Kolorektální karcinom: symptomy, léčba, stupeň, příčiny, příznaky

Dynamická kontrola - pravidelné kontroly zaměřené na odhalování této choroby v populaci s vysokým rizikem, jejichž představitelé působí, když předchozí studie byla negativní výsledek.

Kolorektální karcinom (CRC), se vyznačuje velmi širokou distribucí. Klinické projevy zahrnují přítomnost krve ve stolici a změny v pohybu střev charakteru. Diagnóza je potvrzena kolonoskopii. Léčba zahrnuje resekci tlustého střeva a chemoterapií se zapojením lymfatických uzlin.

Ve Spojených státech je výskyt rakoviny tlustého střeva je 153 000 Úmrtnost - 52 000 Incidence se zvyšuje ve věku nad 40 let a dosahuje vrcholu v 60-75 letech. V 70% případů se nádor se vyvíjí v sigmoid a konečníku. Synchronní případů rakoviny (více než jeden) jsou pozorovány v 5% případů.

Stadia rakoviny tlustého střeva

• Tis - karcinom v ké T1 - rozptyl submukózni Layer T2 - klíčení ve svalové obolochku- TK - zapojení všech vrstev stěny (rakoviny konečníku, včetně tkáně adrectal) - T4 - zapojení sousedních orgánů nebo pobřišnice.
• N0 - metastázy do regionálních lymfatických uzlin otsutstvuyut- N1 - 1-3 regionálních metastázy limfouzlov- N2 - 4 místní metastázy limfouzlov- N3 - vrcholový lymfatických uzlin nebo mízních uzlin podél cév.
• M0 - vzdálené metastázy otsutstvuyut- M1 - jsou zjištěny vzdálené metastázy.

Příčiny kolorektálního karcinomu

Typicky, kolorektální karcinom se vyvíjí jako výsledek maligní transformaci adenomatózních polypů. Serratnye adenomy nesou nejvyšší riziko zhoubného bujení. Přibližně 80% případů sporadického kolorektálního karcinomu, 20% vyvíjet na pozadí dědičné predispozice. Predispozicí patří chronická ulcerózní kolitida, granulomatózní kolita- riziko výskytu karcinomu s délkou anamnézy.

Zvýšené riziko vzniku rakoviny tlustého střeva na nedostatečné využití rostlinných vláken, větší využívání živočišných bílkovin. Karcinogeny, mohou vstoupit do složení potravin, ale s větší pravděpodobností - tvořen vystavení bakterií na potravinových substrátů, složek žluči a střevní sekrety. Přesný mechanismus vzniku karcinogenů není znám.

CRC šíří přímým stěnou klíčení útrobách hematogenními metastáz v regionálních lymfatických uzlin, podél nervů a intraluminálně.

Znaky a symptomy rakoviny tlustého střeva

Kolorektální karcinom je charakteristický pomalý růst a dosáhnout velkých rozměrů s nástupem klinických příznaků trvá poměrně dlouhý úsek času.

Pravá strana tlustého střeva mají větší průměr, tenkou stěnu a obsahují kapalný obsah, takže porušení průchodnosti je vzácná. Obvykle je skrytá ztráta krve. Jedinými subjektivními příznaky mohou být celková slabost a únava charakteristický těžkou anémii. Tyto nádory mohou dosáhnout dostatečně velké velikosti a určoval pohmatem ještě před reklamací.

Lumen levé tlustého střeva je méně stolice zde mají hustší konzistenci, a rozvoj rakoviny obvykle zahrnuje obvod střeva, což způsobuje, že střídání zácpy a zvýšené stolice. První projevy mohou být částečné obstrukce. Fekální může obsahovat krev ve formě pásů na povrchu, nebo může být smíchán s krví. V některých případech perforace mohou začít s příznaky - obvykle ohraničený (projevující lokální bolest a citlivost na pohmat), nejméně - je složitá difuzní zánět pobřišnice.

Rakoviny konečníku jako první projev bývá výběr krve při defekaci. Bolest se často vyskytuje, když perirectal proces rozšiřování.

V některých případech se první klinické příznaky mohou být příznaky metastazující onemocnění.

