Tyto dlouhodobě působící antikoncepční (injekce, podkožní implantáty, IUD)

Zájem roste dlouhodobě působící antikoncepci, protože jsou pohodlné, řešit problémy režimu příjmu shody a tím zvyšuje jejich účinnost. Většina dlouho působících antikoncepčních prostředků je kombinovaná léčba, ale existují i ​​nástroje na základě pouze progestin. Vliv účinných látek je prodloužen, a to především pomocí speciálních systémů, které zajišťují postupné uvolňování účinných látek. Existují možnosti, jako je správa, jako injekce, transdermální náplasti, podkožní tyče, vaginální kroužky a nitroděložních tělísek. Různá provedení dlouhodobě působících antikoncepčních prostředků jsou popsány níže.

Přípravky pro injekce

Čisté progestiny
Injekční progestiny obsahující medroxyprogesteron acetátu (Depo-Provera), jsou uvedeny v případech, kdy má žena kontraindikace pro estrogen dostává antikonvulzivní trpících demencí nebo nemusí být v souladu s podmínkami perorální antikoncepce. Kromě toho je známo, že jejich používání v bezpečí aterosklerotických lézí věnčitých tepen, srdečního selhání, diabetes, kouření nebo tromboembolie. Medroxyprogesteron-acetát se také používá při léčení metastatického endometria nebo karcinom ledviny.
Ačkoli většina dlouhodobě působících antikoncepčních prostředků je založena na koncentraci podporuje uvolňovací činidlo, léčivo Depo-Provera (medroxyprogesteron acetát 150 mg) byl vytvořen jako mikrokrystalická suspenze ve vodě rozpustný se postupně snižuje v průběhu celého cyklu koncentrace aktivní složky. Terapeutické dávky (> 0,5 ng / ml), bylo dosaženo po 24 hodinách, a vrchol (2 ng / dl) pozorována po dobu jednoho týdne po injekci. Koncentrace v séru se udržují při 1 ng / ml po dobu přibližně 3 měsíce. Zajímavé je, že v průběhu 4 měsíců po injekci, estrogeny koncentrace zůstávají v rané nebo střední folikulární fázi (pod 100 pg / ml). V je další 5-6 měsíců koncentrace medroxyprogesteron-acetát v séru snížena na 0,2 ng / ml (dojde k ovulaci u obsahu < 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Mechanismus působení je způsobeno především potlačení pulsace LH (a tím i ovulace) maximální koncentrace hormonu. Podobně jako jiné progestiny, medroxyprogesteron-acetát zvyšuje viskozitu cervikálního hlenu, škody endometriálních buněk a snižuje kontraktilitu dělohy a vejcovodů. Obsah v aplikaci Depo-Provera FSH minimálně sníží.
Podle základních směrů podání léku se provádí jednou za 3 měsíce, během 1 týdne od 5 dní po začátku menstruace. Lék je vstřikován hluboko do verhnenaruzhnogo kvadrantu hýždí nebo do oblasti deltového svalu nebo masírované podání, aby poskytovaly pomalé uvolňování. V případě, že přerušení trvá déle než 1 týden, je nutné provést test vstřikování vyloučit těhotenství. V non-kojící injekce Depo-Provera je vyrobena 3 týdny po porodu a během kojení - 6 týdnů.
Vzhledem k tomu, dodržovat podmínky podávání poměrně snadno, míra neefektivity je minimální: 0-0,7 na 100 žen ročně (0,3 na 100 žen užívajících léky). tělesné hmotnosti, souběžná léky nemají vliv na účinnost. Nicméně, protože z nežádoucích účinků i nadále dostávat pouze 50-60% pacientů. Hlavním problémem, který vede k neochotě pokračovat brát drogu, jsou krvácení, vyskytující se u 50-70% pacientů v prvním roce léčby. Další nežádoucí účinky zahrnují zvýšení tělesné hmotnosti (2,1 kg za rok), závratě, bolesti břicha, pláč, a možná i deprese. Dalším negativním místo působení Depo-Provera zpoždění obnovení plodnosti po ukončení příjmu. Ovulace nastává, když se hladina hormonu v krvi sníží na 0,1 ng / ml, a trvá dlouhou dobu od zastavení před ovulací. Pouze 50% pacientů dojde k ovulaci v průběhu 6 měsíců po vysazení léku, a ačkoli použití medroxyprogesteron acetátu nezpůsobuje neplodnost, může být žádoucí útok těhotenství zpožděna o více než 1 rok. (Doba trvání uvolňování léčiva z místa podání je nepředvídatelný.) Po prvním použití se 60% žen přestane menstruaci, a po 5 letech dostávají amenoreu pozorované u 80% žen, které mohou být považovány za další pozitivní efekt. Další výhodou použití medroxyprogesteron acetátu je prevence anémie z nedostatku železa, ektopické těhotenství, zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, a karcinomu endometria. Kromě toho, Depo-Provera doporučen pro antikoncepci u žen s srpkovitá anémie (snižuje krize) a epilepsie (snižuje práh záchvatu). Droga používá při léčbě dysmenorey a hyperplazie endometria nebo rakoviny.
Důležitým problémem Depo-Provera aplikace je rozvoj osteopenie případně následovaná postupující k osteoporóze. Několik studií na vědomí možný negativní vliv léku na kost. V prospektivní studii zjistili, že pacienti užívající lék po 12 měsících došlo ke snížení hustoty kostí na 2,74%. Nicméně, na vyšetření u 30 měsíců pacienti přestanou brát drogu, bylo zjištěno, že hustota kostních minerálů se nelišila od žen, které neužívaly drogy, což naznačuje, že oživení úbytku kostní hmoty a minimální klinický význam těchto ztrát. Probíhající multicentrické studii hodnotící BMD u žen nedostává léků ženy objasní vliv Depo-Provera na kost. IPC rovněž zkoumán u mladistvých, protože tento věk v úvahu pro hlavní období mineralizaci kostí. Malá prospektivní studie ukázaly pokles BMD u 1.5-3.1% na 1 až 2 roky po užití léku v porovnání s Norplant zvýšení BMD 9,3% a 9,5% v kontrolní skupině. Možná, že stejné vedlejší účinky lze pozorovat iu jiných progestiny, a to by mělo být studovány v prospektivní multicentrické studie o užívání Depo-Provera u adolescentů. I když jeden z možných důvodů poklesu IPC je nižší obsah estrogenu, další stejně přijatelné hypotéza je teorie glukokortikoidní aktivitu medroxyprogesteron závislé, což vede k porušení diferenciace osteoblastů. Další potenciální nežádoucí účinky zahrnují změny v lipidovém profilu (zvýšené hladiny LDL a snížení HDL) a k mírnému zvýšení rizika rakoviny prsu. Výskyt komunikace rakoviny prsu s použitím Depo-Provera je minimální v prvních 4 let od obdržení žádné riziko, po 5 letech používání. Paradoxně, medroxyprogesteron-acetát byl použit pro léčbu metastatického karcinomu prsu.

