Alkoholické onemocnění jater: symptomy, léčba, diagnostika, příčiny

Spotřeba alkoholických nápojů je obvykle hodnocena v arbitrárních jednotkách (1 jednotka = 1 sklenice vína, 1/2 litru / 270 ml 4-stupeň sklenice piva nebo nápoje 40 stupňů).

Pokud jde o „bezpečného množství“, tento problém se stále diskutuje, ale dosud ve Velké Británii za „normu“ přijal 21 jednotek týdně pro ženy a 28 jednotek pro muže. V 6-8% lidí, kteří používají více než 40 jednotek týdně, cirhóza vyvine za posledních 12 let. 20-30% z těch, kteří používají velké množství alkoholu, bude existovat závažné onemocnění jater.

V současné době, zneužívání alkoholu, jsou velmi úzce spojeny s anti-sociálního chování a domácího násilí, riziko alkoholické excesy, stává typičtější mladých lidí.

Klinický obraz onemocnění je velmi různorodý.

Spotřeba alkoholu je vysoká ve většině západních zemích, ve Spojených státech amerických >10% populace zneužití nebo jsou závislí na alkoholu. Nemoci, které se vyskytují u pijáků často v tomto pořadí, patří:

• ztučnění jater (v >90%),
• alkoholická hepatitida (10 až 35%),
• cirhóza (10 až 20%).

Také se může vyvinout hepatocelulární karcinom, a to zejména v souvislosti s akumulací železa.

rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory pro alkoholickým poškozením jater - je:

• Počet a doba trvání příjmu alkoholu (obvykle >8 let).
• Paul.
• Typické genetické a metabolické funkce.
• Stav výživy.

Obsah alkoholu v nápoji se odhaduje takto:% objemových x 0,8 = množství alkoholu ve 100 ml nápoje. V americkém systému, tam je koncept «Proof», nepoužívaná v Rusku. Podle amerického systému 80-důkaz whisky je, že se jedná o 40% alkoholický nápoj. V průměru, většina druhů piva obsahuje mezi 2 a 7% alkoholu, víno je 10 až 15% alkoholu. Objem pivo 360 ml, obsahující asi 3 až 10 galkogolya, víno (250 ml) obsahoval přibližně 10-15 galkogolya.

Riziko se zvyšuje výrazně Muži užívající >40 g, zvláště >80 g alkoholu za den po dobu >10 let (např 3-6 plechovky piva, 3-6 sklenice lihovin, 4-8 sklenice vína). Pro vývoj cirhózy spotřeby je obvykle >80 g za den pro >10 let. V případě konzumace alkoholu je vyšší než 230 g za den, je riziko rozvoje cirhózy je přibližně 50%. V praxi, tak někteří jedinci, kteří zneužívají alkohol vyvíjet onemocnění jater. Proto změny v přijímání alkoholu není zcela vysvětlit rozdíly v citlivosti k ní, což naznačuje zapojení dalších faktorů.

Paul. Ženy mají větší pravděpodobnost vzniku alkoholické onemocnění jater, a to i jen s ohledem na velikost jejich těl. Ženy 20-40 galkogolya natolik, aby se dostali do rizikové skupiny je polovina rizikových množství alkoholu než muži.

Stav výživy. Podvýživa, zejména nedostatek energie proteinů, zvyšuje citlivost na alkohol.

Mezi další faktory. Další rizikové faktory zahrnují hromadění železa v játrech (volitelně spojené s jeho zachycení) a hepatitida C.

důvody

To se vyvíjí jako důsledek těžkých konzumace alkoholu po mnoho měsíců. Obvykle to nedává symptomy, ale někdy projevuje hepatomegalie, mírné zvýšení transamináz a jater zvýšila echogenity pod vlivem ultrazvuku. To umožňuje rozlišit historii onemocnění. Při plném zamítnutí alkoholu patologického procesu povolenou dobu několika týdnů. Asi 20% z těch, kteří pokračovat v pití, tam je transformace v cirhóze, někdy se může vyvinout akutní selhání jater.

alkoholická cirhóza

Projevy jaterní cirhózou alkoholické etiologie je téměř neliší od jiných možností cirhózy. Závažnost klinické manifestace se pohybuje v rozmezí od žádné příznaky závažných dekompenzace funkcí nebo jater. Histologicky obvykle odhalí mikronodulární cirhózu. Když ascites onemocnění v komplexu s 5-leté přežití o 16-25%. Za předpokladu, že kompletní odmítání alkoholu, bez ohledu na počáteční stupeň poškození funkce jater, 5-leté míry úmrtnosti se zmenší na polovinu. Úmrtí nastává komplikace cirhózy, včetně z hepatocelulárního karcinomu.

