Terapie-infekční průjem v praxi praktického lékaře

Etiologie a patogeneze

Ve struktuře etiologických faktorů bakterialnoydiarei nyní došlo k výrazným změnám. Umenshilaschastota infekční průjem způsobený obvyklé patogeny (Shigella, Salmonella), a zvýšeným výskytem onemocnění způsobených enteropatogenní kmeny Escherichia coli a kampilobakternoyinfektsiey [3].

Patofyziologické mechanismy bakteriální průjem vklyuchayutv sám produkce toxinu aktivitu zvyšující adenilattsiklazyi stimulující tím sekrece vody a elektrolytů podle enterocytů (například infekce způsobená Vibrio cholerae, Clostridium, enterotoksinobrazuyuschimi kmeny E. coli) nebo neposredstvennuyuinvaziyu bakterie sliznice epitelové buňky kishechnikas jejich následné zranění a rozvoj zánětlivé reakce (za Shigelóza infekce, infekce způsobená enteroi nvazivnymishtammami Escherichia coli, yersinióza, salmonelóza).

klinický obraz

Inkubační doba bakteriální diareemozhet trvat od několika hodin (nebo salmonelózou stafilokokkovoyinfektsii) do 10 dní (s iersinioza). Přední klinickou simptomamibakterialnoy průjem kromě kapalné židle jsou horečka a břišní skhvatkoobraznyeboli. Zde lze pozorovat některé osobennostiklinicheskih projevy způsobil faktorom.Naprimer etiologických, klinický obraz s Campylobacter ileite mozhetnapominat akutní zánět slepého střeva, a chirurg v tomto reshivshiysya situatsiina operace se nemění dodatek a priznakimezenterialnogo lymfadenitis. Yersinia infekce protekaetinogda s rozvojem erythema nodosum a kloubů. Salmonelleznayainfektsiya bakteriémie může být složité s výskytem zápal plic, meningitida, absces vnitřních orgánů. Infekční průjem způsobil enterogemoliticheskimi kmeny Escherichia coli (0157: H7), může vést k rozvoji hemolyticko-uremického syndromu, akutní renální selhání se projevuje, gemoliticheskoyanemiey a trombocytopenická purpura.

diagnostika

Diagnóza bakteriální průjem predpolagaetprovedenie CBC (Vyyavlyaetsyaleykotsitoz s posunem doleva) a sigmoidoscopy(Obrázek akutní Proctosigmoiditis s Shigelóza infekci) atakzhe hledání etiologickým faktorem, který způsobil eerazvitiya. stolice kultury s jeho následné mikrobiologicheskimissledovaniem dává pozitivní výsledek, asi 40 až 60% bolnyhs akutní průjem, horečku a řízení s příchodem leykotsitovv výkalů [4]. Při negativní výsledky s použitím plodiny diagnostika immunologicheskiemetody. To znamená, že použití metodovpozvolyaet imunologické testy k detekci protilátek proti Campylobacter salmonellam.Enterotoksiny a patogenních kmenů E. coli může vyyavits polymerázovou řetězovou reakcí a latexového agglyutinatsii.Pri shigellosis již v prvních dnech nemoci s použitím metodagemagglyutinatsii může určit, antigen-protilátka: 0.

léčba

Boj proti dehydrataci

Léčba akutního infekčního průjmu by měla zahrnovat vše bylo na prvním místě (zejména u dětí) zápasí s dehydratací.V mírných případech rehydratační terapii svoditsyak adekvátní příjem tekutin (čaj, minerální voda, atd.), Obsahující glukózu a elektrolyty. Nejjednodušší regidratatsionnyyrastvor připraví následujícím způsobem: 1 sklenice apelsinovogosoka (obsahuje 1,5 g chloridu draselného) se přidá lozhkipovarennoy 1/2 lžičky soli (3,5 g chloridu sodného) a 1 kávová lžička jedlé sody (uhličitanu sodného, ​​2,5 g), po , které vaří voda obschiyobem roztoku se upraví na 1 l [5].