kombinovaný
Aby se zabránilo krvácení z průniku nesrovnalosti v aplikaci Depo-Provera, byly vytvořeny každý měsíc v kombinaci injekční podávaných léků (Lunelle1). Účinky na menstruační cyklus je stejné jako při použití kombinované perorální antikoncepce. Měsíční krvácení přichází do 2 týdnů po injekci. Hlavní kontingent užívání drog jsou dospívající a ženy, kteří je obtížné splnit více specifických podmínkách léčby. Lunelle je vodný roztok, obsahující 0,5 ml 25 mg medroxyprogesteron acetátu a cypionátu estradiolu 5 mg. Ženy užívající pravidelné Lunelle, hladiny estradiolu vrcholu v 2. den po třetí injekci a 247 pg / ml (stejný ovulační pík). Obsah estradiolu se vrátily k normálu 14 dní po poslední injekci (100 pg / ml), - snížení koncentrace estradiolu vede k menstruační krvácení (2-3 týdny po poslední injekci). Vrcholové koncentrace medroxyprogesteron acetátu (2,17 ng / ml) je po 3/2 dní po třetí injekci. Průměrná koncentrace medroxyprogesteron acetátu je 1,25 ng / ml, a do 28 dnů se snížil obsah cyklus se 0,44-0,47 ng / ml (pro požadovanou úroveň antikoncepční účinek - 0,1 - 0,2 ng / ml ). U žen užívajících dlouhodobě injekce, nejdříve zotavení dojde k ovulaci do 60 dnů po poslední injekci. Mechanismus působení je stejná jako u kombinované perorální antikoncepce.
Lunelle intramuskulárně do hýždě nebo deltového svalu každý měsíc. První injekce by měla být na 5. den menstruačního cyklu. A to i přes skutečnost, že farmakokinetická analýza indikuje zpoždění ovulace, se doporučuje udělat přestávku 5denní. Stupeň neefektivnosti činí 0,1 na 100 žen ročně. Ani hmotnost ani souběžná léky nemá vliv na účinnost. Tyto antikoncepce mají stejné výhody jako je orální, a vyžadovat dodržování přesných podmínek příjmu, ale pouze 55% žen jsou vítány. Může být spojeno s vedlejšími účinky podobné těm, které kombinovaných orálních antikoncepčních prostředků a měsíčních potřebu injekci.
Bylo provedeno několik málo studií o potenciálním riziku užívání drog. Toto riziko může být podobné jako u kombinovaných orálních antikoncepčních prostředků, případně s nižším výskytem hluboké žilní trombózy v důsledku nedostatku účinku prvního průchodu játry. Kdy může být příjem Lunelle útok žádoucí těhotenství odloženo na 3-10 měsíců po poslední injekci.