Vedení pacienta zahrnuje poskytnutí komplexní informace o prognóze pro případ, kdy je zcela zříci použití alkoholických nápojů. Zbytek terapie je zaměřen na boj proti komplikacím.

S ohledem na transplantaci jater, většina zdravotnických zařízení vyžadují, aby před operací pacient po dobu nejméně 6 měsíců výrazně zdržela užívání alkoholu, i když údaje nejsou k dispozici 5-leté přežití po transplantaci stejné s alkoholické i nealkoholické léze.

„Dlouhou pití zkracuje život.“ John Lyly (1554-1606).

„Alkohol - a vytváří a řeší řadu otázek a problémů života.“

patofyziologie

Vstřebávání a metabolismus alkoholu. Alkohol (etanol) je dobře absorbován z žaludku, ale většina se absorbuje z tenkého střeva. Alkohol se nedá skladovat. Jeho malé množství degraduje během průchodu žaludkem, ale většina se metabolizuje v játrech, a to především pomocí alkoholdehydrogenázy (ADH), ale také cytochrom P-4502E1 a oxidační systém mikrosomální ethanol (ME0S).

Alkohol metabolismus ADH obsahuje následující:

• ADH, cytoplazmatickou enzym oxiduje alkohol na acetaldehyd. Genetický polymorfismus ADH vede k tomu, že v různých jedinců se vyrábí v různých množstvích v důsledku může být jiný počet alkoholu v krvi u pacientů, kteří přijali stejné množství alkoholu. Náchylnost k poškození jater, tento jev nemá žádný vliv.
• Acetaldehyd dehydrogenázy (ALDG) - mitochondriální enzym oxiduje více acetaldehyd acetát. Chronická konzumace alkoholu zvyšuje tvorbu kyseliny octové. Asiaté, kteří mají nižší hladiny ALDG, taksicheskim citlivější k účinkům acetaldehydu (např., Erythema) - tyto účinky midoyuny účinek disulfiramu, který inhibuje ALDG.
• Tyto oxidační reakce generují vodík, který převádí nikotinamid adenin dinukleotid (NAD) na své redukované formě (NADH), který zvyšuje oxidační činidlo, ale-redukční potenciál (NADH / NAD) v játrech.
• Zvýšená oxidačně-redukční potenciál inhibuje oxidaci mastných kyselin a glukoneogenezi, zvyšuje hromadění tuku v játrech.

Chronický alkoholismus indukovat systém mikrosomální ethanol oxidace (MEOS), která je lokalizována převážně v endoplazmatickém retikulu, což zvyšuje její účinnost. Hlavní enzym - CYP2E1. Navozením ME0S ona může být zodpovědná za 20% metabolismu alkoholu. Tento způsob vede k tvorbě škodlivých reaktivních kyslíkových zvýšit oxidační stres a tvorbě volných radikálů Oz.

Hromadění tuku v játrech. Tuk (triglyceridy) se akumuluje v hepatocytech z následujících důvodů:

• Export tuk z jater se snižuje v důsledku oxidace mastných kyselin a snížení produkce lipoproteinu,
• To zvyšuje množství lipidů v důsledku snížení jaterní tuk export zisk periferní lipolýzu a syntézu triglyceridů, což vede k hyperlipidemii.

Nakroplenie tuků v játrech může přispět k náchylnosti k následné oxidační poškození.

Střevní endotoxiny. Alkohol mění propustnost střevní stěny, zvyšuje vstřebávání endotoxinu uvolněného bakteriemi. V reakci na endotoxiny (které nejsou neutralizovány poškozené játra), jater (makrofágy kupfferovskie buněk) sekreci volné radikály, zvýšení oxidační poškození.

Oxidativní poškození. Oxidační stres se zvyšuje v důsledku:

• jaterní hypermetabolismus způsobené konzumací alkoholu,
• poškození, které indukují volných radikálů vlivem peroxidace lipidů,
• snížení ochranné antioxidanty (například glutathion, vitaminů A a E), která je spojena s nedostatkem energie v alkoholiků,
• Vazba alkohol oxidačních produktů, jako je například acetaldehyd, s jaterních buněk proteiny, které tvoří neo-antigeny, což vede k zánětu vyvíjí,
• akumulace neutrofilů a jiných poddruhů bílých krvinek, který se vyskytuje v důsledku jejich zapojení do oblasti poškození,
• sekreční leukocytární zánětlivé cytokiny.

