Parenterální výživa

Definice.

Parenterální výživa - je zavedení živin přímo do žilního systému. Směsi mohou být podávány v periferní žíly na ruce a centrální žíly - subclavian, vnitřní krční žíly, nebo dutý. Ať jsou podávány ve směsi periferní nebo centrální žilní závisí na požadovaném množství kalorií a trvání parenterální výživy. Koncentrované vysoce kalorické sacharidů a roztoky aminokyselin jsou hypertonické a nemohou být podávány prostřednictvím periferní žíly, protože plavidel s malým průměrem a relativně nízké rychlosti průtoku může způsobit zánět cévních stěn a tromboflebitidy. Ve velkých žil hypertonického roztoku se rychle zředí vysoké rychlosti toku krve, což snižuje riziko zánětu a trombózy. Parenterální výživa, oba typy lze kombinovat s enterální.

svědectví

Parenterální výživa je indikována u pacientů s těžkými poruchami trávení a vstřebávání.

Celková parenterální výživa přes centrální žilní

úvod

Parenterální výživa - složitý proces, který musí být provedena zkušeným lékařským týmem - Resuscitační, terapeut, odborník na výživu, lékárník, zdravotní sestra - v souladu se schváleným protokolem.

Instalace centrálním žilním katétrem

Pro krátkodobé parenterální výživa katetr se vloží do podklíčkové nebo vnitřní krční žíly. Instalace by měla být provedena zkušeným lékařem podle standardního protokolu.

Pro dlouhodobé parenterální výživě (> 1 měsíc) používat měkké katetry Hickman, Groshonga a Broviaka. Tento tunel silikon jedno- nebo katétr dvoukanálový vybavené šroubovými uzávěry a vytvrditelné subkutánně pomocí dakrononoy manžety. Nainstalovat nich by měl být zkušený lékař pod rentgen.

Mechanická komplikace centrální žilní katetrizaci

Mělo by být připraveni na komplikace jsou uvedeny níže a řádně se s nimi vypořádat.

Pneumotorax.
Hemo, hydro a chylothorax.
Perikardiální výpotek se srdeční tamponádou.
Náhodné arteriální punkce.
Brachiální plexus zranění.
Embolie fragmenty katétru.
Vzduchová embolie.
Žilní trombóza nebo tromboflebitida.

katétr péče

V parenterální výživě zvýšené riziko infekčních komplikací. Přispívající faktory jsou vyčerpání, imunodeficience, glukokortikoidy nebo chemoterapie, současné infekce, přijímání širokospektrými antibiotiky, a přítomnost cizího tělesa samotného (katétr) do cévního systému. Infekce může dojít, když je katétr vstupuje do kůže mikroflóru směsí kolonizace živin nebo sondy, stejně jako v důsledku pronikání bakterií do krevního oběhu z míst infekce druhé. Ve většině případů je infekce katetry způsobená patogeny z povrchových ložisek, jako jsou například tracheostomií nebo břišní rány.

Při vložení katétru a péče o ně by měly být pečlivě dodržovat pravidla asepse.

energetické potřeby

Umělá výživa systémy jsou obvykle kalkulovány na základě posouzení energetických potřeb. Předpokládalo se, že u pacientů s těžkým poraněním nebo sepsi, tyto požadavky jsou mnohem vyšší, protože se zvýšily bazální metabolismus. Nicméně, přímé měření energetického výdeje neodhalila významný růst v těchto směnného pacienti úrovni. Ve stejné době, přebytek kalorický příjem může způsobovat komplikace, jako hepatosplenomegalií a tuku v játrech v rozporu s jeho tlačítka funkcí respiračního selhání, způsobená nadměrnou tvorbu oxidu uhličitého v průběhu lipogeneza- hyperglykémie a osmotické diurézy důvodu zhoršené glukózové tolerance.