podkožní implantáty

Norplant balení obsahuje 6 tobolek (34 mm dlouhé, 2,4 mm v průměru), přičemž každý z nich - 36 mg levonorgestrelu (celkem 216 mg). Hlavní kontingent pro její použití jsou ženy, které mají kontraindikace ani vedlejší účinky expozice estorogenov, žen po porodu nebo kojících matek, mladistvých matek. Tato metoda poskytuje dlouhodobý (až 5 let), ale rychle reverzibilní antikoncepce. Výhody, nežádoucí účinky, rizika a kontraindikace jsou podobné těm z antikoncepčních pilulek na bázi progestinu. Hlavní nevýhodou je nedostatečná ústní progestinu, je chirurgický montáž a demontáž z tyčí. Nový lék Norplant II, sestává ze dvou tyčí (4 cm, 3,4 cm v průměru) a obsahuje 50 ug / dl norgesterla (povolený do 3 let). Dvě tyče systém má podobný mechanismus účinku a vedlejší účinky, stejně jako jeho předchůdce. Nicméně, tyče je mnohem snazší umístit a odstranit než kapsle.
Během prvních 24 hodin sérová koncentrace levonorgestrelu představují 0,4-0,5 ng / ml. V průběhu prvního roku uvolněné kapsle denně 85 pg levonorgestrelu (odpovídá denní dávce progestinu perorální přípravky), a pak se v průběhu 5 let - 50 mg denně. Průměrný obsah progestinů po 6 měsících 0.25-0.6 ng / ml a postupně snížena na 0,17-0,35 ng / ml. Obsah Levonorgestrel pod 0,2 ng / ml vede ke zvýšení počtu případů těhotenství. Místo implantace (noha, předloktí nebo rameno), nemá vliv na koncentrace progestinu v krvi. Ačkoliv dostatečné k inhibici ovulace úroveň progestin se dosahuje v prvních 24 hodinách, se doporučuje používat další metodu antikoncepce během 3 dnů po vzniku léčiva. Při vyjímání obsahu implantát progestiny rychle klesá a po 96 hodinách není detekován. Výsledkem je, že po 1 měsíci po vyjmutí implantátu u většiny žen je ovulace.
Norplant antikoncepční účinek je dosaženo prostřednictvím několika mechanismů. V prvních 2 letech koncentrace levonorgestrelu je dostatečně vysoká, aby potlačit vzestup koncentrace LH - inhibice pravděpodobně dochází na úrovni hypotalamu - a tedy ovulace inhibován. Nicméně, dostal nízkou dávkou progestiny nejsou dostatečně ovlivnit FSH. Obsah estradiolu odpovídá žen s normální ovulační cyklus. Kromě označených nekontrolovaných stoupá (často dlouhé) a snížení sérových koncentrací estrogenu, které mohou vyvolat krvácení. Po 5 letech, více než 50% cyklů jsou ovulační. Nicméně ovulační cykly při použití Norplant často doprovázena nedostatečností luteální fáze. Jiné mechanismy pro dosažení antikoncepčního účinku podobné těm, perorální antikoncepce a progestinu zahrnují změnu viskozity hlenu děložního hrdla, děložní sliznice poškození, změny kontraktility vejcovodů a dělohy.