Diagnózy kolorektálního karcinomu

• Kolonoskopie.

screeningové testy. Včasná diagnóza je založena na údajích ze standardních testů, obzvláště fekální okultní krvácení (KSK). Existuje několik možných variant pro screening, včetně provádění běžné testy s novým guajakového pryskyřice a imunochemických testů, které mají vyšší citlivost a specifičnost. Tato metoda umožňuje detekci rakoviny v raném stádiu, že je lepší se k léčbě. Někteří odborníci doporučují věnovat namísto sigmoidoscopy kolonoskopie každých 10 let. Nejlepší výsledky jsou získány pomocí kolonoskopie jednou za 3 roky. Screening u vysoce rizikových pacientů (např ulcerózní kolitida) se liší v závislosti na pozadí patologii.

CT colonography umožňuje získat 2D a 3D režimu, obrazy tlustého střeva za použití multidetektorového CT a dvojitým barvením tlustého střeva podáváním kontrastu a plynu. Prohlížení v režimu 3D, snímky s vysokým rozlišením je podobný tomu, který s optickou endoskopii, odtud název metody. CT colonography - nadějný způsob screeningu s kontraindikací pro endoskopicky nebo odmítnutí jeho provedení, má však nízkou citlivost a závisí na zkušenostech z radiologa. V této studii není nutné k sedaci, ale vyžaduje pečlivou přípravu kishechnika- tahu plyn může způsobit nevolnost. Nevýhodou CT colonography je nemožnost provádět biopsii, na rozdíl od endoskopii.

Videokapsulnaya endoskopie tlustého střeva představuje některé technické obtíže a nejsou v současné době považovány za metody screeningu.

diagnostické testy. V případě pozitivního výsledku studie XK, stejně jako při identifikaci útvarů během sigmoidoscopy nebo jinými zobrazovacími technikami kolonoskopie má být provedeno. Jakékoli vzdělávání musí být zcela odstraněny a provést histologické studie.

Iriografie, zejména s dvojitým Naproti tomu může detekovat mnoho obrazovaniya- tento způsob není výhodný pro hodnocení pacientů s pozitivním testu KSK.

Zvyšování úrovně karcinoembryonálního antigenu (CEA) je pozorována u 79% pacientů s CRC, ale není tento test specifické, a proto není vhodný pro screening. Nicméně, v případě, zvýšená hladina CEA před operací a po odstranění nádorů tlustého střeva klesá, dynamické řízení CEA napomáhá časnou detekci relapsu. Pro tento účel je také možno použít nádorové markery CA-199 a CA-125.

Prognóza kolorektálního karcinomu

Prognóza závisí na stadiu nemoci. 10-leté přežití v růstu nádoru, mimo omezený slizniční dosáhne 90% - během propagace ve střevní tloušťky stěny - 70-80% - v lézí v lymfatických uzlinách -30-50% - s metastatickým onemocněním - <20%.

Léčbu rakoviny tlustého střeva

• Surgery - resekce v některých případech -v kombinaci s ozařováním, chemoterapií nebo obou metod

chirurgická léčba. Radikální přístup zahrnuje vedení rozsáhlou resekci nádoru a regionálních lymfatických cest anastomózy segmenty tlustého střeva. Pokud nemodifikovaný část střevní stěny mezi okrajem a nádorů konečníku < 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация.

Pokud existuje omezený počet metastáz v játrech (1-3) v těchto jednotlivých pacientů bez deplece symptomy držení resekce jater je doporučeno. resekce jater provedena u pacientů s resekci primárního nádoru, metastazující ložisek se nachází v jedné dávce a za nepřítomnosti extra jaterních metastáz.

adjuvantní léčba. U pacientů s kolorektálním karcinomem, kteří definovaných léze 1- 4 uzly, onemocnění zlepšené přiřazením záření a chemoterapie je v záběru s kombinatsii- > - 4 lymfatických uzlin, jako kombinovaný efekt je méně účinné. Je vhodné se uchýlit k předoperační radioterapii a chemoterapii, se zvyšuje resekability rakoviny tlustého střeva a snižuje riziko vzniku metastáz do lymfatických uzlin-ných.

sledování. Po chirurgická léčba by měla provést roční kolonoskopii v nepřítomnosti polypů a nádorů v budoucnu provádět tento výzkum v intervalu 3 let Jestliže před operace nemohla držet plný kolonoskopie v důsledku obstrukcí nádoru lumen, je nutné provést tuto studii za 3 měsíce po operaci.

