Gipokortitsizm Primární: Prostředky pro léčbu, příčiny, příznaky, znaky

Příčiny primární hypocorticoidism

Primární gipokortitsizm spojené se zničením kůry nadledvin buňky produkující glukokortikoidy, a typicky jsou buňky zničeny současně vylučovat mineralokortikoidnímu a další hormony;

Symptomy a příznaky primárního hypocorticoidism

Diagnóza primárního hypocorticoidism

instrumentální vyšetření

Hormonální vyšetření a diagnostické testy

Klinické projevy jsou proměnlivé hypocorticoidism dost a většina příznaky nejsou specifické. Nicméně, nadledvinek krize je pravděpodobné, že v případě cévní kolaps, i když předtím diagnóza hypocorticoidism nebyla vznesena. Izolovaný deficit sekrece ACTH, ačkoli vzácný, by měl vždy být zahrnuty do hledání diagnostické u pacientů s nevysvětlitelnou těžkou hypoglykemii či hyponatrémie.

Nakonec spolehlivá diagnóza hypocorticoidism je možné pouze v případě dostatečně podrobné zkoušky laboratorní, které lze rozdělit do následujících fází:

• identifikování nepřiměřeně nízkou kortizolu;
• V závislosti na definici / nezávislosti deficitu kortizolu sekrece ACTH;
• kterým se stanoví mineralokortikoidní nedostatečnosti u pacientů bez deficitu ACTH;
• najít základní příčiny nedostatečnost nadledvin, které mohou být odstraněny (například, histoplazmóza zahrnující nadledvinek nebo hypofýzy makroadenomu porušuje sekreci ACTH).

V případě, že nejběžnější autoimunitní diagnostice hypocorticoidism je obtížné, protože onemocnění vyvíjí postupně.

Je rozdělena do čtyř etap.

1. Aktivitu reninu v plasmě je vysoká, normální nebo snížené sérum kortisolu.
2. Porucha sekrece kortizolu na ACTH stimulace.
3. Zvýšené hladiny ACTH půstu, normální koncentrace kortizolu.
4. Kortizol je snížena, jasný klinický obraz hypocorticoidism.

Takže, když v době průzkumu klinický obraz hypocorticoidism dostatečně výrazná, zničení nadledvin je téměř dokončena.

Koncentrace kortizolu a ACTH

Hypocorticoidism diagnostická kritéria v každém případě se sníží kortizolu koncentraci. Ve většině případů je diagnóza pomocí sérového celkového kortizolu v krevním séru. Je však třeba brát v úvahu vliv na tento ukazatel porušování globulin a albuminu kortizolu závazné. V takových případech, jako alternativní metoda doporučuje studie kortizolu ve slinách, ačkoli tato metoda není dostatečně rozšířené. Je velmi důležité stanovit příčinu hypocorticoidism souběžné studium kortizolu a ACTH.

• Obsah sérového kortizolu půstu obvykle představuje 10-20% mikrogramů (275-555 nmol / l). Pokud je to méně než 3% MKT, diagnóza hypocorticoidism téměř potvrdilo. Tam posoudit specifičnost a citlivost této metody pro diagnózu hypocorticoidism:
• úroveň menší než 5 mikrogramů% má citlivost 100% specifitu a 38%;
• hladinách nižších než 10 mcg% (275 nmol / l) zvyšuje citlivost na 62%, ale snižuje specificitu na 77%.
• Koncentrace kortizolu ve slinách půstu (O 08:00) nad 5,8 ng / ml zahrnují nedostatečnost nadledvin, zatímco pod 1,8 ng / ml předběžné diagnóze hypocorticoidism je velmi pravděpodobné. Přestože test použitý nabídnout Skree Township-ningovogo studie gipokortitsizm, že nebyla přesně ověřena jako jediné doporučení studie. Pacienti, kteří mají klinického hlediska, pravděpodobnost je vysoká hypocorticoidism nebo mají nízké nebo střední hodnoty, doporučuje se provést další studie ověřené.
• Hladiny kortizolu v moči snížena u pacientů s těžkou gipokortitsizm, ale může být na spodní hranici normálních u pacientů s latentní (částečné) adrenální insuficience. V tomto ohledu není použit pro screening gipokortitsizm.
• Koncentrace ACTH v krevní plasmě v primárním hypocorticoidism velmi vysoká, a sekundární / terciární - snížit nebo normální.

