Rakovina tlustého střeva, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Nejčastěji postihuje slepý a sigmatu a klinický obraz v těchto případech není totéž. Rakovinné nádory v pravé polovině tlustého střeva zejména papillomatoznyh-adenomatózní rychle ulcerovat, levá polovina - scirrhous.

Pravděpodobnost vzniku v průběhu života v běžné populaci - asi 6%.

Jako rakovina, může to být stomach- vzhled hub (fungoznym), ulcerózní a infiltrativní. Jako předrakovinný může nazývat střevní polypózy, Amébová granule a dalších chronických zánětlivých onemocnění.

Příčiny rakoviny tlustého střeva

Za prvé, riziko se zvyšuje jen s věkem. Po 40 letech se výskyt se rok od roku roste, zdvojnásobuje každých 10 let. Za druhé, riziko rakoviny tlustého střeva zvyšuje nějaké určité potraviny, jako je vysoký obsah tuku ve stravě a nízké - tuku.

Symptomy a příznaky rakoviny tlustého střeva

historie. Nejčastějším příznakem je změna frekvence stolice, ale k lékaři, pacienti často obracejí na krvácení z dolního gastrointestinálního traktu. Bohužel, jeden a druhý - pozdní projev nemoci. Krvácení může být zjevné nebo skryté. Test na okultní krvácení je obvykle detekována pomocí digitálního rektálního vyšetření, provedena v jiném kontextu, nebo v analýze výkalů. Měnící se charakter stolice může dojít v důsledku zúžení fekálních sloupec lumen zúžení nádorů nízko položených. Možné zácpa. V případě, že nádor částečně uzavírá lumen, možné průjem. Je také možné, anémie, ztráta hmotnosti, anorexie, malátnost, přítomnost tvorby prostorového v peritoneální dutině, tvorba enterickým nebo cystické vnější střevní píštěle. Ve vzácných případech, pacient upadá k lékaři s příznaky, které jsou v důsledku metastatické rakoviny tlustého střeva (např., Žloutenka, nebo bolesti kostí).

Fyzikální vyšetření označit úbytek na váze, svalová atrofie, příznaky chudokrevnosti. Prohmatání břicha nebo digitálního rektálního vyšetření může odhalit nádor. Výkaly jsou stopy krve nebo fekální okultní krvácení pozitivní.

Počáteční příznaky rakoviny tlustého střeva je velmi variabilní: bolest bez významných střevních změn permeability (obvykle na pravé záchvat), zkrácený střevní propustnosti (zácpa, nadýmání, falešné průjem, částečné nebo úplné střevní obstrukce, často s levostrannou lokalizaci nádoru), zažívací potíže (poruch příjmu potravy , nadýmání a těžkosti v žaludku po 3-4 hodiny po jídle, zácpa, nadýmání, říhání, nevolnost, zvracení periodické, kručení ve střevech), mikro- a makroskopické poruchy střevní krvácení obscheg state - slabost, horečka, anémie (zvláště významné léze v pravé - slepý, vzestupného tračníku).

Klinicky stížnosti nejsou ostré bolesti, a to zejména ve spodní části břicha, zácpa, střevní krvácení. Stolice jsou někdy ve formě pásků, obsahují krve (někdy skryté), hlen, hnis z současným zánětlivým sigmoidita. Nástup onemocnění může být nádor průjem podráždění nebo po předchozím zpoždění fekálie. Postupně rostoucí příznaky střevní obstrukce, fekální nárazové hutné (často s levostrannou rakoviny), nebo je akutní obstrukce.

Nádor je hustý, často pohybující se, někdy bolestivé, může být hmatný obvykle již při vývoji zjevného stenóza konečníku nebo břišní stěny.

Při plnění kontrastu střeva klystýr a vodorovně na trohoskope možné identifikovat zúžení (zúžení), kruhový chyba (závada), plnění nebo nepoddajnost (tuhost) stěny na palpaci pod obrazovkou a zpoždění místní kontrastu hmoty po defekaci nebo změnit pouze slizniční úlevu. Po nafouknutí vzduchem řídí viditelný otok na potažené barnatého pozadí obrysu normálního střeva, rakovina rezhe- prodloužení nad zúžením.

