Terapie-moderní koncepce funkční (non-vřed), dyspepsie

Studie ukázaly, že chastotadispepsicheskih stížnosti mezi populace ve vyspělých zemích sostavlyaet30-40%. Podle N.Y. Talley (1999), jeden ze čtyř chelovekpredyavlyaet stížností některých průjmových onemocnění [13]. V 40% případů gastrointestinálního konzultace provodyatsyapo dyspepsie, z nichž 60% je diagnostikováno sliznice razlichnyevarianty FD. Podobně jako údaje olovo a další autoři [9].

Je důležité si uvědomit, že zahraniční literatury, termín FDrassmatrivayutsya zabolevniya jako je chronická gastritida, gastroduodenitis hronicheskiyduodenit a bez erozivní léze v obolochkezheludka a dvanáctníku. To je spojeno s tím, že korelace neexistuje mezi závažnosti zánětlivého protsessana sliznici žaludku nebo dvanáctníku a dispepsicheskimisimptomami. Chronická gastritida (CG) je detekována u 80% jedinců starshe40 let, zatímco zažívací potíže - pouze 30 až 40%. To znamená, že chtou každý druhý pacient s chronickou gastritidou obecně otsutstvuyutkakie žádné klinické příznaky. HGH - to morfologické diagnoz.V V současné době tato diagnóza zahraničí se používají hlavně, když chtějí, například ukázat vztah histologického izmeneniyslizistoy skořepiny Helicobacter pylori, prosleditdalneyshie cesty do progrese (atrofie, metaplaziiili dysplazie).

klasifikace

V současné době rozlišit 3 FD.Vydelyavshiysya prvního provedení 4. provedení, PD (reflyuksopodobny) v nastoyascheevremya přiměřeně souvisejících s endoskopicky negativní GERD. KlassifikatsiyaFD na základě posouzení vedoucí klinické symptomy. Pokud vklinicheskoy obraz převažuje bolest, to se nazývá ulcerózní podobnomvariante. Když yazvennopodobnom provedení jsou bolesti PD lokalizované vpodlozhechnoy oblasti jsou „hlad“ v přírodě, tam jsou půst během noci, odeznívá po jídle, antacida a antisekretornyhpreparatov. Převaha nepohodlí v horním chastizhivota označen jako dyskinetická provedení. Tak v diskomfortomponimayut plnosti nadbřišku plnost, bystroenasyschenie, nevolnost, snížení chuti k jídlu. Příznaky PD jsou často usilivayutsyaposle jídlo, ale může dojít bez ohledu na jídlo. Eslisimptomy dyspepsie nejsou zcela zapadnout jakékoliv možnosti yazvennopodobny ani dyskinetická, mluvíme o nespecifické variantě.

Etiologie a patogeneze

Určitá hodnota mechanismů poruch vozniknoveniyadispepsicheskih yazvennopodobnom provedení PF igraetgipersekretsiya kyseliny chlorovodíkové, což je potvrzeno v těchto pacientů effektivnostyuprimeneniya antisekreční léčiva (blokátory ingibitorovprotonnoy pumpy a H₂-receptory histaminu) .Nicméně většina pacientů s PD, včetně yazvennopodobnymvariantom nebyla detekována hypersekrece kyseliny chlorovodíkové. Je možné, že patogenní roli v těchto případech nehraje gipersekretsiyaHCl, a zvýšit dobu kontaktu s kyselým obsahem žaludku a dvanáctníku slizistoyobolochkoy a přecitlivělosti chemoreceptorů s tvorbou nedostatečnou odpovědí.

Dyspeptické poruchy mohou být způsobeny neuro-psihicheskimistressami (ztráty zaměstnání, zředí et al.). Opredelennoysvyazi nebyl nalezen mezi konzumací alkoholických nápojů, čaje a kávy, priemomnesteroidnyh protizánětlivých léků, kouření a poruchami vozniknoveniemdispepsicheskih u pacientů s chronickou gastritomi FD.