Diagnostické testy se zavedením ACTH

Short-stimulující ACTH testu Mělo by být provedena u všech pacientů s podezřením na gipokortitsizm pokud bazální kortizol a ACTH studie neumožňuje jednoznačné diagnostický závěr. Tento způsob je následující.

• Ráno po půstu studii bazální hladiny kortizolu jsou podávány intravenózně nebo intramuskulárně syntetický ACTH (1-24) (kosintropin), kortizol obsah zkoumána po 30 a 60 min.
• Maximální koncentrace kortisolu musí být vyšší než 18-20 mg% v případě intravenózního podávání, a 16% po ug intramuskulární, ne-li hypocorticoidism.
• Nedostatečná stimulace na zaváděcí kosintropina mohou být jak primární, tak sekundární proud s dlouhou / terciární hypocorticoidism. V této souvislosti, v případě, že pacient nemá žádné zjevné klinické příznaky primární hypocorticoidism nebo je podezření na sekundární / terciární gipokortitsizm, pacientů s ověřeny v krátké ACTH diagnostiky zkušební provedeny hypocorticoidism prodloužena zkušební kosintropinom.

Prodloužená zkouška stimulující ACTH se používá pro označení sekundární / terciární hypocorticoidism z předpokladu, že pokles adrenální sekrece kortizolu přechodnou stimulace (krátké stimulujícího ACTH test) není spojen s jejich zničení, a s kortikální atrofie během prodlouženého poruše sekrece ACTH. Existují dvě verze tohoto testu - americká a evropská. Zde prezentujeme evropským jako méně zatěžující pro pacienta.

• Prozkoumat bazální hladiny kortizolu v séru, a intramuskulárně injekčně 1 mg kosintropina“. Poté, sérum kortizol zkoumány po 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 a 24 hodin. Za normálních okolností, hladiny kortizolu vzrůst více než 1000 nmol / l. Užívání krevní kortizolu v prvních 60 minut se opakuje krátký stimulující ACTH test.
• Spolehlivěji odlišit primární ze sekundární / terciární hypocorticoidism 3-denní ACTH-stimulační test, při 1 mg intramuskulárně kosintropina 3 po sobě jdoucí dny. V tomto případě je stimulace nadledvin atrofovaný téměř zaručeno, ale ne zničen.

Další diagnostické testy

Metiraponovye testy je vhodné použít v případě podezření z částečného nedostatku sekrece ACTH, zvláště po operaci v hypofýze a v ostatních případech, sekundární hypocorticoidism. Metirapon blokuje poslední krok syntézy kortizolu, což vede v krvi, jeho koncentrace kapky, který stimuluje sekreci ACTH hypofýzou. Pro diagnostiku hypocorticoidism, primární a sekundární / terciární použít dvě varianty testu - 1-den a 3 dny.

Koncentrace reninu a aldosteronu

U pacientů s hladinou primární gipokortitsizm aldosteronu může být nízká na pozadí zvýšené aktivity reninu v plazmě z krve, která slouží jako kritérium pro diagnózu mineralokortikoidní deficitu. Obecně jsou tyto změny jsou doprovázeny porušení minerálního metabolismu a - nízké úrovni sodíku a draslíku v krvi zvýšená. V sekundární / terciární hypocorticoidism reninu a aldosteronu úrovni jsou obvykle normální, a obsah sodíku, může být o něco menší při normálním hladina draslíku - v důsledku zvýšené úrovně ADH vzhledem k uvolňovací působení na sekreci gipokortizolemii.