Rakovina slepé střevo vada je zjištěna, a v konvenčním rentgenovém vyšetření po obdržení pána dovnitř.

Romanoskopiey nerozpozná poměrně společný rakoviny sigmatu.

Takové funkce jako vyhublost, anémie, horečka, kachexie, se obvykle vyskytují později. Celkový stav může být udovletvoritelnym- neočekávané krvácení je oheň akutní neprůchodnost střev, zánět pobřišnice perforací kishki- v jiných případech je dlouhá dominuje těžké vysvětlit horečku, chudokrevnost prakticky bez střevních jevů. Metastázy v lymfatických uzlinách v játrech, kostech, mozku a dalších orgánů dokončit obraz nemoci.

komplikaceAkutní obstrukce, střevní Intususcepce, nádor infekce (absces), penetrace, perforace, nádoru a tak dále.

Diagnózy kolorektálního karcinomu

1. Anémie strávit CBC. Stanovení hladiny železa v séru pro potvrzení nedostatku železa. Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, pokud se zjistí, že jeho zdroj je jater (tepelnou frakcionací nebo současným zvýšením 5`-nukleotidázy aktivity), důkaz jaterních metastáz. Někdy jedinou známkou jaterních metastáz se zvyšuje aktivitu laktát dehydrogenázy, nebo gamma-GT v séru. Hyperbilirubinémie v kombinaci se zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy ukazuje více metastázy do jater nebo obstrukci extrahepatálních žlučovodů způsobené zvětšením lymfatických uzlin v jejich metastatickým onemocněním. V podstatě, při sledování pacientů po primární léčbě stanovení CEA použít: Čím vyšší úroveň označuje recidivy nemoci nebo metastáz.
2. Iriografie s předběžnou sigmoidoscopy byl předtím první specializované studie v diagnóze rakoviny tlustého střeva. Plnicí defekt s nejasnými obrysy nebo prstencové zúžení lumen střeva, čímž se podobá jablko jádro, s vysokou pravděpodobností označuje adenokarcinom tlustého střeva.
3. Kolonoskopie je nejlepší způsob vyšetřování tlustého střeva u polypů nebo rakoviny. Kromě toho, polypy mohou být odstraněny během kolonoskopie, a v případě, že jsou příliš velké, nebo špatně se odstranit z důvodu příliš širokou základnou - se biopsie pro histologické vyšetření.
4. CT colonography se používá pro detekci polypů a rakoviny tlustého střeva, ale tak daleko, tato metoda je dost běžné.
5. Pokud je to možné, snaží se eliminovat metastázy, u nichž CT je prováděno (s I / kontrast) hrudníku, břicha a pánve. Metastázy v játrech, aby posoudila jejich počtu a velikosti provedeno MRI jater.

Diagnóza a diferenciální diagnostiku rakoviny tlustého střeva

Brzy, v době radikální chirurgické diagnóze rakoviny tlustého střeva je obvykle ne dát kvůli podcenění jevů studijních pacientů střevních a pozdní radiologických a Recto-romanoskopicheskogo. Radiograficky snáze rozpoznat rakovinu příčného tračníku (s vyloučením rakoviny žaludku, druhý bít tlustého střeva), obtížně v případě umístění rakoviny u excesů, jako sigmorektalnom, kde mohou být rakovinné deformace přijata jako snížen zúžení spastického tlustého střeva.

Často zaměněny za specifické pro karcinom tlustého střeva enterokolitidy (rakovina tenkého střeva části tuberkulózní nádor) oheň triviální kolitida, polypózy, obvyklé zácpa, benigní zúžení (od adhezí a tak dále.).