Dodatečný screening příznaky recidivy by měla zahrnovat lékařské anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorní vyšetření. zobrazovací techniky (CT nebo MRI) se obvykle provádí s výhodou ročně, ale jejich účinnost v rutinní screening, pokud jsou zjištěny žádné změny při kontrole a podle krevní testy, není nainstalován.

paliativní léčba. Je-li radikál chirurgická léčba je nemožné nebo pacient má vysoké riziko perioperační možné uchýlit se k omezenému paliativní zásahu (např., K odstranění obstrukce nebo resekci perforované oblasti) - průměrná doba přežití 7 měsíců. Vytěsnění některých nádorů, což způsobuje obstrukci může být snížena o endoskopické laserové ošetření nebo elektrokauterizací Montážní stenty. Chemoterapie snižuje velikost nádoru a prodloužit život po dobu několika měsíců.

Mezi novými léky používané v monoterapii nebo v kombinaci, jsou kapecitabin, irinotekan a oxaliplatina. mají také některé přípravky účinnost monoklonálních protilátek, jako je bevacizumab, cetuximab a panitumumab. Žádný z režimů nesmí mít vyšší účinnost v prodloužení průměrné délky života u kolorektálního karcinomu s metastázami, i když vykazuje určitý zpomalení progrese onemocnění.

Obecná populace

Obecná populace - populace s rizikem pozadí v nepřítomnosti rizikových faktorů.

Úmrtnost je možno snížit použitím dvou typů screeningu:

• Analýza fekální testu okultního krvácení poskytuje 30% snížení mortality, pokud se provádí za rok s pečlivým následným endoskopické kontroly ve všech případech, kdy je zjištěna pozitivní reakce.
• Endoskopické vyšetření. Úmrtnost může být snížena tím, endoskopie, ale toto se vztahuje pouze na místech, která jsou přístupná pro nástroj. S ohledem na četnost nádorů nacházejících se v bližším nepřístupném flexibilních sigmoidoscopy nálezy jsou nekonzistentní. Jedna studie ukázala, že méně než 2% lidí s normální sigmoidoscopy vzoru, když je detekován proximální nádor.

Nyní studuje možnost použití pro stejné účely jako dalších technik, jako je například CT pnevmokolonografii ( „virtuální kolonoskopii“).

Kritéria pro posuzování těchto metod patří citlivost, specifičnost, dobrou snášenlivost pro pacienta a za rozumnou cenu.

Doporučení Americké gastroenterologické společnosti odráží v algoritmu. Ve Velké Británii, screening obecnou populaci pro detekci rakoviny za použití vzorků stolice na přítomnost krve začala v roce 2006

Populace s vysokým rizikem

Rodinná anamnéza (s výjimkou případů s dědičnými syndromy predispozicí k rozvoji rakoviny).

Často možné vysledovat případy, kdy kolorektální karcinom se vyvíjí v rodinách. zvyšuje riziko v závislosti na počtu postižených příbuzných, věk v době diagnózy a detekce adenomatózních polypů u prvního stupně, vztaženo pod 60 let.

Rodinná anamnéza - svědectví o provádění screeningu pomocí regulárních stolice testy na přítomnost krve a vedení sigmoidoscopy každých 5 let. Pacienti, mnoho z jehož příbuzní rozvinuté rakoviny, rakoviny tlustého střeva, nebo ti, kteří mají blízkého příbuzného, ​​nemocní do 55 let by měly být podrobeny kolonoskopie jednou za 5 let počínaje ve věku, dříve než věk nejmladší v rodině nemocného. Dědičné syndromy, které předurčují k rozvoji rakoviny.

Pokud jde o syndromy spojené s familiární adenomatózní polypózy, velký význam genetického screeningu. Pokud historie člověka v tomto ohledu není zřejmé, měli byste uvažovat o směru pacienta konzultovat genetik.

Dynamic postřeh:

• Familiární adenomatózní polypóza.

Genetická analýza 12 let k detekci mutací v genu adenomatózní polypózy formě. Časný nástup pravidelné kontrole sigmoidoscopy při zadávání historii výskytu choroby. Pokud provádíte úplnou kolonoskopii, polypy jsou detekovány, rozhodnout o provádění preventivní kolektomie následuje dynamickou kontrolu stavu zbývající konečníku. Dále je uvedeno pravidelné vyšetření žaludku, dvanácterníku a periampulyarnoy zóny. Je žádoucí sledovat množství krve -fetoproteina pro včasné odhalení hepatoblastomem.