Patogeneze symptomů a příznaků

celková slabost, únava, malátnost a nechutenství - nejčastější stížnosti. Jsou spojeny s poklesem odolnost organismu na stres, včetně fyzické aktivity.

často pozorované Snížení tělesné hmotnosti vzhledem k anorexii, ale pravděpodobně i dehydratace také přispívá.

hyperpigmentace kůže se vyvíjí pouze u pacientů s primárním výsledkem gipokortizolizmom nadbytečné kortrikotrofah prohormon proopiomelanokortinu který se rozkládá na biologicky aktivní kortikotropin, melanocyty stimulující hormon, a další. Hyperfunkce kortikotrofov vyvíjí protože vymazána inhibiční účinek na nich glukokortikoidy. Zvýšené hladiny melanocyty stimutiruyuschego hormonu v krvi stimuluje melanocyty, že nápoje hyperpigmentace kůže a sliznic.

Giperpigmentiruyutsya především kůže vystavena slunečnímu záření (sklon k rychlému spálení sluncem), umístí přirozené pigmentace (bradavky a kol.), Palmar kožní záhyby (je třeba poznamenat, že geneticky tmavých lidí, jako je například černé, hyperpigmentovaná kožní záhyby, i).

vitiligo dochází pouze v autoimunitní patogenezi hypocorticoidism od Patogeneze je také autoimunitní proces.

Porušení sekrece adrenálních androgenů u žen se může projevit Pokles ochlupení v podpaží a ochlupení. Gipoandrogenelemiey někdy také vysvětlit pozorované snížení libida u žen.

Někteří pacienti vyvinou hyperplazie lymfoidní tkáni, které je znázorněno zvětšené lymfatické uzliny a mandle. Splňuje a splenomegalie.

obyčejný svalů a kloubů se často vyskytují u pacientů gipokortitsizm, ačkoliv patogeneze je neznámá. Někdy vyvinout kontraktura, které postupně zmizí po podání glukokortikoidů.

Když gipokortitsizm - část projevů autoimunitního syndromu plyuriglandulyarnogo vznikají plísňové infekce sliznice dutiny ústní a hřebíky, které nejsou vyloučeny účel glukokortikoidů, ale pouze antimykotika.

patogeneze gastrointestinální symptomy s nedostatečnosti nadledvin neznámá. Většina pacientů vyvinout nevolnost a zvracení, bolesti břicha, někdy doprovázené průjmem, který simuluje akutní gastrointestinální onemocnění. Závažnost gastrointestinální symptomy korelovala se závažností glukokortikoidů nedostatečnosti, a tyto příznaky mohou být časnou manifestací nadledvin krize. Průjem může být nahrazen zácpou.

Kortizol má malý vliv na krevní tlak, ale gipokortitsizm stresu může vyvinout odolné vůči působení vazokonstrikční kardiogenní šok, , které mohou být odstraněny pouze glukokortikoidy. Tento jev je způsoben vlivem glukokortikoidů na expresi adrenergní receptory. Snížený srdeční výdej, periferní vaskulární tonus, jakož i nízký krevní tlak - příznaky mineralokortikoidní deficitu, zejména aldosteronu. Glukokortikoidy jsou nezbytné pro syntézu adrenalinu v dřeni nadledvinek, ale gipokortitsizm často doprovázen snížením hladiny v krvi adrenalin a kompenzační zvýšení obsahu norepinefrinu. To může vysvětlit mírný pokles bazální systolického krevního tlaku a mírné zvýšení srdeční frekvence při přechodu ze stavu vleže držení těla do stoje. Pre-existující hypertenze ve vývoji pozadí hypocorticoidism klesá, a pokud ne - to výrazně snižuje šance na hypocorticoidism pacienta.