Jsou důležité pohmatem studie ve stoje, ležel na zádech, na pravé a levé straně, v kolena loket pozice, vaginální, rektální (symptom „prázdných lahviček“) studie (ten v pozici squattingu pacienta). Fekální okultní krvácení. Sigmoidoscopy a biopsie přes proctoscope. rtg vyšetření (kontrastní průchod baryum tlustého střeva. klystýr dvojitý metoda kontrast) detekuje vadu plnění, zúžení lumen střeva, stěnové tuhost, slizniční změny reliéfu.

Rakovina oddělení přímo tlustého střeva (zejména slepých) vředů se musí lišit od chronické zánět slepého střeva, ileo-tsekalnogo tuberkulózy léze pravé ledviny a močovodu, vaječníku, retroperitoneální nádory, divertikulitida, amoeboma, onemocnění Krona- rakovina tlustého střeva poperechnoobodochnoy - nádory velké zakřivení žaludku, omentum, bryzheyki- karcinom sleziny úhlu a klesající část tlustého střeva - ze slezinných lézí, slinivky ocasu, dolní části břicha, levé ledviny, nadledvinky, retroperitoneální opuholey- rakovinu sigmatu - podle překvapen Nij levá ledvina, močovod, močový měchýř, levý vaječník.

Léčba rakoviny tlustého střeva

Léčba a prognóza závisí na stupni poškození střeva, v procesu, který zahrnuje maligní přilehlé orgány a přítomnost vzdálených metastáz. Pro určení stupně nádoru a prognózu onemocnění je široce používán modifikovaný Dukes klasifikaci.

Léčba-Only Course of Early jinak symptomatická.

V případě rakoviny, kroky A, B a C Dukes chirurgickou léčbu. pokud to stav pacienta dovolí. Rakoviny konečníku často vystupují břišní-perineální extirpace přetiskem kolostomie nebo břišní-anální resekci se zachováním řitního svěrače. Předoperační radioterapie a chemoterapie pro rektální operaci rakoviny zlepšit výsledky a zvyšuje celkové přežití. Při více proximálně nachází nádory tračníku, je uveden segmentální resekci střeva s odstraněním regionálních lymfatických uzlin. Na fázi karcinomu D může být zapotřebí paliativní resekce části tlustého střeva pro krvácení nebo při ileus nebo pro její prevenci. Pre-ozařování, někdy v kombinaci s chemoterapií, neboť umožňuje snížit stadium onemocnění u Dukes a tím zlepšit chirurgické výsledky. Chemoterapie a radioterapie pro inoperabilním rakoviny tlustého střeva jsou neúčinné. Při kostní metastázy radiační terapie snižuje bolest. Adjuvantní chemoterapie pro metastatických nádorů bylo provedeno s použitím různých schémat (například 5-fluoruracil, kalcium-folinát a oxaliplatiny a raltitrexed irinotekan-). Slibné výsledky byly získány při použití bevacizumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka proti vaskulární endoteliální růstový faktor.

Chirurgická léčba rakoviny tlustého střeva

předoperační příprava

Před operací, měli byste určit lokalizaci nádoru a jeho rozsahu, stejně jako zjistit, zda tam je vzdálený metastasis.

Je nutné provést kolonoskopii nebo sigmoidoscopy a iriografie s dvojitým kontrastem (není-li střevní obstrukce nebo perforace).

Chcete-li vyloučit jaterní metastázy provozovat CT nebo ultrazvuk jater. S pomocí CT a transrektálního ultrazvuku vyjasnila postavení pánevních orgánů a klíčení hloubky karcinomu rekta, a vyjasnit stádium nádoru je také vhodné provést pánevní MRI.

V perioperačním období je také potřeba antibiotik a prevence tromboembolických komplikací.

resekce tlustého střeva Zásady

Je-li anastomóza musí být pečlivě „, aby se okraje šila všechny vnitřnosti. Je důležité, aby neexistovaly žádné tažné stehy, anastomotická zúžení a narušení jejího cévního zásobení.