} {Modul direkt4

Neefektivnost je 0,2-2,1 na 100 žen ročně (0,9 až 100 užívajících drogy). Stejně jako v případě orálních progestinů, tělesná hmotnost ovlivňuje obsah účinných látek v krvi, což může vést ke zvýšenému neefektivnosti při použití 4-5 let. Jak při použití orálních progestinu prostředků, frekvence ektopické těhotenství neúčinnost léku se zvýší na 20% (celkový prevalence 0,28-1,3 na 1000 žen za rok). Nadále drogu 33-78% žen a rychlost závisí na věku, přestat brát přibližně 10-15% žen v průběhu roku. Nejčastějším nežádoucím účinkem je porušení pravidelnosti menstruačního cyklu, které se vyskytují v 40-80% pacientů, a to zejména v prvních 2 letech příjmu. Frekvence nepravidelná menstruace proti přihlášce Norplant je podobný tomu, který při použití Depo-Provera. Nicméně, Norplant se výrazně liší v tom, že v prvních 5 letech menstruace dochází pouze v 10% případů. Další nežádoucí účinky jsou: bolest hlavy (30% z důvodů pro ukončení aplikace), přibývání na váze, náladu nestabilitu, tearfulness a deprese, stejně jako tvorbu ovariální cysty (zvýšená frekvence 8 krát), citlivost prsů, akné, galactorrhea (v případě, že lék Nachází se až do ukončení laktace), hirsutismu, bolesti a dalších vedlejších reakcí v místě implantace (0,8% odmítání pokračujícím používání léčiva).

transdermální náplasti

Transdermální náplast (Evra) je dalším provedením antikoncepce. Pás 20 cm velikosti náplasti² Skládá se z ochranné vrstvy, meziproduktu (lék) vrstvy a pás, který se před použitím odstraní. Systém denní uvolňování do krevního oběhu 150 ug norelgestromina (aktivní metabolit norgestimátu) a 20 ug ethinylestradiolu. Hlavní potenciální pacienty je podobný tomu, který pro použití Lunelle. Jednou z výhod tohoto systému v porovnání s nepřítomností Lunelle je intramuskulární injekce, a, jako výsledek, velkou autonomii pacientů. Náplast je připojen 1 krát týdně po dobu 3 týdnů, po kterém následuje bez náplasti, během které pocházejí menstrualnopodobnye krvácení. Náplast by měl být změněn ve stejný den v týdnu. Mechanismus účinku, kontraindikacích a vedlejší účinky podobné těm, které perorální antikoncepce.
Při použití koncentrace náplast píků transdermální norelgestromina ethinylestradiolu a 50-60 pg / ml, a 0,7 až 0,8 ng / ml, v daném pořadí. Jedinečnost uvolnění systém umožňuje udržovat konstantní koncentrace hormonů v průběhu celého cyklu. Sedmého dne po aplikaci koncentrací hormonů jsou dostatečné pro inhibici ovulace po dobu dalších dvou dnů. Chronické podávání říká, že minimální kumulativní účinek norelgestromina a ethinylestradiol. Koncentrace hormonů uvolňují systémem nemají vliv na životní prostředí, aktivity nebo místo připojení fyzické lepidlo (břicho, hýždě, paže, trupu). Nástavec je obecně velmi spolehlivý za všech podmínek, včetně cvičení, plavání, sauna, koupelna. Úplné oddělení je pozorována u 1,8% případů, parciální - o 2,9%.
Neefektivnost je vidět v 0,7 na 100 žen za rok za ideálních podmínek použití. Tělesná hmotnost nemá vliv na účinnost. Porozumění a soulad s podmínkami ideální použití je vidět v 88,1-91% pacientů, což bylo výrazně odlišné od výsledků používání antikoncepčních pilulek (67-85%), a to zejména u žen mladších 20 let. Nežádoucí účinky při použití náplasti jsou podobné jako při použití perorální antikoncepci, s výjimkou mírně častější výskyt krvácení během prvních 1-2 měsíců (12,2% vs. 8,1%) a menší množství případů prsu překrvení (6,1% oproti 18 , 8%). Frekvence výskytu alergických kožních projevů 17,4%, světle reakce je uvedeno v 92% případů, a nese s sebou konec použití 2% pacientů.