Off, když gipokortitsizm kontrinsulinovyh působení kortizolu vede k relativnímu hyperinzulinismem, která se projevuje hypoglykemický syndrom. Těžká hypoglykemie vyvinout pouze u dětí, zatímco u dospělých gipokortitsizm vyvolat hypoglykemii půst, příjem alkoholu, horečka, akutní infekční onemocnění, nevolnosti a zvracení, zejména v průběhu nadledvinek (Addisonova) krize.

Nedostatek kortizolu doprovázen poklesem glomerulární filtrace, a u pacientů nezvyšuje vylučování vody v závislosti na zatížení vodou. To je vzhledem k přímému působení kortizolu na nedostatek ledvin a zvýšená sekrece ADH v pozadí hypocorticoidism.

CNS nežádoucí účinky při vyvíjení gipokortitsizm apatie a deprese, zvýšená emocionální zranitelnosti, negativismus. Vylepšená chuť a čichový vjem, a zároveň snižuje chuť k jídlu. zřetelný duševní poruchy může být první jasné projevy hypocorticoidism, takže je obtížné diagnostikovat nemoc. Většina psychické příznaky vymizí během několika dnů léčby glukokortikoidy, zatímco psychózy možné pro několik měsíců. Projevem symptomů nekoreluje s poruchami elektrolytů, s výjimkou pacientů s těžkou hyponatrémie.

amenorea Vyvíjí se u 25% žen a může být v důsledku kombinovaného působení chronického onemocnění, úbytek tělesné hmotnosti, nebo současné Kolotoč autoimunitní ovariální léze.

kalcifikace V ucha chrupavky, ke kterým dochází v případě, že je chronické gipokortitsizm a to pouze u mužů, ale po jmenování glukokortikoidů nezmizí.

Relativní eosinofilie u hypocorticoidism typické a vyskytuje přibližně u 20% pacientů.

hyponatrémie Vyvíjí se v 85-90% pacientů, a odráží jak ztrátu sodíku a hypovolemii. Ty jsou spojeny s nedostatkem mineralokortikoidnímu, a zvýšená sekrece vasopresinu (ADH), stimulovaných nedostatek kortizolu. Tyto poruchy způsobují pacienta vyjádřené chuť na slané jídlo. Často se zvyšuje a studené vody.

hyperkalémie často v kombinaci s mírným hyperchloremická acidózy a vyskytuje se u 60-65% pacientů v důsledku mineralokortikoidní deficitu.

Občas rozvinout hyperkalcémie.

Pokud primární adrenální nedostatečnost vyvine syndrom získané imunodeficience (AIDS), nejčastějším příznakem je velké únavě, jen třetina pacientů se objeví hyperpigmentace a půl - hyponatremie.

Možné přidružená onemocnění, nemoci a komplikace

• Glukokortikoidy nedostatečnost, akutní / chronická.
• Gipopituitarnaya (sekundární) ACTH deficitní adrenální nedostatečnost.
• Hashimotova tyreoiditida.
• Hypotyreóza (myxedema).
• Únava.
• Podchlazení.
• Dehydratace.
• Mdloby / ztrátu vědomí.
• Šok, septický šok.
• Hyperpigmentace.
• Vitiligo.
• Alopecia areata.
• Hypotenze lék, posturální akutní / chronická.
• Hypovolémie.
• Chronické zvracení.
• střevní pseudo-obstrukce.
• Paralytický ileus, adynamická.
• Akutní azotémie.
• Pre-renální azotémie.
• Brain pseudotumor.
• Deprese.
• Psychóza.
• Impotence / Erektilní dysfunkce.
• Neplodnost / sterilita u žen.
• Leukocytóza.
• Eozinofilie.
• Lymfocytóza.
• Hypoglykemie spontánní / způsobené hypoglykemická činidla v diabetes.
• Hyperkalémie.
• Toxický účinek podávání draslíku.
• Hyponatrémie.
• Gipoosmolyarnoe stát.
• Hyperkalcémie.
• Gipermagniemiya.
• poruchy elektrolytů.
• Metabolická acidóza.