V posledních letech se aktivně studována role Helicobacter pylori (H. pylori), když PD [1, 3, 6, 12]. Asi 50% pacientů s PD okazyvayutsyaN.pylori POZITIVNÍ. Je známo, že rozvoj infekcí H. pylori privoditk chronické Helicobacter gastritidu, soprovozhdayuschegosyau některých pacientů dysfunkci řidiče žaludku rytmu, nedostatek relaxace fundu, rozšíření antralnogootdela žaludku s oslabením jeho jídle pohyblivosti. Vkonechnom výsledek, což vede k porušení motorového evakuace funktsiizheludka s rozvojem gastroparézy.

V inhibiční účinek na H. pylori pohyblivosti žaludku uchastvuyuttsitokiny (IL-1b, IL-6, IL-8) a faktor nekrotizující nádory a (TNF-a) .S okolností H. pylori terapie mozhetprivodit k normalizaci motility žaludku. Nicméně, plné ustraneniedispepsicheskih stížnosti uvést pouze 20-25% pacientů s PD.

Role ve výskytu dyspeptických onemocnění, zejména u pacientů s nespecifickým provedení dyspepsie prahovou igraetsnizhenie citlivosti žaludeční stěnu natáhnout (narushenieafferentnogo jednotka), která se vyskytuje u 50-70% pacientů [5, 8,10].

Nejvyšší hodnota ve výskytu dyspeptických stížností v bolnyhs Pd mají dysmotilita horního gastrointestinálního traktu, který podal R. W. McCallum, našel u 75% pacientů, [2]. Jako pokazalJ.R.Malagelada frekvenci gastroduodenálních onemocnění motorikiprakticheski totožné s dyskinetických a ulcerózní takových provedení.

Jak víte, když dostanete sousta do žaludku proiskhoditretseptivnaya uvolnění jeho proximální části. V dalneyshemnachinaetsya adaptivní uvolnění dna a těla žaludku, který neobhodimadlya příjem (ubytování) relativně velkého množství potravin bezuvelicheniya napětí stěny žaludku. Vzhledem k peristaltikidna žaludku (s frekvencí 0,3-1 redukce za minutu) soderzhimoefundalnogo oddělení se pohybuje v distální části žaludku dlyaperemeshivaniya, broušení a odvádění potravy. Fragmentyevakuiruyutsya potravy ze žaludku, když je velikost jejich průměru dostigaet1 mm nebo méně. Při zajišťování normální evakuaci funktsiizheludka důležité koordinační antroduodenalnaya -Sync peristaltiku dutině s otkrytiempiloricheskogo svěrače.

Porušení gastroduodenální motility byly nalezeny v patsientovs PD zahrnují: gastroparéza (oslabení žaludku motorem evakuatornoyfunktsii), poruchy koordinace antroduodenalnoy, oslableniepostprandialnoy antrální motility, poruchy raspredeleniyapischi intragastrické (relaxační poruchy, stomach- narushennayaakkomodatsiya potravin v dolní části břicha), v rozporu s cyklické aktivnostizheludka interdigestivní doba: žaludeční arytmie (tachygastria, bradigastriya, antrální síní), duodenální reflyuks.In termittiruyuschy povaha žaludeční arytmie může obuslovlivatretsidiviruyuschee pro dyspeptických symptomů.

Ověření diagnostiky a diferenciální diagnostiky

Diagnóza PD tolkometodom možných onemocnění výjimky s podobnou klinickou kartinoy.V v závislosti na konkrétní situaci může být onemocnění, jako je peptický vřed a erozivní léze obolochkizheludka sliznice a duodenálních vředů, GERD zhelchnogopuzyrya onemocnění (zejména cholelitiáza), chronická pankreatitida, nádorové žaludku a slinivky břišní, a další. Z tohoto důvodu, kromě biochemických testů provedeno obscheklinicheskihi fibrogastroduodenoscopy, radiologické zkoumá Obsah, ultrasonografie, a na spetsialnympokazaniyam vypočtenou a zobrazování magnetickou rezonancí, 24 chasovoemonitorirovanie intraesophageal pH. Za účelem studia žaludku dvigatelnoyfunktsii použít electrogastrography, stsintigrafiyazheludka radioaktivními izotopy technecia a Indie-H₂-dyhatelnyetesty. K určení viscerální přecitlivělost žaludku slizistoyobolochki používaný žaludeční testu Barostat.