O to více obyčejný mini-invazivní chirurgie pro rakovinu tlustého střeva, ale jak účinné jsou lokálně prevalenci rakoviny, ještě zjistit. Bezprostřední výsledky těchto operací prokázaly, že při dostatečné zkušenosti operatéra, že jsou bezpečné a zcela oprávněné. Dlouhodobé výsledky, které dosud nebyly zkoumány.

rakoviny konečníku

V případě rakoviny tlustého střeva přímý by měla být odstraněna spolu s okolní tukové tkáně a proximální části, na které se vztahuje pobřišnice (mesorectal resekci).

okraj resekce proximální musí bránit 5 cm viditelných nádorových hranicích a distální - 2 cm.

místní vyříznutí

Velký význam příprav na operaci mají pánevní MRI a transrektální ultrasonografie.

Přibližně 5% případů rakoviny konečníku může být omezena na místní transrektální vyříznutí nádoru.

Tento způsob léčby je odůvodněno, když malá velikost nádoru, jeho umístění v nízké, zejména na zadní straně, a vysoký stupeň diferenciace.

Pokud kontrolní histologického vyšetření se ukazuje, že s nízkým stupněm nádory jsou, nejsou zcela odstraněny nebo postihuje všechny vrstvy střevní stěny, v případě, kdy se stav pacienta umožňuje pracovat radikální operace.

Chirurgická léčba recidivy kolorektálního karcinomu

Lokální recidivy tumoru se často vyskytuje v rakovinu konečníku a je typicky charakterizován endofytickými růstu. V případě, že výsledek průzkumu se zdá, že nádor je resekabilní je účelné, chirurgické odstranění.

Když jsou jaterní metastázy omezeny na jeden nebo frakci menší než čtyři v obou laloků, resekce jater odůvodněné, protože šance na vyléčení až o 30%. V současné době byly získány slibné výsledky jako v laparoskopické resekci jater.

V některých případech, resekce jater je oprávněné a rekurentní metastázy.

Adjuvantní chemoterapie karcinomu tlustého střeva

základní principy

Přibližně polovina pacientů s rakovinou tlustého střeva po kurativní operaci umírá recidivy nebo vzdálených metastáz. Příčinou těchto komplikací jsou mikrometastázy neprokázané v době operace. Cílem adjuvantní terapie - eliminace mikrometastáz a tím i prevenci relapsu.

svědectví

Adjuvantní chemoterapie - je snaha snížit riziko recidivy.

• Jaká je pravděpodobnost, že mikrometastáz?
• Může adjuvantní chemoterapii, aby se zabránilo recidivě nádoru nebo oddálení jeho vývoj?
• Při jmenování adjuvantní chemoterapie je důležité interdisciplinární přístup.

Riziko je odhadována na základě charakteristik nádorů

• Rakovina Krok C (Duke klasifikace), při které zasáhlo regionálních lymfatických uzlin, vyznačující se vysokým rizikem recidivy (přibližně 50%). Tam je dobrý důkaz, že adjuvantní chemoterapie snižuje riziko, takže ve většině onkologických pracovišť zahrnout do léčby pacientů, pokud žádné kontraindikace k ní.
• Rakovina V kroku (Duke klasifikace) infiltrujících svalovou vrstvu střevní stěny, ale ne metastazovat do regionálních lymfatických uzlin, vyznačující se tím, středním rizikem (30%). Výzkum ukázal, že je vhodné jmenování adjuvantní chemoterapii v tomto stádiu rakoviny tlustého střeva, protože to zvyšuje míru přežití o 3-5%.
• Rakovina konečníku, má nějaké zvláštní rysy. Absence pobřišnice, slouží do jisté míry přirozenou bariéru pro klíčení nádoru do okolní tkáně a technické obtížnosti resekce rekta, aby se problém lokálních recidiv rakoviny konečníku je obzvláště relevantní. Radiační léčba po operaci, nebo ke snížení frekvence relapsů. Z tohoto důvodu, adjuvantní léčba pro rektální rakoviny může zahrnovat záření a chemoterapie, což přispěje ke snížení frekvence jak systému a lokální recidivy.

adjuvantní chemoterapie

Až do nedávné doby, standardní adjuvantní léčba byla prováděna 5-FU v kombinaci s kyselinou listovou podáván intravenózně v trvání 6 měsících léčby.

