Hemoragický šok v porodnictví: pomoc při mimořádných událostech, stupeň ošetření, Známky, příznaky příčiny

Velký počet komplikací, které jsou popsány v této příručce, tak či onak spojeny s porodní krvácení.

Fyziologické změny během gravidity

Jedním z mechanismů fyziologického přizpůsobení na průběh těhotenství, je zvýšit BCC asi 40%, v důsledku čehož je poskytování utero-placentární průtoku krve, stejně jako přípravu těhotných žen za ztráty krve při porodu. Fyziologická ztráta krve během porodu vaginálně a císařského řezu je asi 500 a 1000 ml, v tomto pořadí, a obvykle nese zdravé těhotenství. Avšak porodní krvácení často vyvíjí rychle a může být nebezpečné, pokud je současné anémie, dehydratace v důsledku prodloužení porodu, nebo snížit 35 BCC a zúžený intravaskulární prostor v důsledku preeklampsie.

Dalším důležitým parametrem je růst a tělesné hmotnosti pro těhotné a proto bcc (netěhotných žen, to je 70 ml / kg, pro výpočet hmotnosti může být také v kilogramech děleno 14). Tak BCC žena vážící 50 kg a 80 bude 3500 a 5600 ml, v daném pořadí. Během těhotenství, se zvýšením BCC až 40% průměru je přibližně 100 ml / kg- tedy pro pacienty s tělesnou hmotností 50 až 80 kg BCC OK - 5000 a 8000 ml, v tomto pořadí. Pacient nízkého růstu v přítomnosti svého krevní ztráty anémie u 1000-1500 ml bude těžké vydržet, a pacient normosthenic tělo bez anémie - poměrně snadno.

Patofyziologické reakce na krvácení

Závažné krvácení, doprovázené hypotenzí, vyvolává masivní uvolňování katecholaminů a stimulace Baroreceptor, což vede ke zvýšené sympatické aktivity a následující důsledky:

• zvýšení srdečního výkonu zvýšením frekvence a sílu srdeční kontrakce;
• přičemž se dodávka krve do životně důležitých orgánů snížení přívodu krve do jiných orgánů selektivní periferní arteriol zúžení;
• žilní křeče, což vede k krevní autotransfuzi kapacitance cév;
• snížení hydrostatického tlaku v kapiláře v důsledku periferní vasospasmus, což způsobuje impregnaci extracelulární tekutiny a může zvýšit intravaskulárního objemu. Zvýšené hladiny aldosteronu a antidiuretického hormonu způsobují retencí sodíku a vody v ledvinách.

Tato opatření jsou zaměřena na zlepšení srdeční vyhození, udržování krevního tlaku, obnovit intravaskulární objem a poskytuje perfuzi tkání. V této fázi, pokud je krvácení zastaveno a průtok krve obnoven, rozvoj šoku je zcela reverzibilní bez následků. Nicméně, v případě, že krvácení pokračuje, tyto mechanismy nemusí poskytovat dostatečnou cirkulaci, snížení prokrvení tkání, vývoj tkáňové hypoxie a metabolická acidóza, poškození buněk a nakonec smrti. Metabolické produkty vytvořené v důsledku hypoxie, poškození kapilární buňky, což vede k dalšímu snížení plazmatického objemu, as ztráta kapaliny dochází prostřednictvím poškozených stěn kapilár. Delší hypoperfusion periferních orgánů může vést k rozvoji patologických procesů v plicích, ledvin (akutní tubulární nekrózy a kůry), jater, hypofýzy (Sheehan syndrom).

Vzhledem k tomu, diastolický krevní tlak klesá, věnčitých tepen v nebezpečí špatného prokrvení, což vede k infarktu hypoxií a srdečním selháním. Vyjádřeno poškození hypoxické tkáně a uvolňování metabolitů mohou zahrnovat rozvoj DIC.

Symptomy a příznaky hemorrhagic šoku v porodnictví

Zúžení periferních arteriol bude udržovat normální krevní tlak v mateřském krvácení rané fázi, ale může snížit průtok krve. Tak, zhoršené tepová frekvence plodu může být včasným varovným signálem cévního dekompenzace své matky.

Klasické časné příznaky varovné hemoragického šoku - změny vitálních funkcí, jako je tachykardie, hypotenze, tachypnoe a známky nedostatku kyslíku. Kromě těchto příznaků v průběhu vyšetření kůže, mozku a ledvin může odhalit klinické příznaky hypovolémií, protože cílové orgány jsou nejcitlivější ke snížení perfuze a hypoxii. Hypoperfuze a hypoxie v cílových orgánech mají následující klinické projevy:

• Kůže: pocení, zimnice, bledost, cyanóza. Klinicky významné známky prokrvení pokožky je doba plnění kapiláry. Je snadné odhadnout, stiskl až 5 s hřebíkem na paltse--li dostatečné perfuze, barva nehtů je obnovena během 2 sekund;
• Mozek: Duševní stav (úzkost, strach, agrese, stupor a koma);
• Ledviny: oligurie a anurie.

