Disekce aorty: symptomy, příčiny, léčba, příznaky, diagnóza

Vrstvení může vést k život ohrožujícímu prasknutí aorty, nebo začnou šířit ve všech směrech k vytvoření prostoru krve naplněné mezi odlišnými vrstvami.

průtok krve do hlavních silnic (včetně věnčitých tepen), může být obtížné.

Když se svazek kořene aorty může aortální chlopeň, a je-li svazek předán osrdečníku, případné srdeční tamponády.

Stratifikace je obvykle stanovena v souladu s klasifikací Stanford a další zpracování se provádí v závislosti na typu svazku.

Typ A. Aorty typu pitva ovlivňuje vzestupné aorty. V takových případech, ztrácet čas!

typ B. Disekce aorty typu B nemá vliv na vzestupné aortě a vyžaduje první pomoc v podobě určitou regulaci krevního tlaku a anestézie.

Příčiny a komorbidity

• Arteriální hypertenze (70%).
• DOUBLE aortální chlopeň (7-14%).
• Marfanův syndrom (5-9%).
• Koarktace aorty.
• Zranění - zvláště při brzdění (klesající).
• Iatrogenní komplikace (angiografie).

Příznaky a znaky

Hlavním příznakem je bolest, většinou akutní, velmi silný (katastrofální), pulzující, nebo tahání, hrudník nebo mezi lopatkami. Bolest migruje s rozšířením svazku.

Anamnéza ± pozadí hypertenze jsou důležité faktory, je podezření na tuto diagnózu, zatímco klinické příznaky mohou být minimální.

klinické příznaky

• Mohou chybět.
• Pacient může být v šoku.
• V těžké aortální regurgitace může vyvinout plicní edém.
• Ve 20% pacientů srdeční frekvence není detekovatelná nebo velmi volná (toto číslo se může změnit).
• Když aortální typ pitva A může vykazovat známky aortální regurgitace a perikardiální tamponáda.
• Někdy je výpotek v levé pohrudniční dutiny.

diagnostika

• Intramurální hematom.
• Perforace vředy aterosklerotického plátu.
• Akutní koronární syndrom.

výzkumné metody

RGC

• V 90% případů patrné abnormální aortální obrys (je třeba si uvědomit, že v 10% rentgenový snímek hrudníku je normální).
• Když disekce aorty typická vzdálenost mezi kalcifikované intimy a vnějšího obrysu větší než 1 cm.
• Výpotek v levé pohrudniční dutiny se obvykle vyskytují, když je svazek klesající aortu.

ECG

• Pacienti s dlouhodobým hypertenze lze pozorovat změny EKG charakteristiku hypertrofie levé komory.
• Koronární arterie se obvykle účastní, jinak často trpí pravou koronární arterie (což vede k sekundárnímu nárůstu ST).

krevní testy

Může oddálit formulaci diagnostiky, proto je nutné, bez čekání na výsledky, aby i nadále kontrolní metody zobrazování. Je třeba vzít na dub, analýzu kreatininu, srdeční enzymy, krevní skupinu. Typicky, mírné zvýšení počtu bílých krvinek. Hladina hemoglobinu se může snížit v případě, že bylo významné krvácení. Laktát může být zlepšena, pokud došlo k výraznému hemolýza. D-dimery obvykle se zvyšuje. Hladina srdečního troponinu může být zvýšena, což je doprovázeno nozokomiální nejhorší výsledek.

zobrazovací metody

To by mělo být provedeno co nejrychleji a za použití nejpřesnějších dostupných nástrojů ve vaší nemocnici. Obvykle je to CG a transthorakální echokardiografie. Je třeba zjistit následující:

• V případě, že počátek svazku - vždy vidět v ideálním případě, ale ne.
• zda funkce aortální chlopně.
• Existuje perikardiální výpotek a tamponáda.
• Ovlivněna tím, zda koronárních tepen.

počítačová tomografie

Moderní šroubovicové skenery poskytují citlivost a specificitu 96-100%, a to je standardní screening postup pro podezření disekce aorty.