Energetické potřeby pacienta závisí na několika faktorech, včetně věku, pohlaví, výšky a stupeň vylepšení katabolismu. Množství bazálního metabolismu stanovena pomocí nepřímé kalorimetrie měřením hladiny produkce oxidu uhličitého a spotřeby kyslíku. V případě nepřímé kalorimetrie nemusí být možné, hodnota bazálního metabolismu lze vypočítat podle rovnice Harris-Benedict.
Harris-Benedikt rovnice umožňuje poměrně přesně odhadnout hodnotu bazálního metabolismu, i když s malou výškou a hmotnosti, nebo energie při nízkých výsledků náklady jsou obvykle poněkud vysoká (B - hmotnost v kg, P - výška v cm). Její manžel. Bazálního metabolismu = 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x x věk). Ženy. Bazální metabolismus = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x věk).
Podle většiny studií hodnoty bazálního metabolismu u sepse, poranění nebo u kriticky nemocných pacientů, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci, musí být prodloužena na 12-40%. V parenterální výživě by měla být tato částka zvýšena o 15% vzít v úvahu energii potřebnou k trávení příchozí živiny.
Tedy, při výpočtu energetických potřeb pacienta bez sepse a poranění rychlosti bazálního metabolismu by měla být zvýšena o 15%. V případě, že pacient je na ventilátor. Míra bazální metabolismus by měla být zvýšena o 20-25%, a v případě, bazální metabolismus pacienta zvyšuje v důsledku sepse nebo traumatu - to je 30 až 40%.

Potřeba bílkovin a dusíku

Zdravý člověk potřebuje 0,8 g / den proteinu na 1 kg ideální hmotnosti. Když potřeba bílkovin onemocnění se může zvýšit na 2,5 g / kg. Pro kompenzaci ztráty proteinů v onemocnění nebo zvýšení dodávky proteinu anabolismus typicky zvýší na 2/1-05/01 g / kg.

Ocenit potřebu protein, mohou být použity jako poměr mezi množstvím kalorií a neproteinové úrovni proteinu dusíku. Tyto vztahy jsou často používány: 250-300 kcal na 1 g proteinu dusíku, a onemocnění s cílem zlepšit anabolismus - 100-150 kcal na 1 g dusíku. Předpokládá se, že kalorický obsah potraviny musí být dostatečné, že protein může být použit pro údržbu a opravy tkáně, jinými slovy, pro absorpci 1 g proteinového dusíku musí 100-150 kcal.

Aminokyseliny v parenterální výživě, slouží v první řadě stavební materiál pro anabolické procesy, není zdrojem energie, s výjimkou pacientů s popáleninami a septický syndrom, které jsou špatně metabolizují tuky a glukózu, aminokyseliny, nicméně mají použít a jako stavební materiál, a jako zdroj energie. Roztoky se zvýšenou koncentrací aminokyselin s rozvětveným řetězcem aminokyselin (leucin, isoleucin a valin), při zvýšené katabolismu, například při sepsi a trauma, je lépe absorbován. Podle některých studií, použití těchto roztoků se rychle zlepšuje rovnováhu dusíku, rychle se vrátil do normálního výkonu lymfocytů a méně alergické reakce zpožděného typu. Vzhledem k tomu, pozitivní účinek aminokyselin s větveným řetězcem, je uveden v amplifikačním katabolismu, neměly by být použity ve všech případech, v řadě.

Zdroje živin

Je třeba vyrovnaný denního příjmu sedmi složek potravy (sacharidy, tuky, bílkoviny, elektrolyty, vitamíny, minerály a voda), lékař by měl sledovat na denní bázi. Kromě zvýšení produkce oxidu uhličitého, čímž se zvyšuje respirační kvocient na hodnotu větší než 1, a zvyšuje spotřebu kyslíku, neboť syntéza tuku vyžaduje energii. Z tohoto důvodu, v respiračních poruch dodání velkého množství glukózy může být nadměrné metabolickou zátěž a vést k zadržování oxidu uhličitého. Využití glukózy a tuků místo stejného množství kalorické glukózy sám snižuje riziko respirační přetížení u pacientů s poruchou funkce plic. Při využití sepse glukózy v důsledku inzulinové rezistence je rozdělen tak, jako zdroj energie přednostně tuky a sacharidy by měly být vyšší než polovina hodnoty bazálního metabolismu.