vaginální kroužek

Vzhledem k tomu, 90. letech., Je známo, že vaginální steroidy se rychle absorbuje a vstupuje do systémové cirkulace. V roce 1960, studie zjistila, že silikonové děložních kruhy obsahující pohlavních steroidů, účinné látky se uvolňují pomalu a kontinuálně. Tyto studie přispěly k vytvoření antikoncepčního vaginálního kroužku.
Stejně jako v případě orálních antikoncepčních prostředků, existuje kombinace léků, a systémy založené na pouze progestin. Progestin-only vaginální kroužky vyrobené z 1970. Nicméně, jejich použití bylo spojeno s výskytem těžkých menstruační poruchy. Později, kombinace léků byly stanoveny. Poslední (2002) schválen FDA vaginálního kroužku NuvaRing je kombinovaný typ.
NuvaRing se skládá z ethylenu a přiděluje denně 0,015 mg ethinylestradiolu a 0,12 mg etonogestrel. Maximální koncentrace hormonu v séru se dosáhne po 1 týdnu po vzniku kruhu. Kroužek 21 poskytuje pro použití ve dne, pak se odstraní na 1 týden menstrualnopodobnoe začátku krvácení. Tento nástroj je schopen inhibovat ovulaci v průběhu 3 dnů po vložení, dojde k ovulaci během 19 dnů po odstranění kruhu. Mechanismus účinku, kontraindikace a rizika jsou podobné těm z antikoncepčních pilulek. Při posuzování systémových účinků může být patrné, že použití vaginálních kroužků dávek estrogenu je jen asi 50% z celkového obsahu ethinylestradiolu při orálním podávání (15 mg v kruhu, na rozdíl od 30 ug ethinylestradiolu v perorální antikoncepce).
Stupeň neefektivnosti je podobný jako při použití perorální antikoncepci. Používání pokračovat 85,6-90% pacientů. Acyklické krvácení zřídka (5,5%), kromě toho znamená, že je dobře snášen, nicméně případy eliminovat použití tvoří jen 2,5%. I když vedlejší účinky jsou podobné jako u orálních antikoncepčních prostředků, lepší regulaci cyklu. Frekvence vaginální výtok je 23% ve srovnání s 14,5% při použití perorální antikoncepci. Prstenec nemá vliv na páření (1-2% pacientů nepříjemné), nicméně to může být odstraněna po dobu 2-3 hodin sexuálním kontaktem bez změny účinnosti.