Onemocnění a stavy, které odlišují od gipokortitsizm

• Mentální anorexie.
• Hypotenze.
• Chudokrevnost.
• malabsorpční syndrom.
• chronický únavový syndrom.
• Neyromiasteniya.
• fibromyalgický syndrom.
• Hyperkalemic periodická paralýza.
• Ledviny syndrom ztráty soli.
• AIDS.

Léčba primární hypocorticoidism

udržovací terapie

Gpyukokortikoidy

Hydrokortison - lék volby pro substituční terapii, protože má dostatečně stabilní a dobře předvídatelné absorpční profil, a umožňuje sledování přiměřenosti přiřazené léčby.

Přiřadit 3x denně, 10 mg ráno po probuzení, 5 mg v poledne a 5 mg v 18:00.

Alternativní procedury prednison: 3 mg po probuzení a 2,1 mg v 18:00. Nevýhody nemožnosti léčby se týká sledování přiměřenosti léčby, protože lék není v krvi a moči klinických laboratorních metod detekována. Kromě toho, prednisolon potlačuje sekreci endogenního kortizolu, a v důsledku toho na pozadí této terapie u pacientů s hladinami kortizolu zůstala nízká i přes adekvátní substituční terapii. V případě, že lékař není účet pro tyto funkce prednisolon léčby, může to vést k předávkování ní. Vzhledem k tomu, prednison je delší než hydrokortison, poločas, to je do značné míry potlačuje sekreci ACTH, takže více úspěšně eliminuje hyperpigmentace a zvýšené hladiny ACTH v dopoledních hodinách.

Místo toho můžete použít prednisolon a dexamethason.

mineralokortikoidní

Fludrocortisone. Cílem léčby - odstranění ortostatické hypotenze (pokles krevního tlaku nad 10 mm Hg).

40 mg hydrokortizonu je ekvivalentní účinek mineralokortikoidní fludrokortison dávce 100 mcg.

dehydroepiandrosteron

V primární adrenální nedostatečnosti a nedostatek odhalit dehydroepiandrosteron. Jmenování 25-50 mg / den DHEA může zlepšit náladu a pohodu.

monitorování léčby

klinický

• Posuďte dynamiku charakteristických symptomů, které jsou ovlivněny substituční terapii, jako je například zvýšení tělesné hmotnosti.
• Dynamika krevního tlaku, a je požadována stoje (posturální BP).
• Vývoj hypertenze a periferních otoků - minerapokortikoidov příznaky předávkování, zatímco posturální hypotenze, a touha po slané označují selhání mineralokortikoidní.

biochemické

• Elektrolyty v krevním séru.
• Aktivita reninu v plasmě.
• Cirkadiánní rytmus kortizolu (ale pouze pro terapii s hydrokortizon).
• V případě pokračující těžkou hyperpigmentace - studovat ACTH před a po ranní dávku Glu-kokortikoida. Nedojde-li potlačení sekrece ACTH, musí podvěsek mozkový sken (MRI), aby nedošlo ke vzniku hypofýzy hyperplazie nebo adenomy, což je velmi vzácné ty.

přidružené nemoci

• by měla být zvýšena obvyklá dávka glukokortikoidů při těžké nemoci nebo chirurgického zákroku.
• Před diagnostické postupy, mírného stresu genu, jako je endoskopie nebo angiografie, podávaných jednou 100 mg hydrokortisonu.
• Před velkou operaci pacienta s premedikace by měla trvat 20 mg hydrokortizon, nebo zda by měly být podávány intramuskulárně hydrokortizon.
• Během závažného onemocnění (např., Pneumonie) hydrokortisonu se podává pacientovi každých 6 hodin.