Když je znázorněno výraznější dehydratace spetsialnyeregidratatsionnye řešení, mající složení elektrolytu doporučuje WHO (Na⁺ - 90 mmol / l, K⁺- 20 mmol / l, CI^- - 80 mmol / l, HCO^-₃- 30 mmol / l, glukóza - 110 mmol / l). V pediatrické praxi v boji proti dehydrataci při průjmech užívání drogrehydron, 1 sáček obsahuje 3,5 g chloridu sodného, ​​2,9 g citrátu sodného, ​​2,5 g chloridu draselného a 10 g dextrózy. Poslerastvoreniya obsah sáček v 1 litru vlažné vody bolnomudayut nápoj vzniklý roztok, na základě předpokládané tělesné poterimassy (v% ztráty tělesné hmotnosti množství 5-7,5 vstřikovacího zhidkostisostavlyaet 40-50 ml / kg tělesné hmotnosti po dobu 4 hodin nebo až do 150 ml / tělo kgmassy za den). Celkové množství orálně poživatelných zhidkostidlya dospělých pacientů, by měla být alespoň 2-3 litry za den. Když tyazhelomobezvozhivanii (ztrátě více než 10% tělesné hmotnosti během 24 hodin), aby dopolnitelnopribegayut intravenózní voda a roztoky elektrolytů.Pacienti s akutním infekčním průjmem doporučují dietasrokom světlo po dobu 2-3 dnů se zahrnutím potravin, jako slizistyesupy, rýže, sušené pečivo, slané pečivo, pečené brambory, vejce a další. Je třeba vyhnout se potraviny bohaté rastitelnoykletchatkoy, mléčné výrobky, káva a alkohol.

antibiotická léčba

Antibakteriální látky, nejprve široce používány prilechenii bakteriální průjmy, v současné době jmenováni diferencovaný s přihlédnutím k druhu patogenu a závažnosti onemocnění. Sleduetimet na paměti, že mnoho forem infekční průjem zakanchivayutsyasamoizlecheniem po dobu 5 dnů na pozadí rehydratační terapie [5].

Nekomplikovaných případů salmonelózy antibiotika nejsou zobrazeny, protože nemají zkrácení doby trvání nemoci prodlužuje ponížení. By antibiotikoterapiipribegayut v případech, kdy se nemoc vyskytuje u vysokoylihoradkoy, příznaky těžké intoxikace, bacteremia iporazheniem jiných orgánů. Lékem volby jsou v tomto případěampicilin (Při dávce 4-6 g denně) nebo chloramfenikol(1 g třikrát denně), které se používají po dobu 2 týdnů. Privyrazhennoy intoxikace lze považovat za alternativu k kotrimoxazol(160 mg trimethoprimu a 800 mg sulfamethoxazolu 2 krát DENV během 1-2 týdnů).

Antibiotická provedena u pacientů s shigellosis snižuje trvání horečky a zkrácení periodanositelstva mikroorganismy. Lékem volby jekotrimoxazol, podáván v dávce 960 mg 2x denně po dobu 5 dnů. S ohledem na maximální odolnost dannomupreparatu místo toho mohou být také použity nalidiksovuyukislotu (1 g čtyřikrát denně) norfloxacin (Po400 mg 2 x denně) nebo ciprofloxacin (Při 500 mg 2 x denně). Ampicilinu a doxycyklin jsou používány citlivost lishpri potvrzení se na ně vysety linií druhů bakteriy.V jako záložní způsob léčby je považován za aplikaceceftriaxon (1 g denně intravenózně techenie5 dny).

Při léčbě nekomplikované kampylobakteriózy antibiotikiobychno nehrají významnou roli, klinicheskieproyavleniya protože nemoc často úplně odezní takovým sluchayahesche k identifikaci původce. Antibakteriální látky primenyayutsyaobychno v těžké nemoci, těžké intoxikace, přítomnost krve ve stolici. Hlavní léčba kampilobakteriozasluzhit erythromycin, který je přiřazen k 1 g denní dávku (2 nebo 4 dávek) po dobu 5-7 dní. Effektivnytakzhe tetracykliny (např doxycycline 200 mg 1 den a pak na 100 mg za den) a fluorochinolony.Při použití Campylobacter septikémie gentamicin(Při dávce 4-5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti) ceftriaxon (1 g denně) nebo chloramfenikol (3 g denně).

při iersinioza provoditsyatolko antibakteriální úpravou v závažných případech. Lékem volby, pokud považuje za etomsleduet gentamicin (5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti denně i.v.) nebo chloramfenikol (50 mg NA1 kg tělesné hmotnosti denně perorálně nebo intravenózně). Prodolzhitelnostlecheniya by měla být nejméně 2 týdny.