Existují tři stupně závažnosti hemoragického šoku.

1. Easy - ztráta 10-25% BCC. Symptomy: tachykardie a hypotenze, společně s malým poklesem perfuze orgánů a tkání, které nejsou nezbytné, jako je například kůže, tukové tkáně a kosterního svalstva. Při zastavení krvácení v této fázi je dobrá kompenzace oběhu, takže dostatečné intravenózní krystaloidy a transfuze krevních složek není nutné.
2. Průměrný - ztráta 25-40% BCC. Znaky: snižuje prokrvení životně důležitých orgánů v důsledku periferní vazokonstrikcí, která je obvykle projevuje tachykardie, hypotenze, tachypnoe, studenou kůži a oligurie. To vyžaduje intravenózní Krystaloidní a krevní složky.
3. Váha - ztráta > 40% BCC. Tento život ohrožující stav se všemi klinickými projevy šoku v jeho nejextrémnějších forem. Hlavním příznakem závažné hemoragického šoku je absence pulzací radiální tepny, což naznačuje pokles systolického krevního tlaku < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Léčba hemoragický šok v porodnictví

V případě těžkou ztrátou krve, musíte nejprve najít zdroj a zastavit krvácení. Je důležité provádět krevní transfuzní přípravky. Zásady péče o pacienty s hemoragický šok jednoduchý - k udržení a obnovení BCC pro prokrvení a okysličení tkání. Jednoduchý „pravidlo 30“ - hlavním principem léčby:

• ztráta < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
• nezbytná k udržení hladiny hematokritu > 30%;
• nezbytné pro udržení úrovně diurézy > 30 ml / hod.

principy individuální zacházení, jsou následující.

Udržení průchodnosti dýchacích cest a doplňkového kyslíku přes masku. U závažného šoku, je pacient v bezvědomí může vyžadovat intubaci a mechanickou ventilaci. Při resuscitaci těle těhotné ženy musí být nakloněn doleva (15-30 °).

Udržování tělesné teploty pacienta. Léčba se provádí v teplém prostředí, intravenózně podáván pouze teplé řešení (funkci krevních destiček a aktivitu faktorů srážení krve při nízkých teplotách je potlačena).

Žilní přístup na těch správných rukou, dvěma lokalitami. Pokud byl neúspěšný normální žilní přístup, je nutné cévkovat cubital žílu nebo velké safény nohu. Intravenózní katétr by měly mít průměr 14 g, jako proud tekutiny je úměrná průměru kanyly, tak bude krystaloidní infuze nastat 2 krát rychleji prostřednictvím průměru kanyly 14 g, pomocí kanyly než 18 G.

intravenózní krystaloidy - metodou volby v resuscitaci hypovolemii podmínek. To může být jedním z řešení, izotonických - Ringerův laktát nebo Hartmannova fyziologický roztok. Crystalloids poskytují rychlé zvýšení plazmatického objemu, ale také rychle mizí ledvinami a jsou distribuovány v extracelulárním médiu, se ztrácí tak 80% objemu. V souvislosti s touto potřebou rychle teplý roztok transfúze krystaloidních ve výši 2-3 násobku odhadované ztráty krve. Crystalloids nepodporují koagulace a okysličení, ale může rychle a na krátkou dobu k obnovení objemu, takže zavedení těchto léčiv může být dostatečná pro pacienty s mírným hemoragického šoku, ve kterém je krvácení rychle zastavit. V ostatních případech může kristaidy podpořit BCC tak dlouho, dokud nebude k dispozici pro transfuzi krevních produktů. Udržování bcc perfuzní roztoky, i když větší rozvoj anemie v důsledku ředění, je lepší než nepřítomnost perfuze obecně. Možná, že budoucí výzkum ukáže, že hypertonické roztoky mohou mít příznivý vliv na zahajovací léčbu pacientů s akutní hemoragického šoku.

Video: traumatický šok

koloidní roztoky Jsou alternativou k krystaloidních. Obsahují metabolity deriváty, 5% albumin a frakce plazmatických bílkovin (plazmanat) nebo umělé koloidy - hydroxyethyl (pentaspan) a želatinu (gelofusin, gematsel). Dříve používané dextran (makrodeks, reomakrodeks) již není doporučeno, protože že nepříznivý vliv na funkci destiček, změnit výsledky vyšetření na konzistenci a ve vzácných případech způsobit závažné anafylaktické reakce. V koloidní roztoky mají výhodu - jsou delším pobytu v krevním řečišti, ale ve velkém množství se může rychle šířit v extracelulárním prostoru. Když jsou podávány krystaloidních extracelulární tekutiny je obvykle poměrně rychle vstřebává, zatímco koloidy budou uloženy v těle a může být, například, pro zvýšení plicní edém, kreslení více tekutiny do mezibuněčného prostoru. Kombinace hemoragického šoku a gestózou je ženské tělo je velmi citlivé na přetížení jako krystaloidy a koloidů, ke které dochází v důsledku kombinace vazospasmu a deplece intravaskulárního objemu, hyponatremie a zvýšenou vaskulární permeabilitou. Tak, pacient s těžkou preeklampsie / eklampsie, preeklampsie / a hemoragického šoku vyžaduje pečlivé správy krystaloidy a koloidů a sledování CVP a tlak v zaklínění v plicní tepně regulovat bezpečné obnovení BCC.