nitroděložní tělíska

Nitroděložní zařízení (IUD), jsou v dalším provedení antikoncepce, která byla použita v klinice od roku 1960. Dříve tyto nástroje byly vyrobeny z plastu (polyethylen) impregnována síranem barnatým pro vytvoření nepropustného pro záření. Později byly vytvořeny jiné prostředky, jako je například námořnictvo volal Dalkon Shield představil Dalkon Corporation. Po zavedení spirály zvýšil výskyt zánětu v pánevní oblasti spojené s funkcí závitových extrahovat spirali1. Kromě toho, po aplikaci nitroděložního tělíska pozorováno velké množství případů neplodnosti a děložní septický potrat, jako výsledek se objevilo mnoho studií. Výsledkem je, že i přes jeho bezpečnosti a účinnosti moderních nitroděložních tělísek, jejich použití ve Spojených státech je minimální - méně než 1% u vdaných žen.
V současné době v USA existují dva typy IUD: měď a hormon obsahující spirála. Nejnovější FDA schválil vyvinutý nitroděložní systém obsahuje levonorgestrel (Mirena) a je určen pro 5 let užívání. V některých studiích bylo prokázáno, že tento lék, na rozdíl od Dalkon Shield, je naprosto bezpečný a účinný. Tato aktiva jsou ženy, které potřebují vysoký výkon a dlouhou životností, ale rychle reverzibilní antikoncepci.
Měď obsahující IUD (TSI-380a) mají tvar T. Mechanismus působení je založeno na spermicidní účinek která vznikla v důsledku sterilní zánětlivou odpověď, která se vyskytuje v důsledku přítomnosti cizího tělesa v dutině děložní. V přítomnosti většího počtu leukocytů a fagocytů spermií umírá na fagocytózy. Množství mědi do těla, protože jeho oddělení od spirály je menší než obsah v denní stravy. Nicméně, když je uvolněna v dostatečném množství soli vytvořené, poškozuje endometrium a cervikální hlen. Transport spermatu je významně snížena omezením jejich přístupu k vejcovodů.
Tam nitroděložní zařízení, která uvolňují dva typy hormonů: progesteronu (Progestasert) nebo levonorgestrel (Mirena). Progestasert obsahuje progesteron, uvolněné v dávce 65 mg / den (dávka na 1 rok). Prostředek se zavádí do dutiny děložní vyvolává decidualization a atrofie endometria. Při použití Progestasert obsah sérového progesteronu nemění. Hlavním mechanismem účinku je eliminovat možnost implantace. Mirena obsahuje 52 mg levonorgestrelu, který se postupně uvolňuje v dávce 20 mg / den (do 5 let). Na rozdíl od Progestasert, v tomto případě je systémové působení levonorgestrelu inhibuje ovulaci v průběhu poloviny období používání. I když ženy mohou i nadále menstruovat, přibližně 40% růstu folikulů je potlačena více než 23% rozvíjet luteinization neovuliruyuschih folikulů. Mirena další mechanismy účinku jsou podobné těm pro Progestasert a progestinu perorální antikoncepce. Mirena má další výhodu, že značně snižuje množství menstruačního krvácení, a používá se k léčbě menometrorrhagias.
Nitroděložní zařízení by měla být zavedena do dělohy 7. den menstruačního cyklu, nebo kterýkoli den v poporodním období. Antikoncepční účinek se objevuje bezprostředně po navázání prostředků. Neefektivnost do 1 roku od používání 0,5-0,8% u TSI-380A, 1,3-1,6% na 0,1-0,2% a Progestasert pro Mirena. Spontánní ztráta Navy se vyskytuje asi u 10% případů.
V případě těhotenství v přítomnosti nitroděložní tělísko ektopické těhotenství rychlostí 4,5-25%. Frekvence mimoděložního těhotenství se liší v závislosti na typu nitroděložního tělíska. Pro Progestasert toto číslo je výrazně vyšší (6,8 na 1000 žen za rok), který je s největší pravděpodobností v důsledku omezení na mechanismu působení Navy pouze potlačení implantační endometrii- pro měděných nebo levonorgestrel uvolňující IUD je nižší (0,2-0, 4 na 1000 žen za rok), protože tyto prostředky dále potlačují ovulaci.
Touha pokračovat v používání nitroděložních tělísek pozorovaných v 40-66,2% pacientů (Mirena). Nežádoucí účinky nitroděložních tělísek obsahujících měď patří menoragie a dysmenorey. Nejčastějším nežádoucím účinkem činidel hormonu obsahujícího jsou nepravidelné, i když ne hojné menstruace. Amenorea vyskytuje u 40% žen v prvních 6 měsíců léčby a 50% žen - v prvních 12 měsíců. Incidence špinění v prvních 6 měsících je 25% a snižuje na 11% po 2 letech používání. Další možné nežádoucí účinky levonorgestrelu patří deprese, bolesti hlavy a akné. Je zde tendence k tvorbě ovariálních cyst brzy po založení činidla levonorgestrel obsahující, které jsou obvykle testovány po 4 měsících léčby.
Použití nitroděložního tělíska spojeného s zanedbatelné riziko zánětu v pánevní oblasti (do 1 měsíce po aplikaci), ztráta IUD (tj děložní perforací a výstupní IUD do peritoneální polost- 1: 3000) a potratu. Byly tam žádná souvislost mezi používáním nitroděložních tělísek a vznikem rakoviny těla a děložního čípku.
Kontraindikace nitroděložních tělísek jsou aktuální genitální infekce a nevysvětlitelné krvácení.