PD je často nutné odlišit syndrom razdrazhennoytolstoy střeva, kde se bolest se často vyskytují v nižších otdelahzhivota a jsou obvykle doprovázena poruchami stolice (zácpa, jejich střídání ponosyili). Tyto dvě nemoci často kombinují různé léky, protože mají společné patogenetické mechanismy svyazannyes zhoršené motorické funkce gastrointestinálního traktu (eferentní jednotka) a sosnizhennym prahem vnímání (aferentní jednotka).

V souladu s diagnostickými Římských kritérií II [4,11] až 3, vyznačující se Pd patognomonické znaky: 1) postoyannayaili retsediviruyuschee dyspepsie (bolest nebo nepohodlí lokalizuyuschiesyav horního břicha středovou linii) kotoroysostavlyaet dobu alespoň 12 týdnů, během posledních 12 obrazovce televizoru 2 ) otsutstviedokazatelstv organického onemocnění, podporovaná tschatelnymsborom anamnéza, vyšetření horní otdelovZhKT endoskopické ultrasonografie a břišních orgánů polosti- 3) nedostatek důkazů, že dyspepsie usnadněno I defekatsieyili spojené se změnou frekvence a konzistence stolice (poslední otlichitelnyeosobennosti charakteristické syndromu dráždivého tračníku).

léčba

Léčba pacientů s PD by měly být začleněny zahrnují normalizaci životního stylu, dietní doporučení léky. Normalizace životního stylu podrazumevaetotkaz špatných návyků, což eliminuje možnost stressovyhfaktorov (negativních emocí nervové přetížení fizicheskogoperenapryazheniya et al.). konsultatsiyapsihoterapevta zobrazen u některých pacientů. Možná, že užívání psychotropních léků, sedativa vchastnosti (diazepam, atd.) A tritsiklicheskihantidepressantov (malá dávka amitriptylinu) drží ratsionalnoypsihoterapii (zejména u pacientů s nespecifickým variantomFD).

Některé význam v léčbě pacientů s PD má dieticheskoepitanie, která by měla být frakce (5-6 krát za den), nebolshimiportsiyami, se sníženým obsahem tuku, protože tuk stimuliruetvydelenie cholecystokinin, zpomalení motoru evakuační funktsiyuzheludka.

farmakoterapie

Když vřed-like dyspepsie verze naznachayutantatsidnye drogy, i když, jak ukazují některé studie, efektivita jejich využití v PD není vyšší než u ispolzovaniiplatsebo. Účinnější inhibitory protonové pumpy. Jejich primeneniepri ulcerózní takovém provedení, PD (často v minimalnyhdozah) vede k rychlému klinických projevů ochabuje.

V přítomnosti H. pylori vymýcení antihelikobakternoyterapii možné provést jedním z akceptovaných schémat trojkombinace nebo čtyřnásobek doporučené smlouvy Maastritskim a Ruskou gastroenterologicheskoyassotsiatsiey, PD přičítána relativní indikací eradikatsiiH.pylori.

Vzhledem k tomu, že 75% pacientů s PD abnormality dvigatelnoyfunktsii horní části trávicího ústrojí, důležitou roli při léčbě hra bolnyhdolzhny léků, které normalizují gastroduodenální motilitu (prokinetiky). Přední místo mezi prokinetickými zabírají nastoyascheevremya blokátory receptorů dopaminu. Léky v této gruppyuluchshayut motorických funkcí především proximální otdelovZhKT, zvýšení motility jícnu, žaludku a dvenadtsatiperstnoykishki zlepšení gastroduodenální koordinaci. Prodloužené primeneniemetoklopramida nemožné v důsledku nežádoucích effektovu 30-40% pacientů (hyperprolaktinemie, impotence, gynekomastie, napětí prsu, galaktorey, amenorea). U 10% pacientů užívajících metoklopramid, tam jsou vedlejší účinky přípravku storonyTsNS: letargie, ospalost, poruchy vědomí, vzrušení, neklid, letargie, únava, deprese. Přibližně 1% pacientů, extrapyramidových reakcí.