Akumulace jaterní železa, pokud k ní dojde, zvyšuje oxidační proces. Železo se mohou akumulovat v alkoholickém onemocnění jater v důsledku použití vinné často pozorována střední akumulaci železa železo silný. Tato podmínka musí být odlišeny od dědičné hemochromatózy.

Následný zánět, buněčnou smrt a fibrózy. Bludný kruh zánětu progresirovaniya: hepatocyty zabit nekrózy nebo apoptózy aktivací regeneračního procesu, což v konečném důsledku vede k tvorbě vazivové tkáně. Stellatnye (ITO) buňky lemující cévy (sinusoid) v játrech, proliferují a jsou transformovány do myofibroblastů, což způsobí nadbytečnou produkci kolagenu typu I a extracelulární matrix. V důsledku poklesu sinusoidy, že omezením se do krevního řečiště. Fibróza vede k zúžení koncových jaterních žilek, přerušovat jaterní perfuze. Fibróza spojená s aktivací regenerace, která vede ke vzniku uzlů, tj, tvorba cirhózy.

patologie

Ztučnění jater (steatóza) - primární a nejběžnější forma onemocnění jater v důsledku požití alkoholu. Tuku v játrech je potenciálně reverzibilní. Macrovesicular hromadění tuku ve formě velké kapky Trig-litsenridov, přemísťovat jádro hepatocytů, zejména v perivenulyarnyh hepatocytů-minutu. Rozměry jater zvýšila.

Alkoholická hepatitida - kombinace steatózy, difuzní zánětu a nekrózy (často - fokální) různé závažnosti. Poškozené hepatocyty zvýšení velikosti, obsahují granulovaný cytoplazmy (balónek degenerace) nebo obsahující fibrilární proteinu v cytoplazmě. Těžce poškozené jaterní buňky, jsou necrotizing. Sinusoidy a terminálové jaterních žilek zúžily. Cirhóza funkce mohou být přítomny.

Alkoholická cirhóza jater onemocnění závažné charakterizované fibrózou. Může být přítomna různá množství lipidů a příznaky související s alkoholické hepatitidy. Slabé kompenzační snahy regeneraci jater vést ke vzniku relativně malých uzlů (mikronodulární cirhóza). Ve finále - játra se zmenší. V průběhu času, a to i při odebírání, fibrózní tkáň tvoří široký pás oddělující jaterní tkáně pro velké uzly (makronodulyarny cirhóza).

Příznaky a znaky

Vážné problémy se vyskytují v asi deset let.

Tuku v játrech je obvykle bez příznaků.

Alkoholická hepatitida se liší od mírné a reverzibilní na zhineugrozhayuschego. Většina pacientů s mírnou aktivitou onemocnění mají nedostatek energie a stěžují na slabost, horečka, žloutenka, bolestivé zvětšená játra pechen- někdy auscultated hluk. Přibližně 40% označeného zhoršení po hospitalizaci, se pohybuje od mírné (např rostoucí žloutenka) až těžké (např., Výskyt ascitů portosystémové encefalopatie, známky selhání jater s koagulopatie a hypoglykemii).

V kompenzované cirhóza kroku může být bez příznaků. Játra jsou obvykle umenshena- jeho zvýšení by mělo být vyloučeno nebo steatóza hepatitidu. Klinické projevy se pohybují od alkoholických příznaky zánětu jater, dokud symptomy konečné fázi onemocnění jater, jako je například portální hypertenzí. Portální hypertenze může vést k plicnímu arteriovenózní posunovací s hypoxemie (hepatopulmonální syndrom), může dojít k cyanózu a hřebíky ve formě „hodinových skel“. Se může vyvinout akutní selhání ledvin, které je sekundární postupně snížil průtok krve ledvinami. Hepatocelulární karcinom se může objevit u 10-15% pacientů s cirhózou jater.

Chronický alkoholismus, spíše než onemocnění jater způsobuje kontraktury Dyupiyutrena na dlaňové fascie, žilky a periferní neuropatie. U mužů, chronický alkoholismus vyvolává příznaky hypogonadismu a feminizace (gynekomastie, testikulární atrofie, změny ve směru růstu chloupků ohanbí). Podvýživa může vést k nedostatku různých vitaminů (např., Thiaminu a kyseliny listové), příušní žlázy a bílý vzhled nehtu. Alkoholici Wernicke encefalopatie a Korsakova psychóza se vyskytují hlavně v důsledku nedostatku thiaminu. Hepatitida C se vyskytuje ve více než 25% alkoholiků, taková kombinace zhoršuje onemocnění.

Vzácně, pacienti s cirhózou nebo syndromem ztučnění jater zjevně Tsive (hyperlipidémie, hemolytická anémie, a žloutenka).

diagnóza

• Potvrdil, historie zneužívání alkoholu.
• jaterní testy a kompletní krevní obraz.
• Někdy jaterní biopsie.