Video: Elena Ladas (USA), SIOPAsia 2016 - Algoritmy, enterální a parenterální výživa

přísady

Živný roztok pro parenterální výživu neobsahuje elektrolyty, stopové prvky a vitamíny. Elektrolyty se přidá do směsi, aby vyhovovala individuálním potřebám pacienta, aby se zabránilo vodě a elektrolytové rovnováhy.

elektrolyty

sodík - základní kace extracelulární tekutiny, musí působit v množství dostatečném pro udržení koncentrace a doplňování pozorovaných ztrát. Požadované množství sodíku se stanoví podle objemu extracelulární tekutiny a sodíku koncentrace v séru. Když se hyponatrémie zvyšuje příjem sodíku omezit pozadí tekutiny (např., 75 až 120 meq / l v živné směsi), a na hypernatrémie nebo zvýšení objemu extracelulární tekutiny množství sodíku se redukuje (například, 30 mmol / l). Chlorid sodný je podávat ve formě, fosfát, acetát nebo hydrogenuhličitan.

chlorid - základní extracelulární anion zavede ve formě solí sodíku a draslíku. chlorid přebytek může způsobit metabolickou acidózu hyperchloremickou.

acetát tělo se změní jeho hydrogenuhličitanu zahrnovat roztoky pro parenterální výživu v množství 50 až 120 miliekvivalentů na den, aby se zabránilo rozvoji acidózy.

draslík - hlavní intracelulární kation. Po aktivaci anabolismus potřeba zvýšení draslíku. Pokud parenterální výživa je často pozorován hypokalemii. Draslík je ztracena během osmotické diurézy v pozadí způsobené parenterální výživy hyperglykémie. Zvýšení koncentrací inzulínu v parenterální výživě vede k aktivaci Na⁺ ,K⁺ -ATPázy vede k posunutí K iontů z extracelulární tekutiny do buňky. Aplikace adrenostimulyatorov, vazopresorických a inotropní činidla rovněž zvyšuje aktivitu Na⁺ ,K⁺ -ATPázy a může vést k závažné hypokalémii.

nedostatek hořčíku Je možno pozorovat, alkoholismus, malabsorpční syndrom, vyčerpání, onemocnění příštítných tělísek, a hořčíku při zvýšené vylučování u pacientů léčených aminoglykosidy. Hořčíku pocházející z parenterální výživě, je použita pro syntézu nové svalové tkáně a je uložena v kostech. Vzhledem k tomu, hořčík se vylučuje močí, při výpočtu výše ve směsi živin by se měla zaměřit na ledvinové choroby. Při mírném hypomagnezémie (1,2-1,3 mmol / l) množství hořčíku, musí být 2,5-5 meq (2,1 ml 50% roztoku na litr parenterální výživy síran hořečnatý). Když je exprimován nedostatek hořčíku, musí zadat jeho / w.

fosfáty zahrnuty do nukleových kyselin fosfoproteidov, lipidy, jsou potřebné pro syntézu energetických látek, a 2,3-DPG v erytrocytech, a také pro údržbu kostního metabolismu. Vyčerpání v závažných onemocnění a obnovení napájení po hladovění může být doprovázeno obecné snížení hypofosfatémií a fosfátu v tělesných rezerv. Amplifikace katabolismu během sepse a trauma vede k vyčerpání svalové rozklad intracelulárních zásob fosfátů. Parenterální výživa může zhoršit hypofosfatémie, protože výsledkem podávání glukózy v přechodu fosforečnanů z extracelulárního prostoru do buněk, jako je tomu v případě draslíku.

Fosfáty by měly být zahrnuty ve směsi pro parenterální výživě denně. Počáteční dávka při sepsi a trauma by měla být 15 až 30 mmol / den. Fosfáty jsou podávány jako soli sodné nebo draselné, v závislosti na koncentraci draslíku v séru.

Video: parenterální výživa - objem, elektrolyty, osmotický tlak, pH? E.P.Ananev

vápník, stejně jako hořčík, by měly být zahrnuty ve směsi denně. Amplifikace katabolismus (například při sepsi nebo trauma), mohou být doprovázeny zvýšenou vylučování vápníku. mobilizace vápníku z kostí vede ke snížení jejího celkového množství v těle. Nedostatek vápníku dochází také při nedostatku vitaminu D. Vzhledem k tomu, hořčíku je vyžadováno pro sekreci a účinky PTH, hypomagnesémii může způsobit hypokalcemie. Přibližně 50 až 60% vápníku v séru vzhledem k albuminu, ale hypoalbuminemií na úrovni vápníku v plazmě může být podhodnocena. Pro správné vyhodnocení hladiny vápníku v séru se hypoalbuminemia, lze použít následující vzorec:

Vápník sérum + (4,0 - sérový albumin, g%) x 0,8 = korigovaná hladiny vápníku. Pokud se po úroveň korekce vápníku je příliš nízká, předepsané vápníku v dávce 5 mekv na 1 litr parenterální směsi jako glukonát nebo glucoheptanate.

pufry. Oxidace je kladně nabitá a doprovázena tvorbou sirných vodíkových iontů aminokyselin. Pokud je hladina sérového bikarbonátu nebo schopnost vázat se celkový pokles emisí oxidu uhličitého nižší než 20 meq / l do krmné směsi přidá octan sodný v dávce 25 až 30 mmol / l. Acetát v játrech je metabolizován na hydrogenuhličitan. Pokud porucha funkce jater pro korekci metabolické acidózy se používá hydrogenuhličitan sodný (25 až 50 meq / l).

vitamíny

Kompozice pro parenterální výživu na denní bázi, které mají být zahrnuty ve vodě rozpustné formy vitamíny A, D a E, vitamin C, vitaminy skupiny B (včetně B₁₂), Biotin, kyselina listová a v dávkách vyšších, než je doporučená denní potřeby z nich. Vitamín K je podáván samotný, jednou týdně, i / m v dávce 10-25 mg (s výjimkou pacientů, kteří dostávali antikoagulační). Pacienti na dialýze ve směsi byla přidána kyselina listová (1 mg / 100 ml) tak, jak je promyje během dialýzy.

stopové prvky

Chrom, mangan, měď, selen a zinek by měly být také zahrnuty do denní stravy (3,5 ml). Někteří autoři navrhují každé 3-4 týdny představit jednu dávku čerstvé mražené plazmy k zajištění pacientova těla neznámými dnes kofaktorů.

heparin

Bylo prokázáno, že heparin v dávce 1000 jednotek na 1 litr živného směsi zvyšuje permeabilitu cév a katétry.

bílkovina

V závažným nedostatkem proteinu (sérový albumin < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

inzulín

krátkodobě působící inzulín v krystalické formě se typicky přidává k živnému směsi pouze během příjmu hyperglykémie nebo glykosurie. Za normálních okolností je potřeba není.

Spustit parenterální výživa, zavádění změn a ukončení

Spustit moc postupně s přihlédnutím k toleranci pacienta na glukózu a jeho individuálních potřeb. V první den se vnese 1000 ml směsi druhé - 2000 ml, a třetí - 3000 ml nebo vyšší.
Ukončení parenterální výživu doporučuje se postupně snižuje množství vstřikování směsi po dobu 48 h. Dále je možné snížit rychlost zavádění 50 ml / h a 30-60 minut se reakční směs úplně zastavit zavedení. Ve vzácných případech, možné hypoglykémie.
Nutriční směs se obvykle zavádí kontinuálně při stejné rychlosti. Pokud z nějakého důvodu zavedení rychlost byla snížena, neměla by být zvýšena příliš mnoho, protože to může způsobit glykosurie a osmotickou diurézu. Obvykle je rychlost podávání se zvyšuje o 10-20%.

Pozorování z pacientů podstupujících parenterální výživa

Vyhodnocení počtu vstoupil a uvolňující kapaliny
Měření počáteční hmotnosti a růstu. Vážit pacienta denně ve stejnou dobu.
Identifikace základních fyziologických parametrů se provádí každé 4 hodiny. Při teplotách nad 38 ° C, musí uvědomit lékaře.
Laboratorní studie. Určete počáteční denní vylučování kreatininu a dusíku močoviny v krvi biochemie, hladiny elektrolytů v séru, transferin, triglyceridů a krevních testů, prováděných s obecnou definicí leukocytů a počtu krevních destiček. Po zahájení parenterální výživy elektrolytu koncentrátu a v séru fosforu by měly být určeny 2 krát denně, by nemohlo být dosaženo, dokud úrovních, které odpovídají jejich denní potřeby. Každé 4-6 h hladina glukózy v plazmě byla měřena, a hladiny vápníku, hořčíku, sérového kreatininu a BUN - jednou denně. Po stabilizaci pro parenterální výživa úrovně pozadí elektrolytů, BUN a kreatininu může být měřena za den, zatímco vápník a hořčík - 2 krát týdně. Jednou týdně stanovení aktivity ALT, AST a ALP, bilirubinu a pro včasnou detekci možného tuku v játrech. Pro posouzení kvality parenterální výživy týdně určit celkový počet lymfocytů, hladiny sérového albuminu a transferinu. Nejlepší kritériem pro parenterální výživu poskytuje potřeb pacienta, dusíková bilance slouží jako index, který je určen úrovní denního vylučování močoviny a kreatininu. S přídavným denního příjmu tuku je nutné po dobu několika dní jednou denně měřit sérové hladiny triglyceridů, aby se zabránilo přetížení tělesného tuku pacienta. mohou být měřeny jednou týdně při konstantním režimu parenterální výživy triglyceridů.