Zobrazování magnetickou rezonancí

Specifičnost a citlivost - asi 100%. Neinvazivní metody. Hlavní omezení při používání této metody jsou nízká dostupnost zařízení, jakož i obtížnost vyšetření pacienta v kritickém stavu.

transezofageální echokardiografie

Je vhodné, aby obraz proximální část vzestupné aorty, identifikaci lézí koronární Ostia a aortální chlopeň studie. Citlivost asi 98%, a specificita - asi 95%. Pacienti obvykle vyžadují sedaci. Tato metoda se nejlépe aplikuje těsně před operací poté, co byl získán souhlas v době operace.

transthorakální echokardiografie

To vám umožní určit zapojení aortální chlopně, funkce levé komory a perikardiální výpotek. Citlivost 59-85% a specificita - 63 až 96%.

Normální výsledky transthorakální echokardiografie nevylučuje přítomnost aortální pitvy.

aortography

Invazivní postup s průvodními riziky. To vyžaduje zavedení kontrastní látky a čas provést. Citlivost 77-88% a specificita - 94%. V současné době se tento postup používá méně často, t. To. Jsou rychlejší a bezpečnější způsoby.

koronární angiografie

Obvykle pacienti s aortální pitvě. Chronická ischemická choroba vidět v jedné čtvrtiny pacientů s aortální pitvy, ale tam byl žádný důkaz o jejich vlivu na proces.

léčba

• naléhavá opatření
• Přiřadit opiáty léky proti bolesti.
• Nižší systolický krevní tlak < 120 мм рт. ст. при помощи внутривенных гипотензивных препаратов:
• -blokátory a nitroprusid sodný jako vasodilatátory - tradiční první linie léčiva;
• pacientů s nesnášenlivostí p-blokátory podávat intravenózně isosorbiddinitrát a nifedipin perorálně.
• U pacientů s hypertenzí je důležité vyloučit perikardiální tamponáda a je třeba kontrolovat krevní tlak na obou pažích před zahájením infuzí onnoy resuscitaci.
• Pericardiocentesis by měly být prováděny na operačním sále, je-li to možné, t. To. Může dojít k nevratnému zhoršení hemodynamiky.
• Krevní testy kompatibility (nejméně 6 dávek).
• Močového měchýře katetrizace a sledování vylučování moči.
• Převést pacienta na JIP na pozorování.

Navazující

Když aortální typ pitva A řešit otázku urgentní operaci. Operace obvykle zahrnuje odstranění intimy protržení vzestupné aorty a montáž derivační Dacron. Bundle typu A by měly být projednány s odbornými lékaři.

Disekce aorty typu B jsou obvykle léčeni léky. Chirurgická intervence v typu B by měla být považována, pokud existují důkazy proximální šíření proces, progresivní zvýšení aorty nebo ischemických komplikací v důsledku zapojení do procesu falešně tepen. Chirurgický zákrok je spojen s velmi vysokým rizikem, a to zejména u paraplegiků v důsledku poškození páteře tepny. Alternativou v případě nutnosti zásahu může sloužit jako kloubní náhrady aorty.

Prosím, pokud je to nutné, s místním cévní centrum pro poradenství o taktice léčby aortální typu pitva B.

Intravenózní antihypertenzní terapie

• Labetalol je blokátor, ale a-blokující účinek má při vysokých koncentracích. Používá se ve formě intravenózní injekce.
• Esmolol - to je krátkodobě působící p-blokátor. Jmenován bolus a infuze.
• Propranolol se používá ve formě intravenózních injekcí 1 mg / min, postup se opakuje každých 5 minut, dokud se nedosáhne odpovídající výsledek nebo není uveden do celkem 10 mg účinné látky. Navíc propranolol by měly být každé 4 hodiny.
• nitroprusid sodný intravenózně použitelné pro počáteční podávání, dávka a poté zvýší. Dávkování se pohybuje v rozmezí 0,5-8 g / kg / min. Obvykle se podává spolu s p-blokátory, aby se zabránilo reflexní tachykardii.