Alkohol Předpokládá příčinou onemocnění jater u všech pacientů chronicky pít Bolle 80 g za den. Historie by měla být potvrzena rodinných příslušníků. Pacienti mohou být testovány na přítomnost alkoholu pomocí dotazníku klece (C Potřeba snížit - snížení konzumovaného alkoholu A vadí kritika - podráždění v reakci na kritiku, G - litovat opilý a ranní kocovinu, E - obtížné otevřít oči v dopoledních hodinách). Neexistují žádné specifické testy pro diagnózu alkoholického jaterního onemocnění, ale je-li tato diagnóza má, pak studoval jaterní testy (PT, sérový bilirubin, aminotransferáz a albumin) a CBC eliminovat příznaky poškození jater a anémie.

Základem snížení hladiny ALT je dietní nedostatek pirodoksal fosfát (vitamín B6), která je nutná pro provoz ALT. Jeho účinek na ACT je méně výrazný. Sérum y glutamyltranspeptidasy (GGT) zvyšuje ve větší míře, vzhledem k tomu, že ethanol indukuje tento enzym než tím, že pacienti mají poškození jater nebo cholestázou, nebo když jsou mu podávána jiné léky. Sérové ​​hladiny albuminu může být nízká, což odráží nedostatek energie nebo slouží jako ukazatel poruchou jater syntézy a selhání jater.

• bilirubinu v séru, který odráží funkci sekreční,
• PV nebo MHO, které odrážejí syntetické schopnosti.

Trombocytopenie může být výsledkem přímých toxických účinků alkoholu na kostní dřeň nebo - splenomegalie, jako součást portálové hypertenze. Leukocytóza se může objevit na pozadí alkoholické hepatitidy, ačkoliv ko-infekce je třeba vyloučit.

Vizuální metody výzkumu není běžně potřebné pro diagnózu. Prováděny z jiných důvodů, břišní ultrazvuk nebo CT mohou vzbudit podezření, nebo naopak, důkazy ve prospěch tuku v játrech, splenomegalie, portální hypertenzi a ascites. Ultrazvuk Elastografie měří hustotu v játrech a může svědčit ve prospěch významné fibrózy. Toto doplnění je velmi cenná, protože umožňuje vyhnout jaterní biopsii a určit prognózu onemocnění.

V případě, že abnormalita poskytují základ pro diagnózu alkoholického jaterního onemocnění, je třeba ještě provést všechny screeningové testy pro jiné choroby jater - zejména virových hepatitid. Vzhledem k tomu, ztučnění jater funkcí, alkoholická hepatitida a cirhóza jsou vrstveny na sebe, přesný popis zjištění je velmi užitečná.

Ne všichni odborníci se shodují s přijatými indikací k jaterní biopsii.

Doporučené hodnoty zahrnují:

• Nejasné klinická diagnóza (např. Nejednoznačné klinické a laboratorní nálezy, nevysvětlitelné přetrvávající zvýšení hladiny aminotransferázy).
• Klinické podezření na více než jednou z příčin onemocnění jater (například alkoholem navíc virové hepatitidy).
• Záměrem přesně předpovědět průběh onemocnění.

jaterní biopsie potvrdila diagnóza onemocnění jater, umožňuje identifikovat užívání alkoholu za možnou příčinu a stanovit poškození fázi onemocnění jater. Pokud dochází k akumulaci železa, vyhodnocení obsahu a genetický výzkum může odmítnout diagnózou dědičné gemohro-matoza jako příčinu.

U stabilních pacientů s cirhózou, -fetoproteina měření a játra ultrazvukové by mělo být provedeno pro screening hepatocelulárního karcinomu.

výhled

Predikce dán stupněm jaterní fibrózy a zánětu. Při odejmutí ztučnění jater nechá po dobu 6 týdnů. Cirhóza a fibróza jsou nevratné.

Konkrétní poznatky o biopsii (například neutrofily, perivenulyarny fibróza) naznačují horší prognózu. Navrhovaný kvantitativní index pro predikci závažnosti onemocnění a úmrtnosti zahrnují zejména laboratorní příznaky onemocnění jater, jako jsou protrombinového času, hladiny kreatininu (u hepatorenálního syndromu) a bilirubin. Index Maddreya se vypočítá podle následujícího vzorce:

diskriminační funkce

4,6 x (pacientovo protrombinový čas - referenční hodnota protombinvogo pacientovi čas) + celkový bilirubin

vyznačující se tím, bilirubin se měří v mg / dl (převést z měření v mmol / dl vydělením 17). hodnota >32 je spojena s vysokou mortalitou krátké (například do jednoho měsíce - 35% bez encefalopatie a 45% s encefalopatie). Jiné indexy zahrnují model pro konečné fázi onemocnění jater (splynutí), stupnice Glasgow alkoholické hepatitidy a index Lille.