Když je PD ukazuje použití periferních blokovacího dopaminovyhretseptorov domperidon (Motilium). Tento preparatprakticheski nepronikají bariérou krev-mozek poetomupochti bez vedlejších účinků metoklopramid. Domperidonmozhet být použity v různých chorob, které vyžadují usileniyadvigatelnoy horní gastrointestinální funkce. Ve studiích provedennyhdvoynym zaslepených, vysoká účinnost domperidonapri FD, diabetické gastroparézy GERD. Aplikace domperidonapri PD vede ke zlepšení kvality života, často suschestvennonarushennogo u těchto pacientů. Domperidon vyrazhennymprotivorvotnym má větší účinek než metoclopramid, je proto zvláště effektivenpri onemocnění vedoucí příznakem, což je zkušenost domperidon toshnota.Praktichesky přihláška ukazuje, že při dávkách pravilnopodobrannyh dyskinetické příznaky PD provedení mogutbyt odstraněna v 88%, a v yazvennopodobnom provedení - 81% pacienti.

Optimalizace prokinetického terapie zahrnuje sleduyuschiepolozheniya:

1. Volba prokinetickým léku závisí na aplikační preimuschestvennoytochki své činy. Proto je drogou FDyavlyaetsya domperidonu, které působí primárně na motorikuzheludka.

2. Ve skutečnosti neexistuje žádná nebo nedostatečná prokinetikamozhet dávka se zdvojnásobí (při použití domperidon zvýšil z 40 až 80 mg za den). Most prokinetickým vyžaduje chetyrehkratnogopriema (3x za 15-30 minut před jídlem, v poslední době peredsnom). To umožňuje zachovat potřebné kontsentratsiyupreparata a uložit jej prokinetického projeví do 24 hodin.

Při jmenování drogu představovaly jeho bezpečnost. S využitím domperidonu etihpozitsy (Motilium) Yavlyaetsyabolee výhodné než použití metoklopramid.

Termín „dyspepsie“ se skládá ze dvou řeckých slov - dys (špatný) a peptein (výtah) a lze přeložit jako narushennoeperevarivanie. Možná to je důvod, proč lékaři slozhilososhibochnoe názor na účinnost enzymatických přípravků s dannomzabolevanii. Nicméně, za účelem řekl léčivý sredstvpri PD žádný důvod, nedostatochnostpodzheludochnoy exokrinních žláz, projevující se průjmy a steatorrhea, y takihpatsientov offline.

Vysokofrekvenční průjmových onemocnění v populaci vede ke zvýšení zájmu o předních gastroenterologists Mirak tento problém. Algoritmy Průzkum a lecheniyapatsientov s dyspepsie syndromu, který se někdy značně razlichayutsyamezhdu sebe. Takže RWMcCallum [14] se domnívá, že povsednevnoypraktike u pacientů do 50 let se syndromem dyspepsií bez „symptomů Alarm“ (hubnutí, dysfagie, odynofagie, zvracení Skrova, horečka, anémie, zrychlil ESR, historie rakazheludka příbuzné ), léčba může být podávána bez predvaritelnogoendoskopicheskogo vyšetření (doporučení je diskutabilní, uvážíme-li, že diagnóza PD dát způsob vyloučení). Empiricheskayaterapiya tedy na základě konkrétních příznaků. Při ulcerózní podobnomvariante provádí v přítomnosti testování H. pylori, po chegoH.pylori-pozitivních pacientů předepsaných antihelikobakternuyuterapiyu. Když dyskinetickou FD varianta používá protinetiki.V jakmile R.W.McCallum věří vedeniyabolnyh algoritmem s přestupem dyspepsie. Všichni pacienti s dispepsicheskimisimptomami budou testovány na přítomnost H.pylory a H. pylori-otritsatelnyebolnye nebo u pacientů, kteří nereagují na vymýcení bude poluchatempiricheskuyu terapii, která tvoří základ prokinetika. Endoskopicheskoeissledovanie horní části trávicího ústrojí, ultrasonografie a elektrogastrografiyabudut a provádět pouze po selhání léčby. Když jsou podávány neobhodimostibudut psychotropních léků (amitriptylin). Vozmozhnostiprimeneniya empirická terapie u pacientů mladších 45 let s simptomamidispepsii (bez příznaků alarmů) a dodržuje J.J. Misiewicz [9]. Jiný pohled z J.R. Malagelada [7], což naznačuje přítomnost chtopri dyspepsie syndrom by měl být smazán organicheskiezabolevaniya (vynaložené na tento EGD, USA) a pak zavisimostiot provedení dyspepsie výběr vhodné léčby.