Použití antibiotik s cholerou sposobstvuetbystromu vymizení Vibrio cholerae z fekální a umensheniyudlitelnosti průjmu. Lékem volby je tetracyklin(250 mg každých 6 hodin po dobu 4 dnů). Můžete také použítfurazolidon (Dávka 5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti za den, rozdělených do 4 dávek, po dobu 3 dnů) chloramfenikol(500 mg čtyřikrát denně po dobu 7 dnů) a kotrimoxazol(960 mg, 2 krát denně po dobu 1 týdne).

Použití proti průjmu látky pro symptomatické lecheniiinfektsionnoy průjem způsoben enteroinvasive bakterie (Salmonella shigellamii), které nejsou zobrazeny, protože pomalu eliminatsiyumikroorganizmov a prodloužit dobu trvání nemoci. Jejich naznacheniyasleduet vyhnout a vysoká horečka, těžká intoxikace, jakož i přítomnost bílých krvinek a krev ve stolici, v důsledku opasnostirazvitiya toxická dilatace tlustého střeva (toxického megakolon).

virového průjmu

Mezi nejvýznamnější klinické různých provedeních mají virusnoydiarei průjem rotavirusnoyetiologii (Nejčastější formou infekčního průjmu u dětí), průjem způsobené virem Norfolk, jakož i adeno a astrovirusami.V klinické virového průjmu pozoruhodnéčastá kombinace průjmy a horečky se dyspeptické poruchy,a často (s rotavirové průjmy) - a lézí horního dyhatelnyhputey. Diagnóza je potvrzena virus se detekuje v Cales elektronovou mikroskopií nebo během spetsialnyhimmunologicheskih studiích (například monoklonální protilátky) .Techenie virového průjmu obvykle vhodné. Prodolzhitelnostzabolevaniya nepřekročí, obvykle 3-5 dní. Léčba yavlyaetsyasimptomaticheskim a je odstranění vody a elektrolytů nerovnováhu.

Průjem parazitární původ

Ve skupině parazitní průjem proiskhozhdeniyanaibolshee klinický význam mají amebiasis a giardiasis.

budič amébová úplavice je úplavice améby, který je charakterizován tím, téměř univerzální rasprostranennostyu.Polagayut, že asi 10% světové populace infitsirovanyetimi prvoků. Zároveň se 70% nakažených kolonizace parazitamislizistoy tlustého střeva jsou bez příznaků, v ostatních případech togdakak odehrává klasický obraz amebnogokolita se bolesti břicha, průjem a horečku. Křeslo má horoshozametnuyu na příměsí krve oka. Při těžké amebiasis vozmozhnyoslozhneniya perforaci střeva stěny s peritonitidou, toxické megakolon, abscesy jater, plic, mozku mozga.Diagnoz amebiasis potvrzených zjištění trofozoytov měňavka úplavičná nebo cyst ve stolici. Další diagnosticheskoeznachenie má definici specifické IgA, IgM a IgG immunofermentnymmetodom. Léčba zahrnuje jmenování metronidazol(0,75 g, 3 x denně po dobu 5-10 dní), nebo kombinace tetracyklin(0,25 g 4-krát), s chlorochin (0,25-,5g 3-4 krát) po dobu 15 dnů.

Jedním z nejčastějších infekcí, které mohou bytprichinoy akutní nebo chronický průjem, giardiasis je. Pripopadanii Giardia střevo, v mnoha případech razvivaetsyabessimptomnoe dopravce. Obrázek lyamblioznoy enteritis voznikaetlish v 25-50% pacientů infikovaných s nemocí často prinimaethronicheskoe pro. giardiáza diagnóza je potvrzena obnaruzheniitrofozoytov nebo lamblia cyst ve stolici, žluči nebo duodenální soderzhimom.Vozmozhno také určují třídy IgA, IgM a IgG na G.lamblia.Preparatom volby v léčbě pacientů s giardiasis je metronidazol,aplikován po dobu 7 dnů v dávce 0,25 g třikrát denně.