aortální endoprotézy

Endoprotéza aorta - perkutánní operace, která může být použita pro pitva začíná distálně do levé podklíčkové tepny, nebo pro léčbu komplikací spojených s pronikáním aterosklerotických plaků v aortě. Hlavní stent potažené léčivem (protéza), mohou být dodávány do sestupné aorty intima povlaku mezery. V některých případech se zastaví průtok krve do falešných lumen, zastavit ischemie větve, brání následné dilatace výdutě.

další akce

• By měla začít dlouho ústní antihypertenziv.
• Mezi léky, musí být přiřazena blokátory, ACE inhibitory a antagonisty vápníku.
• Doporučuje sledování pacientů užívajících zobrazovací techniky vidět místo co nejblíže stratifikaci, a to zejména v prvních 2 let po demonstraci.
• Tam, kde existují důkazy postupného zvyšování aorty by měl rozhodnout o chirurgickou léčbu nebo endovaskulární aorty protézou.

komplikace

typ A

• aortální prasknutí s fatálními následky.
• Ischémie nebo infarkt myokardu.
• Perikardiální tamponáda.
• Aortální nedostatečnost ventil.
• Cerebrální komplikace.

typ B

• Ischemie dutiny břišní.
• ischemie končetin.
• Renální insuficience.

výhled

• Zpočátku úmrtnost v disekce aorty jak vysoce jak 1% za hodinu.
• Úmrtnost v nemocnici, kdy disekce aorty typu B koreluje s průměrem aorty.
• Úmrtnost během operací dosahuje 10-15% pro typ A a mírně vyšší pro typu B.
• Falešní lumen je obvykle ponecháno otevřené po dlouhou dobu.

Marfanův syndrom

• Typické kardiovaskulární symptomy:
• prolaps mitrální chlopně (75%);
• rozšiřující aortální sinus (90%).
• Expanze je obvykle omezena na aortální bližším oddělení vzestupné aorty se ztrátou sinotubulární křižovatky a akvizice kolboobraznoy formě.
• Aortální regurgitace obvykle dochází, když je aorta je o průměru 50 mm (v normální průměr < 40 мм).
• Riziko rozvrstvení se zvyšuje s průměrem aorty, ale to je poměrně vzácné pro průměry < 55 мм. Расслоение аорты при синдроме Марфана обычно происходит по типу А и начинается чуть ниже устья коронарных артерий.
• Bylo prokázáno, že dlouhodobé užívání blokátorů snižuje rychlost expanze aorty a snižuje riziko disekce.
• antagonisté angiotensinu může snížit dilataci aorty.
• Chirurgií obvykle uchylují, pokud je průměr aorty > 50 mm.

Akutní hrudní syndrom

intramurální hematom

• Výsledek krvácení mediey lumen mezi stěny aorty a adventicia. Sex, aorta zůstane neporušený.
• Předpokládá se, že dochází v důsledku poškození aortální vasa vasorum.
• Tyto projevy mohou být podobné těm, aortální disekce.
• Obvykle se vyskytuje u starších pacientů, často s hypertenzí nebo aortální aterosklerózy společné historie.
• Je-li to nutné diagnóza vyloučit intimální slzy.
• Studie volby jsou CT nebo MRI. Typicky viditelné s nízkým kontrastem půlkruhy podél stěny aorty bez otvorů nebo falešných vředy aterosklerotických plátů.
• Existuje stále více důkazů, že intramurální hematomy mohou být prekurzory aortální pitvy.
• Léčba je stejná jako v aortální disekce s anestézie a intravenózních léků, které snižují hypertenzi.
• pokud se jedná o vzestupné oblouku aorty Chirurgie je indikována.

Penetrace vředy aterosklerotický plát

• Ulcerace aterosklerotických plaků v aortě, perforování jeho stěny, podporují tvorbu hematomu v médiích.
• Obvykle downstream část oblouku aorty u starších kuřáků.
• Klinické projevy jsou podobné těm, které se aortální pitvu s bolestí na hrudi nebo zad.
• Téměř 25% adventicii průniku vést ke vzniku falešných výdutí a transmurální aortální ruptury se objevují u téměř 10% případů.
• Standardní diagnostický - aortography.
• Standardní léčba - chirurgická (s vysokým rizikem), ale je nyní stále častěji používají úspěšně intravaskulárních stentů.