To znamená, že navzdory významným pokrokům v Studie funktsionalnyhzabolevany žaludeční a jícnové vředy, řada voprosovostaetsya nevyřešená a vyžaduje další zkoumání.

Klasifikace funkční gastrointestinální kishechnyhzabolevany

A. Nemoci jícnu

A1. Kom v hrudní kosti

A2. Ruminatsionny syndrom

A3. Funkční bolest na hrudi podezření ezofagealnogoproiskhozhdeniya

A4. funkční pálení žáhy

A5. funkční dysfagie

A6. Nespecifické funkční poruchy jícnu

B. gastroduodenální nemoci

B1. funkční dyspepsie

B1a. Yazvennopodobny možnost PD

B1b. Dyskinetickou možnost FD

B1C. Nespecifické verzi PD

B2. aerophagia

B3. funkční zvracení

Střevní onemocnění C.

C1. syndrom dráždivého tračníku

C2. funkční nadýmání

C3. funkční zácpa

C4. funkční průjem

C5. Nejisté funkční porucha střev

D. Funkční bolest břicha

D1. Syndromu funkční abdominální bolesti

D2. Nejisté funkční abdominální bolesti

E. a žlučových cest

E1. Dysfunkce žlučníku

E2. Dysfunkce Oddiho svěrače

poruchy F. Anorektální

F1. Funkční fekální inkontinence

F2. Funkční bolest anorektální

F2A. Syndrom levator ani

F2B. rectalgia

F3. Pánevního dna dyssynergie

G. Funkčními dětské poruchy

G1. zvracení

G1A. regurgitace

G1B. Ruminatsionny syndrom

G1C. Syndrom cyklického zvracení

G2. bolest břicha

G2a. FD

G2b. IBS

G2C. Funkční bolesti břicha

G2d. břišní migréna

G2E. aerophagia

G3. funkční průjem

G4. poruchy Defecation

G4a. Disheziya

G4B. funkční zácpa

G4c. Funkční zpožděné židle

G4D. fekální inkontinence

1. Blum A. L. a kol., nedostatek effectof léčby infekce Helicobacter pylori v parients s nonulcerdyspepsia. New Engl J Med 1998- 339: 1975.

2. McCallum R. W. Algoritmus duspepsia. // Pract.Gastroenterol.1998- 22 (6): 26-38.

3. McColl K. a kol., Symptomatické těžit z odstranění infekce Helicobacter pylori u pacientů s nonulcerózní dyspepsie. Nový EnglJ Med 1998- 338 1869.

4. Drossman D.A. Funkční gastrointestinální poruchy apoužitá Řím II proces. // Gut 1999- 45 (Suppl 2): ​​II1-II5 (září).

5. Fisher R.S. Změněn viscerální vnímání je zodpovědný forFunctional (neulcerózním) Dyspepsie. // Pract. Gastroenterol. 1999-1923 (5): 57 až 61.

6. Lam S.K. Úloha Helicobacter pylori na funkční dyspepsia.// inovace k lepší péči GI. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts.- Madrid, 1999- 42-3.

7. Malagelada J-R. Problémy horní řízení GI na gastroenterologists.// inovace k lepší péči GI. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts. - Madrid. 1999- 38-9.

8. Mertz H. a kol., Příznaky a viscerální vnímání v severefunctional a organické dyspepsie. Gut 1998- 42: 814.

9. Misiewicz J.J. Co je „funkční dyspepsie“? // Novel Developmentsin Gastroenterology. 1999 postgraduální Průběh EuropeanAssotiation gastroenterologie a endoskopie (EAGE). - Warshaw (Polsko). - sobota. 11. září 1999- 39-49.

10. Parkman H.P. Změny v viscerální vnímání representthe primární patofyziologii ve funkčních střevních poruch. // Pract. Gastroenterol. 1999- 23 (5): 38 až 51.

11. Talley NJ, Stanghellini V., Okruh R.C. a kol. Functionalgastroduodenal poruchy. // Gut 1999- 45 (Suppl 2): ​​II37-II42 (září).