Jakmile cirhózy a jejích komplikací (např., Ascites, krvácení) 5-leté přežití je přibližně 50%, to je vyšší u pacientů s abstinenčními příznaky, a nižší pokračovali v alkoholu.

léčba

• Abstinence.
• Podpůrná léčba.
• Kortikosteroidy a enterální výživa v těžkou alkoholickou hepatitidu.
• Někdy - transplantace jater.

Omezení konzumace alkoholu

Abstinence - základní podmínka léčby, zabraňuje progresivní průběh alkoholickým poškozením jater a prodloužení délky života. Vzhledem k dodržování tohoto požadavku je problém, je třeba použít, aby to s pochopením. Behaviorální a psychosociální intervence může pomoci motivovat tuto patsienta- oni patří rehabilitační programy a organizovat podpůrné skupiny, musí být krátké intervence provádět praktičtí lékaři postupovat podle doporučení pro léčbu závislosti na alkoholu může zhoršit motivační rozhovory (zvýšit motivaci k léčbě).

Léky, pokud jsou použity, jsou pouze doplňkem k motivaci pacienta. antagonisty opioidního receptoru a léčiva, která modulují receptory kyseliny y-aminomáselné (baklofen a akamprostat) mají krátkodobý účinek, snížení chuti na alkohol a symptomů a zrušení. Disulfiram inhibuje aldehyddehydrogenázy, což vede k hromadění acetaldehydu tak alkoholu během 12 hodin po podání disulfiramu způsobuje pocit tepla a jiných nežádoucích účinků. Nicméně disulfiram neprokázal svoji schopnost stimulovat stažení a proto se doporučuje pouze omezený počet pacientů.

udržovací terapie

Zásady řízení pacienta soustředit na udržovací terapii. Kompletní krmivo a vitamíny (především B vitaminy) jsou důležité v prvních dnech abstinence. Zrušení alkoholu vyžaduje použití benzodiazepinů (např diazepam). U pacientů s těžkým alkoholickým poškozením jater nadměrnou sedaci mohou zvyšovat jaterní encefalopatii, proto je třeba se vyhnout.

Těžká akutní alkoholická hepatitida obvykle vyžaduje hospitalizaci, často - v jednotce intenzivní péče, který usnadňuje pro parenterální výživu (které mohou pomoci při řešení problémů s nedostatkem energie) a umožňuje sledovat konkrétní komplikace (například infekce, konkrétní případy porušování v důsledku podvýživy, poruchy elektrolytů, encefalopatie Wernicke Korsakoff psychóza, portální hypertenze, ascites, portosystémový encefalopatie (viz. příručka).

specifická léčba

Kortikosteroidy (např. Prednison 40 mg denně perorálně po dobu 4 týdnů s následnou redukcí dávkování) zlepšuje krátkodobé přežití u pacientů s těžkou akutní alkoholickou hepatitidu bez infekční komplikace LCD krvácení, selhání ledvin, nebo pankreatitidy.

Kromě kortikosteroidů a enterální výživy, jasně prokázáno několik dalších zvláštní zacházení. Antioxidanty (např., 5-adenosylmethionin, fosfatidylcholin, metadoksin) vykazují slibné účinky na snížení poškození jater v raném stádiu cirhózy, což však vyžaduje další studium. Léčba anti-cytokinových činidel, zejména proti tumor-nekroziruyuschego faktoru a (TNF-a), jehož cílem je snížení zánětu, ale poskytuje nekonzistentní výsledky v malých studiích. Pentoxifylin - inhibitor fosfodiesterázy, který inhibuje syntézu TNF-a má určitý vliv. Naproti tomu při použití biologických látek, které inhibují TNF-a, (např., Inflisimab, etanercept), zvýšené riziko infekce, která převyšuje výhodu. Léky předepisuje ke snížení fibrózy (např. Kolchicin, lenitsillamin) a léky zaměřené na normalizaci hypermetabolic stavu jater způsobené alkoholem (např., Propylthiouracil), mít žádný prokazatelný účinek.

transplantace jater může být považována za závažné onemocnění. Po transplantaci, 5-leté přežití srovnatelné s pacienty s nealkoholickým povaze onemocnění - dosahuje 80%, aniž by aktivním patologickým procesu u pacientů, a 50% - v ostrém alkoholické hepatitidy.