Přidání oxaliplatiny terapii 5-FU a folinátu vápenatého zvyšuje účinek těchto léků, zvýšení přežití, ale také častější toxické (obvykle krátkého trvání) účinků. Tento režim chemoterapie, označil FOLFOX, se stal standardem v mnoha zemích pro léčbu pacientů s rakovinou tlustého střeva.

V současné době studuje účinnost předepsáním dalších blokujících receptory EGF a VEGF.

5-FU slouží jako radiosenzitizér. U pacientů s kolorektálním karcinomem před a po radiační terapii ve spojení s chemoterapií pro zvýšení výsledného efektu. Eliminovat vzdálených mikrometastatické může prodloužit průběh adjuvantní chemoterapie.

nežádoucí účinky

Účinnost a stupeň závažnosti vedlejších účinků 5-FU významně závislé na dávce a její cílovou obvodu, a jednotlivé charakteristiky pacientů. Nežádoucí účinky u většiny pacientů nezpůsobují vážné důsledky a neomezují jejich aktivitu. Tento lék může být předepsána jako u starších pacientů.

Mezi nejčastější vedlejší účinky.

• Nevolnost a zvracení.
• Ústní sliznice.
• Průjem.
• Překrvení a bolestivost kůže na dlaních a chodidlech.
• Periferní neuropatie (pokud je zahrnuto v léčbě oxaliplatinou).

Chemoterapie rozšířený rakovina tlustého střeva

Pod společnou rakoviny tlustého střeva pochopit krok, ve kterém sporný radikality chirurgického zákroku.

Hlavním kritériem výskytu rakoviny - metastázy. Počasí ve většině případů negativní léčba je paliativní, ačkoli moderní léky chemoterapie umožňuje mírně zvýšit přežití pacientů.

Střední doba přežití u pacientů s rakovinou společným bez léčby je asi 6 měsíců.

Základem léčby je ve většině případů chemoterapie, ale to nevylučuje radioterapie a resekci jater s lézí jeho metastáz.

Kategorie rozšířené rakoviny také zahrnovat některé případy rakoviny u solitérní metastázy, tj Případy, ve kterých je možné radikální resekce v zásadě, nebo může být provedeno po předchozí chemoterapii. Identifikace těchto pacientů vyžaduje účast specialistů v různých oblastech, a to je důležité, aby vyhodnotila možnost chirurgického zákroku.

5-FU je nyní - nejrozšířenější léky během monochemotherapy pacientů s rakovinou tlustého střeva. Neexistuje žádný konsensus ohledně optimální dávky a žádný systém jmenování. Nicméně, většina onkologové věří, že jeho nitrožilní podání je účinnější a je doprovázena několika méně závažných toxických účinků. Biochemické modulace současným podáváním folinátu vápenatého (leucovorinu) zlepšuje účinnost. V léčbě kombinaci těchto zlepšení drogové uvedeno v 10-50% pacientů.

Tato variabilita se zdá být vzhledem k vlastnostem výběru pacientů a snížená účinnost různými režimy chemoterapie.

Chemoterapie zvyšuje životnost cca 6 měsíců v porovnání s pacienty, kteří dostávali pouze symptomatická léčba. Toxicita chemoterapie závisí na způsobu podání: tryskové zavedení myelosuprese ještě výraznější, když infuze - průjem a změny v kůži dlaních a chodidlech.

oxaliplatina - sloučeninu platiny vykazující protinádorovou aktivitu v rakovině tlustého střeva. V klinických studiích bylo identifikovat synergie této drogy a fluoropyrimidinem. Tyto léky kombinovaná terapie je účinnější než monoterapie s 5-FU, a v některých studiích bylo zjištěno, že zvýšení přežití. Je pozoruhodné, že kombinovaná léčba snížila míra výskytu nádorového procesu, vytváří příznivější podmínky pro chirurgii, a přispěl ke zvýšení doby trvání remise. I když prospektivní studie o této problematice nebyly provedeny, kombinovaná terapie je často předepisovány pacientům, kteří údajně izolované metastázy do regionálních lymfatických uzlin.