• Nepopipozny dědičné rakoviny tlustého střeva.

Osoby, které lze identifikovat na základě lékařských informací o historii. V intervalech 1-2 let, počínaje při dosažení 20-25 let, je nutné provádět pravidelné studie kolonoskopii, (ale ne flexibilní sigmoidoskopii, protože v mnoha případech nádor v pravém části tlustého střeva). První stupeň příbuzní pacienta, který byl identifikován dědičný defekt v opravě DNA, je žádoucí nabídnout genetické testování.

• Peutz-Jeghersův syndrom.

Endoskopické vyšetření studie nižší gastrointestinální barya a průchodu střev (pokud je to možné, tobolka videoskop) - jednou za dva roky. Aby se zabránilo velké Intususcepce polypů, které mají být odstraněny. U pacientů sledovaných pro včasné odhalení rakoviny genitálu.

Dědičný nonpolyposis kolorektální karcinom

Dědičný nonpolyposis kolorektální karcinom (NNPKRR) - onemocnění s autosomálně dominantní dědičností. Klinické projevy, diagnostika a léčba zásady stává podobná jako u jiných forem rakoviny tlustého střeva. Přítomnost NNPKRR může být podezření na základě historie a potvrzeno genetickým testováním. Pacienti by měli být sledováni s ohledem na výskyt nádorů na jiných místech, a to zejména - z endometriální rakoviny a rakoviny vaječníků.

Při identifikaci jednoho nebo více společných mutací je riziko rakoviny tlustého střeva v průběhu jeho života, je 70-80%. Prekancerózní změny reprezentované jednotlivými adenomy tlustého střeva, na rozdíl od více adenomů v familiární adenomatózní polypózy (FAP), dědičná CRC další forma.

Nicméně, jak se SAP, existuje celá řada extra-střevní projevy. Změny jsou charakter-maligní jaterní skvrny „káva s mlékem“, nádory mazových žláz a keratoacanthomu. Mezi nejčastější typy rakoviny extraintestinální lokalizace - rakoviny endometria a vaječníků.

Příznaky a znaky

Klinické projevy jsou podobné jako u jiných forem karcinomu tlustého střeva, diagnostiku a léčbu nádorů stejných zásad. NNPKRR specifická diagnóza je potvrzena genetickým testováním. Máte-li podezření NNPKRR nutné analyzovat podrobně historii rodiny, je obzvláště důležité u mladších pacientů s kolorektálním karcinomem.

diagnostika

• Soulad s klinickými kritérii při určování, které provedených genetický výzkum na mikrosatelitní nestability (SIT).
• Genetické testování k potvrzení diagnózy.

Pro vytvoření korespondence diagnostická kritéria Amsterdam II NPKRR nutné, aby všechny tři výše uvedené charakteristiky:

• ve třech nebo více příbuznými s diagnózou rakoviny tlustého střeva nebo rakoviny v NNPKRR;
• CRC je uvedeno v nejméně dvou generací;
• alespoň v jednom případě CRC vyvinutý ve věku < 50 лет.

V souladu s těmito pacientem kritéria by měla poslat nádorové tkáně pro studium SIT (poruchy struktury DNA). Při identifikaci SIT je znázorněno genetické testování specifických mutací, které jsou typické pro NPKRR. Chcete-li zjistit indikace pro výzkum MCH dalších specialistů použít další kritéria (např kritéria Bethesda). V případě, že studium SIT není k dispozici v této oblasti, by se měla týkat pacienta k příslušnému zařízení.

Při potvrzení diagnózy by měly být prováděny NNPKRR celoživotní screening k identifikaci nádory extraintestinálních lokalizaci. Doporučila každoročně endometria aspiraci nebo transvaginální ultrazvuk k identifikaci rakoviny endometria. U karcinomu vaječníku by měl provést roční transvaginální ultrazvuk a studium úrovně CA-125 v séru. To může také být považováno za profylaktické hysterektomii s přídavky. Pro screening rakoviny ledvin lze použít rozbor moči.