Komplikace parenterální výživě

hyperglykémie. Riziko hyperglykémie a glykosurie zvýšeny u pacientů se zjevnou či skrytou s cukrovkou, onemocněním jater, akutní nebo chronické pankreatitidy. U těchto pacientů se může rozvinout dehydratace a hyperosmolární koma. Pomalé zavedení směsi v prvních fázích parenterální výživu a častým měřením sérových hladin glukózy snižuje riziko této komplikace.

hypoglykémie. Může dojít při rychlém ukončení parenterální výživě. Představení / 10% roztok glukózy.

Hypo- a hyperkalémie, hypo- a hyperkalcémii a hypo-gipermag Niemi. hypo a hyperfosfatémie. Zavedení elektrolytů v dostatečném množství a pravidelným měřením jejich koncentrace v séru může zabránit těmto komplikacím.

azotémie. Směsi s vysokým obsahem dusíku, mohou způsobit zvýšení BUN. Je důležité, aby se zabránilo dehydrataci a pre-ledvin akutní selhání ledvin.

Akutní nedostatek thiaminu Může se objevit v alkoholismu, sepse nebo trauma, když se roztok kompozice pro parenterální výživu neobsahuje vitamíny. Akutní thiamin nedostatek se projevuje těžkou laktátovou acidózu, neodstraňuje zavedení vodíku, srdečního selhání s vysokým srdečního výdeje, zmatenost a hypotenze. Eliminovat laktátové acidózy pouze v / v úvodu thiaminu.

Nežádoucí účinky tukových emulzí. Pozdním nežádoucí účinky tukových emulzí, a to zejména v případě, že dávka je vyšší než 2,5 g / kg / den, se týká ukládání tuku v plicích, což vede ke snížení jejich difúzní kapacity, a v játrech, což vede k narušení žluči. Úvod tuk v množství více než 4 g / kg za den může způsobit krvácení ( „tuk“ přetížení syndrom). Snížením množství tukové zaveden trombocytopenie, abnormality agregace a krvácení destiček zmizel.

Směsi s vysokým obsahem sacharidů může způsobit vývoj ztučnění jater. Glukózy obsažené v těchto směsích v hepatocytech přeměněna na tuky a uloženy v jaterního parenchymu. Tuku v játrech je doprovázeno cholestatická žloutenka, zvýšení alkalické fosfatázy a bilirubinu sérové hladiny. Směsi, které obsahují převážně tuky nebo smíšené sacharidů a tuků směsí zřídka způsobují podobné komplikace.

Kalkulózní žlučníku a nekalkulezny se vyskytuje přibližně u 45% pacientů, dlouhodobě jsou na parenterální výživě. Přispívají k rozvoji motility onemocnění žlučových cest, žlučové městnání, žlučové formování tmely a kameny. Tyto komplikace miska se vyskytují u pacientů s hematologických malignit.

Nedostatek taurinu. Taurin není součástí směsí pro parenterální výživě. Nepatří k esenciálních aminokyselin, ale s dlouhodobou parenterální výživě svou úrovní u dětí, tak u dospělých může být snížena. Nedostatek taurinu způsobuje poruchy sítnice funkce. Aby se tomu zabránilo, taurin přidá k nutriční formule.

deficit karnitinu. Potřeba karnitinu zvyšuje trauma. Je nezbytné, aby oxidace mastných kyselin v kosterním svalu a myokardu. Při nedostatku karnitinu rozvíjet hyperbilirubinémie, celková svalová slabost a reaktivní hypoglykemie. Je nutné sledovat hladinu karnitinu v červených krvinek a séra.

nedostatek biotin se může vyvinout v průběhu dlouhodobé parenterální pitanii- vyznačující se tím, vypadávání vlasů, svědění dermatitida, voskové bledost pokožky, ospalost, deprese a anémie.