irinotecan - inhibitor topoisomerasy. Lék byl účinný, když se podává jako monoterapie jako první a druhý řádek. , Pokud je zahrnuto v prvním řádku kombinované chemoterapie s 5-FU a kyseliny listové „irinotekanu zvyšuje účinnost těchto látek, stejně jako přežití, a proto je tento systém přijat jako standard. Nicméně upozorňuje na závažné toxicity, zvláště neutropenie a průjem. Proto není shoda na optimální chemoterapie první linie karcinomu tlustého střeva dosud.

kapecitabin To znamená 5-FU proléčivo podává orálně. Pokud je výskyt rakoviny tlustého střeva, je mnohem účinnější než 5-FU, a její vliv na přežití pacientů, je ekvivalentní k tomu. Jmenování kapecitabinu uvnitř - významná výhoda tohoto léku před 5-FU intravenózně. Předběžné výsledky kombinovaného použití kapecitabinu s oxaliplatinou nebo irinotecanem ukázala povzbuzující a staly se základem pro větší výzkumné relativní účinnosti těchto léků.

Navzdory tomu, že byly vyvinuty a jiné deriváty ftorlirimidinovye pro orální podávání, které neobdržely takové široké uplatnění, jako kapecitabinem.

Účinnost kombinované preskripce léků uvedených výše byly studovány v mnoha klinických studiích. Je všeobecně známo, že chemoterapie je účinnější, když je doprovázena vážnějších toxických účinků. Vzhledem k tomu ve většině případů, léčba těmito léky je paliativní, existuje celá řada důležitých otázek

• Která kombinace je nejefektivnější?
• V jakém pořadí lepší přiřadit tyto léky?
• Jaká je optimální délka léčby?
• Který režim je výhodné, - kontinuální nebo přerušovaný?

Tyto a další otázky budou předmětem dalšího výzkumu.

Druhá linie chemoterapie

irinotecan byl první lék identifikován s protinádorovým účinkem u pacientů s rakovinou tlustého střeva opakující jmenování následujících po chemoterapii, 5-FU nebo progresi rakoviny, a to navzdory Taková chemoterapie.

oxaliplatina srovnatelně méně studoval, ale přidáním do 5-FU, pokud tyto Ukázalo se, že lék na druhé linii monochemotherapy • neúčinné“, dal povzbudivé výsledky.

Optimální režim pro tyto léky ještě nebyla vyvinuta.

Nové cytotoxické léky

Bevacizumab (Avastin) - inhibitor angiogeneze. blokuje endoteliální růstový faktor. V poslední době prováděl výzkum na účinnost léčiva, pokud je zahrnuto do systému IFL chemoterapií [Irinotekan + 5-FU + folinát (leukovorin)] ukázal, přežití rostoucí popela. V současné době je patentován v USA a Evropě, ale je zapotřebí dalšího výzkumu, aby objasnila svou účinnost při jiných kombinacích a režimů.

Cetuximab (Erbitux) Jedná se o monoklonální protilátku k EGFR. Droga se zdá být v blízké budoucnosti budou zahrnuty do standardního režimu chemoterapie pro rakovinu tlustého střeva.

Radiační léčba rakoviny tlustého střeva

Konečník je kvůli anatomických rysů má pevnou pozici v oblasti pánve, takže pokud jste porazit její rakoviny radioterapie je to možné.

Rakovina konečníku radiační terapie se může provádět jak před operací a po ní.

U 10-15% pacientů před operací konečník je svařena do okolních tkání a tedy neresekabilních. Pouze polovina z těchto pacientů jsou vzdálené metastázy. S radioterapií (50-60 Gy režimu po dobu 5 týdnů) spravuje postiženou resekabilním rakovinu konečníku, kterou v 35-75% případů.