Zvláštní formy průjmu

Vyčleněná v současnosti osobyeformy infekčního průjmu:

• cestující průjem;

• průjem u homosexuálních mužů;

• pacienti Dir AIDS;

• antibiotika-související průjem;

• nadměrný růst bakterií syndrom.

Potřeba jejich oddělené projednání diktována razlichnymiobstoyatelstvami: prevalenci (cestovatelský průjem), originalitu etiologických faktorů (průjem mezi homosexuály, průjem u pacientů s AIDS), často nekontrolované příjem antibiotik (antibiotika-související průjem).

Riziko vzniku cestovatelský průjem naiboleevysok (30-70%) při cestách do Asie, Afriky a LatinskoyAmeriki. Ve většině případů je tato forma onemocnění je způsobenoenterotoxickým kmeny Escherichia coli (Rezhe- Salmonella, Shigella a jiných mikroorganismů). Dopolnitelnoeznachenie ve svém vývoji se mění charakter energie, klimaticheskieosobennosti, nervové napětí. cestovatelský průjem obvykle nachinaetsyavnezapno toky s křečovité bolesti břicha a neznachitelnympovysheniem teplotu. Příznaky dehydratace, kakpravilo nebyly pozorovány příznaky vymizí spontánně během 3-4 dní. U většiny pacientů postačuje simptomaticheskogolecheniya. fungoval dobře loperamid (Imodium).Proti průjmu účinek léku je spojen s snizheniemperistaltiki a zvýšeným obsahem pokishechniku ​​transit time. Preparty zvyšuje tonu análního svěrače, sposobstvuyaluchshemu udržet výkaly a snížení povinné pozyvyk defekaci. U dospělých se akutního průjmu se poprvé objevila dozaImodiuma je 4 mg (děti 2 mg), dále, po tekuté stolici kazhdogoepizoda - 2 mg. Účelu antibakteriálními léky (furazolidon, chinolony, kotrimoxazol) přikročit pouze privysokoy příznaky horečky a intoxikace.

Infekční průjem u homosexuálních mužůTo je způsobeno tím, specifických patogenů (gonokoků, chlamydie, herpes simplex virus). Tak, jak se dostat do konečníku gonokokkovmozhet způsobit stagnující gonorrheal proktitida s muko-gnoynymivydeleniyami. Diagnóza je potvrzena zjištění gramotritsatelnyhdiplokokkov v leukocytech získaných tamponu během rektoromanoskopii.Lechenie v takových případech peniciliny.

Kombinace průjmového syndromu s těžkou rectalgia, zatrudneniemmocheispuskaniya, zvýšení tříselných lymfatických uzlin a harakternymivezikuleznymi vyrážka na sliznici rekta voblasti konečníku může indikovat přítomnost infekce u pacienta způsobených virus herpes simplex. Obsah Diagnóza podtverzhdaetsyapri bubliny studie (pomocí metodakultury tkáně) a stanovení titru odpovídajícího acyklovir léčení antitel.Dlya použit.

Průjem u pacientů s AIDS - jedním z předních sindromovv klinického obrazu nemoci, se vyskytuje v 30 až 40% patsientov.Etiologicheskimi faktorů infekčního průjmu u pacientů často vsegookazyvayutsya protozoí (Cryptosporidium a izospory), „oportunní“ viry (cytomegaloviru, viru herpes simplex), bakterialnyeagenty (nejčastěji Mycobacterium avium intracellulare). Pacienti Infektsionnayadiareya AIDS často dostává hrozí zhiznitechenie (především z důvodu významného úbytku tělesné hmotnosti) a obtížně léčitelné.

Kromě toho, průjem u pacientů s AIDS, může být způsoben neposredstvennymdeystviem viru lidské imunodeficience v mukózní obolochkukishechnika s vývojem HIV spojené enteropatie a sindromamalabsorbtsii. Schopnost imunodeficience sekrece lidského usilivatprotsessy ve střevě někdy vede k výskytu sekretornoydiarei se zvyšující objem stolice 12-14 litrů za den. Edinstvennyypreparat, účinný v takových případech, oktreotid.A konečně, pokud se podíváme na příčiny průjmu u pacientů s AIDS neobhodimoimet na paměti, že to může být spojena s maligním porazheniemzheludochno traktu (Kaposiho sarkom, maligní lymfom).

Antibiotikum-související průjem priobretaetvazhnoe klinický význam v těch případech, kdy je obuslovlenaClostridium difficile. Frekvence nosných mikroorganismů tvořících dospělé populace 3-15%, výrazně zvyšuje (až o 15-40%), antibiotiky (především, klindamycin, ampicilin, cefalosporiny), inhibují růst kishechnoyflory kmeny obvykle potlačuje život aktivity Clostridium difficile.

Spektrum klinických projevů infekce se liší od stolice tvrdě legkogoposlableniya tekoucí pseudomembranózní kolitidy spojené s škodlivý účinek na kolonocyty enterotoksinovA a B produkované těmito mikroorganismy. Psevdomembranoznyykolit To nastane, obvykle s vysokou horečkou, skhvatkoobraznymibolyami bolest břicha, řídká stolice (často krvavý), vysokimleykotsitozom. Nemoc může být komplikována poruchami elektrolytů a rozvoj hypotenze a toxického megakolon. Diagnozpodtverzhdaetsya při endoskopii (typická naletyna tračníku sliznice jako pseudomembranózní) a obnaruzheniiClostridium difficile (podle metody popsané v tkáňové kultuře) nebo egotoksinov (ELISA). Léčba pacientů s psevdomembranoznymkolitom konalo vancomycin (R 4 z 0,125-0,5 krát za den) nebo metronidazol (0,25 g 4 krát denně) po dobu 7-14 dnů.

syndrom nadměrného růstu bakterií - konkrétní provedení infektsionnoydiarei, založený na zvýšení obsahu bakteriyv tenkého střeva (10⁴-10⁷/ Ml do 10¹¹/ Ml).syndrom nadměrného růstu bakterií dochází v případech, kdy se obsah zpomaluje průchod tenkého střeva (Například po chirurgickém zákroku na žaludku a střev, s adhezí, striktury střeva) nebo narušení funkce ileocekální chlopní (resekce slepý a ileum), přičemž soderzhimoetolstoy střevo vstupuje do lumen tenkého střeva.

nadměrný růst bakterií syndrom klinicky diareeys následný vývoj malabsorpční syndrom. Výsledky testů osnovyvaetsyana dech diagnóza prováděné s označen laktulezoy, jakož i na detekci zvýšeným obsahem mikroorganismů (>10⁶) V dvanáctníkových aspirátu. bakteriální růst Léčba sindromaizbytochnogo by měla být zaměřena na ustraneniezabolevany, který sloužil jako příčina vývoje (nádoru tonkoykishki, adhezí, píštěle, atd).

To znamená, že uvedené údaje ukazují, že v obecném klinicheskoypraktike lékaře se mohou setkat s různá provedení formyi infekčního průjmu, často mají klinické příznaky onemocnění způsobené patogenem. Znalost těchto osobennosteyokazyvaetsya extrémně nezbytné k řádnému účelu diagnozai adekvátní léčbu.

1. Speelman P. Akutní gastrointestinální infekce a jejich témata complications.Current v gastroenterologie a hepatologie (ed. G.N.J.Tytgat, M. Van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990- 81-7.

2. Ivashkin VT Infekční průjem v praxi gastroenterologa.Ross. Zh. Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 1997-5- 51-7.

3. Slutsker L., Ries A. A. Greene K.D. a kol. Escherichia coli0157: H7 průjem ve Spojených státech: klinické a epidemiologicfeatures. Ann. Intern Med. 1997- 126: 505-13.

4. Bogomolov BP Průjem v diferenciální diagnostice infektsionnyhbolezney. Klin. med. 1997- 7: 8-12.

5. McQuaid K.R. Průjem. Současná lékařská diagnóza & léčba (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38. Ed. Appleton& Lange. Stamford, 1999- 546-52.

loperamid -

Imodium (Obchodní název)

(Janssen-Cilag)

Aplikace na článek