Deficit selenu To vede k dilatační kardiomyopatie s difuzním-fokální nekrózy myokardu a porušování. Deficit selenu se zhoršují ztráty, když tekutiny zažívacím traktem.

respirační komplikace. Protein-energetická podvýživa může způsobit respirační svalové slabosti. Chcete-li zastavit ventilátor lépe po správné nutriční nedostatky. Roztoky aminokyselin mohou zvýšit citlivost na hyperkapnií. Nutriční směs s vysokým obsahem glukózy zvýšení dechové frekvence a produkce oxidu uhličitého. Tuk má nižší respirační kvocient než glukóza, tedy zvýšit podíl tuku v krmné směsi pro snížení produkce oxidu uhličitého.

Protein-energetická nerovnováha. Pro většinu výživných rovnic je poměr neproteinových kalorií a bílkovin dusíku 80-200 kcal / g dusíku nebo 13-32 kcal / g proteinu. Pokud sacharidy a tuky se zavedené je nedostatečná, tělo začne používat jako zdroj energie aminokyseliny. Štěpení aminokyselin vede k trvalému zvýšení AMC, která neodpovídá na úroveň kreatininu. Protein-energetická nerovnováha pozorovány v případě popálenin, vyrazhennom.usilenii katabolismu nebo selhání ledvin. Pro odstranění je nutné zvýšit poměr neproteinových kalorií a bílkovinného dusíku, které buď snižují množství podávaných aminokyselin, nebo zvýšení dodávky zdrojů energie neproteinových.

Katétr infekce. Sepse se vyskytuje u méně než 5% pacientů léčených parenterální výživu. Ve většině případů je to způsobeno kolonizaci katétru obvazy nebo roztoky. infekce Katétrové třeba vyloučit ve všech případech horečkou nebo leukocytóza, pokud nelze zjistit další ohniska infekce. Naočkuje krev, moč, sputum a obsah rána. Při každé teplotě se zvýší na změnu kapacity směsi živin a systém pro zavádění a dát na plodiny. Mělo by také krev plodin z katétru. V případě, že kultura je pozitivní, se katetr odstraní a pošlou setím špičky. Pro krevního řečiště vymazán, nový katétr nenastaví dříve než 24-48 hodin. Léčba zahrnuje podávání v / antimikrobiální látky aktivní proti specifickému patogenu.

Parenterální výživa přes periferní žíly

Indikace. Parenterální výživa přes periferní žíly se používají v následujících případech.

Pokud to není možné, parenterální výživa přes centrální žíly.
V případě potřeby krátkodobého umělé výživy (například v jednotlivých pacientů před a po operaci).
Pokud jsou pacienti jíst samy o sobě, ale v nedostatečném množství.

Výhody parenterální výživa přes periferní žíly

Instalace katétr do periferní žíly, je bezpečnější, než ve středu.
Snadnější monitorování možné kontaminace v místě infuze.
Péče o katetr jednodušší.
Žádné komplikace spojené s hyperosmolárním roztoky glukózy.

Nevýhody parenterální výživa prostřednictvím periferních žil

Video: Výživa

Nelze použít hyperosmolární řešení, protože dráždí stěny cév a trombóz.
Objem roztoku, potřebného k zajištění požadovaného množství kalorií může být příliš velký, což omezuje celkový obsah kalorií směsi zavedené.
Kalorický vstup směs může být dostatečné pro dlouhodobé anabolické pochody.

na způsobu podání. Roztok aminokyselin a cukrů mohou být podávány současně s emulzí tuku. Chcete-li to provést, použijte Y-adaptér. To se používá ve většině klinik Upravené směsi tuků, sacharidů a bílkovin, což činí zbytečným používání tvaru Y adaptéru. Pacienti s parenterální výživa přes periferní žíly je stejný jako při použití centrální katetr, je třeba je stejně pečlivá péče a dobře koordinované práci všech zaměstnanců.

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné