mikro a podmíněně patogenní v ráně pod opredelennogopredela dává symptomatickou infekci a tělo vypořádat se s jako bakteriální kontaminace rany.Aktivnoe rozmnožování mikrobů, které přesahuje dannogopredela a vývoj klinicky významné lokální nebo generalizované yinfektsii. Tyto kvantitativní poměry mezi mikrobamii mikroorganismu základem biologické entity infektsionnogoprotsessa [3].
Cchitaetsya rozhodla, že všechny popálenin nebo infikované primární nebo navíjí bakteriální kontaminaci dochází již v pervyechasy po poranění [4].
Příležitostné mikroflóra Již dříve bylo ukázáno vypolnennyev Research Institute, nachází na povrchu ozhogovogostrupa již 1 den po poranění [5]. Nejvíce rannyayastadiya mikrobiální účast vyjádřená v přítomnosti bakteriální koloniyna povrch popálenině - "kolonizace na Stroop".Pro může následovat "intrafollikulyarnaya kolonizace"Když bakterie proniknou do poškozené vlasové folikuly. Burns podpovrchové bakterie normálně pronikají přes dermis koagulirovannyykollagen ("intrafollicular kolonizace"), A hlubokých popálenin je jejich invaze do podkladového zhirovuyukletchatku. V tomto případě, bakterie jsou lokalizovány v interstitsialnomprostranstve mezi tukových buňkách - "kolonizace vnutristrupa", Na základě histopatologických příznaky infekce ozhogovoyranevoy studoval ve studiu biopsie obraztsoviz ran, B.A.Pruitt et al. (1993) navrhl rozlišit sleduyuschiestadii rozvoj infekce u popálenin rány [6].   

I. Colonization
A. Povrch: Mikroby v vypalování povrchu rány
B. Penetrace: Mikrobi v modifikovaném Stroop polnosloynom
C. Proliferation: Změna počtu mikroorganismů v podstrupnomprostranstve
II. invaze
A. Mikroinvaziya: mikroskopických ložisek mikroorganismy tkáň sousedící s Upravit prostoru podstrupnym
B. Zobecnění: Mikrofokalnoe nebo široce rasprostranennoeproniknovenie mikroorganismy hlouběji do upraveného podkožního vaziva
C. Mikrovaskulární: Zapojení mladé krve a limfaticheskihsosudov
Začali jsme histologické vyšetření biopsie vzorků ozhogovyhran stanovit podmínky rozvoje vypáleného invazivnoyinfektsii.
Předběžná analýza průzkumu 9 pacientů s popáleninami IV IIIA- 15 stupně - 25% povrchu těla ukázala, že 15 esutki po zranění u 2 ze 3 pacientů zkoumáno mikroorganizmyopredelyalis pouze na povrchové kůry, a 1 - v horní sloyahvyyavleny jednotlivé koky. V 6 - 12. den žádný z mikroorganismů v 7 obsledovannyhbolnyh podstrupnom prostoru není obnaruzheny.V pozdější doby 4 vyšetřených pacientů ve věku 2 obnaruzhenakokkovaya flóry v tvářecí zóny demarkační hřídel v 1bolnogo pod vrstvou granulační tkáně - mykotická způsobem kletki.Takim žádný spálil v době před 12 dny posletravmy neodhalily žádné histologické známky mikrobiální invazii.Poetomu jmenování během tohoto období antibakteriální preparatovsleduet považován preventivní.
V současné době rozšířená sistemaaktivnogo chirurgie zápalné, včetně chirurgického primenenierannih nekrektomii se současné nebo otsrochennoyautodermoplastikoy. Optimální termín pro provádění těchto operatsiyschitayutsya 3 - 5. den po úrazu, tedy období před kolonizací burn krusty nachalaaktivnoy [7, 8] ...
Interpretačních nekrektomie u pacientů s rozsáhlým povinného ozhogamitrebuet antibiotické profylaxe. V etoysituatsii jmenování antibakteriálními léky také yavlyaetsyaprofilakticheskim událost.
Detekce mikroorganismů v podstrupnom prostor pro 11- 12 dnů po poranění klinicky nastala v období nagnoeniyai odmítnutí hořet příškvary. Během tohoto období, jmenování sistemnyhantibakterialnyh drog byl terapeutický znachenie.Adekvatnoe a včasné obecný a lokální léčba obozhzhennyhv ve většině případů vede k odeznění lokální a obecné priznakovinfektsii, snížení zranění, vzhled "netto", Jemný granulát, který je indikací pro provedeniyuautodermoplastiki. Histologické studie provedená s ubolnyh "vyškoleni" do provozu rány pokazalootsutstvie mikroorganismů tlustší granulace a pod nimi, tj. e.otsutstvie invazivní infekce. Nicméně, živořící na poverhnostigranulyatsy mikroorganismy představují potenciální opasnostdlya autodermotransplantatov, že v prvních dnech po operatsiine o dobrou ochranu proti infekci [9]. V tomto vremennoyperiod mikroorganismů, zejména stafylokoky a streptokoky, mogutlizirovat autoloskuty. Proto se v tomto období to dělalo naznachatbolnym antibiotik účinných proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov. Taková událost antibakteriální preparatovsleduet považována za léčebnou a preventivní. Pokud vypolneniyaoperatsy u pacientů s invazivní infekce ukazuje granulyatsionnoytkani vyříznutí se současným autodermaplasty. V těchto případech neobhodimotakzhe provozovat cílený antibiotickou terapii.
Podle Gilbert D. N. (1984), jehož cílem antibiotické profylaxe chirurgie je zabránit chirurgické infekce v ráně. Profilakticheskoenaznachenie antibiotika nezahrnuje prevence infekcí, nechirurgické pole. V těchto případech je případně antibiotická profylaxe, ale brzy (preventivní) léčby [10]. S terminologické pohledu, tato definice trudnosoglasitsya jako preventivní terapii nerazvivshegosyazabolevaniya zásadě preventivní. To znamená, že s drogami naznachenieantibakterialnogo imunokompromitovaných pacientů v tselyahpreduprezhdeniya pooperačního zánětu plic - to antibiotikoprofilaktikapnevmonii. Dalším problémem je, že v každém případě by měl profilakticheskogonaznacheniya antibiotikum být jasné a strogiepokazaniya potvrzeno kontrolovaných studiích effektivnostitakoy prevence. Z tohoto hlediska konceptu antibiotické profylaxe chirurgie by měla rozšířit nebo zavést koncept, jako je antibiotikoprofilaktikanagnoeny operačních ran.
V combustiology toto rozšíření o to nutnější. Vedlyuboe infekční komplikace popálení onemocnění, ať už sepse, pneumonie, uroinfektsiya nebo artritida, patogeneze spojené s ozhogovoyranoy. To je důvod, proč i jmenování systém antibakterialnoyterapii pro léčbu infekce v ráně je profilaktikoyee další zobecnění.
Každý chirurgický zákrok má své rizikové faktory spojené s razvitiyainfektsii zvláštnosti chirurgických zákroků ikontingentom pacientů. Typicky to zahrnuje opakované dlitelnyeoperatsii provádějící operaci tlustého střeva, žlučových cest, chirurgický zákrok za použití xenonu a allotkaney. Krometogo, riziko infekce se zvyšuje u pacientů s razlichnyminovoobrazovaniyami, žaludeční vředy, diabetes, lokalizatsiioperatsionnogo na polních místech v nejlehčí jeho infekce, stejně jako u starších pacientů, při léčbě gormonalnymipreparatami, imunosupresiva, antikoagulanty, atd. [11,12].
Mnohé z těchto faktorů praxe combustiology přímo otnosyatsyak: dlouhý rekonstrukční vosstanovitelnyeoperatsii aplikace kultivovaných kožních buněk vozrastbolnyh starší, diabetes, imunitní a aplikace gormonoterapii.Vse tyto faktory diktují potřebu větších profilakticheskogonaznacheniya antimikrobiálních látek. Existují specifické indikace Combustiology pro včasné antibiotické profylaxe - etotermoingalyatsionnaya zranění, což vede k rychlému rozvoji traheobronhitai zápal plic.
Seznamu Při provádění operativnyhvmeshatelstv a výběr léku účelnost antibiotické profylaxe závisí na zvukové prognozirovaniyaposleoperatsionnoy infekce a možné patogenu.
World Zkušenosti ukazují, že riziko pooperačního infektsionnyhoslozhneny závisí na tkáně v kotoryhvypolnyaetsya chirurgii. Na standartizirovatrisk pooperační infekce a umožnit sravneniyarazlichnyh studie jsou čtyři typy (třídy) hirurgicheskihvmeshatelstv v závislosti na stupni potenciálních kontaminatsiioperatsionnogo oborech: chirurgie "čistý" (Stupeň infitsirovaniya1 - 2%) "podmíněně clean" ("částečně infikované","pure setí", Stupeň napadení - až 10%),"kontaminovaný" ("kontaminovaný", "nakažený","setí" -18 až 20%) a "špinavý" ("primární infikovaných", O 30 až 40%) [11, 13].
Antibiotická profylaxe pro podmíněně čisté kontaminované rány igryaznyh je povinné, jeho vysoké effektivnostpodtverzhdaetsya trvalé klinická pozorování [14, 15,16].
Při tomto rozdělení provozu, viz spálené zagryaznennymili znečištěné, což vyžaduje v prvním případě antibiotické profylaxe v druhé - cílené antibiotické terapii.
Analýza mikroflóry popálenin s předpečený při 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi infekčních komplikací ukázala, že 42% pacientů komplikace způsobené mikroorganismy vegetiruyuschimiv popálenině do provozu, zatímco v drtivé způsobit komplikace byly bolshinstvesluchaev Staphylococcus aureus(44%) Pseudomonas aeruginosa (18,9%), nebo asociace těchto mikroorganismů (18,9%). V 58% pacientů otmechenasuperinfektsiya, také s převahou kmenů S. aureus a P. aeruginosa. Izolované mikroorganismy byly vysoce rezistentnostyuk antimikrobiální látky kromě tsefalosporinovIII generací a IV, a fluorochinolony amikacinu, což je preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri určený pro chirurgickou léčbu předpečený.
Také jsme analyzovali účinnost cílených antibiotikoprofilaktikipri zákroků pálený razlichnoyploschadyu s hlubokými popáleninami. Při 89 pacientů mělo operace provedenatselenapravlennaya antibiotikum, v 169 případech bolnyepoluchali běžných antibiotik, u 28 pacientů s popáleninami operatsiyahu méně než 5% povrchu těla antibakterialnyepreparaty není podávána. U pacientů s popáleninami od 5 do 10% a od 10Pro 20% z podstupuje antibiotika povrchu těla, pooperační komplikace se snížil o 24 až 30%, v daném pořadí, ve srovnání s pacienty léčenými rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Pacienti s oblasti hlubokých popálenin, prevyshayuschey20% povrchu těla, že absolutní snížení rizika o 12%, což je spojeno s rozsáhlým poškozením a imunosuprese. V bolnyhs hoří snížení menší než 5% v absolutní riskasostavilo 7% povrchu těla, stejné hodnoty indikátorů byly ve srovnání s postižená ive nepřijímá antibakterialnyhpreparatov. Data naznačují, tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu cílené antibiotické profylaxe u pacientů s hlubokou popálenin ploše o více než 5% z plochy tela.U postižené oblasti s menší léze, zřejmě naznachenieantibakterialnyh formulací je nepraktické.
Zkušenosti z chirurgické profylaxi lecheniiobozhzhennyh vede k závěru, že přijaté ultra chirurgie Krátké kurzy antibiotika jmenování preparatovza 1 hodinu před operací není axiom. To znamená, že studie namifarmakokineticheskie ciprofloxacinu ukázalo chtooptimalnye koncentrace léčiva v tkáních popálenině sozdayutsyapri začátku léčby na 1 - 3 dny před chirurgickým výkonem. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki být na předpečený určena srokomepitelizatsii transplantace buněk, zatímco plasty mají mezník bolnyhs rozsáhlých popálenin vyžadují dlouhé léčbou profilakticheskoenaznachenie antimikrobiální látky.
Zabývala problematikou antibiotické profylaxe v kombustiologiitrebuyut diskusí a dalších vědeckých poznatků. Neobhodimyshirokie Farmakokinetická studie léky razlichnyhgrupp definování jejich tkáňových koncentrací effektivnostiantibiotikoprofilaktiki studie na různých typech operativního zásahu, v závislosti na výchozím stavu rány popáleniny.
Combustiology - jeden, ale ne jediným hirurgicheskihdistsiplin má svá specifika. Problematika terminologie, Srokowo trvání antibiotické profylaxe nemůže voznikatu profesionálové zabývající se ústní a čelistní chirurgie, trauma, operativní gynekologie, onkologie. Jedním z hlavních yavlyaetsyaobosnovannoe představou, co je považováno za antibiotikoprofilaktikoyv chirurgie - jmenování antibakteriálních léků predotvrascheniyavozmozhnyh infekční komplikace u pacientů před nástupem etihoslozhneny nebo jen krátkou průběhu antibiotické profylaxe naznachaemogodlya pooperační infekce v ráně?   

Reference:

   1. Treskina OS, Dutova EN, Nasonov VN Antibiotická profylaxe v hirurgii.Antibiotiki a lékařské biotechnologie. 1986 - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conferenceon Antimicrobial Agents chemoterapie. 25 - th: Abstracts Minneapolis1985-491.
3. "Rány a infekce rány"a. Ed. MI Bratranec, BM Kostyuchenok, Moskva, 1990
4. Biryukov VV, aseptické metodlecheniya hoří, Cand. Dis., L., 1951.
5. Kuzin MI, Sologub VK .. YudenichV.V. Vypalování onemocnění, M. "lékařství", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH a Cioffi WG. US Army Instituteof Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Brand KA. Chirurgie 1995-1966 (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-1913: 107-9.
9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984 - 1960: 340-57.
11. Hlebnikov EP, Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Antibiotika a himioterapiya.- 1990 - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-1025.
13. Kuzin MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. atd. Profylaktická antimikrobiální preparatovv chirurgie :. Method. řek. M., 1985, 19.
14. Cruse P, Foord R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev. Infect Dis 1084-6 (Suppl 1): 276-82.
16. Platt R. Rev. Infect Dis 1984-6 (dodatek 4): 880-6.