12. Talley NJ Jak by měla Helicobacter pylori pozitivní dyspepticpatients být řízena? // Gut 1999- 45 (Suppl 1): 128-131 (červenec).

13. Talley NJ Dyspepsie: Horní bolesti břicha. // Pract. Gastroenterol.1999- 23 (1): 15-6.

Algoritmus vyšetření a léčba pacientů s dyspepsie syndrom

V souladu s doporučeními Toto jednání Mezhdunarodnoyrabochey skupiny pro zlepšení diagnostiky onemocnění kriterievfunktsionalnyh gastrointestinálního traktu (Rimskiekriterii II, 1999) dyspepsie syndrom je definován jako oschuschenieboli nebo nepohodlí (tíže, přepadem, časné sytosti), lokalizovaný v nadbřišku oblasti blíže ke střední linii.

V závislosti na příčiny vzniku dispepsicheskihzhalob, izolovaný organický a funkční (Neulcerózním) dyspepsie. Na neulcerózní dyspepsie říci, v případech kogdapri vyšetření pacienta je schopen detekovat onemocnění, jako jsou peptický vřed, žaludeční nádoru, žlučových kamenů a kol. U pacientů s chronickým neerozivní gastritida a nevředová dyspepsie vklyuchayutsyav skupiny. Neyazvennoydispepsii výskyt příznaků způsobených poruchou motility v horní části gastrointestinálního kishechnogotrakta.

V závislosti na vedoucí klinických příznaků byl izolován yazvennopodobnyyvariant (Hlavně bolest) možnost dyskinetickou (Preobladayuttyazhest a přetečení v epigastriu, časné sytosti) a nespetsificheskiyvariant non-vřed dyspepsie (ne převládající symptom).

Algoritmus vyšetření pacientů se syndromem, dyspepsie

dyspepsie syndrom

(Osledovanie: endoskopie, ultrazvuk, krevní testy)

žaludeční vřed

GERD

funkční dyspepsie

hp⁺

hp^-

erozivní

neerozivní

možnost dyskinetickou

možnost yazvennopodobny

nespecifická varianta

AC + E

AS

AS + K (M)

K (M)

M

AS + AN + E

M + AH

AC - antisekretorickými léky

E - eradikaci Hp

M - domperidon

By - koordinaks

AN - antatsity

Když vředy a yazvennopodobnom provedení funktsionalnoydispepsii domperidon mohou být také podávány v přítomnosti jak dopolnitelnyypreparat gastroduodenálních poruch motility.

Informační zpráva o kulatého stolu

„Moderní přístup k diagnostice a léčbě dyspepsie syndromu“ (Janssen-Cilag společnosti Symposium)

01.11.99, v rámci 5. ruské gastroenterologické nedelipod vedením akademika. RAMS V.T.Ivashkina držel kruglyystol určené k diagnostice a léčbě syndromu dispepsii.V Během tohoto kulatého stolu byly prof. M.A.Osadchuk (Saratov), ​​prof. E.S.Ryss (St. Petersburg), prof. A.V.Kalinin (Moskva), prof. P.Ya.Grigorev (Moskva), prof. Yu.V.Vasilev (Moskva), prof.S.A.Kurilovich (Novosibirsk), prof. E.I.Tkachenko (St. Petersburg), prof. A.A.Sheptulin (Moskva), prof. O.N.Minushkin (Moskva).

Ve svém projevu v diskusi u kulatého účastníků tabulky poznamenal aktualnostdannoy problémy kvůli vysokým výskytem v populaci sindromadispepsii, nedostatečná znalost mechanismů vozniknoveniyadispepsicheskih stížností a zdůraznil potřebu praktických a dovedeniyado lékařů a gastroenterologists - osnovnyhpolozheny týkající se vyšetření a léčby pacientů s sindromomdispepsii.

Kulatý stůl byl projednán a schválen algoritmus pro screening a léčbě pacientů se syndromem dyspepsie, skupinu razrabotannyyRossiyskoy pro studium funkčních onemocnění trávicího kishechnogotrakta.

domperidon;
Motilium (obchodní název)
(Janssen-Cilag)