Crystalloids jsou léky volby v počáteční etape- potřebného rychlého nástupu podávání v objemu 2-3 litrů. V případě, že krevní produkty nejsou k dispozici a požadované úvodní Krystaloidní přesahující 3 l, aby se udržela BCC mohou být podávány koloidy. Při přiřazování albumin je třeba vzít v úvahu jeho vysokou viskozitu, a proto se zředí roztokem chloridu sodného a podávat prostřednictvím katetru o velkém průměru.

Video: Vignesh K - Městnavé srdeční selhání

V případě, že krvácení středně těžké a těžké, navíc k indexu obnovení intravaskulárního objemu, velmi důležitý ukazatel kyslíku kapacitu krve. Hematokrit balených červených krvinek, je 70 až 80%, a to obnovuje kapacitu transfúze krve kyslíkem, zatímco podávání krystaloidů nebo koloidů zajišťuje doplňování BCC. Erytrocytů hmota má vysokou viskozitu, proto optimálně přidat 50-100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného na každou dávku, aby se usnadnilo rychlé transfuzi. v případě nouze může být nalil dvě dávky 0 (1) Rh-negativní červených krvinek hmoty (univerzální dárce krve). Nicméně, dárci plazmy od 0 (1) Rh-negativní krevní skupina může obsahovat anti-A a anti-B protilátek, které by reagovaly s A a B-buněk u příjemce na druhé krevní skupiny. Téměř vždy je čas pro stanovení pacientovy krevní skupiny a Rh-faktor, a proto vhodné transfuzi krve bez testování kompatibility. ve většině případů, je doba pro určení krevní a přítomnost protilátek, jakož i vzorků, které mají být kompatibilní dostatek (20 minut). Je důležité, aby transfuze krevních složek byly v teple. Pro ohřev krevních výrobků, existují různé elektrické spotřebiče s termostaty. Pokud tomu tak není, je možné provádět rozmrazování ve vodní lázni při teplotě 37-40 ° C, Teplota vody by neměla přesáhnout tuto úroveň, v opačném případě dojde k hemolýze. Teplota vody v zásobníku sledovat s teploměrem a je-li to nutné, přidáním teplé vody, jak je tepelné ztráty při zahřívání krevních produktů je značná. V případě, že kapacita je omezená, teplota vody může být také hodnocena pomocí lokte jako při kontrole teploty vody v lázni pro dítě.

Je nesmírně důležité, aby se zabránilo podchlazení. Intravenózní tekutiny způsobí transfúzní studené zimnice, které mohou zvýšit spotřebu kyslíku. Kromě toho, hypotermie má negativní vliv na aktivitu koagulačních faktorů, citrátový metabolismu, a laktát draselný. V extrémním případě, transfuze krevních produktů při teplotě pod 30 ° C může dojít k komorovou fibrilaci a srdeční zástavu.

Koagulopatie chov začíná především po podání 5 dávek červených krvinek. To znamená, že základní pravidlo je podávání 1-2 dávek čerstvé zmrazené plazmy (FFP) na každých 5 dávek RBC. Kromě toho, každá 15 dávky RBC by měla odpovídat krevních destiček 5 dávek.

Pozorování v hemorrhagic šoku v porodnictví

S rozvojem hemoragického šoku je důležité co nejdříve přilákat kvalifikované pracovníky. Kromě toho, pokud je to možné, je vhodné provést konzultaci hematologist. V závislosti na velikosti krevní ztráty a dostupnosti zařízení mohou vyžadovat tyto druhy kontroly:

• tlakový senzor krve, tepové frekvence, dýchání a tělesné teploty;
• Instalace močový katetr, aby posoudila a udržovat diurézu oligurie > 30 ml / h;
• odhad hladiny hemoglobinu, hematokritu, počtu krevních destiček a koagulačních faktorů ve vhodných intervalech, vzhledem k tomu, že tato čísla nepředstavují ostré změny, ale poté, co dlouhodobý trend může indikovat;
• poslechem plicní edém určit jejich příznaky;
• pulsní oximetrie, poskytující údaje o těchto důležitých ukazatelů, jako je srdeční frekvence a saturace kyslíkem;
• průběžné sledování srdeční činnosti plodu před narozením. Jak bylo uvedeno výše, v případě, že plod nebude docházet k hypoxii, mateřská okysličení je uspokojivý;
• v některých případech, může vyžadovat více komplexní řízení invazivní metody, jako je například sledování krevního tlaku, centrální žilní tlak a tlak v zaklínění v plicní tepně. To je důležité zejména v případě kombinace těžké preeklampsie či eklampsie / eklampsie s hypovolémií.

Resuscitační hemoragický šok v porodnictví

Jak bylo uvedeno výše, že se shoduje s takového léčení je třeba přijmout veškerá opatření k zastavení krvácení.