Příbuzní pacientů s NNPKRR 1.stupně příbuzným by měla být provedena kolonoskopie jednou za 1-2 roky. Příbuzní prvního stupně ženského pohlaví musí být každoročně testován na rakovinu endometria a vaječníků. Vzdálenější příbuzní by měly být prováděny genetické testirovanie- s negativním výsledkem ukazuje screeningovou kolonoskopii, v populaci s průměrným rizikem kolorektálního karcinomu.

léčba

• Chirurgie - resekce střev.

resekce postižené části střeva se obvykle provádí v budoucnu je znázorněn pravidelně monitorována identifikovat další ložiska růstu nádoru v tlustém střevě nebo jiných orgánů. protože NPKRR u většiny nádorů rozvíjet blíže k sleziny ohybu, jako jedna z chirurgických procedur prováděných mezisoučtu kolektomii se zachováním rektosigmoideálního kartou. V každém případě je potřeba pečlivého sledování pacienta.

Vysoké riziko onemocnění

Dlouhá historie zánětlivého onemocnění střev s střevních lézí.

Pacienti s akromegalií (v souladu s platnými směrnicemi, kolonoskopie by měla být prováděna jednou za 3 roky po dosažení věku 40 let).

Mírné riziko onemocnění

Adenomatózní polypy tlustého střeva v historii.

Solitární adenom s průměrem menším než 1 cm žádné nebezpečí opakování neoplasie a tvorbu stejných prvků, zvláště u starších pacientů, tak, že je třeba pro sledování tam.

Dynamická kontrola opakování kolonoskopie je indikován v následujících patologií:

• adenomů větší než 1 cm;
• vilózní nebo tubulovillous vilózní (histologie);
• více adenomy.

Dysplazie vysokého stupně.

Pokud polypy tlustého střeva, je zcela odstraněn, opakovat kolonoskopie může být provedeno po 3 letech, a následně vykrvovacího 5 let.

Colon historie rakoviny.

Umístěte anastomózy nutně zkoumána v 3-6 měsících opět - po 1 roce (zdůvodnit toto doporučení není dostatečný důkaz).

Dále takový výzkum se doporučuje, aby se každých 3-5 let, a to jak z hlediska pacientů, kteří měli adenomů odstraněny v pozdějších fázích vývoje.

Dynamic pozorování k detekci kolorektálního karcinomu u pacientů se zánětlivým onemocněním střev

Tento aspekt je interpretován různými způsoby. Dlouhé stávající populární léze s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou (více než 10 let u pacientů s lokalizačním procesu v proximální části tlustého střeva do sleziny úhlu více než 15 let - v izolovaných proktitida riziko nezvyšuje) přikládá zvýšené riziko onemocnění.

Stupeň rizika podle různých studií se liší. Toto je částečně kvůli profilu zdravotnických zařízeních, tj Velký vliv na zvoleném klinickém základu pro výzkum spíše než populace pacientů. Ve většině případů, a získají se následující údaje: frekvenční rakovina je v rozmezí od 7 do 15% po 20 let po stanovení diagnózy ulcerózní kolitidy, dále jen tato frekvence zvyšuje o 1% za rok. Poněkud snižuje pravděpodobnost vzniku onemocnění související se zánětlivou chorobou střev, delším používání amino kyseliny salicylové.

Riziko se zvyšuje v následujících situacích:

• primární sklerozující cholangitida;
• V případě odkazů na tento druh rakoviny v rodinné anamnéze;
• (Možná) v případě, že nemoc začala v raném věku;
• v přítomnosti zúžení v tlustém střevě.

Nenasvědčuje tomu, že pravidelné monitorování endoskopie zvyšuje úmrtnost na rakovinu v zánětlivých onemocněních, no. Zone dysplazie makroskopicky obtížně určit, takže vedení se obvykle doporučuje monitorovat pacienta, provedení biopsie během kolonoskopie. Vzorky se odebírají ze čtyř kvadrantů každých 10 cm Je zjištěno, že dysplazie -. Předvolbou faktor úmrtnosti, ale při interpretaci těchto údajů znamenalo značné variabilitě. Mezi dalšími markery svědčících o pravděpodobnosti maligní transformace, s názvem aneuploidie, abnormální mucinu, genetických znaků a vlastností, které určují optické odrazivosti ( „optické biopsie“).